Vesta Uppsats HP 2014 Ferzana Kamal Diagnos och behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor Journalstudie på Spånga vårdcentral Författare: Ferzana Kamal, ST-Läkare i allmämedicin, Spånga vårdcentral Handledare: Teresa Saraiva Leao, specialist i allmänmedicin Rosenlunds vårdcentral Klinisk handledare: Marcus Sanden, specialist i allmänmedicin på Spånga Vårdcentral 1
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Introduktion 4 Syfte 5 Frågeställning 5 Metod 6 Etik 8 Resultat 9 Diskussion 9 Referenslista 12 Förkortningar 13 Bilagor 14 2
Sammanfattning Bakgrund: Akut cystit eller okomplicerad nedre urinvägsinfektion(uvi) är vanlig besöksorsak i primärvården. Cirka hälften av alla kvinnor får minst en UVI under sitt liv. STRAMA har presenterat riktlinjer för handläggning av okomplicerad UVI hos kvinnor där diagnos UVI kan ställas om minst två av symtomen sveda, trängningar och frekventa miktioner föreligger med avsaknad av genitala besvär, feber och flanksmärta. Ytterligare provtagning är då inte nödvändig för diagnos och patienten kan i dessa fall få empirisk behandling dvs antibiotikabehandling där diagnos ställs enbart på symtom. STRAMA har också utformat riktlinjer för val av antibiotikabehandling vid UVI. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie av alla kvinnor i ålder 18-50 år som fick diagnos UVI under period 2013-07-01-2013-12-30 på Spånga vårdcentral. Insamlade data granskades avseende antal symtom, provtagning med urinsticka och val av antibiotikabehandling och resultatet jämfördes med riktlinjer. Signifikant skillnader undersöktes anseende antibiotikabehandling mellan grupperna 0-1 symtom och 2-3 symtom. Fisher användes som signifikanstest och signifikansnivån bestämdes till p <0,05. Resultat: Av totalt 60 fall var det enbart 1 fall (2%) som fick diagnos bara på symtom och 59 (98%) fick diagnos efter provtagning. Bara en av 52 patienter som hade 2-3 symtom fick enbart empirisk behandling. Val av antibiotika visade på 100 % följsamhet till STRAMAs riktlinjer avseende förstahand och andrahandsantibiotika. Slutsats: Denna studie visade att följsamheten av riktlinjerna för empirisk diagnos och behandling var mycket låg men att följsamheten till val av antibiotika vid behandling var mycket god. Det finns utrymme för att förändra diagnosrutinerna vid handläggning av UVI på Spånga vårdcentral. Mesh-Termer: Urinvägsinfektioner, regionala vårdprogram, patientjournaler, primärvård. 3
Introduktion Akut cystit eller okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) är en vanlig besöksorsak i primärvården. Cirka hälften av alla kvinnor får minst en UVI under sitt liv[1]. Incidensen av UVI är hög bland sexuellt aktiva unga kvinnor.[2] Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) presenterade 2007 de nuvarande riktlinjerna för diagnos och behandling av UVI hos kvinnor och riktlinjerna uppdaterades senast augusti 2013[1,3]. UVI karaktäriseras av sveda, trängning och frekventa miktioner med avsaknad av feber, flanksmärta och genitala besvär. Diagnosen kan ställas om minst två av ovanstående symtom föreligger och ytterligare provtagning är då inte nödvändig för att sätta diagnos. Patienten kan i dessa fall få empirisk behandling dvs. behandling där diagnos ställts enbart på symtom. Om det bara finns ett symtom eller om symtomen är lindriga rekommenderas provtagning med urinsticka. Vid misstänkt sexuell smitta rekommenderas provtagning för sexuellt överförda infektioner. Urinsticka och urinodling rekommenderas också vid graviditet, behandlingssvikt, recidiv, efter utlandsvistelse och vård på sjukhuset[1,3]. Asymtomatisk bakteriuri, dvs. bakterier i urinen som inte orsaker besvär hos kvinnor ska inte antibiotikabehandlas utom under graviditet. Ospecifika symtom som oro, förvirring och starkt luktande urin hos äldre patienter ska inte heller antibiotikabehandlas[1]. Urinvägspatogenerna har sitt ursprung i tarmen och eftersom kvinnor har korta urinrör kan den vaginala och periuretrala mikrofloran lätt koloniseras av tarmbakterier som sedan lätt ta kan sig in till nedre urinvägar och orsaka urinvägsinfektioner[4]. Urinvägspatogenerna indelas i primära och sekundära. Den vanligaste primär patogenen är E- Coli (75% i alla åldrar) följd av S. Saprophyticus( 5-10%) vilken drabbar framför allt yngre kvinnor[1]. Övriga urinvägspatogener benämns sekundärpatogener (klebsiellapneumonie, proteos mirabilis, med fler)[1]. Cirka 30% av alla kvinnor med cystitsymtom blir spontant besvärsfria utan behandling. Patienten kan därför erbjudas att avvakta med antibiotikabehandling i förstahand[1]. Vid antibiotikabehandling rekommenderas Pivmecillinam och Nitrofurantoin som förstahandspreparat och Trimetoprim. som andrahandsval[1,3]. 4
