Akuta tarminfektioner hos vuxna

Transkript

1 REGIONALT VÅRDPROGRAM Akuta tarminfektiner hs vuxna reviderad upplaga 2014 författare B Svenungssn

2 REGIONALT VÅRDPROGRAM Akuta tarminfektiner hs vuxna reviderad upplaga 2014 författare B Svenungssn ISBN

3 Det medicinska prgramarbetet inm Stckhlms läns landsting är en gemensam arena för vårdens parter där vårdgivare, beställare ch patienter möts för att utfrma en gd ch jämlik vård för länets drygt två miljner invånare. Arbetet drivs inm avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin i samverkan med sakkunniga, vårdleverantörer, beställare ch patientrganisatiner. Kunskap m den gda vården ska vara gemensam, tydlig ch lätt tillgänglig ch utgöra grunden för bättre beslut i vården. De reginala vårdprgrammen ska fungera sm stöd till häls- ch sjukvårdspersnalen i det praktiska vardagsarbetet, men ckså ett kunskapsunderlag för att utveckla ch följa upp vårdens innehåll ch kvalitet. Häls- ch sjukvårdsförvaltningen Avdelningen för evidensbaserad medicin Vårdgivarstöd Omslagsbild: Giardia trfziter. Bearbetad bild efter riginalftgrafier av Marianne Lebbad, Smittskyddsinstitutet.

4 Förrd Infektiösa diarrésjukdmar utgör glbalt sett ett av de största medicinska prblemen, inte minst bland barn. Smittspridningen sker vanligen via vatten ch födämnen men, framför allt vid virusinfektiner, ckså från persn till persn. I de fattiga länderna gynnas spridningen av tarmpatgener av bristfällig vatten- ch födämneshygien, dåliga sanitära förhållanden, trångbddhet ch undernäring (1-6). Också i industrialiserade länder sm Sverige utgör infektiner i tarmkanalen en str sjukdmsgrupp, men sjukdmsförlppet är sm regel krtvarigt ch gdartat ch epidemisk spridning är mindre vanligt. Trts det utgör tarminfektiner en av de största diagnsgrupperna vid svenska infektinskliniker ch leder till hög sjukfrånvar från arbete eller skla. Följande vårdprgram är en uppdatering ch bearbetning av vårdprgrammet Akuta tarminfektiner hs vuxna framtagen inm ramen för det Medicinska Prgramarbetet (MPA) år Ursprungsversinen antgs av Stckhlms medicinska råd (SMR) efter sedvanlig granskning. Den reviderade versinen är framtagen vid enheten Vårdgivarstöd, avdelningen för Stöd till evidensbaserad medicin (SEM), Stckhlms Häls- ch sjukvårdsförvaltning (HSF). Författare är densamme sm till ursprungsversinen B Svenungssn, dcent ch överläkare vid Smittskydd Stckhlm. Den reviderade versinen av vårdprgrammet behandlar, liksm den tidigare, huvudsakligen handläggning av akuta tarminfektiner hs vuxna, men har kmpletterats med fler anvisningar gällande dsering av antibitika till barn. Uppdaterad versin har granskats ch gdkänts av Elda Sparrelid, överläkare ch rdförande i specialitetsrådet för infektinssjukdmar, tillika expertråd för infektinssjukdmar inm Stckhlms läns läkemedelskmmitté (SLK). Vårdprgrammet har ckså granskats av Erik Ekwall, överläkare, Infektinskliniken, Karlinska Universitetssjukhuset, Huddinge; Mna Insulander, epidemilg, Smittskydd Stckhlm; Marianne Jertbrn, prfessr, Infektinskliniken, Östra sjukhuset, Götebrg; Lars Lindqvist, prfessr, Infektinskliniken, Karlinska Universitetssjukhuset, Huddinge; Ingrid Uhn, dcent, Infektinskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Jhan Wiström, dcent, Infektinskliniken, Nrrlands Universitetssjukhus, Umeå, samt av prgramrådet för Medicin Kirurgi 1. Avsnitten m dsering av antibitika till barn har granskats av Rutger Bennet, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus ch gdkänts av Helena Martin, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus ch rdförande i specialitetsrådet för barn- ch ungdmsmedicin. Avsnittet m rehydrering har granskats av Claes Lennmarken, dcent i anestesilgi ch intensivvård ch medicinsk rådgivare i HTA-Metdrådet, avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin. För redigering ch textbearbetning svarar Susanne Piud Wadén, prjektledare/redaktör vid enheten för Vårdgivarstöd, avdelningen Stöd för Evidensbaserad medicin. Målgrupp Infrmatinen riktar sig till lika persnalkategrier inm vården, i syfte att skapa gemensamma riktlinjer för ptimal behandling utifrån vetenskap ch beprövad erfarenhet. Det är tänkt sm underlag för handläggning av akuta tarminfektiner hs vuxna inm såväl primärvård sm inm sluten vård. I

