Hur diagnostiseras urinvägsinfektion hos kvinnor på särskilt boende i Tierps kommun?

Hur diagnostiseras urinvägsinfektion hos kvinnor på särskilt boende i Tierps kommun? Ylva Eklund, ST-läkare, Tierps vårdcentral Handledare: Malin André, allmänläkare, docent

Innehåll 1. Sammanfattning 3 2. Bakgrund och syfte... 4 3. Material och metod... 6 4. Resultat. 7 5. Diskussion 10 6. Kliniska implikationer och slutsats.. 12 7. Referenser. 13 2

Sammanfattning Bakgrund: Diagnostiken av akut cystit hos äldre, dementa patienter i särskilt boende kan vara svår. Ofta associeras ospecifika symtom som förvirring och oro med urinvägsinfektion i denna patientgrupp, ett samband som det saknas evidens för. Inte sällan misstas också asymtomatisk bakteriuri, vilket är mycket vanligt hos äldre kvinnor, för akut cystit. Aktuella rekommendationer säger att akut cystit ska hanteras likadant hos äldre som hos yngre. Syfte: Syftet med studien är att undersöka vilket diagnostiskt underlag som ligger till grund vid beslut om antibiotikabehandling mot urinvägsinfektion hos kvinnor i särskilt boende i Tierps kommun. Metod: Denna studie är en retrospektiv journalstudie. Alla kvinnor i särskilt boende i Tierps kommun (131 stycken) inkluderades och journaler granskades under perioden 2017-01-01 12-31. De journaler som inkluderade beslut om att ge behandling mot misstänkt UVI inkluderades och granskades med avseende på anamnestisk information, eventuell ytterligare utredning och förekomst av diagnoskodning. Resultat: Av 131 granskade journaler hittades 32 antibiotikabehandlingar mot UVI. I var tredje undersökt fall följdes läkemedelsverkets rekommendationer för diagnos inför läkemedelsbehandling vid urinvägsinfektion. Ospecifika symtom anges som enda underlag för diagnos i 19% av fallen och utöver detta ofta tillsammans med specifika urinvägssymtom. Ju fler specifika symtom som angavs, desto färre ospecifika symtom förekom i anamnesen. I 65% av fallen hade urinprov analyserats och i 32% hade man tagit prov för urinodling. Diagnoskod fanns angiven i 32% av journalanteckningarna. Diskussion/slutsats: Jämfört med tidigare liknande studier var incidensen av antibiotikabehandling mot akut cystit förhållandevis låg. Det finns ändå utrymme för förbättringar när det kommer till diagnostiken och återhållsamhet gällande antibiotikaförskrivning. Urinprov och urinodling bör användas i mindre utsträckning. Det bör ske en förbättring i noggrannhet i journalförandet och diagnoskodning. 3

