Infektioner i urinvägar samt hud och mjukdelar utbildningsdag Växjö 15 november 2018
Rätt antibiotika i rätt tid till rätt patient Minska onödig antibiotikaförbrukning Vi behöver hjälpas åt!
Antal recept/1000 inv 450 Antibiotika antal uthämtade recept/1 000 invånare och år 400 2013 2014 2015 2016 2017 okt 2017-sep 2018 350 300 250 200 150 100 50 Om kronobergarna skulle använda samma mängd antibiotika som västerbottningarna skulle det innebära ca 11 000 färre antibiotikakurer på ett år 0 Källa: Apotekens försäljningsstatistik (Concise)
Strama nationell app med nationella behandlingsrekommendationer Hämtas via Google Play eller App store Finns också i webbversion på strama.se Rekommendationer för sjukhus och primärvård Appen uppdateras löpande Nytt regnbågshäfte i pappersform jan 2019 kommer i
Vilken kommun arbetar du i? 1. Alvesta 2. Lessebo 3. Ljungby 4. Markaryd 5. Tingsryd 6. Uppvidinge 7. Växjö 8. Älmhult 9. Utanför Kronobergs län
Vilken är din yrkesroll? 1. Läkare på vårdcentral 2. Läkare på sjukhus 3. Sjuksköterska på vårdcentral 4. Sjuksköterska på sjukhus 5. Sjuksköterska i kommunal vård 6. Farmaceut 7. Annan
Urinvägsinfektioner i öppenvård hos kvinnor och män Diagnostik och behandling nov 2018 Martin Andersson, distriktsläkare Charlotta Karlsson, klinisk mikrobiolog Katarina Madehall, hygiensjuksköterska
Varför prata urinvägsinfektioner? Stor del av totala antibiotikaförskrivningen i öppenvård Vanligaste orsak till antibiotika hos äldre Stor risk för överdiagnostik och överbehandling Nya behandlingsrekommendationer från LMV
Dagens program! Aktuella nationella behandlingsrekommendationer Mikrobiologi och urinodlingar i Kronoberg Vårdrelaterade infektioner, tips vid katetervård mm
LMV 2017 Vad är nytt? Mer fokus på exspektans och baksidorna med antibiotikabehandling Förändrat resistensläge sedan version 2007 Nya rekommendationer för kateterassocierade symtom, kateterbyte mm
Några definitioner Asymtomatisk bakteriuri (ABU): växt av bakterieart utan urinvägssymtom. Akut cystit: engagerar slemhinnor i blåsa och urinrör. Lokala symtom. Febril UVI: engagerar parenkymatösa organ (njurar, prostata), ger systempåverkan med feber, allmänpåverkan etc. Miktionsbesvär ej obligat. Recidiverande UVI: minst 2 UVI sista halvåret, eller 3 sista året. Vårdrelaterad UVI: all UVI med debut 48 h efter inläggning eller utskrivning, eller infektion relaterad till KAD, RIK, eller annan instrumentering.
ABU Asymtomatisk bakteriuri Stigande prevalens med stigande ålder Förvirring, nedsatt aptit, starkt luktande urin urinvägsinfektion Behandling ökar risken för symtomatisk infektion Endast intressant hos gravida samt inför utvalda urologiska ingrepp
Har vi nytta av urinstickan? Oftast inte. Beror på population och syfte. Kan inte avgöra om infektion föreligger. Nitrittest: låg sensitivitet för akut cystit, hög specificitet för nitritproducerande bakterier. Leukocytesterastest: hög sensitivitet för UVI, men låg specificitet. Det är symtomen som är viktiga, även hos äldre.
Urinodling rekommenderas vid: Misstanke om komplicerad UVI/febril UVI Vårdrelaterad symtomgivande UVI, gäller även särskilt boende Cystit med behandlingssvikt Recidiverande cystit Cystit vid nyligen genomgången antibiotikabehandling Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse Cystit under graviditet Män, oavsett typ av urinvägsinfektion
Urinodling Resistensmönster Vad vill labbet veta? Symptom/speciella omständigheter KAD Upprepade infektioner Antibiotika pågående/planerad Undertryckt växt?