5 Sammanfattning Den vanligaste rsaken till magtarminfektin i Sverige är sannlikt virusinfektiner, medan bakterier ch prtzer ftare förvärvas utmlands. Sjukdmsbilden varierar allt ifrån asymtmatiskt bärarskap till fulminanta diarrétillstånd. Sjukdmsförlppet är ftast krtvarigt ch gdartat ch infektinen självläker vanligen inm någn vecka. Smittspridningen sker fekalt ralt, vanligen via förrenat livsmedel ch vatten men smitta från persn till persn förekmmer ckså, framför allt vid virusinfektiner. Diagnstiken baseras på epidemilgisk ch klinisk infrmatin samt mikrbilgiska analyser av avföringen. Hörnstenen i diagnstiken är avföringsdlingen. Virusdiagnstik utförs framför allt vid ansamling av fall men även vid islerade fall inm slutenvården, där resultaten kan påverka valet av vårdplats, särskilt vid samtidig förekmst av kräkningar. Den viktigaste behandlingsåtgärden är att ersätta vätske- ch saltförluster. Antibitikabehandling har i de flesta fall endast marginell effekt vid behandling av tarminfektiner. Smittskyddsåtgärder syftar till att klarlägga hur patienten kan ha smittats, m flera kan ha smittats av samma smittkälla ch m det finns risk att smittan kan ha förts vidare till andra. Vissa tarminfektiner är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Vid behv av sluten vård bör patienten isleras på infektinsklinik. Basala hygienrutiner ska tillämpas för att förhindra smittspridning inm vården. II

6 Innehållsförteckning Förrd Sammanfattning I II Kartläggning 1 - Incidens 1 - Vårdkedjan; resurser, behv ch brister 2 Mikrbilgiska rsaker till akut tarminfektin 3 Flkhälsaspekter 4 - Smittspridning 5 - Preventin 5 Riktlinjer för utredning ch behandling 7 Diagnstik 7 - Prvtagning 9 - Vårdnivåer 11 Vätskebehandling 12 - Vätskebehv 12 - Rehydrering; ral 12 - Rehydrering; parenteral 13 Farmaklgisk behandling 14 - Antibitikabehandling av tarminfektiner 14 - Övriga läkemedel/prdukter 20 Uppföljning 21 Vårdrelaterad smitta 22 Prfylax ch behandling vid turistdiarré 23 Smittskyddsanmälan 24 Kvalitetsmått 25 Litteraturlista 27 Bilaga: Patientinfrmatinsblad

7

8 Kartläggning Diarrésjukdmar är i regel av akut ch relativt snabbt övergående karaktär. I de flesta fall är sjukdmen av lindrigare slag ch sjukvårdskntakt är inte nödvändig. Av de sm behöver kntakt med sjukvård kan flertalet handläggas i den öppna vården utan att akutsjukhusens resurser behöver tas i anspråk. Incidens Hur många i landet sm varje år insjuknar i akut tarminfektin är inte känt. Av en enkätundersökning genmförd i livsmedelsverkets regi (1999) framkm att cirka 5 prcent av beflkningen varje år drabbas av tarmsymtm sm sätts i samband med intag av mat eller vatten (7). En ppulatinsbaserad studie från Nrge (2003) gav en incidens för akut gastrenterit på 1,2/persnår. Av dessa sökte 17 prcent läkare ch 4 prcent remitterades till sjukhus (8). I en mtsvarande studie från Nederländerna (2001) var incidensen 0,28/persnår (9). Ingen granskning ch bedömning med avseende på evidensvärde har gjrts av dessa studier ch resultaten, sm inte är entydiga, kan bara tas sm en fingervisning. Av Scialstyrelsens statistikdatabas för diagnser i slutenvård, framgår att i runda tal 3000 patienter/år läggs in för sjukhusvård i Stckhlms län på grund av akut mag-tarminfektin. Antal patienter per diagns ch år sm behandlas inm slutenvården i SLL. Medelvårdtid per patient för respektive diagns ch år. Diagns A01 Tyfidfeber eller Patienter ttalt paratyfidfeber Vårddygn M 5,7 5,5 7,4 4,3 5,2 A02 Salmnellainfektin Patienter ttalt Vårddygn M 4,6 4,2 5,7 5,2 5,2 A03 Dysenteri Patienter ttalt Vårddygn M 3,6 3,5 3 3,8 2,9 A04 Tarminfektin Patienter ttalt rsakad av bakterier Vårddygn M 6,5 6,8 6,6 6,3 6,5 A05 Matförgiftning Patienter ttalt rsakad av bakterier Vårddygn M 1,9 1,4 2,2 0,9 1,2 A06 Amöbainfektin Patienter ttalt Vårddygn M 2,3 4 6,2 0 13,3 A07 Prtzsjukdm i Patienter ttalt tarmen Vårddygn M 3,8 2,8 4,5 3 3 A08 Tarminfektin Patienter ttalt rsakad av virus Vårddygn M 3,1 2,8 3,2 2,9 3,3 A09 Diarré eller magtarmsjukdm Patienter ttalt där infektiös rsak förmdas Vårddygn M 2,8 2,6 2,7 2,6 2,6 Källa: Scialstyrelsens statistikdatabas för diagnser i slutenvård - 1 -