I Sverige ökar inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet men resistensen mot Pivmecillinam och Nitrofurantoin är fortfarande låg. Trimetoprim ger högre risk för resistensutveckling hos E-Coli och rekommenderas när Pivmecillinam och Nitrofurantoin är olämpliga eller efter resistensbestämning[1]. Andra antibiotika som florokinoloner och cefalosporiner rekommenderas inte pga resistensutveckling[1]. År 2010 gjordes en studie där det deltog 56 vårdcentraler varav 32 från Stockholmsområdet. Studien visade att det fanns bristande följsamhet till riktlinjerna för handläggning av patienter med halsinfektion och nedre luftvägsinfektion men följsamheten till akut cystit hos kvinnor var god[5]. Studien visade att fortsatt restriktivitet avseende antibiotika och ökad kunskap både hos allmänhet och läkarkåren är avgörande för att våra befintliga antibiotika i framtiden ska ha fortsatt effekt. Det finns inga studier gjorda om behandlingsrutiner för UVI hos kvinnor på Spånga vårdcentral och det är okänt hur följsamheten till STRAMAs rekommendationer ser ut. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka följsamheten till STRAMAs riktlinjer för diagnos och antibiotikabehandling av UVI hos kvinnor på Spånga Vårdcentral. Frågeställningar 1. Hur många patienter i ålder18-50 år fick diagnos UVI under perioden 2013-07-01-2013-12-30 på Spånga vårdcentral? 2. Hur stor andel av ovanstående patientfallen fick diagnos enbart på förekomst av symtom och hur stor andel fick diagnos efter provtagning med urinsticka? 3. Fanns det signifikanta skillnader avseende antibiotikabehandling mellan patienter som hade 0-1 symtom respektive 2-3 symtom? 5
4. Hur stor andel av de kvinnliga patienterna som erhöll antibiotikabehandling fick första eller andrahandsvalet av antibiotika enligt STRAMAs rekommendationer? Metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. På Spånga vårdcentral arbetar 13 specialistläkare, 5 ST-läkare samt 1 AT-läkare. Ca 17800 patienter är listade på vårdcentralen. Vårdcentralen använder journalsystemet Take Care. Studiepopulationen bestod av alla kvinnor i ålder 18-50 år som under perioden 20130701-20131230 fick diagnos nedre okomplicerade urinvägsinfektion (UVI) på Spånga vårdcentral. De diagnoser som användes var akut cystit(n30,0), urinvägsinfektion utan angiven lokalisation(n390), urinvägsinfektion UNS(N39,0X), cystit ospecificerad(n30,9) enligt ICD- 10. Genom att använda RAVE (Rapport Verktyg), ett databaserat journalsökningsprogram söktes information om patienter och diagnos i vårdcentralens journaler. Därefter gjorde studieledaren en genomläsning av alla journaler för att exkludera patientfall enligt följande exklusionskriterierna: cystit under graviditet och recidiverande cystit, feber, buksmärta, flanksmärta, genitala besvär, utlandsresa inom 4 veckor före diagnosdatum och patientfall där journalanteckning var otydligt och inte gick att tolka avseende symtombeskrivning. De kvarvarande fallen utgjorde studiedeltagarna. En patient kunde förekomma som patientfall flera gånger om diagnosen uppfyllde kriterierna för inklusion. Varje patientfall fick ett kodnummer och sedan insamlades information angående symtom, provtagning och antibiotikabehandling genom ytterligare en genomgång av journaler. Följande tre symtom söktes i journalen: Sveda trängningar och frekventa miktioner. Definitionen av empirisk behandling är: Behandling utan provtagning om patienten har minst två av tre nytillkomna klassiska symtom på nedre okomplicerad UVI(sveda, trängningar, frekventa miktioner) utan komplicerade faktorer. Provtagning behövs då inte för att sätta diagnos. Alla patientfall delades in i två grupper uppdelade efter antal symtom: 0-1 symtom eller 2-3 symtom. 6
Båda grupperna delades in i två grupper beroende på om de hade lämnat urinsticka eller inte. Slutligen delades dessa två grupper in i två grupper beroende på om de hade fått antibiotikabehandling eller inte. Se figur 1. Ab beh 2-3 symtom Urinsticka tagen Urinsticka inte tagen Utan ab beh Ab beh Utan ab beh Antal patient med Diagnos UVI Antal inkluderade patienter Antal exkluderade patienter 0-1 symtom Urinsticka tagen Ab beh Utan ab beh Urinsticka inte tagen Ab beh Utan ab beh Figur 1. Flödesschema av studieprocessen avseende följsamheten till riktlinjerna för diagnos och antibiotikabehandling av okomplicerad UVI hos kvinnor på Spånga vårdcentral. 7
