Urinvägsinfektioner hos barn

Urinvägsinfektioner hos barn 1(13) Urinvägsinfektioner hos barn Innehållsförteckning Bakgrund: sid 2 Symtom: sid 2 Indelning: sid 2 Riskfaktorer: sid 2-3 Primärdiagnostik: sid 3 Provtagning o tolkning av provsvar: sid 4-5 Handläggning pyelonefrit (Hög uvi): sid 6-9 Handläggning cystit (Låg uvi) : sid 10-11 Asymtomatisk bakteriuri: sid 12-13

Urinvägsinfektioner hos barn 2(13) Bakgrund Urinvägsinfektion (UVI) är en av de vanligaste infektionerna hos barn och drabbar cirka 3 % av alla flickor och 1 % av alla pojkar. I särklass vanligaste patogenen är E coli. Mer ovanliga bakterier som Proteus, Klebsiella eller Pseudomonas indikerar ofta funktionsstörning eller anatomisk missbildning och bör därför tas som indikation för fortsatt utredning. Vid hög UVI (akut pyelonefrit) är risken för njurparenchymskador stor (10-20 %). För cirka 30 år sedan utgjorde pyelonefritiska njurskador uppkomna i barnaåren en betydande orsak till njursvikt och dialysbehov i vuxen ålder, till och med redan i övre barnaåren, men är idag ovanlig orsak till uremi hos barn och yngre vuxna. Tidigare var hög UVI underdiagnosticerad idag sker sannolikt istället en överdiagnostik! Symtom Ju yngre barn, ju mer ospecifika är symtomen vid UVI. Cystitsymtom, som sveda och/eller urinläckage, ses sällan före 1-2 års ålder och flanksmärta, dunkömhet över njurlogerna och magont, som tecken på hög UVI, förekommer oftast inte förrän upp mot 3-4 års ålder. Yngre barn med hög UVI är oftast allmänpåverkade och är inte sällan inläggningsfall. Indelning Urinvägsinfektion kan vara symtomgivande eller asymtomatisk (asymtomatisk bakteriuri - ABU). Vid symtomgivande UVI är nivådiagnostiken, hög UVI (akut pyelonefrit) respektive låg UVI (akut cystit), avgörande för den fortsatta handläggningen. Cirka 10-20 % kan inte klassificeras med säkerhet på basen av anamnes, klinik eller laboratoriefynd men bör ur handläggningssynpunkt behandlas som hög UVI. ABU upptäcks vanligen accidentellt. Riskfaktorer vid UVI Trots korrekt diagnos och snabbt insatt behandling finns risk för bestående njurparenchymskada, särskilt om riskfaktorer föreligger som hereditet för urinvägsanomali atypiska bakterier (Ej E Coli) vid insjuknandet CRP > 200-300 mg/l, S-Na sänkt, S-Kreatinin förhöjt sent insatt behandling och/eller terapisvikt: fortsatt hög feber eller kvarstående bakteriuri > 48 timmar låg ålder vid insjuknandet < 1år. urinvägsmissbildning (fr a obstruerande) och/eller vesicoureteral reflux (VUR) blåsdysfunktion (fr a blåstömningsrubbning) En obstruerande missbildning i kombination med hög UVI är ett högrisktillstånd som kräver skyndsam avlastande åtgärd och bör alltid misstänkas vid terapiresistent hög UVI och motiverar ultraljudsundersökning av njurarna i akut skede (avstängd pyelit? hydronefros?).

