Nationell Harmonisering av Missbruksanalyser i Urin

Nationell Harmonisering av Missbruksanalyser i Urin Expertgruppen Läkemedel/Toxikologi Therese Hansson & Robert Kronstrand EQUALIS användarmöte för Läkemedel/Toxikologi 24-25 Mars 2014 Knivsta Harmoniseringar 1) Harmonisering av U-Kreatinins nedre gränsvärde 2) Harmonisering av Fosfatidyletanol (PEth) 3) Harmonisering av Missbruksanalyserna i urin 1

Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt BAKGRUND Resultat från drogtestning kan få rättsliga konsekvenser eller konsekvenser inom arbetsplatser, beroendevård. Missbruksanalyser svaras idag ut på olika sätt i landet och gränsen (gränsvärdet) mellan ett positivt och ett negativt svar är olika på olika laboratorier. Saknas nationella rekommendationer vad gäller gränsvärden i samband med drogtestning. Gemensamma riktlinjer bör införas i Sverige så att resultaten bedöms på samma sätt oavsett var undersökningen sker i landet. n - Screening 2

n - Verifiering Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt - MÅL 1) Initialt fokusera på att harmonisera gränsvärden (cutoff värden) på de fem (5) vanligaste missbruksmedlen på både screening och verifikation samt rekommendera ett bassortiment av komponenter i verifieringen och nå enhetlighet nationellt. Se om en harmonisering är möjlig. -Amfetamin - Bensodiazepiner -Cannabis -Kokain -Opiater 2) Anpassa oss till internationella ( guidelines ) 3) Svarsutlämning 3

Vad innebär det att höja alt. sänka ett gränsvärde? En lägre cutoffkan kompensera för ev. manipulering genom utspädning. 2000-2002: 7912 (7%) urinprover var utspädda, < 2 mmol/l kreatinin 26% (2054) blev POS i screen med SAMSHA cutoff. 75% (5858) blev NEG i screen med SAMSHA cutoff. NEG analyserades om med lägre cutoff(loq) 19% av de negativa proverna verifierades POS för en eller flera droger (oftast THC, morfin/kodein och kokain). Falskt negativa pgalågt kreatininminskade genom att använda lägre cutoffpå screening och verifiering än SAMHSA gränser. Referens: Fraser, A.D. and Zamecnik, J. (2003) Ther Drug Monit. Vol 25, Nr. 6 723-727. 4

(Cutoff) Hur känslig analys man vill ha Balans mellan sant negativa / sant positiva (specificitet/sensitivitet) Negativa (Cutoff) Positiva Ökad koncentration LÅG CUTOFF (Mer känslig) Detektionstid: Positivt under längre tid Svårt bedöma när ett narkotikaintag skett Falskt positiva Positiva Verifieringar Dyrare Kraven på verifieringsmetoden Bra vid utspädda urinprover HÖG CUTOFF (Mindre känslig) Detektionstid: Aktuellt intag Nackdel: Falskt negativa (svåra att upptäcka) Sant positiva Positiva resultat Verifiering Billigare Kraven på verifieringsmetoden Parametrar att ta hänsyn till vid en harmonisering av gränsvärden nationellt TILLGÄNGLIGA IMMUNOKEMISKA SCREENING METODER/REAGENS ANVÄNDARNA I SVERIGE (Laboratorier mfl.) (Cutoff) OLIKA KUNDGRUPPER, OLIKA FRÅGESTÄLLNING RIKTLINJER UTANFÖR SVERIGE 5