9 Vårdkedjan; resurser, behv ch brister Vårdkedjan är vanligen krt vid akuta självläkande tarminfektiner. De sm söker vård vänder sig till sin vårdcentral eller barnläkarmttagning eller söker direkt till sjukhusens akutmttagningar. De svårt sjuka eller de med kmplicerad sjukdmsbild remitteras sm regel till infektinsklinik eller barnklinik, där patienten vanligtvis isleras. Eftervård är sällan mtiverad. Egenvård; rådgivning ch bedömning Eftersm sjukdmen karaktäriseras av akut insjuknande är det viktigt med gd tillgång till rådgivning från utbildad persnal dels för att ge råd beträffande egenbehandling i hemmet, dels för att uppmärksamma den grupp av patienter sm behöver sjukvårdskntakt. Är bedömning inm vården nödvändig, bör detta kunna erbjudas utan fördröjning. Utebliven eller bristfällig vård kan resultera i förlängd sjukdmstid, förlängd vårdtid, längre sjukskrivningar ch frånvar från skla ch barnmsrg, samt risker för ökad spridning av smittsamma tarminfektiner - vilket i sin tur leder till ökade kstnader för individ ch för samhälle. Rådgivning/bedömning är av särskild vikt när det gäller: Små barn. Uttalad diarré eller kräkningar sm gör att patienten inte kan få i sig vätska, påverkat allmäntillstånd. Bldig avföring. Diarré sm inte är övergående alternativt är av återkmmande karaktär. Samtidigt förekmmande annan krnisk sjukdm sm gör patienten särskilt känslig. Yrkesutövning där risk för smittspridning kan förekmma. Sjukvårdsupplysningen, vårdcentraler, närakut- ch barnläkarmttagningar har kmpetens för sådan rådgivning. Labratrier Vid svår diarrésjukdm bör prver tas för att bedöma hur sjukdmen påverkat allmänna krppsfunktiner. Mikrbilgisk prvtagning är ckså viktig för att fastställa rsaken, så att adekvata behandlings- ch smittskyddsåtgärder kan vidtas. Prvtagning sker via den sjukvårdsinrättning dit patienten hänvisats. Tillgång till närliggande labratrium ger krt transprttid ch säkrare prvresultat vid bakteriell dling. Akutmttagningar Patienter med akut diarrésjukdm utgör en smittrisk inm vården, såväl vid besök inm öppen sm inm sluten vård. Vid diarréer ch kräkningar rsakade av virus kan smitta överföras trts gda hygienrutiner, trligen sm drppsmitta via kräkaersler. För att minska risken att de patienter med akut tarminfektin sm söker direkt till akutmttagningarna ska sprida smitta till andra patienter, är ett primärt mhändertagande sm kmbinerar gd handhygien med islering nödvändigt. Märk ckså att effekten av alkhl mt calici- ch rtavirus, liksm mt Clstridium difficile är begränsad. Medvetenhet m vikten av gd handhygien har ökat inm vården under senare tid sm ett resultat av en ökad uppmärksamhet på prblemet med överföring av resistenta bakterier. Sannlikt minskar detta ckså smittöverföring av akuta tarminfektiner. Dck saknas i str utsträckning, både vid de stra sjukhusens akutmttagningar ch på barnsjukhusens akutmttagningar, särskilda väntrum med separata taletter dit patienter med misstänkta tarminfektiner kan hänvisas

