Infektioner hos äldre Suzanne Wendahl Överläkare
Vilka infektioner drabbar de äldre? UVI Lunginflammation Diverticulit Bakteriemi Endocardit Hud mjukdelsinfektioner Diabetes sår Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 2
men också Nosokomiala infektioner Infektioner i implantat Clostridium difficile Listeriameningit TBC Legionella Influensa Bältros Virusenteriter Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 3
Tre infektionssjukdomar bland de tio vanligaste dödsorsakerna hos äldre Pneumoni Influensa Sepsis Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 4
Mikrobiologi Samma mikrober som barn och barnbarn Gr negativa bakterier Influensavirus stafylokocker som ger UVI enterokocker Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 5
Orsaker till infektioner Lokala immunförsvaret försämrat Ökad förekomst av kroniska sjukdomar Förändringar i systemiska immunförsvaret Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 6
Försvagat immunförsvar Förändringar i medfödda immunförsvaret Thymusvävnaden försvinner Minskad förmåga bilda antikroppar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 7
Skiljer sig symptomen hos äldre? Atypiska symptom Avsaknad av lokalsymptom Ingen feber Nedsatt AT Nedsatt aptit Förvirring SVAR: Ja Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 8
Feber Äldre har något lägre normaltemp om den mäts perifert (36,2 37,5 C) Kärntemperatur (rektalt) dock ingen skillnad Äldre reagerar långsammare än yngre på feberframkallande faktorer så kallade pyrogener Äldre börjar svettas först vid högre temp jämfört med yngre (fibrotiska svettkörtlar) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 9
Feber betyder inte alltid infektion Läkemedel Tumörsjukdomar Autoimmuna sjukdomar Självförvållat Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 10
Infektion betyder inte alltid feber Undersökning av 75 patienter med infektion visade att 55 procent inte hade feber vid inläggning Slutsats: Glöm inte att allvarlig infektion hos äldre kan ge måttlig eller helt utebliven feberreaktion Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 11
Är diagnostiken annorlunda? Saknar ofta förhöjda LPK CRP ofta förhöjt TTE osäkrare hos äldre SVAR: delvis Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 12
Vad tänka på vid behandlingen? Njurfunktionen oftast försämrad,antibiotika som utsöndras via njurarna måste därför doseras med längre intervall Reducerad fett muskel /vätskeförhållande ger högre koncentration för vattenlösliga antibiotika (pc, cefalosporiner) och lägre för fettlösliga (makrolider, tetracykliner, kinoloner) Använd maximal rekommenderad behandlingstid Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 13
Förebygga infektioner Influensavaccin Pneumokockvaccin Varicella zoostervaccin Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 14
Alfred 83 år Huvudvärk Ej sig lik, benlös Äter inte, ont i magen Feberfri Kräkts X 1 Inkontinent Snabb andning Ter sig förvirrad Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 15
Alfred på akuten Anamnes: kan ej svara Status: normala andningsljud på lungorna, förvirrad Provtagning: LPK 5,2 Urinsticka = pos nitrit CRP 65 Kreat 123 EKG visar förmaksflimmer Lungröntgen = normal lungvävnad DIAGNOS=? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 16
Pneumoni hos äldre Captain of the men of death The old man s friend A special enemy of old age Gäller detta fortfarande? Dödligheten korrelerad till förekomst av kroniska sjukdomar men inte till ålder Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 17
Pneumoni hos äldre Högre incidens Årlig incidens i hela befolkningen 1,2 %, 60 74år = 1,5 %, >75år = 3,4 % Högre andel sjukhusvårdade Längre vårdtider medelvårdtid >65 år 7,8 dagar medelvårdtid <65 år 5,8 dagar Högre dödlighet Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 18
Predisponerande faktorer Ökad förekomst av andra kroniska sjukdomar Immunsystemets förändringar Försämrad hoststöt Försämrat mucociliärt clearence Mikro och makroaspiration Kolonialisering i munnen av staph aureus, klebsiella, e.coli Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 19