TILLGÄNGLIGA IMMUNOKEMISKA SCREENING METODER/REAGENS -Leverantören har rekommenderade gränsvärden. Förekommande cutoff på screeningmetoder på marknaden. -Varierande specificitet hos olika metoder från olika leverantörer. Olika korsreaktivitet. - Olika kalibratorsubstanser target compounds - Olika metodprinciper Olika specificitet hos olika screeningmetoder Olika korsreaktivitet Olika target compounds Benzodiazepine Immunoassay Cross Reactivity Cutoff = 200 ng/ml Assay Rapporterad korsreaktivitet (µg/l = Positive) Nordiazepam 7-aminonitrazepam 7-aminoflunitrazepam Lorazepam KIMS (Roche) CEDIA (Thermo Scientifc) EMIT (Siemens) Referens: 204 159 244 335 120 2 200 175 110 365 590 600 Produktblad Roche KIMS Benzodiazepine II (Nordiazepam) Thermo Scientific CEDIA Bensodiazepine Assay (Nitrazepam) Siemens EMIT II Plus Benzodiazepine Assay (Lormetazepam) 6

ANVÄNDARNA I SVERIGE (Laboratorier mfl) - Vilka gränsvärden förekommer nationellt? - Vilka screeningmetoder används i landet? - Vilka instrument används vid verifiering? Vid sänkning av gränsvärde på verifiering krävs att laboratorierna klarar av de tekniska kraven. - - Resurser/Kostnader: Sänkning av gränsvärdet på screening påverkar verksamheterna/laboratorierna nationellt genom att det krävs mer resurser pga ökat antal verifieringar. Inventering (enkät) Enkät: Missbruksanalyser screening och verifiering EQUALIS och expertgruppen för Läkemedel och toxikologi vill få en uppfattning om cutoff värden, metoder, vilka komponenter som mäts vid verifiering, kvalitativa eller kvantitativa analyssvar, som används vid missbruksanalyser. Antal svar Deltagare Equalis Screening - Stickor 3 2/21 krim_behandl 20/25 sjukhuslab Screening - Lab 19 = 46 Verifiering 10 10 7

Inventering (enkät) RIKTLINJER UTANFÖR SVERIGE - Anpassa oss till omvärlden!! (internationella guidelines) 8

USA: SAMHSA UK EUROPA: EWDTS Hur ser det ut med riktlinjer (guidelines) utför Sverige? AUSTRALIEN / NYA ZEELAND: AUS De flesta metoderna (screening) som kan inköpas i Sverige är framtagna med tanke på den amerikanska marknaden. SAMHSA sgränsvärden har fått internationell genomslagskraft. Guidelines SAMHSA 1) EWDTS 2) UK 3) LGC "Klinisk cutoff"aus 4) (USA) (Europa) (Storbritannien) (Storbritannien) (Australien, Nya Zeeland) Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Screening Verifikation Amfetamin 0 0 300 1000 300 Amfetamin 2 200 200 1000 300 Metamfetamin 2 + amf 100 200 200 1000 300 MDA 2 200 200 1000 MDMA 2 200 200 1000 300 MDEA 2 200 200 1000 Bensodiazepiner 200 200 300 200 Temazepam 100 100 300 200 Oxazepam 100 100 300 200 Demetyldiazepam 100 100 300 200 Kannabinoider THC-COOH 15 15 15 15 15 Kokain 1 300 300 300 300 Bensoylekgonin 100 1 1 300 1 Opiater 2000 300 300 300 Morfin (total) 2000 300 300 300 300 Kodein (total) 2000 300 300 2000 300 Dihydrokodein (total) 300 300 2000 6-AM 10 10 10 10 10 *) Target analyte must be d-methamphetamine and the test must significantly cross-react with MDMA, MDA, and MDEA REFERENSER 1) SAMHSA (USA)- Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Department of Health and Human Services, HHS) Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug testing Programs, November 25, 2008, 2) EWDTS (Europa) -European Workplace Drug testing Society. European Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing (version 1.0, 2002) (http://www.ewdts.org/guidelines/ewdtsguidelines.pdf) 3) UK (Storbritannien) -United Kingdom Laboratory Guidelines for Legally Defensible Workplace Drug Testing Urine Drug Testing (version 1.0, 2001) 4) AUS (Australien, Nya Zeeland) -Joint Technical Committee CH-036. Analysis of Body Fluids and Wastes (2001) (Australien /New Zealand Standard) 9