Urinvägsinfektioner hos barn 3(13) Primärdiagnostik Primärutredning vid misstänkt UVI ska omfatta noggrann UVI-anamnes med avseende på riskfaktorer enligt ovan, och status, framför allt bedömning av allmäntillstånd, men också status i övrigt för att utesluta annan orsak till febern. För nivåbedömning krävs CRP, temperaturkontroll och ett korrekt taget urinprov för urinstatus ( stickor ) och urinodling. Diagnostiken kan vara svår, framför allt hos små barn med diffusa symtom. Mittportionsprov, alternativt blåspunktion (barn under 1 års ålder), eller kateterisering är bra provtagningssätt för urinodling. För analys med urinstickor kan pås-urin ha ett visst värde men bör inte användas för urinodling (och nitrit-test). Positiv urinodling med pås-urin är ofta (upp till 50 %) förorening med periurethral flora, oftast E coli i ett i övrigt benignt urinprov. Förhudsfloran hos pojkar kan t o m ge utslag på nitrit-stickan. Bedömning av provsvaren måste ske med hänsyn till hur provtagningen utförts. Feber av andra orsaker än UVI kan ge falskt positiva urinstickor med såväl proteinuri som leukocyturi och mikroskopisk hematuri. Idag förekommer sannolikt en viss överdiagnostik av hög UVI, vilket i värsta fall leder till onödig utredning. Handläggningen av barn med misstänkt UVI, framför allt vid misstänkt akut pyelonefrit, ställer höga krav på primärdiagnostiken. Diagnosen akut pyelonefrit leder till antibiotikabehandling och uppföljning med ingående undersökningar och kontroller. Provtagning och tolkning av lab-svar Urinstickor Leukocyturi: Hematuri: Proteinuri: Niturtest: > ++ hos pojkar, +++ hos flickor talar för UVI Saknas ofta vid ABU. Förekommer ofta vid feber UNS. > ++ på stickor alt. > 6 röda per synfält > ++ på stickor, > 500 mg/l Negativt Nitrit -test trots signifikant bakteriuri kan förekomma vid: - Kort blåsinkubation (< 4 timmar) - Lågt bakterietal - Nitrit omvandlas till ammoniak, t ex Pseudomonas - Bakterierna kan ej omvandla nitrat till nitrit, t ex Staph. saprofyticus, enterokocker - Intag av höga doser C-vitamin

Urinvägsinfektioner hos barn 4(13) Urinodling Bakteriuri: Falskt negativ odling kan förekomma vid - Kort blåsinkubation (< 4 timmar) - Sänkt ph i urinen - Långsamväxande bakterie, tex Staph. Saprofyticus - Hög diures Falskt positiv odling kan förekomma vid - Felaktig provtagning- påsprov /potta - Kontamination - Felaktiv transport, för varm förvaring Signifikant bakteriuri på mittstråleprov: - Primärpatogena bakterier 10 6 /l, E Coli, Staph Saprophyticus. Proteus (hos pojkar <1 åå) - Sekundärpatogena bakterier 10 7 /l Övriga Enterobacteriacae (t ex Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Morganella, Serratia), Pseudomonas aeruginosa, Enterokocker, jästsvamp, Staph aureus, Haemophilus) - Tveksamt patogena bakterier 10 8 /l Streptokocker gr B, koagulasneg Staph., Acinetobacter Signifikant bakteriuri vid kateterprov: 10 4 /l oavsett bakterietyp All bakterieväxt är signifikant vid blåspunktion S-kreatinin: 2 6 dygns ålder < 100 mikromol/l 1 vecka 3 års ålder < 60 mikromol/l 3 6 års ålder < 70 mikromol/l 6-16 års ålder < 90 mikromol/l

Urinvägsinfektioner hos barn 5(13) Handläggning akut pyelonefrit (hög UVI) Definition pyelonefrit Signifikant bakteriuri, feber >38,5, Crp >25 Symtom Anamnes Status: Laborationer: Ofta ospecifika Allmänpåverkan Feber (> 38.5 o ) Buk/flank-smärtor (ffa > 4 år ) Kräkningar, huvudvärk Hereditet (vesikoureteral reflux). Miktionsanamnes (blåsdysfunktion?) Avföring (obstipation?) Riskfaktorer? Ökad risk resistenta bakterier? (resor, resistens i tidigare odling) Blodtryck längd/ vikt bukpalpation yttre genitalia, inspektion CRP > 25 mg/l alt. SR > 20 mm Blodstatus Na, K P-kreatinin Urinstatus (urinstickor) - leuocyturi, hematuri (ofta), proteinuri, pos nitrit ej obligat Urinodling: positiv - Blåspunktion om barn < 1 års ålder - Mittportions-prov ( Mittstråle-prov ) gärna upprepat - Kateterisering Undvik pås-urin.(risk för kontamination, falskt positiv i 50%) - Blododling om misstänkt urosepsis