Bakgrund Som läkare med ansvar för äldre patienter i särskilt boende ställs man ofta inför svåra ställningstaganden. Det är en patientgrupp med låg autonomi, som har svårt att själva uttrycka sina besvär och till följd av hög ålder, multisjuklighet och ibland demens inte sällan presenterar symtom som kan vara svåra att tolka och värdera. Många symtom som rapporteras är diffusa. Det kan röra sig om nytillkommen trötthet, förvirring, aggressivitet eller att på något annat sätt inte vara sig lik. Ofta väcks då frågan kan det vara på grund av urinvägsinfektion (UVI)? Ibland har man till och med tagit en urinsticka som kanske visar förekomst av nitrit eller leukocyter i urinen. Det är känt att prevalensen av asymtomatisk bakteriuri (ABU) ökar med stigande ålder och är som allra vanligast hos kvinnor i kommunalt boende där förekomsten är så stor som 25-50% [1]. I en svensk studie från 2002 fann man att 42 % i denna patientgrupp var asymtomatiska bärare av urinvägspatogener (ABU) [2]. Den höga prevalensen i denna grupp kan till viss del sättas i samband med rörelsehandikapp som ökar risken för ABU. Varför är inte helt klarlagt men man har diskuterat att blåstömningssvårigheter och residualurin kan vara bidragande faktorer [3]. Även trängningsinkontinens ger en signifikant förhöjd risk för ABU. Detta skulle kunna vara till följd av att både inkontinens och ABU är associerade med nedsatt blåsfunktion och slemhinneatrofi men man kan också anta att det i denna population är en flytande skala mellan ren inkontinens och kliniskt relevant urinvägsinfektion [4]. Av alla kvinnor i särskilt boende som lider av både rörelsehandikapp och inkontinens uppskattas hälften ha ABU [3]. Ett samband har också kunnat ses mellan östrogenbehandling och ABU. Förklaringen till detta kan dock vara att kvinnor med bakterier i urinen ofta misstänks ha UVI och att östrogenbehandlingen är ett försök att förebygga nya infektioner [4]. Då förekomsten av asymtomatiskt bärarskap är så hög blir anamnesen avgörande i diagnostiken av akut cystit. Man har i flera studier inte kunnat se något samband mellan ospecifika symtom och bakteriuri. Bakterier i urinen är lika vanligt förekommande i gruppen med nytillkomna ospecifika symtom som hos de som helt saknar nytillkomna symtom [5]. Vid febrila infektioner med bakteriuri är det betydligt vanligare att genesen är av annat ursprung än urinvägarna (infektiös eller icke-infektiös). Endast 10 % av signifikanta feberepisoder på särskilt boende utgörs av urinvägsinfektioner [6]. I en svensk studie såg man att följande symtom ofta angavs som skäl till vidare utredning med urinsticka eller urinodling: ny eller tilltagande trötthet, förvirring, rastlöshet, aggressivitet och att inte vara sig lik. Bortsett från ett visst samband mellan förekomst av Escherichia Coli i urin och att inte vara sig lik minst 1 månad men max 3 månader, kunde man inte se något samband mellan angivna symtom och bakteriuri [7]. I Läkemedelsverkets bakgrundsdokumentation står att en uttalad akut cystit kan tänkas ge cerebral påverkan med exempelvis förvirring och oro men att sambandet är osannolikt utan samtidig förekomst av specifika urinvägssymtom [14]. I en Cochrane-översikt från 2015 konstaterar författarna att man inte kunnat se några fördelar med antibiotikabehandling av ABU. Antibiotikabehandling förändrar inte prognosen för utveckling av kliniska UVI-symtom, andra komplikationer eller död men medför däremot oönskade biverkningar [8]. Betydelsen av urinodling är alltså av underordnad betydelse vid diagnostik av urinväginfektioner i denna patientgrupp, eftersom både friska och sjuka individer har hög förekomst av bakteriuri [7]. Vanligt är också att man redan innan läkarkonsultationen tagit 4

urinprov för urinsticka och värdering av nitrit och leukocytantal. Denna metod kan möjligen fungera för att utesluta bakteriuri då negativt utslag för både leukocyter och nitrit samtidigt gör bakteriuri osannolik [9]. I övrigt gäller samma sak med urinsticka som för urinodling, att risken är stor att positiv nitrit och leukocytesteras vid ABU misstas för UVI. Så hur gör vi då för att hantera misstänkta urinvägsinfektioner i denna patientgrupp? Flera studier har redan gjorts inom området. I en amerikansk studie från 2013 fann man att 74,5% av patienterna som antibiotikabehandlades på grund av misstänkt UVI inte uppfyllde SHEA:s minimumkriterier (riktlinjer för antibiotikabehandling av misstänkt UVI hos patienter vid kommunalt boende med framskriden demens) [10]. En annan amerikansk studie konstaterade att dokumentation av UVI-symtom saknades hos hälften av alla antibiotikabehandlade [11]. Liknande siffror har även setts i Sverige [12]. Detta är läkemedelsverkets aktuella rekommendationer rörande behandling av UVI hos äldre: Äldre personer har ofta ABU vilket inte ska behandlas med antibiotika. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Starkt illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling. Kroniska symtom från urinvägarna orsakas inte av bakterier i urinen. Ordination av urinstickor och urinodlingar bör endast ske efter konsultation med ansvarig läkare. Akut cystit handläggs på samma sätt som hos yngre personer [13]. Urinvägsinfektion är den i särklass vanligaste orsaken till antibiotikabehandling på särskilda boenden. I en stor svensk studie från 2008 med 3002 inkluderade patienter fann man att kvinnor på särskilt boende hade i snitt 0,69 diagnostiserade urinvägsinfektioner per år [12]. Onödig förskrivning av antibiotika bidrar till bakteriers resistensutveckling och hos äldre, multisjuka individer är risken stor att en antibiotikabehandling för med sig biverkningar. Därför behöver vi vara restriktiva i förskrivningen av antibiotika och framför allt i att göra en korrekt diagnostik av urinvägsinfektion i denna patientgrupp. Syfte Studiens syfte är att undersöka vilket diagnostiskt underlag som ligger till grund vid beslut om UVI-behandling av kvinnor i särskilt boende i Tierps kommun. 5