Etiologiskt agens Samhällsförvärvad Pneumokocker 25 20% H. influensa Moraxella TWAR Legionella Mycoplasma Influensa Sjukhusförvärvad Gr stavformade tarmbakterier Staphylococcus aureus Pseudomonas Hos 50% av fallen påvisas ej agens Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 20
Behandling Empirisk antibiotika behandling = penicillin hos svårt sjuka = Claforan, Tazocin Vätskebehandling Behandla andra samtidiga sjukdomar ex KOL, hjärtsvikt Syrgas, eventuellt annat andningsstöd Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 21
Hur förhindra recidiv? Gott näringsstatus Influensa och pneumokock vaccin Utred ev underliggande sväljproblematik Se över medicineringen God vårdhygien på både sjukhus och vårdhem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 22
Ester 88 år Feber Förvirrad Illamående Kräkningar Diarre Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 23
Ester på akuten Anamnes: Förnekar vattenkastningsbesvär Status: feber, ej dunköm över njurarna Provtagning: LPK 15,8 CRP 66 kreat 85 urinsticka visar vita, positiv nitrit EKG ua ULJ njurar ua Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 24
Symptomgivande UVI = SBU hos äldre Akut cystit Febril UVI Den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning på sjukhem >50 % Diagnostiska svårigheter överförbrukning av antibiotika resistensproblem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 25
Atypisk sjukdomsbild Feber Konfusion Illamående Kräkningar Diarre Fokala symptom saknas ofta Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 26
Diagnostik Mittstråleurin Urinsticka Urinodling Ultraljud njurar Gyn undersökning Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 27
Etiologiskt agens e.coli proteus klebsiella enterococcer pseudomonas Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 28
ESBL = extended spectrum betta lactamase ESBL = en grupp enzymer som bryter ned antibiotika Ökad dödlighet Ökad kostnad Kräver skärpt antibiotika användning Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 29
Extra stort intresse Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 30
Hur bekämpa ESBL Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Basala hygienrutiner Städning Informationsöverföring Antibiotikabehandling Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 31
Var befinner vi oss 2020 Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 32
Asymptomatisk Bakteriuri ABU Prevalens för kvinnor <65 år 5 20 % på sjukhem 25 50 % Pyuri hos >90 % Pyuri hos 30 % utan bakteriuri SBU är ovanligt hos dem med ABU Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 33
Riskfaktorer för ABU och SBU Urogenitalt östrogenbristsyndrom Residualurin underliggande sjukdomar läkemedel KAD, uridom Sjukhusförvärvad UVI uppträder hos 20 30 patienter/1000 sjukhusinläggningar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 34
Behandling av ABU Minskar inte incidensen av SBU Förbättrar inte inkontinens Eliminerar inte benägenheten för ABU Ökad biverkningsrisk Ökad resistensproblematik Behandlingsindikation endast om stenbildande bakterier (proteus) eller vid planerad instrumentering Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 35
Diagnostisk osäkerhet Hög förekomst av ABU Kroniska urinvägsbesvär är vanliga Svårigheter att meddela symptom Klinisk försämring tolkas ofta felaktigt som UVI Kontaminerade urinprov Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 36
Strategi Alltid överväga antibiotika vid nytillkomna urinvägsbesvär med eller utan feber Illaluktande urin är ingen behandlingsindikation Frånvaro av pyuri talar emot UVI Urinodling för art och resistensbestämning Antibiotika Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 37
Febril UVI kvinnor Kinolon 10 14 dagar Trim sulfa 10 14 dagar Cefalosporin 10 14 dagar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 38
Febril UVI män Kinolon 2 veckor Trimetoprim 2 veckor Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 39