Urinvägsinfektioner hos barn 6(13) Följ CRP, blodtryck, urinsticka och kliniskt svar dagligen under inläggningstiden. USG njurar Ultraljudsundersökning av njurar och blåsa är ej indicerat i akutläget men bör övervägas efter 24 timmar om inte svar på insatt antibiotikabehandling uppnåtts (avstängd pyelit?)! Behandling pyelonefrit Ofta inläggningsfall, speciellt < 2 års ålder. Alltid intravenös behandling om barnet <1 månad (se neonatal pm för antibiotika!). Övriga: intravenös behandling om allvarligt sjuk ( sepsisrisk) eller upprepade kräkningar. Pga hög frekvens av resistens mot trimetoprim-sulfa är Bactrim ej första hands val före svar på odling. Meronem eller Tienam kan vara aktuella vid förekomst av tex ESBL. Parenteralt 1:a hand Claforan (cefotaxim) 50-100 mg/kg KV/ dygn, 2-3 dos, dosering med hänsyn till ålder och njurfunktion! 2:a hand Bactrim (trimetoprim/sulfa) 6/30 mg/kg KV/ dygn, 2-dos Peroralt 1:a hand Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg KV/dygn, 1-dos (>1 mån ålder) 2:a hand Bactrim (trimetoprim/sulfa 6/30 mg/kg KV/dygn), 2-dos Behandlingstid totalt 10 dygn Profylax gives till barn < 2 års ålder tills DMSA och UL utförts (se sid 8): alternativa preparat mg/kg KV/dygn Nitrofurantoin >1 mån 1 Cefadroxil <1 mån 5 Trimetoprim alla åldrar 0.5 (1)

Urinvägsinfektioner hos barn 7(13) Utredning pyelonefrit < 2 år Ultraljud (UL) njurar (om ej gjort akut) inom 1-2 veckor. DMSA* inom 2-3 v Antibiotikaprofylax Remiss Uroterapeut alt. PNU/T för miktionsobs inom 2 månader. Patologiskt UL (vidgning, parenchymdefekt) DMSA < 45% funktion på en njure och/eller bilaterala skador. Normalt UL, DMSA > 45% funktion bilateralt, ensidiga skador/inga skador. Profylax kvar. Diskussion med specialist, MUCG? MAG-3 renogram? Profylax kvar. Remiss: MUCG, uppföljning barnnefrolog Profylax ut, ingen uppföljning. * kontroll P-kreatinin och vid nålsättning för DMSA.

Urinvägsinfektioner hos barn 8(13) Utredning pyelonefrit > 2 år Ultraljud (UL) njurar (om ej gjort akut) inom 1 vecka om riskfaktorer finns, annars efter 4-6 veckor. Återbesök (allmänped) med miktionsanamnes + uroneurologstatus efter UL svar om detta ej är gjort inneliggande/på akuten. Remiss DMSA* 6 månader efter pyelonefrit. Patologiskt UL (vidgning, parenchymdefekt) Normalt UL, ingen misstanke om blåsdysfunktion. Misstänkt blåsdysfunktion. Diskussion med specialist, MUCG? MAG-3 renogram? DMSA efter 6 mån Remiss Uroterapeut alt PNU/T > 45% funktion bilateralt, ensidiga skador/inga skador. < 45% funktion på en njure och/eller bilaterala skador. Ingen uppföljning. Diskussion m specialist, ev MUCG, uppföljning barnnefrolog * kontroll P-kreatinin vid nålsättning för DMSA.

Urinvägsinfektioner hos barn 9(13) Handläggning akut cystit (låg UVI ) Diagnostik signifikant bakteriuri, temp< 38,5, CRP < 25 Symtom Sveda vid miktion Täta trängningar/frequency/urgency Urinläckage Illaluktande, ofta grumlig urin Makroskopisk hämaturi inte ovanligt Ingen feber Ju yngre barn, ju mer ospecifika symtom, samtidigt som akut cystit sällan förekommer hos barn < 1 (2) års ålder Anamnes Hereditet (vesikoureteral). Miktionsanamnes, blåsdysfunktion? Avföring, obstipation? Riskfaktorer? Laborationer CRP< 25 mg/l Urinodling positiv Urinstatus (stickor) patol Urinodling - Mittportions-prov ( Mittstråle-prov ) - Kateterisering - Undvik pås-prov (50% risk för kontamination. Falskt pos i 50 %)!) Behandling: Flickor: Furadantin (nitrofurantoin) 2-3 mg/kg KV/dygn, 2-dos (ev 3-dos) Trimetoprim (trimetoprim) 6 mg/kg KV/dygn, 2-dos Pojkar: Trimetoprim (trimetoprim) 6 mg/kg KV/dygn, 2-dos Behandlingstid 5 dygn Uppföljning: Flickor > 2 distala UVI och pojkar > 1 distal UVI inom sista 12 månaderna: USG njurar (och ev blåsa)