OJ detta verkar komplext.. Är en nationell harmonisering möjlig? Screeningen: - Ett få antal olika metoder/reagens används. - na som används idag för screeninganalys är ganska lika. Verifiering: - ca 10 lab verifiering nationellt - Skiljer sig en hel del vad gäller cutoff gränser egen uppsatta metoder. - Instrument: GCMS LCMSMS Kundgrupper Omvärlden Omvärldens riktlinjer på gränsvärden ganska lika varandra. Harmonisering av missbruksanalyserna nationellt - PLAN Höst 2011 (Användarmöte) 1. Inventering (enkät) + Guidelines Hur ser det ut i landet? -Enkät Vad säger guidelines? -Litteratursökning Mars 2013 (Användarmöte) 2. Förslag Ett första förslag Mars 2013 Mars 2014 3. Förslag behandlas Det första förslaget bearbetades efter åsikter på användarmötet och ett nytt förslag skickades ut för åsikter från de nationella användarna + leverantörer Mars 2014 (Användarmöte) 4. Slutgiltigt förslag till harmonisering 5. Publicera en rekommendation i Läkartidningen 6. Återkoppling En längre tid efter rekommendationen göra en återkoppling hur det ser ut nationellt 10

Maximala värden. Nationell Rekommendation n Förslag Höst 2013 SCREENING Övriga rekommendationer: Kvantitativ svarsutlämning vid verifiering. Kreatinin skall alltid mätas och ges ut i svaret. Hålla ihop screening- och verifieringssvaret i samma svarsrapport. VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Amfetaminer 300 U-Amfetaminer Amfetamin Metamfetamin MDA MDMA U-Bensodiazepiner 200 U-Bensodiazepiner Desmetyldiazepam Temazepam Oxazepam Lorazepam 7-amino-klonazepam 7-amino-nitrazepam 7-amino-flunitrazepam OH-alprazolam OH-triazolam 200 200 200 200 U-Cannabis 25/20 U-Cannabis THC-COOH 10 U-Kokain 1 U-Kokain Bensoylekgonin 100 U-Opiater 300 U-Opiater (total) Morfin Kodein Etylmorfin 6-AM 300 300 300 10 Nationell Rekommendation n Förslag Höst 2013 Förslaget skickades till leverantörer och användare. Leverantörerna (immunokemisk screeningmetoder) Siemens Thermo Scientific Roche Alere Pro Diagnostics Urinstickor: Stickor +\- %. En önskan att lab ska se vad stickan ser. Användarna 9 st svarade Svårt logistiskt att hålla screening och verifieringssvar i samma rapport Kvantitativa svar 11

U-Amfetaminer Förslag: SCREENING Respons: Screen 300 0. Flera stycken kommenterat (både användare och leverantör): Många falskt positiva vid 0, svårt med 300 (CEDIA Amf/Ecstacy) Rekommendation: SCREENING U-Amfetaminer VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Amfetaminer 300 U-Amfetaminer Amfetamin Metamfetamin MDA MDMA VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Amfetaminer 0 U-Amfetaminer Amfetamin Metamfetamin MDA MDMA 200 200 200 200 200 200 200 200 12

Rutinprover produktion 2013 Screening Cutoff Verifiering Cutoff Totalt antal Antal positiva % (n) Falskt positiva % Falskt negativa % Lab Metod U-Amfetaminer Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund CEDIA Amf/Ecstacy Assay 0 1 37289 3,0 (1127) 17 Karolinska Universitetssjukhuset CEDIA Amf/Ecstacy Assay 0 300 68783 2,6 (1788) 13 * 24 * Kliniska prover 18 Företagsprover 45 Sahlgrenska Universitetssjukhuset EMIT II Plus Amphetamines 300 200 9460 7,9 (7) 10 *) Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303. U-Amfetaminer Guidelines Amfetamin grupp Cutoff (max) µg/l SAMHSA 0 EWDTS 0 UK 300 AUS 300 LGC Klinisk cutoff 1000 Nationellt: 0 Amfetamin / Metamfetamin / MDMA / MDA Guidelines Cutoff (max) µg/l SAMHSA 2 EWDTS 200 UK 200 AUS 300 LGC Klinisk cutoff 1000 Tillgängliga kommersiella immunkemiska reagens 300 / 0 / 1000 µg/l Nationellt: 200 13