Urinodling Urinodling Standard. Svarstid 1-2 dygn Urinodling med direkt resistens Svårt sjuk patient Patient som remitteras till sjukhus Urinodling av ovanliga patogener Urinvägsbesvär trots upprepat negativa odlingar Utredningsprov
Urinvägsinfektioner vad växer? Mikrobiologi Infektion i friska urinvägar Annan komplicerande faktor t.ex KAD
Bakteriefynd i urinodlingar 2017 E. coli Övriga E. fecalis Klebsiella spp P. mirabilis Andel av fynd (%) S. saprophyticus S. aureus S. dysgalactiae 0 10 20 30 40 50 60 70 Baserat på 36233 prover från Kronoberg och Blekinge 36% positiva 64% negativa (massiv blandflora eller ingen växt)
40% Resistensläget E.coli urin (Kronoberg) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
www.mikrobiologi.org
Cystitbehandling i Kronoberg (vårdcentraler, aug 2017-aug 2018) Kvinnor (18 år-) Män (18 år-) Pivmecillinam Pivmecillinam 6% Nitrofurantoin Nitrofurantoin Ciprofloxacin 34% Ciprofloxacin 30% 59% Cefadroxil Trimetoprim 42% Cefadroxil Trimetoprim Sulfametoxazol och trimetoprim Övriga 18% Sulfametoxazol och trimetoprim Övriga Källa: Medrave (Cosmic)
Kort om våra urinvägsantibiotika
Nitrofurantoin (Furadantin) God aktivitet mot E. coli och S. saprophyticus Låg resistens (även vid ESBL) Fullständig absorption i övre tunntarmen liten påverkan på tarmens mikrobiota Utsöndras i urin (effektivt vid GFR > 40). Ej terapeutiska vävnadskonc.
Pivmecillinam (Selexid) God aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis (i praktiken också S. saprophyticus). Låg resistens (även vid ESBL) Ej terapeutiska vävnadskonc i standarddosering Ännu ej stöd för bruk vid febril UVI (?)
Amoxicillin Inte längre något pnuvi -medel! Ökande resistens hos E. coli och andra gramnegativer, nu > 30 % resistens.
Cefalosporiner Snabbt ökande resistens hos gramnegativer, både i Sverige och övriga världen. I praktiken slutenvårdsgöra. Perorala alternativ på licens via barnkliniken (särskilda riktlinjer)
Trimetoprim Ökande resistens hos E. coli, nu cirka 20 %. Kraftig påverkan / snabb selektion hos aeroba gramnegativer i tarmfloran. Endast efter resistensbest.
Kinoloner (ciprofloxacin m fl) Ökande resistens hos gramnegativa tarmbakterier, i Sverige upp till 15 % av E. coli. Snabb selektion av resistenta stammar i tarm. Lämplig empirisk behandling av febril UVI?
ESBL 5 8 % av E. coli i svenska urin- och blododlingar (mer hos män?) Ofta kopplad resistens Oftast dock känsliga för nitrofurantoin och pivmecillinam
Tänk inte brett! Bredspektrumantibiotika ofta sämre effekt (ciprofloxacinresistens hos E. coli, klindamycinresistens hos grupp A-streptokocker, doxycyklinresistens hos pneumokocker etc) Risker ofta underskattade (störd tarmflora, ökad infektionsrisk, selektion och bärarskap)
Mentometerfall! Vanna, 46 år, fick pivmecillinam för fem dagar sedan mot en cystit med svåra symtom. Hon har haft god effekt, med symtomen helt i regress, men idag dock debut av ett rodnat makulopapulöst utslag över övre delen av thorax och vänster skuldra. Måttlig klåda. Inga andra spt. Ej tidigare reagerat på antibiotika. 1. Råder henne ta den sista pivmecillinamtabletten, i övr exspektans. 2. Avbryter behandlingen. Remiss till allergimottagningen. 3. Avbryter behandlingen. Åter till VC om några veckor för utredning. 4. Avbryter behandlingen. Varningsmärker Cosmic.
