Infektionskliniken Bo Settergren, docent/överläkare Datum 2009-07-22 Gäller till 2010-08-31 PM URINVÄGSINFEKTIONER Se också www.infektion.net Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2006. Komplicerad UVI Förekomst av underliggande strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna vilket predisponerar för bakteriuri. Vanligaste orsakerna är KAD, neurogen blåsrubbning vid t.ex. diabetes eller MS. Då UVI hos män i princip alltid involverar prostata betraktas alla UVI hos män som komplicerade. Recidiverande UVI Minst 2 UVI senaste 6 månaderna eller 3 UVI det senaste året. Provtagning vid misstanke om UVI - Urinsticka med reagensfält för nitrit och granulocytesteras OBS! Nitrit test har låg känslighet (60%), men hög specificitet (98%) - Urinodling med resistensbestämning - Blododling - vid frossa och/eller feber >38.5 grader - B-leukocyter, CRP - om febril patient. Ev. p-kreatinin Urinodling Bör alltid göras före behandling av symtomgivande UVI - förutom vid sporadisk cystit hos kvinnor. Ska göras 1-2 veckor (och eventuellt 4-6 veckor) efter behandling av UVI speciellt viktigt om: - komplicerad, vårdrelaterad och recidiverande UVI - febril UVI/pyelonefrit/urosepsis - UVI hos gravida - UVI hos barn < 5år - UVI orsakad av kända stenbildare (i princip alla bakterier utom E.coli och enterokocker är potentiella stenbildare) - om terapisvikt vid behandling av UVI
Signifikant bakteriuri - klassifikation Obs! Detta gäller patienter med symtom! Diagnostisk brytpunkt Primärpatogener E.coli, S.saprophyticus 10 3 /ml=1,000 cfu/ml Sekundärpatogener Enterobacteriacae 10 4 =10,000 cfu/ml (kvinnor) enterokocker 10 3 =1,000 cfu/ml (män) jästsvamp, S.aureus Pseudomonas aeruginosa Tveksamma patogener ex. Acinetobacter 10 5 /ml=100,000 cf/ml Pseudomonas andra än Ps. aeruginosa Behandling av UVI * E. coli orsakar > 70% av alla UVI * Hos yngre kvinnor är S. saprophyticus relativt vanlig Distal UVI/cystit hos kvinnor Förstahandsmedel T. Selexid 200mg x 3 x V T. Furadantin 50mg x 3 x V Andrahandsmedel T. Cefadroxil 500mg x 2 x V T. Trimetoprim 160mg x 2 x III (E. coli resistensen mot trimetoprim kan vara uppemot 20% - odla därför alltid inför planerad behandling med trimetoprim) UVI hos män och akut pyelonefrit (febril UVI) hos kvinnor T. Ciprofloxacin 500mg x 2 x X-XIV (män) T. Bactrim 2x2xX XIV (män) - om patienten >70 år ge 1x2 OBS Bactrim ej för empirisk behandling pga relativt hög E.coli resistens Andrahandsmedel är Cedax och Lorabid UVI hos män innebär i princip alltid prostataengagemang varför betalaktamantibiotika bör undvikas pga låga prostatakoncentrationer
Urosepsis (sepsis utgången från urinvägarna) - Inj Cefotaxim 1g x 3 iv Vid allvarlig typ 1 reaktion på betalaktamantibiotika ges Azactam 1-2 g x 3 iv (alternativt Nebcina eller Ciprofloxacin ) Om patienten har känd njursten, kronisk KAD eller vårdrelaterad infektion är risken större för bakterier som Pseudomonas, Enterokocker, Proteus - välj då: - Inj Tazocin 4 g x3 iv alternativt - Inj Fortum 1 g x 3 iv alternativt - Inj Ciproxin 400 mg x 2 iv Om septiskt påverkad patient/hotande septisk chock ge som tillägg: - Inj. Nebcina 4 mg/kg iv som engångsdos! Om signifikant sänkt GFR (20-40 ml/min) ges 2 mg/kg som engångsdos! Om GFR <20 ml/min försiktighet! OBS! Snabb övergång till perorala antibiotika (ffa Ciprofloxacin eller Bactrim ) önskvärd efter odling och resistensbestämning! Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU definieras som signifikant (>10 5 cfu/ml) växt av samma bakterieart i 1 odling (män) eller minst 2 konsekutiva odlingar (kvinnor) och med avsaknad av symtom. ABU ska antibiotikabehandlas endast hos gravida och hos män preoperativt inför prostatakirurgi. OBS! Patienter med KAD har alltid bakteriuri och ska endast behandlas om feber eller allmänsymtom föreligger.