Val av antibiotika fastställdes vid genomläsning av journalen och delades in i 3 grupper enligt STRAMAs rekommendationer. Se tabell 1. Tabell 1. STRAMAs rekommendation avseende antibiotikabehandling vid nedre okomplicerade UVI. Antibiotika Förstahandsval Pivmecillinam Nitrofurantoin Andrahandsval Trimetoprim Övriga preparat Statistik: Studiepopulationen delades upp i två grupper beroende på om patienten uppvisade 0-1 symtom eller 2-3 symtom och signifikant skillnad mellan de två grupper avseende antibiotikabehandling beräknades i statistiskaprogrammet PAST. Fishers exakta test användes som signifikanstest. P<0,05 användes som signifikansnivå. Etik I journalstudier finns risk för identitetsintrång mot patienter och läkare. Verksamhetschefen på Spånga vårdcentralen har gett sitt muntliga tillstånd till projektet och läkarna på Spånga vårdcentral informerades om studien. Ett anslag om att det genomförs studier i kvalitetssyfte på vårdcentralen sättes upp i väntrummet på vårdcentralen(bilaga 1). Varje patientfall i journalen fick ett kodnummer så att ingen patient kunde identifieras och efter studiens avslutning förstördes det kodade materialet. Resultatet presenterades på gruppnivå så och inga enskilda patienter eller läkare kunde identifieras. Risken med arbetet övervägs av fördelarna då arbetet kan komma att leda till förbättrad kunskap och rutin avseende provtagning och behandling av UVI hos vuxna kvinnor på Spånga vårdcentralen. 8
Resultat Antal patientfall i ålder 18-50 år som fick diagnos UVI under perioden 2013-07-01-2013-12-31 var 88 stycken. Av de 88 patientfall var det 12 som hade fått diagnos mer än en gång under studieperioden. Efter att 28 patientfall exkluderats kvarstod 60 som studiepopulation. Av totalt 60 patientfall fick en (2%) diagnos bara på symtom och 59 (98%) fick diagnos efter provtagning. 52(86%) av patientfallen hade 2-3 klassiska symtom på UVI och 8 patientfall hade 0-1 symtom. Antibiotikabehandlingen i respektive symtomgrupp ses i tabell 3. Tabell 3: Antal (andel) patientfall som fick/inte fick antibiotikabehandling för UVI på Spånga vårdcentral(n=60) uppdelat i två grupper (0-1 symtom respektive 2-3 symtom). Antal symtom Fick antibiotika Fick inte antibiotika summa 0-1 symtom 6(75%) 2(25%) 8(100%) 2-3 symtom 50(96%) 2(4%) 52(100%) Summa 56 4 60 Inga statistisk signifikant skillnad påvisades mellan kvinnor med 0-1 symtom respektive 2-3 symtom vad gäller antibiotikabehandling. p=0,072. Avseende val av antibiotikabehandling erhöll 53 (95%) rekommenderat förstahandsval och 3 (5%) fick andrahandspreparat. Ingen fick ett inte rekommenderat antibiotikum. Vid lindriga besvär finns det möjlighet att avvakta med behandling enligt riktlinjer men det kunde inte utvärderas pga bristande information i journalen. Diskussion Studien på Spånga vårdcentral visade att av 60 patientfall med diagnos UVI hade alla utom ett genomgått provtagning med urinsticka oavsett om de uppfyllde kriterierna för empirisk 9
diagnos eller inte. 52 av de 60 patientfallen hade 2-3 klassiska symtom på UVI och borde därför kunnat få diagnos och behandling utan föregående provtagning. Det fanns inga signifikant skillnad mellan gruppen med 0-1 och 2-3 symtom avseende antibiotikabehandling. Dock var följsamheten hög avseende STRAMAs rekommendationer av antibiotikaval. Dagens riktlinjer rekommenderar enbart provtagning med urinsticka vid mer svårtolkade situationer där patienten till exempel har 0-1 klassiska symtom eller 2-3 symtom under graviditet, vid behandlingssvikt, vid recidiv, eller efter utlandsvistelse och vård på sjukhus. En studie som genomfördes i Spanien år 2009 under en fem månaders period visade att urinsticka togs på 83,6 % av kvinnor med akut cystit och följsamheten till lokala kriterier bedömdes som låg i denna studie[6]. I studien på Spånga vårdcentral var följsamheten till riktlinjerna ännu lägre då urinsticka togs på 98% av alla kvinnor med akut cystit. Det är tydligt att det har etablerat sig en rutin på Spånga vårdcentral att innan besöket hos läkare ta prov på alla patienter med symtom på UVI. När det gäller antibiotikabehandling hade 95% fått förstahandspreparat