10 Slutenvård All persnal bör vara utbildad i basala hygienrutiner ch isleringsteknik. Tillämpningen av de basala hygienrutinerna är en viktig kvalitetsfaktr i mhändertagandet av patienter med akuta tarminfektiner. Gd handhygien förebygger effektivt smittspridning av de flesta bakteriella ch parasitära smittämnen. Mdul för webbutbildning finns på adress: sll.se/vardhygien/verksamhet/startsida-e-utbildning. Avdelningen bör ha tillgång till infektinsspecialist ch/eller nära samarbete med smittskyddskunnig expertis, samt vid behv ckså med Vårdhygien. Avdelningen bör ha ett etablerat samarbete med ett närliggande väl fungerande bakterilgiskt, virlgiskt ch parasitlgiskt labratrium. Speciellt för bakteriell dling är det en fördel att labratriet ligger relativt nära kliniken för att förkrta transprttider av prver. Möjlighet att islera patienter med akut tarminfektin finns inm slutenvårdens infektinskliniker/avdelningar, men i mindre utsträckning på barnklinikerna inm länet. Mikrbilgiska rsaker till akut tarminfektin Infektiösa diarrésjukdmar kan rsakas av virus, bakterier eller prtzer. Virusinfektiner är sannlikt den vanligaste rsaken till inhemsk diarré i Sverige, medan bakterier sm entertxinbildande E. cli (ETEC), Salmnella, Shigella ch Campylbacter svarar för den största delen av utlandsförvärvad sjukdm. Vid antibitikabehandling drabbas cirka prcent av diarré. Av dessa fall rsakas prcent av C. difficile, sm jämte nrvirus är den vanligaste vårdrelaterade tarmpatgenen (10-12). Klassisk matförgiftning kan rsakas av prefrmerade txiner, sm prduceras av bakterien redan utanför värden, t ex i ett livsmedel. Exempel på detta är infektin med txinbildande Staphylcccus aureus eller Bacillus cereus. Clstridium perfringens är en annan vanlig rsak till matförgiftning. Tarmpatgener De mest frekvent förekmmande tarmpatgenerna i svenska patientmaterial är (12-16): Virus Calicivirus (nrvirus ch sapvirus). Vanligt hs både vuxna ch barn. Vårdrelaterad (ex. vinterkräksjukan ) ch livsmedelsasscierad smitta. Rtavirus är den vanligaste etilgin hs barn mellan 6 månader ch 2 år med akuta tarminfektiner. Bakterier Campylbacter. Clstridium difficile står för prcent av antibitikaasscierad diarré. Enterhemrragiska Escherichia cli (EHEC). Kan ge hemlytiskt uremiskt syndrm (HUS). Entertxinbildande Escherichia cli (ETEC). Den vanligaste rsaken till s.k. turistdiarré. Salmnella, majriteten smittade utmlands. Shigella, majriteten smittade utmlands. Yersinia enterclitica, upp emt 20 prcent utlandssmitta

11 Prtzer Entamöba histlytica, majriteten smittade utmlands. Giardia intestinalis, majriteten smittade utmlands. Cryptspridium, fta vattenasscierad smitta. Tarmpatgen andel utlandssmittade 2012 Campylbacter % Cryptspridium % EHEC % Entamöba histlytica/dispar % Giardia intestinalis % Klera % Paratyfidfeber % Salmnella % Shigella % Tyfidfeber % Vibriinfektin exkl. klera % Yersinia enterclitica % Antal fall per år inm Stckhlms läns landsting av anmälningspliktiga tarminfektiner åren Siffran i högerklumnen anger andelen utlandssmittade år Källa: Smittskydd Stckhlm Flkhälsaspekter Flertalet smittsamma tarminfektiner är listade sm allmänfarliga eller anmälningspliktiga sjukdmar enligt smittskyddslagen (2004:168) ch smittskyddsförrdningen (2004:255). Sm allmänfarliga sjukdmar klassificeras infektin med: Till övriga anmälningspliktiga sjukdmar hör infektin med: Campylbacter EHEC Giardia intestinalis Paratyfidfeber Salmnella Shigella Tyfidfeber Vibri chlera Cryptspridium Entamöba histlytica Vibriinfektin, exklusive klera Yersinia enterclitica Flkhälsmyndigheten, tillsammans med smittskyddsläkarna, har i uppdrag att bevaka smittsamma sjukdmar. Genm infrmatin/utbildning m smittsamma sjukdmar ch hur man skyddar sig mt dessa, riktade till allmänheten ch till sjukvårdens aktörer, arbetar man för att minska smittspridning i samhället

