Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av personal på vårdcentraler, äldreboenden och i kommunal hemsjukvård. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna presentation handlar om urinvägsinfektioner (UVI) och asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre patienter. 1
Äldre får mycket UVI antibiotika: Nationella data från Folkhälsomyndigheten visar att personer över 65 år tillhör den grupp i befolkningen som förskrivs mest antibiotika. Ungefär hälften av alla antibiotikarecept till patienter över 85 år är preparat som ofta används vid UVI. Patienter på äldreboenden får mer antibiotika jämfört med jämnåriga som inte bor på äldreboenden. 2
Patientfall: Agda, 85 år, bor på ett äldreboende. Sista veckan har Agda blivit förvirrad, urinen luktar illa, urinstickan är ful och urinodlingen visar signifikant växt av Escherichia coli. Agda har inte feber, heller inte KAD. Vad man vet har Agda inte några vattenkastningsbesvär. Har Agda fått en afebril urinvägsinfektion?
En positiv urinodling innebär inte nödvändigtvis att patienten har UVI. Eventuella symtom kan ha annan orsak medan de bakterier man odlar fram i urinen kan indikera ABU, som är vanligt förekommande hos äldre. Asymtomatisk bakteriuri: Vid ABU finns bakterier i urinen utan att ge upphov till symtom från urinvägarna. ABU blir vanligare med stigande ålder och tilltagande sjuklighet. Upp emot hälften av vårdtagare på äldreboenden har ABU (25-50% av kvinnor och 15-40% av män). Detta gör att patienter på äldreboenden ofta har en positiv urinodling, alldeles oavsett vilket tillstånd man utreder. Det finns ett övertygande vetenskapligt stöd för att man i en vuxen population inte ska behandla ABU med antibiotika annat än vid graviditet och inför kirurgiska ingrepp i urinvägarna. Om man trots detta behandlar ABU med antibiotika finns det en risk att de bakterier patienten vant sig vid ersätts av styggare bakterier efter avslutad behandling. Då riskerar patienten att få en symtomgivande urinvägsinfektion i efterförloppet. 4
En avhandling från Västra Götaland visar att det inte finns någon kliniskt relevant koppling mellan bakterier i urinen och nytillkomna eller ökade ospecifika symtom som trötthet, oro, förvirring, agitation/ilska, aptitlöshet, falltendens eller en beskrivning av att inte vara sig lik (vid avsaknad av samtidiga akuta symtom från urinvägarna). Alltför ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter utan att det finns samtidiga nytillkomna symtom från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar eller frekventa blåstömningar. 5
6
7
Helhetsbedömning viktig: Eftersom ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring oftast inte beror på UVI är det viktigt att leta efter andra betydligt mer sannolika orsaker till dessa besvär. Exempel på sådana orsaker kan vara polyfarmaci, för höga läkemedelsdoser, interaktioner mellan läkemedel, dehydrering, förstoppning eller andra sjukdomar. Ospecifika symtom kan även vara relaterade till samtidig demenssjukdom eller uppstå i samband med förändringar i patientens omgivning såsom ny personal på avdelningen eller att patienten nyligen haft besök. Patientsäkerhetsrisk att inte överväga andra orsaker: Att skriva ut urinvägsantibiotika utan att först ha letat efter andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär utgör en patientsäkerhetsrisk eftersom andra tillstånd riskerar att förbli odiagnostiserade.
Patient/anhörig information: Via Folkhälsomyndigheten finns en användbar patient/anhörig information som beskriver att det är vanligt att äldre har harmlösa bakterier i urinen som inte behöver behandlas med antibiotika. Informationsbladet kan laddas ner som PDF, printas och delas ut till äldre patienter och deras anhöriga. Länk: http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/radoch-fakta-om-antibiotika---bakterier-i-urinen/ 9
Via Regionala Stramas hemsida (länk: www.vgregion.se/strama) kan man beställa affischer att sätta upp och foldrar att dela ut till äldre och anhöriga som informerar om att upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka och att detta oftast inte ska behandlas med antibiotika. Länk folder: http://www.vgregion.se/upload/strama%20vgr/folder%20strama%20utskrift.pdf Länk affisch: http://www.vgregion.se/upload/strama%20vgr/affisch%20strama%202013%20print.pdf 10
Tolkning av urinstickor vid användning på äldreboenden Är reaktionen negativ för nitrit och leukocytesteras är det osannolikt att bakterier finns i urinen. Till skillnad från yngre patienter är det vanligt att äldre har en negativ urinodling (blandflora) trots att urinstickan är positiv för nitrit och/eller leukocytesteras. Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning (= inte nödvändigt att köpa in en apparat för maskinell avläsning av urinstickor på äldreboenden). Hälften av alla vårdtagare har positiv urinsticka: Vid screeningundersökning har hälften av alla vårdtagare på äldreboenden i Västra Götaland visat sig ha positiv nitrit och eller vita på urinstickan! 11
Nytillkommen sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar och frekventa miktioner inger misstanke om akut cystit och bör behandlas med antibiotika, oavsett förekomst av ospecifika symtom. Såvida patienten inte har uttalad demens bör man kunna ta reda på om patienten har symtom från urinvägarna eller inte. Saknas nytillkomna eller förvärrade urinvägssymtom är det osannolikt att eventuella ospecifika besvär skulle vara orsakade av UVI. Vid uttalad demenssjukdom kan det vara svårt att avgöra om patienten har nytillkomna symtom från urinvägarna. Det är då viktigt att försöka driva diagnostiken så långt som möjligt. Går patienten på toaletten oftare än vanligt? Om patienten själv kan lämna ett urinprov kan patienten förmodligen också berätta om vattenkastningen var smärtsam eller obehaglig. Personal som assisterar kan observera patientens kroppsspråk vid vattenkastningen och därmed få en uppfattning om den verkar smärtsam. På så sätt är det möjligt att komma längre i den diagnostiska processen med ett påtagligt förbättrat beslutsunderlag som följd. Vid avsaknad av akuta symtom från urinvägarna bör man i första hand söka andra orsaker till eventuella ospecifika besvär.
Kom ihåg att kroniska besvär med urinträngningar, inkontinens och frekventa vattenkastningar inte är symtom på en urinvägsinfektion. Dessa kroniska besvär orsakas ofta av prostatabesvär, sköra slemhinnor etc. En plötslig försämring av kroniska urinvägsbesvär kan däremot vara ett uttryck för en urinvägsinfektion. Vid recidiverande cystit bör kvinnor efter menopaus erbjudas behandling med lokala östrogenpreparat. Metenaminhippurat (Hiprex ) saknar tillfredsställande vetenskaplig dokumentation och rekommenderas därför inte. Om preparatet ändå prövas ska effekten utvärderas efter 4-6 månader. Att rekommendera tranbärsjuice är inte evidensbaserat.
Äldre personer har ofta ABU som inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring är oftast inte orsakade av akut cystit. Alltför ofta förskrivs urinvägsantibiotika till äldre patienter utan att det finns samtidiga nytillkomna symtom från urinvägarna som sveda vid vattenkastning, täta urinträngningar eller frekventa blåstömningar. Det är viktigt att i första hand söka andra mer troliga orsaker till besvären så att dessa inte förblir odiagnostiserade. Nytillkomna urinvägsspecifika symtom och fynd av bakterier i urinen bör däremot handläggas som UVI. 15