som överensstämmer med rekommendationerna för antibiotikaförskrivning. Övriga 5 % fick andrahandspreparat. Inga patienter fick behandling i form av kinoloner. Andelen av kinolonförskrivning är 0% i denna studie och ligger lägre den 5%-nivå som föreslagits av SFAM( Svenska Förening av Allmänmedicin) som kvalitetsindikator vid behandling av nedre urinvägsinfektion[7]. En studie bland primärvårdsläkare i Norrbotten genomförd 2005 som presenterades 2008 visade på en hög förskrivning av kinoloner [8]. Följsamheten avseende förstahandspreparat vid behandling av akut cystit hos allmänläkare var låg i en engelsk studie publicerad 1991[9]. En studie i Washington state år 1991 visade att både diagnossättning och behandling av UVI hos kvinnor varierade stort bland allmänläkare i primärvården[10]. Resultatet i vår studie visade således en mycket god följsamhet gällande rekommendationerna för antibiotikabehandling av UVI hos vuxna kvinnor på Spånga Vårdcentral. 10
Styrkor och svagheter En styrka i studien är att dokumentationen kunde plockas ut direkt från journalerna och att alla journaler var tillgängliga för studieledaren. En svaghet i studien är avsaknad av fullständig dokumentation avseende symtom på UVI. Det skulle kunna innebära att om dokumentationen varit komplett så skulle antalet patientfall med 2-3 klassiska symtom kanske vara ännu fler varför ännu fler patienter skulle ha kunna behandlats enbart empiriskt. En annan svaghet är svårigheten med utvärdering av diagnossättning eftersom 98% av patientfall hade lämnat urinsticka inför besöket trots att de uppvisade minst två av de klassiska symtomen på UVI. Därmed är det svårt att veta om diagnossättning baserades på symtom, urinsticka eller en kombination. En annan svaghet är att studien endast genomförts på Spånga vårdcentral och det går inte att generalisera resultaten till hela primärvården. Implikationer Resultatet av studien visar att det finns möjlighet att förändra rutinen avseende handläggning av UVI hos vuxna kvinnor. Genom att följa rekommendationer för provtagning vid symtom på UVI skulle provtagningen med urinsticka kunna minskas avsevärt. Slutsatser Resultatet av studien visar att följsamheten till STRAMAs rekommendationer avseende diagnossättning av UVI hos vuxna kvinnor baserad på de klassiska symtomen är bristfällig och kan förbättras. Det finns utrymme för förbättring genom att ändra rutinerna för provtagning med urinsticka inför läkarbesöket på Spånga vårdcentral. Följsamheten till rekommendationerna angående val av antibiotika var 100 %. 11
Referens 1. Läkemedelsverket. Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket. 2007;18(2):8-43. 2. Tomas M, et.al. A prospective study of risk factor for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J med 1996;335: 468-474 3. STRAMA(2014). Vårdprogram. Behandlingsrekommendationer för sporadisk nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. Senast uppdaterad 20130801. Hämtad 20140516 från http://www.strama.se/uploads/docs/uvi%20abu.pdf 4. Internetmedicin. UVI (cystit) hos kvinnor. Patogenes. Uppdaterad 20130930, Hämtat 20140515 från http://internetmedicin.se/page.aspx?id=451 5. Nord, M & Engström, S. Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primärvården, Läkartidningen 2013,110;CDEZ (1-3). 6. Llor C, et. al. The adherence of GPs to guidelines for the diagnosis and treatment of lower urinary tract infections in women is poor. Family Practice. 2011; jun 28(3)294-9. 7. SFAM. Kvalitetsindikatorer. Okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor >18 år. Hämtad 20141119 från http://www.sfam.se/media/documents/sfamq/kvalitetsindikatorer/sfamqmomuvu.pdf. 8. Österlund, A & Carlsson, Å: Primärvården följer inte SFAMs mål för antibiotikaförskrivning. Läkartidningen 2008; 105(4):210-14 9. Rabanaque, G, et. al. Do general practitioner follow the therapeutical recommendations of cystit in women? INURA study. Rev Esp Quimioter. 2011 Juni;24(2): 72-83. 10. Alfred, O berg & M,d. M.P.H. Variation among family physicians management strategies for low urinary tract infection in women. Am Baord damily med. September1. 1991. Vol nom. 5327-330. 12
Förkortningar STRAMA: Strategigruppen för Rationell Antibiotikandvändning och Minskad Antibiotikaresistens. UVI: Urinvägsinfektion. Ab: Antibiotika Beh: Behandling SFAM: Svenska Förening av Allmänmedicin. 13
Bilaga 1 Anslag På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 14