Mentometerfall Vanna 46 år
Hur vanligt är det med penicillinallergi? Cosmic vs verkligheten Självrapporterade läkemedelsreaktioner pa betalaktamantibiotika hos 1 10 % Oftast ospecifik reaktion kopplad till infektionen
Patienten har rätt att slippa onödig bredspektrumantibiotika! Fördjupad anamnes (symtom, grad, tid till debut) Illamående/diarré, utslag utan klåda är OK: Forts behandling. Kliande utslag, urtikaria: Bryt behandling. Specifikt IgE mot PcV och PcG tidigast efter en månad om neg: provokation (ev på VC) eller hudtest (allergimott). Svår urtikaria, ledsvullnad, anafylaxi etc: Varningsmärk journal. Vidare testning överflödig.
Mentometerfall! Sanna, 34 år, tidigare frisk, förutom akut cystit för fem år sedan. Nu sedan två dagar mikterar hon med 1,5 h mellanrum, men har inga direkta urinträngningar mellan dessa tillfällen. Tydlig men inte svår miktionssveda. Ingen feber eller flanksmärta, inga genitala besvär. 1. Lindriga besvär 2. Måttliga besvär 3. Svåra besvär
Mentometerfall Sanna 34 år, 1
Mentometerfall! Sanna, 34 år, tidigare frisk, förutom akut cystit för fem år sedan. Nu sedan två dagar mikterar hon med 1,5 h mellanrum, men har inga direkta urinträngningar mellan dessa tillfällen. Tydlig men inte svår miktionssveda. Ingen feber eller flanksmärta, inga genitala besvär. Ni enas om att besvären är måttliga. Vad göra? 1. Exspektans, ökat vätskeintag, smärtlindrande receptfritt läkemedel 2. Ovanstående, samt antibiotikarecept i reserv 3. Kollar urinsticka, bestämmer mig därefter 4. Behandlar direkt, recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar
Mentometerfall Sanna 34 år, 2
Akut cystit hos icke gravida kvinnor Minst 2 av 3 nedre urinvägssymtom för diagnos 30 % spontanläkning första veckan Lätta till måttliga besvär: exspektans och ökat vätskeintag Svåra besvär: antibiotika Odling vid terapisvikt, recidiv, komplicerad eller vårdrelaterad UVI, eller känd resistens Differentialdiagnostik: urogenitalt östrogenbristsyndrom, vulvovaginit, STI, konkrement
Eventuell antibiotikabehandling Nitrofurantoin och pivmecillinam är förstahandsmedel, med låg resistens hos E coli inkl de flesta ESBL-stammar. Pivmecillinam i dosen 400 mg x 2 x 3 något bättre evidens än 200 mg x 3 x 5, åtminstone hos premenopausala kvinnor.
Mentometerfall! Anna, 58 år, med hypothyreos. Haft akut cystit tre till fyra ggr senaste fem åren, senast för tre mån sedan, då hon fick pivmecillinam. Sedan igår behöver hon miktera varje timma på dagen, och en gång på natten. Besvärlig sveda vid miktion, och övergående urinträngning någon gång mellan varje miktionstillfälle. Ingen feber eller flanksmärta. Menopaus för fyra år sedan. 1. Exspektans, ökat vätskeintag, smärtlindrande receptfritt läkemedel, nitrofurantoinrecept i reserv 2. Recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar 3. Urinodling, recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar, återbesök
Mentometerfall Anna 58 år
Recidiverande cystit hos kvinnor Vanligt Bör odlas Utvidgad anamnes: riskfaktorer (lokal östrogenbrist, blåsdysfunktion, diabetes, övervikt), differentialdiagnoser (urogenitalt östrogenbristsyndrom, vulvovaginit, STI, konkrement). Hos postmenopausala: gynundersökning, res-urin Glöm inte lokalt östrogen till postmenopausala (både symtomlindrande och förebyggande)!