Urinvägsinfektioner hos barn 10(13) Fortsatt handläggning/avslutning: Utredning av blåsfunktionen med miktionsobservation (miktionslistor) hemma, urinflödesmätning med residualurin (USG) x 3. Om < 2 års ålder och icke pottränade barn görs 4-timmars miktionsobservation på barnmottagningen ViN alt PNU/T OBS! Ev långtidsprofylax i avvaktan på att utredning slutförts får avgöras individuellt. (Preparatval och dosering enl Hög UVI ovan). Om ABU se sid 12-13 Om VUR se särskilt PM!

Urinvägsinfektioner hos barn 11(13) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) - handläggning Definition: Två konsekutiva urinodlingar med minst en månads intervall och med signifikant växt av samma bakterie med samma resistensmönster utan övriga symtom på urinvägsinfektion. Utredning: Noggrann anamnes avseende blåsdysfunktion (hereditet, tidigare UVI, inkontinens, miktionsmönster, tarmfunktion). Miktionslistor för 2-3 dygn (görs hemma). För mindre, ej pottränade barn görs 4-timmars miktionsobservation och större barn gör urinflödesmätning med residualurinbestämning (USG) på PNU/T eller Barnmott VIN. Somatisk undersökning (inkluderande uro-neurologiskt status) med längd/vikt, blodtryck. Urinflödesmätning med residualurinbestämning (USG). Övrigt: urinstatus, CRP, S-kreatinin, ultraljud njurar. Behandling: Ingen behandling med antibiotika. Informera om att behandling med antibiotika för annan infektion kan leda till ändrad bakterieflora i tarm och blåsa, vilket i sin tur kan ge symtomgivande UVI. Utrusta med ABU-kortet (se bilaga!). OBS! Ingen antibiotikaprofylax vid enstaka blåskateterisering! Uppföljning: Ingen specifik uppföljning nödvändig vid symtomfrihet och under förutsättning att adekvat utredning genomförts utan patologiska fynd. Alla ska dock utrustas med ABUkortet. Om utredning påvisat njurskada (parenchymreduktion, kongenital missbildning) och/eller blåsdysfunktion (inkontinens, residualurin), sker individuell uppföljning. Vårdnivå: Barnläkare i samarbete med uroterapeut/motsvarande med tillgång till urodynamiska undersökningar. Bilaga sid 13 ABU-kortet

Urinvägsinfektioner hos barn 12(13) ABU-kortet Till målsman för... Ditt barn har asymtomatisk bakteriuri (ABU), vilket innebär att det finns bakterier i urinen utan symtom. Dessa bakterier ska inte behandlas. Det kan emellertid hända att dessa bakterier försvinner i samband med antibiotikabehandling av t ex halsfluss eller öroninflammation. Det finns då risk att Ditt barn får en ny urinvägsinfektion med andra bakterier som kan ge besvär. Detta innebär att man vid eventuell annan infektion bör vara försiktig vid val av antibiotika och framför allt undvika s k bredspektrum-antibiotika och om det är möjligt, välja ett läkemedel som heter erythromycin (Abbotticin eller Ery-Max ). Det har visat sig att denna medicin sällan påverkar urinvägsbakterierna. Visa gärna denna information för läkaren om antibiotikabehandling vid något tillfälle skulle bli aktuell! Ort och datum Ansvarig läkare Ansvarig sjuksköterska Tel: Tel:

Urinvägsinfektioner hos barn 13(13) Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2005-09-01 Första utgåvan Bo Orlenius, Verksamhetschef, 2007-10-01 Nina Nelson, Verksamhetschef, 2007-10-01 2 2007-09-18 Andra utgåvan Bo Orlenius, Verksamhetschef, 2007-09-18 Nina Nelson, Verksamhetschef, 2007-09-18 3 2011-04-07 Tredje utgåvan Tobias Ekenlie, Tf verksamhetschef 2011-04-07 Elisabeth Olhager, Verksamhetschef 2011-04-07 4 2014-05-12 Fjärde utgåvan Tobias Ekenlie Verksamhetschef 2014-05-12 Ulf Samuelsson Bitr verksamhetschef 2014-05-12