Kalle 75 år Inkommer med ambulans Ramlat i hemmet Bytt KAD för 1 dag sedan Sänkt medvetande Frossar Kräkts i ambulansen Omätbart blodtryck Vad gör vi? Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 40
Kalle på akuten Anamnes: kan ej redogöra Status: BT 60, puls 130, a fr 38 Parenteral vätska Provtagning, blodgas Blod odlas, urin odl Claforan+Nebcina, syrgas Flyttas till IVA Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 41
Sepsis akut tillstånd Sepsis har många ansikten Insjuknandet är som regel plötsligt med frossa, feber och allmänsymptom som: Andnöd/andfåddhet Förvirring/motorisk oro Kräkning och/eller diarré Buksmärta Nedsatt AT Hittad på golvet OBS! Ibland bara allmänsymptom, inte alltid feber! BAS 90 30 90 B Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg A Andningsfrekvens > 30 / min S Saturation < 90 % Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 42
Sepsis definitioner Sepsis = Infektion + minst två av nedanstående: Takykardi >90 LPK >12 eller <4 Temp >38 eller <36 Andningsfrekvens >30 Svår sepsis = sepsis med någon av nedanstående: Hypotension (BT < 90) Hypoperfusion (förhöjt laktat) Organdysfunktion Septisk chock = Svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 43
Åtgärder vid misstänkt sepsis (inom 30 minuter) Syrgas 2 3 liter på grimma, 5 15 liter på mask. Sätt nål, grov perifer nål x 2. Starta vätskebehandling: BT <90: Ringer acetat, 1000ml på 30 min, upprepa x 1 3 vb. BT >90: Ringer acetat, 1000ml på 1 4 tim. Sätt KAD (timdiures). Provtagning Odling: Blod x 2 och urin.» Beroende på misstänkt fokus: NPH, sputum, svalg, sår, ledvätska, liquor, acites, pleuravätska, abscess. Kemlab: blodstatus, elektrolyter, krea, leverstatus, CRP, PK/INR, urinsticka, glukos, blodgas, laktat. Övrigt:» Vid bröstsmärta, EKG och hjärtenzymer. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 44
Basal monitorering BT var tionde minut. Puls var tionde minut SAT var tionde minut Övervaknings EKG. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 45
Utvärdera inom 1 timme BT: Stabilt >90 <90 / Instabilt => Kontakta narkosjour. Patienten till IVA? Saturation: >93 % <90 % eller AF >30 trots syrgas enligt ovan => Kontakta narkosjour. Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 46
Utvärdera inom 6 timmar Diures >200ml Laktat sjunkande Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 47
Sepsis hos äldre Bakteriemi vanligt hos äldre Fokala symptom kan saknas helt Ospecifik symptombild konfusion, sänkt vakenhet, falltendens, feber och frossa, hypotermi, diarre och kräkningar Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 48
Bakteriemi utan feber Antipyretika Steroider Leverinsufficiens Njurinsufficiens Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 49
Riskfaktorer för sepsis Ålder Kroniska sjukdomar KAD (kateterbyte) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 50
Infektionsfokus Urinvägar 25 60 % Lungor 10 20 % Hud och mjukdelar Bukinfektioner Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 51
Etiologiskt agens Gram negativa bakterier dominerar (e.coli) Gram positiva bakterier (S. aureus) Polymikrobiell (KAD, gangrän) Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 52
Empirisk behandling Claforan + ev Nebcina Flagyl (gangrän, bukinfektion) Meronem Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 53
Prognos Vårdrelaterad sepsis Fördröjd diagnos Inadekvat empirisk behandling Respiratorisk insufficiens Njurinsufficiens Svår sepsis Hypoalbuminemi Dödlighet 9 47 % Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 54
Sammanfattning Akuta bakteriella infektioner mycket vanliga Symptomen kan vara diffusa och svårtolkade Dödligheten hög Vissa infektionssjukdomar kan förebyggas Asymptomatisk bakteriuri vanligt gör det svårt att diagnostisera symptomatisk bakteriuri Antibiotika måste doseras med särskild försiktighet Alfred, Ester och Kalle överlevde och var alla nöjda med vården på Sunderby sjukhus Geriatriskt kompetensbevis Infektioner hos äldre 55
Tack! Susanne Wendahl Infektionsläkare