Amfetamin screening 300 eller 0? Rutinprover Screen cutoff Totalt antal prover Nivå Andel Metod CEDIA Amphetamine/Ecstasy Assay (Lund) 0 1948 >0 2,0% 300-0 1,5% <300 96,5% EMIT II Plus Amphetamine (Göteborg) 300 9460 300-0 1,3% Prover mellan 300-0 positiva eller negativa? Screen metod Totalt antal Nivå Positiva (verif) CEDIA Amphetamine/Ecstasy 0 Lund 20 300-0 32% Smygscreenade prover; verifiering utan hänsyn till screening Screen metod Totalt antal (n) Nivå Positiva (verf) CEDIA Amphetamine/Ecstasy 0 Karolinska 5579 >0 92% 300-0 65% <300 7% Rutinprover(n = 98) Labmedicin, Klinisk kemi Lund Metod: CEDIA Amf/Ecstacy Semikvantitativt sålln cutoff verif cutoff Antal neg Sant neg Falskt neg Antal pos Sant pos Falskt pos Accuracy (%) 0 1 55 49 6 43 33 10 84 300 1 36 36 0 62 39 23 77 Rutinprover Metod: CEDIA Amf/Ecstacy 0 Karolinska Kliniska prover: >0 verifieras till 82% positivt Företagsprover: >0 verifieras till 55% positivt Klinisk kemi Lund Kliniska prover + Företagsprover: >0 verifieras till 83% positivt 14

U-Amfetaminer Grund till rekommendation: Inventering nationellt Produktblad Screening Assays Riktlinjer omvärlden (SAMHSA, EWDTS) Opublicerade data - Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund - Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm - Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg U-Kokain 15

Förslag: U-Kokain SCREENING Respons: 1 användare: Mycket specifikt test låga gränsvärden (screen 100, verif -80) 1 leverantör urinstickor: Screen 100 Rekommendation: SCREENING VERIFIERING (rekommenderade komponenter) VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Kokain 1 U-Kokain Bensoylekgonin 100 U-Kokain 1 U-Kokain Bensoylekgonin 100 U-Kokain screening Specifikt test Rutinprover produktion 2013 Screening Cutoff Verifiering Cutoff Totalt antal Antal positiva % (n) Falskt positiva % Falskt negativa % Lab Metod U-Kokain Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Roche KIMS Cocaine II 300 1 30208 0,5 (154) 3 Karolinska Universitetssjukhuset CEDIA Cocaine Assay 1 48967 0,7 (337) 1 * 19 * Sahlgrenska Universitetssjukhuset Roche KIMS Cocaine II 300 1 5172 1,1 (57) 0 *) Referens: Beck, O. and Villen, T. Drogtestning blir allt säkrare och mer heltäckande. Läkartidningen (2011) 108 (45): 2300-2303. KIMS Cocaine II <-> GCMS 1 µg/l i screeningen ger ett värde på ca ~100 µg/l bensoylekgonin i verifieringen. Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund 16

Ökat antal sant positiva (diagnostisk sensitivitet) genom att sänka gränsvärdet på Kokain Referens: Wingert, W.E. (1997) Clinical Chemistry, 43:1, 100-103. U-Kokain Guidelines Kokain metaboliter Cutoff (max) µg/l SAMHSA 1 EWDTS 300 UK 300 AUS 300 Tillgängliga kommersiella immunkemiska reagens 1 / 300 µg/l LGC Klinisk cutoff 300 Nationellt: 1 Bensoylekgonin Guidelines Cutoff (max) µg/l SAMHSA 100 EWDTS 1 UK 1 AUS 1 LGC Klinisk cutoff 300 Nationellt: 100 17