12 Smittspridning Smittspridning vid tarminfektiner är fekal ral ch sker vanligen via lika typer av livsmedel eller förrenat vatten. Smitta från persn till persn (direkt eller indirekt kntaktsmitta) förekmmer ckså, framför allt vid virusinfektiner sm med nrvirus ch vid infektin med C. difficile. Vid virusrsakad gastrenterit finns smittämnet ckså i kräkningarna ch kan möjligen spridas via aersler (17, 18). Många av de bakteriella tarmpatgenerna sm t.ex. Salmnella, Campylbacter, Y. enterclitica ch EHEC, men även prtzer sm Cryptspridium, har sina reservarer inm djurvärlden. Vanliga smittkällr är därför infekterade råvarr sm nöt- ch svinkött, fjäderfä, äggprdukter ch pastöriserad mjölk. Grönsaker sm gödslats eller bevattnats med förrenat vatten kan ckså utgöra en smittkälla. Preventin Allmänna ch fundamentala åtgärder för att förhindra smittspridning är: Gd vatten- ch livsmedelshygien, se ruta med infrmatin från WHO, se nästa sida. Persnlig handhygien. Infrmatin ch råd till utlandsresenärer, eventuellt ckså prfylax (se avsnittet Prfylax ch behandling av turistdiarré). Infrmatin m smittsamma sjukdmar till allmänhet ch sjukvårdspersnal ch m hur man skyddar sig. Vaccinatiner. Basala hygienrutiner i vården, se: Dessutm via smittskyddsläkarna ch vårdgivarna: Övervakning av det epidemilgiska läget. Tidig upptäckt ch snabb anmälan av sjukdmsfall med anmälningsplikt. Snabb ch effektiv smittspårning. Smittskyddsinfrmatin med förhållningsregler till sjuka/smittbärare. Islering av sjuka/smittbärare, med vård på enkelrum med egen talett vid misstänkt smittsam gastrenterit. Efterlevnad av strikta hygienregler inm vården. Vid behv, khrt vård ch/eller intagningsstpp på infekterad vårdenhet. Snabb utredning vid t.ex. livsmedelsasscierade utbrtt, i samverkan mellan smittskyddsläkare ch kmmunens miljö- ch hälsskyddsförvaltning. Därutöver specifika åtgärder sm: Kntrllerad antibitikaplicy - reducerar incidensen av C. difficile-infektin (CID)(19-22). I förekmmande fall vaccinering mt klera (23), tyfidfeber (24), (se Prfylax ch behandling vid turistdiarré) ch diarré rsakad av rtavirus (25). Infrmatin m vaccin mt rtavirus finns på webbplatserna ch

13 WHO:s Gyllene regler för säker livsmedelshantering Välj livsmedel sm prducerats på ett säkert sätt Upphetta maten rdentligt Ät tillagad mat medelbart Förvara tillagad mat msrgsfullt Återupphetta tillagad mat rdentligt Undvik kntakt mellan rå ch tillagad mat Tvätta händerna fta Håll alla arbetsytr i köket minutiöst rena Skydda livsmedel från insekter, gnagare ch andra djur Använd rent vatten Källa: WHO (

14 Riktlinjer för utredning ch behandling Kunskap m epidemilgi, klinisk bild ch mikrbilgisk diagnstik krävs för ptimalt mhändertagande av patienter med misstänkt infektiös tarmsjukdm. Strategin mfattar gtt mhändertagande, ptimal diagnstik ch behandling, samt adekvata smittskyddsåtgärder. Bland referenslitteraturen finns flera översikter kring lika aspekter på handläggningen av tarminfektiner (1-6, 26-28). Diagnstik Epidemilgisk infrmatin Hur har patienten smittats? Vårdrelaterat insjuknande. Antibitika under de senaste 12 veckrna. Vistelse på sjukhem. Vistelse på förskla. Resr, utlandsvistelse. Bassängbad. Restaurangbesök. Hantering/intag av misstänkta livsmedel eller rent vatten. Andra sjuka i mgivningen. Djurkntakter. Inkubatinstider vid infektin med lika tarmpatgener tarmpatgen inkubatinstid Virus Calicivirus (nrvirus, sapvirus) timmar Rtavirus 1-3 dygn Bakterier Campylbacter 2-5 dygn Clstridium difficile upp till 8 veckr efter antibitikabehandling Clstridium perfringens timmar EHEC 2-4 dygn ETEC 1-3 dygn Salmnella 1-3 dygn Shigella 1-3 dygn Staphylcccus aureus 2-4 timmar Yersinia enterclitica 3-7 dygn Prtzer Cryptspridium 2-10 dagar Giardia intestinalis 1-2 veckr Entamöba histlytica 1-3 veckr - 7 -

15 Klinisk infrmatin Tidigare sjukdmar, immunsuppressin, diabetes, IBD. Pågående läkemedelsbehandling. Sjukdmsduratin. Avföringens frekvens, vlym, knsistens, förekmst av bld eller slem. Kräkningar, feber, buksmärtr. Urinmängd. Ökad törst. Viktminskning. Vätskeintag senaste dygnet. Tecken till intrkning (nedsatt turgr, trra slemhinnr). Puls, bldtryck. Bukstatus. För bedömning av dehydreringsgrad, se under rubrik Vätskebehandling. Ntera eventuellt riskyrke (hantering av förpackade livsmedel; skötsel av spädbarn eller blöjbarn; matning eller beredning av mat åt andra; vård av immundefekta). Differentialdiagnstik Sjukdmsbilden vid infektiösa tarmsjukdmar kan variera allt ifrån asymtmatiskt bärarskap till fulminanta diarrétillstånd, avsett mikrbilgisk etilgi (1-6, 10, 12). Det är möjligt att endast på den kliniska bilden avgöra etilgi. Det kan ibland ckså vara svårt att differentiera gentemt inflammatriska tarmsjukdmar sm ulcerös klit ch Mb Crhn. Krt sjukhistria med akut insjuknande talar för infektin Några särdrag: Kräkningar sm dminerande symtm Virus, klassisk matförgiftning" rsakad av Staphylcccus aureus eller Bacillus cereus. Klitsymtm - bldig diarré, feber, tenesmer Campylbacter, Shigella, Clstridium difficile, EHEC (fta utan feber), ibland Entamöba histlytica, Salmnella, Yersinia enterclitica Subakut, intermittent diarré Giardia intestinalis Sepsis med/utan fkala infektiner i rgan utanför intestinalkanalen Framför allt vid infektin med Salmnella, t.ex. tyfidfeber ch paratyfidfeber Reaktiv artrit Yersinia enterclitica, Campylbacter ch Shigella bl.a. Leverabscess Entamöba histlytica - 8 -