Recidiverande cystit hos kvinnor Lokala östrogener riskfria vid tidigare bröstcancer, samt pågående tamoxifenbeh. Rådgör med kollega vid annan antiöstrogenbeh. Postcoital blåstömning, postcoital nitrofurantoin eller nitrofurantoin till natten i 6 mån, alt recept i reserv. Svag evidens för tranbärsjuice, metenaminhippurat (Hiprex) och probiotika. Kan prövas, och utvärderas.
Några ord om makroskopisk hematuri UVI vanlig orsak till detta, men:
Febril UVI hos kvinnor Ska alltid odlas och antibiotikabehandlas. Crp om oklar nivåbestämning. Krea. Beslut om vårdnivå (allmänpåverkan, hög ålder: initial sjukhusvård) Beakta risk för resistens (utlandsresa, känt bärarskap etc) Ciprofloxacin empiriskt förstahandsval (men inte i Jkpg). Terapisvikt: Njurabscess? Uretärobstruktion? Akut utredning. Uppföljande odling vid stenbildare (exv Proteus): om pos, ev cystoskopi Recidiverande febril UVI: överväg radiologisk utredning
UVI hos gravida Svårare differentialdiagnostik risk för såväl över- som underdiagnostik (flanksmärta vid fysiologiskt vidgat njurbäcken, tryck från livmoder mot blåsa etc). Odling både före och efter behandling. ABU behandlas: krävs dock odling från två mittstråleprov. Nitrofurantoin bäst evidens, men undvikes kring förlossning. Penicilliner och cefalosporiner kan också ges under graviditet.
UVI hos gravida (forts) Febril UVI: handläggs i slutenvården. Efter febril UVI: antibiotikaprofylax resten av grav. GBS i urin: behandla ej, men profylax vid förlossning.
Cystit hos män Vi skiljer fortfarande på kvinnor och män (lite grann) Akut cystit odlas och behandlas (ökad förekomst av res) Nitrofurantoin och pivmecillinam även här Sju dagars beh (saknas bra jämförande studier) Vid recidiv: uteslut avflödeshinder
Febril UVI hos män Visst engagemang av prostata? Ciprofloxacin fortfarande rekommenderat (ännu)? 14 dagar studerat, kortare tid oklart Initialt intravenös beh vid allmänpåverkan, febril UVI efter prostatabiopsi och akut bakteriell prostatit (smärtor, inte sällan sepsis) Vid recidiv: utredning av övre och nedre urinvägar. Om normalt, ev profylax som hos kvinnor.
UVI hos äldre Urinstickor bör undvikas på SÄBO. Inlåsta? Akut cystit ger urinvägssymtom också hos dementa. ABU hos uppemot hälften av patienterna på SÄBO. Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit. Starkt illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling.
UVI hos äldre (forts) Att fo rskriva urinvägsantibiotika utan att fo rst ha uteslutit andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär kan utgo ra en patientsäkerhetsrisk eftersom andra tillstånd då riskerar att fo rbli odiagnostiserade och obehandlade Febril UVI kan däremot ge atypisk sjukdomsbild hos äldre. Obs febril!
Kateterassocierad UVI Betydande överdiagnostik och överbehandling (mekanisk retning, asymtomatisk kolonisering efter 10-14 dagar) UVI sannolik vid feber och urinvägssymtom, feber och kateterstopp, feber efter KAD-byte Incidens febril UVI uppskattad till 1 episod per 100 KAD-dygn Urinstickor inget diagnostiskt värde
Kateterassocierad UVI Symtom endast från nedre urinvägarna: byte av KAD ofta tillräckligt. Inför eventuell behandling: KAD-byte och odling ur ny KAD (utan biofilm). Febril UVI i samband med KAD-byte: antibiotikaprofylax vid byte. Proteus eller annan stenbildare: överväg cystoskopi. Eftersträva KAD-fri vård (RIK? Andra möjligheter?) Saknas evidens för nytta med ädelmetall-/ab-impregn katetrar
Vårdrelaterad infektion Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården.