Material och metod Design Retrospektiv journalstudie Studiepopulation Studien genomfördes i Tierp, en kommun i norra Uppland med drygt 20000 invånare. Huvuddelen av invånarna (ca 16000) är listade på landstingsägda Tierps vårdcentral. Vårdcentralens läkare ansvarar för kommunens samtliga särskilda boenden för äldre. Studiepopulationen bestod av samtliga kvinnor boende på de fyra särskilda boenden i Tierps kommun 1/1 2017. Sammanlagt rör det sig om ca 131 personer. Datainsamling I Tierps kommun finns fyra särskilda boenden Åskarbygården, Hällbacka, Vendelgården och Wesslandia, med sammanlagt 218 boende varav 131 kvinnor. Studiesyftet var att undersöka hur många av dessa kvinnor som fått behandling mot misstänkt urinvägsinfektion under en tidsperiod av 12 månader och genom journalgenomgång se hur förskrivande läkare ställt diagnos och journalfört resonemanget bakom beslutet. Samtliga kvinnor som bodde i särskilt boende vid projektets start inkluderades. Kvinnor som bott i särskilt boende mindre än 12 månader inkluderades också med antagandet att de tillhörde patientgruppen sköra äldre även strax innan de kom till boendet. Studien är en ren journalstudie där journalanteckningar under tidsperioden 2017-01-01 2017-12-31 granskades, med sökning efter de läkaranteckningar som både involverar beslut att ge behandling mot misstänkt UVI. Journalgenomgångarna utfördes med syfte att besvara följande frågeställningar: -Vem har fattat beslutet jourläkare eller ordinarie läkare? -Vilken anamnestisk information finns (typiska cystitsymtom och/eller mer diffusa symtom?) -Finns information om urinprov för nitrit och leukocytantal? -Finns information om urinodling? -Finns diagnoskod angiven? Etiska överväganden Projektet är en journalstudie där ingen intervention har gjorts. Tillstånd för studieledare att läsa igenom journaler gavs av verksamhetschef och primärvårdsdirektör. Materialet kodades så att alla studiedeltagare var anonyma vid presentation av resultaten. Allt material hanterades endast av studieledaren under projektets gång. 6

Resultat Journalgenomgången resulterade i 32 identifierade antibiotikabehandlingar mot UVI under 2017. Det betyder att ca 25% av kvinnorna på särskilt boende i kommunen fått behandling under den undersökta tidsperioden. I de undersökta fallen sköttes samtliga kontakter mellan sjuksköterska och läkare under kontorstid. I 26 fall var det vårdcentralens ordinarie läkare som kontaktades och i 6 fall kontaktades tillfälliga hyrläkare för konsultation. Kontakterna skedde både vid rond på boendet och genom telefonsamtal till läkare på vårdcentralen. Ur varje journalanteckning noterades om och i så fall hur många specifika symtom på akut cystit som angavs. Som specifika symtom räknas miktonssveda, täta trängningar och ökad miktionsfrekvens men även nytillkommen inkontinens som kan vara aktuellt i patientgruppen. I fyra fall hade man inte preciserat vilka symtom på UVI som fanns utan endast uttryckt förekomst av UVI-symtom. Dessa redovisades separat. Enligt läkemedelsverkets rekommendationer krävs 2 symtom för att UVI ska misstänkas. Dokumenterade UVIsymtom saknas helt i 6 fall (19%). I 10 fall (32%) finns 2 UVI-symtom angivna. 14 12 10 8 6 4 2 Följs läkemedelsverkets rekommendationer ( 2 symtom på akut cystit)? 0 0 symtom 1 symtom 2 symtom "UVI-symtom" I 25 av de 32 undersökta fallen (78%) angavs utöver eventuella specifika UVI-symtom även andra symtom som ansågs relevanta i diagnostiken. Vilka symtom som angavs framgår av nedanstående diagram. Ofta angavs fler än ett tilläggssymtom. Urinretention förekom i två journaler och i bägge fallen rörde det sig om volymer <200 ml. 7

8 7 6 5 4 3 2 1 0 Symtom utöver specifika cystitsymtom som anges Då 0-1 specifika symtom angavs var frekvensen av ospecifika symtom hög, i nästan samtliga fall hade även ospecifika symtom angivits. Vid större antal specifika symtom ( 2) var förekomsten av ospecifika symtom mindre än hälften. 14 12 10 8 6 4 2 Hur ofta förekommer ospecifka symtom? 0 0 symtom 1 symtom 2 symtom "UVI-symtom" Totalt Antal med ospecifka symtom I 21 fall (65%) togs urinprov för mätning av leukocytantal och nitrit. Det framgick dock inte alltid huruvida provet var taget innan kontakt med läkare eller efter läkarordination. Av de lämnade urinproven kunde 6 prov (29%) anses vara positiva, dvs ger utslag för både leukocyter och nitrit. I 10 fall (32%) togs prov för urinodling. Hälften av odlingarna visade signifikant växt av urinvägspatogener, tre av dem visar ingen växt och i ytterligare två fanns inget svar registrerat. 8