16 Prvtagning Det är viktigt av flera rsaker att finna en mikrbilgisk etilgi till ett diarrétillstånd (se även referens 27 Referensmetdik för labratriediagnstik vid kliniskt mikrbilgiska labratrier). Det inverkar på: val av behandling differentialdiagnstik gentemt icke-infektiös diarré epidemilgisk övervakning smittskyddsåtgärder Att fastställa rsaken med prvtagning är särskilt viktigt vad det gäller t.ex. patienter med: Diarré efter utlandsvistelse (prvtagning är även viktigt vid inhemsk diarré, inte minst ur smittskyddssynpunkt). Riskyrken (födämneshantering, sjukvårdsarbete etc). Antibitika-asscierad diarré sm inte upphör spntant. Akut invasiv enterklit med feber ch bldiga diarréer (dysenteri). Påverkat allmäntillstånd. Kraftigt nedsatt immunförsvar. Långvarigt eller återkmmande diarrétillstånd. Vid anhpning av fall med diarréer ch/eller kräkningar. Undersök vilka analyser det lkala labratriet utför. Ange m möjligt viktiga anamnestiska uppgifter ch frågeställning på remissen ch ange alltid m smittan förvärvats inm landet eller utmlands. Bakterilgisk prvtagning Fecesdling x 2 Prv kan tas sm pinnprv eller rektalsvabb. Snabb transprt till labratriet ger större tillförlitlighet (27). Analysen avser sm regel endast Salmnella, Shigella, Campylbacter ch Y. enterclitica. OBS: Eftersm sertypning av Salmnella rutinmässigt endast utförs vid inhemsk smitta måste uppgift m smittland alltid anges på prvtagningsremissen. Två prv är primärt fta tillräckligt vid akut diarré. Endast en dling missar upp till cirka 10 prcent jämfört med två prver (27-32). Om dlingen är negativ ch patienten har kvarstående symtm bör upp till tre prv tas, särskilt m patienten har riskyrke. PCR-baserad diagnstik sm kmplement till fecesdling har införts på vissa labratrier. C. difficile Prvtagning utförs vanligen endast m patienten behandlats med antibitika inm åtta veckr före sjukdmsdebuten ch har uppenbara diarrébesvär. Påvisning av cyttxin B i feces med celltest är gld standard, men det finns ckså ELISAmetder (enzyme-linked immunsrbent assay) (33). PCR-baserad diagnstik har införts på vissa labratrier (33). Ett prv är ftast tillräckligt men missar upp till cirka 20 prcent jämfört med två prver (30, 34). Odling ökar det diagnstiska utbytet ch krävs för mlekylärbilgisk typning av stammar vid befarade utbrtt (35, 36). Mlekylärbilgisk typning är ckså indicerat vid allvarliga sjukdmsfall eftersm vissa ribtyper, t.ex. 027, kan ge svårare sjukdmsbild (37)