Screening Verifikation Metod Antal Positiva Nivå CEDIA Cocaine Assay 1 49151 0,85% 1-300 0,17% >100 94% Karolinska, Stockholm -100 0% >300 0,68% >100 97% -100 1% 19% av de positiva mellan 1-300 Screening Metod Antal Nivå Andel KIMS Cocaine II 300 1413 >300 0,99% Klinisk kemi Lund 1-300 0,07% -1 1,9% < 97,0% Rättsmedicinalverket, Rättskem, Linköping: 864 ärenden 3 st (0,3%) kvantitativt mellan -100 bensoylekgonin (>300 i screen) U-Kokain Grund till rekommendation: Inventeringen nationellt Produktblad Screening Assays Screeningmetoderna för bensoylekgonin hög selektivitet låg cutoff SAMHSA Riktlinjer Mätteknisk i verifieringen (GCMS, LCMSMS) ingen svårighet. Beck, Villen, 2011 Läkartidningen: Vid cutoff 1 µg/l 1% falskt positiva, 19% falskt negativa. Opublicerade data - Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund - Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm - Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg - Rättsmedicinalverket, Rättkemi, Linköping Wingert 1997: Lägre cutoff högre andel sant positiva Fraser et al., 2003: Lägre cutoff kompenserar för utspädning 18

U-Opiater Förslag: SCREENING Respons: 1 användare: Verif 200 istället för 300. 1 leverantör urinstickor: Screen 200 Rekommendation: SCREENING U-Opiater VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Opiater 300 U-Opiater (total) Morfin Kodein Etylmorfin 6-AM VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Opiater 300 U-Opiater (total) Morfin Kodein Etylmorfin 6-AM 300 300 300 10 300 300 10 19

U-Opiater Opiater (total) Guidelines Cutoff (max) µg/l SAMHSA 2000 EWDTS 300 UK 300 AUS 300 LGC Klinisk cutoff 300 Tillgängliga kommersiella immunkemiska reagens 300 / 2000 µg/l Nationellt : 300 6-AM (verifiering)? (2) 2 (1) 10 (1) 20 (1) Guidelines Morfin (total) Kodein (total) Cutoff (max) µg/l 6-AM SAMHSA 2000 10 EWDTS 300 10 UK 300 10 AUS 300 LGC Klinisk cutoff 300 /2000 10 Nationellt : Morf /Kodein 300 Etylmorfin 6-AM 10 Opiat metabolism Vallmofrö: morfin, kodein, thebaine 20

Morfin/Kodein. Varför verif 300 och inte lägre? Intag av vallmofrön, läkemedel (morfin/kodein), heroin och etylmorfin ger positiva morfin resultat. försvårar tolkningen. Morfin <2000 µg/l ska stor försiktighet iakttagas vid tolkningen eftersom resultatet inte med säkerhet kan kopplas till ett visst intag. Vallmofrö kan uteslutas om kodein >300 µg/l. Verifiering gränsvärde på morfin och kodein <300 µg/l inte relevant för frågeställningen. Referenser: *C.M. Selavka. Poppy seed positives: Perilous pasties. SYVA Drug Abuse Feature (1991) 4-7. *Meadway, C et al. Opiate concentrations following the ingestion of poppy ssed products evidence for the poppy seed defence. Forensic Sci Int (1998) 96: 29-38. Analys av 6-acetylmorfin (6-AM) rekommenderas Heroin missbrukare (71): 94% 6-AM >10, 100% morfin (4 <300). Heroin behandlingsprogram (44): 84% 6-AM >10 100% morfin >300 6-AM en god biomarkör för heroin bruk. Urinprover (1377) behandlingsvård heroinmissbruk: Alla som screenpos 6-AM verifierades pos med cutoff 10 µg/l. Urinprover från drogtestningsprogram kriminalvården: 6 prover av 517 (1%) verifierade prover av 6-AM positiva hade koncentrationer mellan 5-9,9 µg/l (cutoff 5 µg/l) Referenser: *Staub, C, Marset,M. et al. (2001) Clinical Chemistry 47:2, 301-307. *Spanbauer,A.C., Casseday, S. et al. (2001) J.Anal. Toxicol.25:515-519. *Jenkins, A., Lavins, E.S. et al (2005) J. Anal. Toxicol. 28:201-204. * Stout, P. Lewallen, C. et al (2011) Anomalous results of morphine and 6-acetylmophine in urine samples 21