UVI hos äldre Prevalensen av ABU hos äldre är hög kvinnor 25-50% och män 15-30%. Detta tillsammans med olika typer av underliggande kroniska sjukdomar gör att diagnosen UVI är svår att säkert ställa i denna åldersgrupp. Fokala symtom saknas ofta. Överdiagnostiken av UVI hos äldre är hög och överkonsumtionen av antibiotika leder till ökad risk för resistensutveckling och biverkningar samt ökade kostnader. Notera speciellt: - Antibiotikabehandling av ABU minskar ej urininkontinensen. - Hos icke KAD bärare är kombinationen av feber och positiv urinodling i <10% av fallen orsakad av UVI. Urinodling hos äldre bör användas ffa för att - utesluta UVI! - avgöra antibiotika känslighet Urinodling hos äldre ska ej göras: - om patienten ej har symtom - vid enbart illaluktande urin - som rutinkontroll efter behandling * Om UVI ändå bedöms föreligga hos en äldre patient ges samma antibiotika behandling som i andra åldersgrupper! Gravida Obehandlad asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos gravida leder i 15-30% till akut pyelonefrit (febril UVI). Behandling av gravida med ABU eller akut cystit - T. Furadantin 50 mg x 3 (ej i omedelbar anslutning till förlossningen) - T. Selexid 200 mg x 3 (ej sista graviditetsmånaden) - T. Cefadroxil 500 mg x 2 Vid resistens mot ovanstående medel ges T. Cedax 400 mg x 1 Behandlingstid 5 dagar. Kontrollodla alltid 1 2 veckor efter avslutad behandling!
Om >2 episoder av UVI/ABU under graviditeten rekommenderas reinfektionsprofylax med T. Furadantin 50 mg t.n. alternativt T. Cefadroxil/cefalexin 250 500 mg t.n. under återstoden av graviditeten och en vecka efter partus. Behandling av akut pyelonefrit/febril UVI hos gravida - Inj. Cefotaxim 1g x 3 4 iv Som oral uppföljning kan T. Cedax 400 mg x 1 eller T. Lorabid 400 mg x 2 väljas med total behandlingstid 10-14 d och härefter reinfektionsprofylax enligt ovan. Uppföljning efter UVI Okomplicerad akut pyelonefrit Dessa patienter följs i normalfallet upp med: - urinodling samt CRP, B-leukocyter 2 4 veckor efter avslutad behandling - urografi eller ultraljudsundersökning (sten? vidgat system?) kan övervägas Komplicerad pyelonefrit och urosepsis Dessa patienter bör följas upp med hänsyn till ev. fokus och njurfunktion. Beakta speciellt prostataförstoring och neurogen blåsrubbning (diabetes mellitus, MS, etc.) Förslag till uppföljning: - kontrollodling av urin 2 4 veckor (samt ev. 6 8 veckor) efter avslutad antibiotika behandling - urografi, CT eller ultraljud bör övervägas - residual urinmätning (bladderscan), urinflödesmätning hos män - prostatapalpation - ev. cystoskopi Profylax och rådgivning vid recidiverande UVI - fullständig och regelbunden blåstömning - triple-voiding - överväg lokalt eller peroralt östriol/östradiol till postmenopausala kvinnor - överväg antibiotikaprofylax, t.ex. Trimetoprim 100 mg t.n. alt Furadantin 50 mg t.n. under 4 6 månader - miktion post-coitalt - surgörning av urin med Hiprex eller tranbärsjuice kan ej rekommenderas pga bristande vetenskaplig dokumentation - tidig självbehandling med lämpligt antibiotikum kan övervägas i utvalda fall