17 E. cli (ETEC, EHEC, EIEC, EPEC, EAggEC) Analyseras vid specifik frågeställning genm dling ch bestämning av E. cli-asscierade virulensfaktrer med PCR (12, 27, 38, 39). OBS: EHEC ska alltid efterfrågas vid bldig diarré ch i synnerhet hs barn, samt vid hemlytiskt uremiskt syndrm. Vibri chlerae (27) Specifik frågeställning viktig för ptimal analys. Parasitlgisk prvtagning Sällan indicerad primärt vid akut febril diarré (27). Utförs i första hand vid dysenteri efter trpikvistelse eller vid subakuta/persisterande diarréer, även inhemska. Studier både i Sverige ch utmlands har visat att E. dispar svarar för cirka 90 prcent av diagnstiserade E. histlytica/dispar fall (40). Analys avseende Cryptspridium måste anges på remissen eftersm den kräver specialfärgning (27, 41). Ett prv räcker primärt, men ytterligare prver tas m symtmen kvarstår eftersm giardia ch amöba missas i upp till 25 prcent med endast ett prv jämfört med två (42-46). Färskprv kan vara indicerat vid akut dysenteri eller vid kvarstående besvär, trts negativ undersökning avseende cystr ch maskägg. Vissa labratrier utför numera även riktad PCR-teknik för primärdiagnstik av tarmprtzer. Med PCR kan man ckså åtskilja E. histlytica (invasiv, symtmatisk) från E. dispar (asymtmatisk). Virusdiagnstik (27) Utförs framför allt vid anhpning av misstänkta fall, till exempel inm vården, i försklan, eller vid livsmedelsasscierade utbrtt. Inm slutenvården bör prvtagningen vara liberal, inte minst för att upptäcka fall av infektin med t ex nrvirus. De flesta tarmvirus kan diagnstiseras med PCR. Mlekylärbilgisk typning Kan idag användas sm kmplement till den epidemilgiska utredningen vid så gtt sm alla tarmsmittr (47). Serlgi (27) Kan utföras vid t ex frågeställning reaktiv artrit (Salmnella, Yersinia, Campylbacter). Amöbaserlgi vid extraintestinal amöbainfektin, t ex leverabscess. Övrig prvtagning Bldprvstagning är sällan indicerad vid akut diarré såvida patienten inte har tecken till dehydrering, klitbesvär eller annan underliggande sjukdm sm mtiverar prvtagning. Vätskebalansprver vid tecken till dehydrering. Vid svår sjukdmsbild, långvariga besvär ch misstanke m inflammatrisk tarmsjukdm kntrlleras även SR, CRP, trmbcyter, vita bldkrppar, albumin, leverstatus, ferritin ch feceskalprtektin. Rådgör med gastrenterlg. Buköversikt, endskpi ch CT/MR buk kan vara indicerat vid misstanke m inflammatrisk tarmsjukdm. Rådgör med gastrenterlg

18 Vårdnivåer Persner med pågående diarré bör vara hemma från arbete eller skla, detta gäller i synnerhet de sm arbetar inm riskyrken (yrkesmässig hantering av förpackade livsmedel, yrkesmässig vård av spädbarn eller patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar) samt barn i barnmsrgen. Handhygien är den viktigaste åtgärden för att hindra smittspridning från persn till persn (48). Matlagning ch hantering av livsmedel skall undvikas m man har diarré. Råd till patienter med magsjuka finns att hämta på (se ckså bilaga: Patientinfrmatin). Öppen vård Patienter med akut infektiös diarré kan, m de är påverkade, primärt ses av husläkare sm vid behv remitterar till infektinskliniken. Infektinen läker i regel ut inm en till två veckr ch understödjande behandling med vätska ch salter är ftast tillräckligt (3-6, 10). Patienten är vanligen betydligt förbättrad redan när ett eventuellt dlingssvar kmmer. (Behandlingsrekmmendatiner ges i flera översikter ch guidelines 1-6, 26). Antibitika har vanligen endast marginell effekt på symtmen vid bakteriella tarminfektiner. Enterit rsakad av Shigella, C. difficile, G. intestinalis ch E. histlytica behandlas sm regel med antimikrbiella läkemedel. Sådan behandling måste fta bedömas individuellt ch specialist i infektinssjukdmar bör knsulteras vid behv. Klinisk bedömning av svårighetsgrad: Påverkat allmäntillstånd. Invasiv sjukdm (feber, bldig/slemmig diarré, tenesmer). Intrkning (ökad törst, minskade urinmängder). Puls, bldtryck. Skattade vätskeförluster. Sluten vård Primär handläggning på infektinsklinik bör övervägas vid: Behv av intravenös rehydrering vid dehydrering sm inte kunnat hävas genm vätskebehandling i hemmet. Akut enterklit med hög feber, frekventa diarréer ch/eller allmänpåverkan. Extraintestinala manifestatiner vid t ex salmnells ch amöbainfektin. Bakmliggande sjukdmar sm t ex diabetes mellitus, nedsatt immunförsvar. Barn med gastrenterit vårdas på barnklinik. Graviditet. Islering - behv av enkelrum med egen talett av smittskyddsskäl. Mnitrering under vårdtiden Berende på tillståndets svårighetsgrad bör följande övervakningsrutiner gälla: Vätskeintag. Mätning eller skattning av förluster: urin, avföring, kräkningar, perspiratin. Temperaturmätning. Bldtryck, puls. Vätskebalansprver, se Vätskebehandling. Basala hygienrutiner ska alltid följas i patientnära arbete - handhygien, handskar, skyddskläder ch vid behv stänkskydd. Patienter med misstänkt infektiös diarré bör vårdas på enkelrum med egen talett så länge diarréer eller kräkningar pågår. Vid verifierad bakteriell infektin kan isleringsbehvet sm regel hävas när diarrén upphört