Sep Sepsis primär CNS Centrala nervsystemet Cor Hjärta, kärl HMi Hud, mjukdelar Gen Genitalia, man och kvinna LSi Led och skelett Lga Lever/gallvägar/pancreas/mjälte Feb Feber, CRP-stegring, misstänkt infektion Pye Njure Cys Urinblåsa Öga Ögon Bron Bronkit Mos Munhåla och svalg Pneu Lunga, lungsäck Öli Övre luftvägar GE Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar GiN Nedre gastrointestinalkanalen GiÖ Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum Vilka VRI vanligast? Punktprevalensstudie från SKL 2,0% Andel patienter med respektive diagnos av alla patienter 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 2017 2016 Luftvägar Mag- och tarmkanalen
Vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI) Ingreppsrelaterade infektioner: KAD-relaterad infektion är alltid VUVI Övriga vårdrelaterade infektioner: alla andra infektioner som debuterat 48 timmar efter inskrivning på sjukhus Definition enligt SKL:s punktprevalensmätning
HALT Healthcare associated infections and antimicrobial use in longterm-care facilities Baseras på ECDC:s protokoll Registeras i Senior alert, nationellt kvalitetsregister VRI Säbo hud och mjukdelar vanligast, sedan VUVI
Vårdrelaterade urinvägsinfektioner - SKL Identifiera patienter med risk för VUVI Förebygg och diagnostisera urinretention Behandla urinretention Utred och behandla urininkontinens KAD endast på strikt indikation Korrekt omvårdnad av patient med KAD Dokumentera Korrekt diagnostik och behandling
Riskfaktorer för UVI Ofullständig blåstömning är vanlig vid t ex sängläge avflödeshinder (prostataförstoring, framfall mm) förstoppning efter narkos, ryggbedövning, operation neurologiska störningar i blåsans funktion nedsatt känsel i urinblåsan (t ex diabetes) sänkt medvetandegrad smärta
Bladderscan Residualurin? Kissa först scanna sen
Kateterisering RIK suprapubisk kateter KAD Material Silikon (större lumen) latex ädelmetall
KAD-vård Slutet system Påse byts vanligen en gång i veckan Seriekoppla v b på natten Påse sitta på vid dusch Förvara påsar så ett de bevaras rena Vid blåsträning använd ventil Tvätta v b även katetern Fäst upp katetern Utvärdera/ompröva behovet av kateter regelbundet Dokumentera Byt kateter vid behandling av infektion
Urinprovtagning KAD Kateterklämma på kateterpåsens slang Katetern punkteras eller från nysatt KAD
Mentometerfråga! Vid RIK kan man hålla i katetern med 1. Undersökningshandskar 2. Sterila handskar 3. Steril pincett 4. Del av förpackningen
Mentometerfråga!
Aseptisk teknik Bevara det rena rent och det sterila sterilt. Bevara katetern steril tills den förs in i urinröret. Hur Sätt KAD med steril metod och RIK med ren
Förpackning sterilt Produktförpackning Avdelningsförpackning Transportförpackning (samförpackning)
Patientens rätt att möta rena händer Använd handdesinfektion: Före kontakt med patienten och rent material
Inget i vägen
Huvudbudskap? Var noga med symtomen Betänk riskerna med överdiagnostik och överbehandling Gradera besvären hos icke gravida kvinnor Exspektera lätta till måttliga besvär Vid recidiv fundera ett varv till Var uppmärksam på tecken till allvarlig sjukdom Betänk resistensläget
Antibiotikasmart och Sårsmart Webbutbildningar med fall www.antibiotikasmart.se www.sarsmart.se
Använd inte antibiotika i onödan spara kraften till de som behöver den