Diagnoskod saknades i majoriteten av de undersökta journaltexterna. Endast i 10 journaler (32%) förekom diagnoskod. 9

Diskussion Jämfört med tidigare genomförda studier får frekvensen av antibiotikabehandlingar mot UVI i patientgruppen, i denna studie anses vara förhållandevis låg - 0,25 behandlingar per person och år mot 0,69 i en svensk studie från 2008 [12]. Att dokumenterade UVI-symtom helt saknas i 19% är också en skaplig siffra jämfört med andra liknande studier även om det är en tveksamt acceptabel nivå sett till gällande riktlinjer. Då rekommendationen säger att ospecifika symtom utan UVI-symtom gör diagnosen akut cystit osannolik, bör antibiotikabehandling under sådana förhållanden förekomma endast undantagsvis och med en tydlig dokumentation av de ställningstaganden som gjorts. I var tredje fall kan läkemedelsverkets rekommendation anses vara uppfyllda, dvs 2 UVIsymtom finns dokumenterade. Det är också i denna grupp som förekomsten av ospecifika symtom är som lägst. Det kan tyckas vara en paradox eftersom att högre grad av inflammation i nedre urinvägarna borde kunna ge högre grad av eventuell cerebral påverkan. Den vanligast förekommande beskrivningen är dock 1 angivet UVI-symtom. I denna grupp anges också hög förekomst av ospecifika symtom. En spekulation och förklaring till detta skulle kunna vara att det slarvas i journalföringen och att man exempelvis räknar täta trängningar och ökad miktionsfrekvens som ett och samma symtom och bara journalför ett av dem. En annan tanke är att läkaren i dessa fall känner en osäkerhet i diagnostiken på grund av få specifika symtom och därför i högre utsträckning använder sig av de ospecifika symtom som rapporteras för att stärka beslutet. De fall då man inte preciserat några symtom utan endast dokumenterat UVIsymtom är givetvis svårtolkade på grund av otydligheten, men det faktum att förekomst av ospecifika symtom är lika hög som i gruppen 0-1 angivna UVI-symtom skulle kunna indikera att denna även denna grupp tillhör de diagnostiskt mer osäkra fallen. De mer ospecifika symtomen som dokumenterats liknar de som angivits i tidigare studier. Illaluktande urin är det allra vanligast förekommande och trots att det helt saknas evidens för att detta skulle ha betydelse vid akut cystit är det tydligt att det lever kvar både hos sjuksköterskor och läkare som möjlig indikation för densamma. Urinretention anges i ett par fall, vilket snarare kan vara en följd av rörelsehandikapp och orsak till ABU än ett symtom på akut cystit [3]. Urinprov används i mer än hälften av fallen för att stärka diagnosen akut cystit. Utifrån journaltext går det inte alltid att avgöra om provet är taget innan eller efter kontakt med läkare. Oavsett bör man i högre utsträckning hålla sig till att enbart värdera de kliniska symtomen och minska användandet av urinprov i diagnostiken av akut cystit med tanke på den höga frekvensen av ABU i patientgruppen. I de fall då man gjort urinodling som ett led i diagnostiken visar sig hälften vara positiva. Det är i nivå med förekomst av bakteriuri hos asymtomatiska personer i tidigare studier [1,2]. Urinodling rekommenderas heller inte som diagnostiskt hjälpmedel utan kan användas för val av antibiotika då man misstänker att det finns en resistensproblematik [13]. Diagnoskod saknas i den övervägande delen av journalanteckningarna. Sannolikt är detta inte unikt för just urinvägsinfektion som kontaktorsak på särskilt boende. Ofta träffar läkaren inte den aktuella patienten utan ärendet tas upp på rond tillsammans med sjuksköterska. En kort anteckning i journalen skrivs och att sätta diagnoskod förbises. Det kan föra med sig problem i senare skeden då man behöver gå igenom sjukhistorian. Kanske finns ny misstanke om UVI och man behöver veta om behandling givits tidigare, när det i så fall var, hur många liknande 10

infektioner patienten tidigare haft, vilka symtomen var då, vilken behandling som gavs och om någon uppföljning gjordes. Utan diagnoskod blir informationen svår att hitta och kanske missas helt. Likaså förloras data när sökningar görs som utgår från diagnos t.ex i Primärvårdskvalitet. 11