Labdata Labmedicin Skåne, Klinisk kemi Lund Metod: Roche KIMS Opiates II Semikvantitativt (n=40842) Verifikation (570 av 1168) Screening cutoff 1 Metod Antal Positiva Andel av proverna KIMS Roche Opiates II 300 Lund 40842 2,9% (1168) Morfin >300 1-300 10,9% Kodein >300 1-300 6,7% Etylmorfin >300 8,2% 1-300 0,7% 8% av etylmorfin positiva mellan 1-300 Av 1168 positiva prover på screeningen gick 570 till verifiering. Screen cutoff Verif cufoff -morf -kodein - etylmorfin Antal (n) Positiva Negativa 300 300 570 81% 19% 300 1 570 88% 12% Etylmorfin. Varför verif? Vid intag av etylmorfin finner man både morfin och etylmorfin. Etylmorfin försvinner fortare än morfin vid ett etylmorfin intag. Halveringstiden längre för morfin än etylmorfin. Kan bli situationer där morfin men inte etylmorfin detekteras i verifieringen, vilket gör det omöjligt att påvisa etylmorfin intag lösning lägre gränsvärde för etylmorfin. Viktigt att kunna särskilja på ett etylmorfin intag mot andra källor till morfin. Referens: Popa, C., Beck, O. et al., J. Anal. Toxicol. (1998) 22:142-147.) 22

U-Opiater Grund till rekommendation: Inventeringen nationellt Produktblad Screening Assays Riktlinjer omvärlden (SAMHSA,EWDTS, UK, AUS) Mätning av 6-AM: SAMSHA guideline Morfin/Kodein ; Verifiering gränsvärde <300 µg/l inte relevant för frågeställningen. Etylmorfin och 6-AM; specifika markörer för att säkerställa ett speciellt intag låga cutoff önskvärda. Opublicerade data Referenser: - Popa, C., Beck, O. et al., J. Anal. Toxicol. (1998) 22:142-147. - Staub, C, Marset,M. et al. (2001) Clinical Chemistry 47:2, 301-307. - Spanbauer,A.C., Casseday, S. et al. (2001) J.Anal. Toxicol.25:515-519.1377. - Jenkins, A., Lavins, E.S. et al (2005) J. Anal. Toxicol. 28:201-204. - Stout, P. Lewallen, C. et al (2011) Anomalous results of morphine and 6- acetylmophine in urine samples - C.M. Selavka. Poppy seed positives: Perilous pasties. SYVA Drug Abuse Feature (1991) 4-7. - Meadway, C et al. Opiate concentrations following the ingestion of poppyssed products evidence for the poppy seed defence. Forensic Sci Int(1998) 96: 29-38. U-Bensodiazepiner 23

Rekommenderade Tröskelvärden SCREENING U-Bensodiazepiner 200 VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Bensodiazepiner Desmetyldiazepam Temazepam Oxazepam Lorazepam 7-amino-klonazepam 7-amino-nitrazepam 7-amino-flunitrazepam OH-alprazolam OH-triazolam U-Cannabis 25/20 U-Cannabis THC-COOH 10 Bensodiazepiner 24