19 Vätskebehandling Bedömning av dehydreringsgrad: Anamnes: Tidigare vätskeförluster (diarré, kräkningar, urinprduktin, feber), mat- ch vätskeintag, muntrrhet, törst. Status: Puls, bldtryck, perifer kärlfyllnad ch perifer temperatur, samt medvetandegrad. Lab: Vätskebalansprver; Na, K, Hb, EVF, B-glucs, S-kreatinin ch eventuellt syra-basstatus. Måttlig dehydrering: Vätskeförlust mtsvarande cirka 5 prcent av krppsvikten med avsaknad av anamnestiska eller kliniska tecken till chck, men symtm på intrkning, t ex trötthet, trr hud, trra slemhinnr eller små urinmängder. Svår dehydrering: Vätskeförlust mtsvarande cirka 10 prcent av krppsvikten ch kliniska symtm på begynnande eller manifest chck. Mycket trra slemhinnr, knfusin, snabb ch svag puls, lågt bldtryck. Vätskebehv Beräkning av patientens ttala vätskebehv under första dygnet: A. Dygnsbehvet mtsvarar cirka 30 ml/kg krppsvikt. B. Tidigare förluster/vätskedeficit (graden av dehydrering, se van). C. Pågående förluster. Beräknas utifrån en uppskattning av de första 8 timmarnas förluster (diarré, kräkning, urin, perspirati; förlusten ökar med cirka 3 ml/kg/grad feber/dygn). Summan av A + B + C = patientens ttala vätskebehv under 1:a dygnet. Rehydrering; ral Under de första 12 timmarna ges större delen av beräknad vätskedeficit + halva dygnsbehvet + kmpensatin av pågående förluster under de första 12 timmarna. Rehydrering bör kunna ske perralt med scker-saltlösning, såvida inte patienten är svårt dehydrerad eller inte kan dricka på grund av till exempel kräkningar. Läkare rdinerar mängden vätska. Rehydrering i akut skede: Vätskeersättningsmedel i frm av scker-saltlösning har dkumenterad effekt för rehydrering (3, 6, 49-51). Finns att köpa på aptek. Sm alternativ kan egen blandning beredas: 1 liter vatten 1/2 tsk salt 2 msk scker Kan smaksättas med lite apelsinjuice. Te, vatten, flytande kst, t ex buljng, nypn-, blåbär-, mrtsppa

20 Enligt empiri brukar man i akutskedet undvika mjölk, mycket söta drycker, grönsaker, kaffe. Dkumentatinen är dck bristfällig (6, 52). När aptiten återkmmer ch diarréerna börjar avta frtsatt vätskeintag sm van, med tillägg av nrmalkst eller sknsam nrmalkst. Nyttan av så kallad sknkst saknar dkumentatin ch det är snarare av vikt att så snart sm möjligt återgå till nrmalkst. Rehydrering; Parenteral För dsering av vätska till barn hänvisas till Läkemedelsverkets wrkshp: Behandling av infektiösa diarrésjukdmar (6). Strävan är att återställa nrmal vätske- ch saltbalans så snart sm möjligt, men snabba förändringar i saltbalansen medför stra risker i sig. Vid svår dehydrering bör IVA-knsult tillfrågas, liksm vid minsta tvekan m mängd ch temp vid rehydrering över huvud taget. Hyptn eller istn dehydrering (lågt eller nrmalt S-Na): Måttlig dehydrering ml Ringer-acetat ges under 2 timmar. (istn lösning med Na 130 ch K 4 mml/l, samt buffrande acetat). Därefter, ch m patienten har urinprduktin, tillsätts 20 mml kaliumklrid till varje efterföljande liter Ringer-acetat. Frtsatt tillförsel sker efter individuell bedömning. Svår dehydrering ml Ringer-acetat ges så snabbt sm patientens tillstånd medger. Under första dygnet bör vätska (sm van med kaliumklrid m patienten har urinprduktin) mtsvarande 2/3 av vätskedeficit tillföras + dygnsbehv av vätska ch kmpensatin av pågående förluster. Under andra dygnet ges vätska mtsvarande kvarvarande deficit, dygnsbehv av vätska ch pågående förluster. Hypertn dehydrering (högt S-Na) Gluks 50 mg/ml, ml/8 timmar under första dygnet. Därefter, ch m patienten har urinprduktin, tillsätts 20 mml kaliumklrid till varje efterföljande liter gluks. Underhållsbehandling Gluks 50 mg/ml med Na 40 mml/l ch K 20 mml/l. Kntinuerligt ges 30 ml/kg/dygn. Kmpensera pågående förluster med Ringer-acetat med tillsats av 20 mml kaliumklrid/l. Nutritinsbehandling Parenteral nutritin för att tillföra kalrier ch övriga näringsämnen skall övervägas tidigt. Detta gäller särskilt m vätskeförluster ch/eller dåligt intag av vätska ch mat varit långvarigt eller då patienten bedöms inte kunna försörja sig per s inm 1 2 dagar. Övervakning Beräkna vätskebalans dagligen genm mätning av perral ch intravenös vätsketillförsel, urinprduktin ch övriga förluster, se Vätskebehv. Följ vid behv Na, K, S-kreatinin