Kliniska implikationer Hur kan vi bli ännu bättre på att hantera misstänkta nedre urinvägsinfektioner på våra särskilda boenden i fortsättningen? Vi är ofta noggranna med att eftersöka de specifika urinvägssymtom som förväntas finnas vid akut cystit. Men ibland förbises detta helt eller delvis och vi förskriver antibiotika i situationer där vi är tveksamma till om diagnosen verkligen stämmer. Det behöver inte alltid vara fel, det är svårt att värdera symtom hos äldre, multisjuka och ofta dementa personer. Viktigt att tänka på är att om den misstänkta diagnosen är akut cystit är det inte farligt att avvakta med behandling om man är osäker. Vid lindriga symtom kan det vara för att invänta eventuell självläkning eller att via omvårdnadspersonal få en mer noggrann anamnes. Ofta går det även hos dementa personer att få en bättre sjukhistoria om man anstränger sig. Man kan aktivt kontrollera hur täta toalettbesöken är och när personal närvarar vid toalettbesök kan tecken till miktionssveda observeras. En annan aspekt är ju också att undvika att låsa fast sig vid enbart en misstänkt diagnos om bilden är oklar. Cerebrala symtom kan orsakas av betydligt allvarligare sjukdomar än nedre urinvägsinfektion och sådana tillstånd får inte missas. Dessutom är det vanligt att allmäntillståndet varierar utan känd orsak hos sköra äldre. Vi bör också frångå att värdera urinprov och urinodling som led i diagnostiken och att snarare använda dessa för att eventuellt utesluta akut cystit respektive vid val av antibiotika i redan diagnosticerade fall då det anses motiverat. Urinsticka och odling är onödiga för diagnos och kan vara förvillande i diagnostiken då så många har ABU. Slutsats Jämfört med tidigare liknande studier var incidensen av antibiotikabehandling mot akut cystit förhållandevis låg. Det finns ändå utrymme för förbättringar när det kommer till diagnostiken och återhållsamhet gällande antibiotikaförskrivning. Urinprov och urinodling bör användas i mindre utsträckning. Det bör ske en förbättring i noggrannhet i journalförandet och diagnoskodning. 12

Referenser 1. COLGAN R, NICOLLE LE et al. 2006. Asymptomatic bacteriuria in adults. Am Fam Physician. 2006. Sep 15;74(6):985-990 2. HEDIN K, PETTERSSON C et al. 2006. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health Care. 2002. Sep; 20(3): 166-8 3. RODHE N, MÖLSTAD S et al. 2006. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly residents living in a community setting: prevalence, characteristics and associated factors. Family Practice 2006; 23: 303-307 4. RODHE N, ENGLUND L et al. 2008. Bacteriuria is associated with urge urinary incontinence in older women. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2008; 26: 35-39 5. SUNDVALL PD, ELM M et al. 2014. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC Geriatrics. 2014 Aug 12;14:88. 6. ORR PH, NICOLLE LE et al. 1996. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med. 1996 Jan;100(1):71-7. 7. SUNDVALL PD, ULLERYD P, GUNNARSSON RK. 2011. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a crosssectional study of 32 nursing homes. BMC Family Practice 2011, 12:36 8. ZALMANOVICI TRESTIOREANU A, LADOR A, SAUERBRUN-CUTLER MT, LEIBOVICI L.Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD009534. DOI: 10.1002/14651858.CD009534.pub2. 9. SUNDVALL PD, GUNNARSSON RK. 2009. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC Geriatrics 2009, 9:32 10. D AGATA E, LOEB MB et al. 2013. Challenges assessing nursing home residents with advanced dementia for suspected urinary tract infections. J Am Geriatr Soc. 2013; Jan: 61(1): 62-66 11. PHILIPS CD, ADEPOJU O et al. 2012. Asymptomatic bacteriuria, antibiotic use, and suspected urinary tract infections in four nursing homes. BMC Geriatrics 2012; 12: 73 12. PETTERSON E, VERNBY Å et al. 2008. Infections and antibiotic prescribing in Swedish nursing homes: a cross sectional study. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2008. Vol 40. No 5: 393-8. 13. Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård behandlingsrekommendation Information från läkemedelsverket. 5:2017 14. Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård bakgrundsdokumentation Information från läkemedelsverket. 5:2017 13