Fördelning av positiva fynd (N=2794) LORA 2% OH-ALP 21% OXA 23% 7-NIT 3% 7-KLO 13% NORDIA 16% 7-FLU 2% TEMA 20% Misstänkta ringa narkotikabrott (N=1254 ärenden) maj till november 2013 Klonazepam 7-aminoklonazepam (N=365) 120 100 Antal 80 60 40 14% 20 0 <0,05 0,05-0,10 0,11-0, 0,51-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 >4 µg/ml 25

43 st hade flera andra bensodiazepiner över 0,05 µg/ml Klonazepam 8 st (2%) hade blivit negativa med koncentrationer lägre än 0,05 µg/ml för alla resultat 0,3 mikrogram temazepam per ml urin 0,07 mikrogram zolpidem-fenyl-4-cooh per ml urin 0,1 mikrogram nordazepam per ml urin 0,01 mikrogram 7-amino-klonazepam per ml urin 4,0 mikrogram oxazepam per ml urin 0,4 mikrogram temazepam per ml urin 0,01 mikrogram alfa-hydroxy-alprazolam per ml urin Klonazepam 26

Alprazolam OH-alprazolam (N=600) 180 160 140 120 Antal 100 80 13% 60 40 20 0 <0,05 0,05-0,10 0,11-0, 0,51-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 >4 µg/ml 64 st hade flera andra bensodiazepiner över 0,05 µg/ml Alprazolam 15 st (2,5%) hade blivit negativa med koncentrationer lägre än 0,05 µg/ml för alla resultat 27

U-Cannabis Rekommenderade Tröskelvärden SCREENING U-Bensodiazepiner 200 VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Bensodiazepiner Desmetyldiazepam Temazepam Oxazepam Lorazepam 7-amino-klonazepam 7-amino-nitrazepam 7-amino-flunitrazepam OH-alprazolam OH-triazolam U-Cannabis 25/20 U-Cannabis THC-COOH 10 28

Utsöndringsprofiler för THC-syra i urin Exempel på utsöndring av tetrahydrocannabinolsyra efter aktivt intag Koncentration (mikrogram/ml urin) 0,70 0,60 0, 0,40 0,30 0,20 0,10 Dagligt intag Engångsintag 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Tid (Dagar) Cannabis 29

Passiv rökning av cannabis Finns ett tiotal vetenskapliga undersökningar Blod och urin Extrema förhållanden Normal missbrukarmiljö Passiv rökning av cannabis Röhrich J, Schimmel I, Zörntlein S, Becker J, Drobnik S, Kaufmann T, Kuntz V, Urban R. Concentrations of delta9-tetrahydrocannabinol and 11-nor-9-carboxytetrahydrocannabinol in blood and urine after passive exposure to Cannabis smoke in a coffee shop. J Anal Toxicol. 2010 May;34(4):196-203. 30

Passiv rökning av cannabis Röhrich J, Schimmel I, Zörntlein S, Becker J, Drobnik S, Kaufmann T, Kuntz V, Urban R. Concentrations of delta9-tetrahydrocannabinol and 11-nor-9-carboxytetrahydrocannabinol in blood and urine after passive exposure to Cannabis smoke in a coffee shop. J Anal Toxicol. 2010 May;34(4):196-203. Tröskelvärden SCREENING U-Bensodiazepiner 200 VERIFIERING (rekommenderade komponenter) U-Bensodiazepiner Desmetyldiazepam Temazepam Oxazepam Lorazepam 7-amino-klonazepam 7-amino-nitrazepam 7-amino-flunitrazepam OH-alprazolam OH-triazolam U-Cannabis 25/20 U-Cannabis THC-COOH 10 31

Övriga rekommendationer (svarsutlämning) Övriga rekommendationer (svarsutlämning) Alla verifieringssvar rekommenderas vara kvantitativa. (Referens: SAMHSA, EWDTS) Kreatinin ska alltid mätas tillsammans med missbruksanalyserna 32