Blo dande magsa r. SFAM s studiebrev. Författare: Ture Ålander och Lars Agréus

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Blo dande magsa r. SFAM s studiebrev. Författare: Ture Ålander och Lars Agréus. 2013-06-13"

Transkript

1 Bl dande magsa r SFAM s studiebrev Författare: Ture Ålander ch Lars Agréus

2 Studiebrev m blödande magsår Ture Ålander allmänläkare, med dr Lars Agréus allmänläkare, med dr, prfessr Författarna har arbetat länge sm allmänläkare i primärvården ch sysslar med frskning inm magtarmsjukdmar. Båda har ingått i den prjektgrupp sm sammanställde SBU-rapprten Blödande magsår - En systematisk litteraturöversikt sm utkm 2011 (1). Detta studiebrev är sammanställt från valda delar av SBU-rapprten, författarnas sammanfattande bedömningar ch patientfall tagna från den egna praktiken. Förslagen på handläggning är författarnas egna. Studiebrevet kan tas upp sm helhet eller i delar av FQ-grupper för allmänläkare. Synpunkter på innehållet tas gärna emt av författarna. Använda förkrtningar: PPI = prtnpumpshämmare (meprazl etc.), UBT = urea breath test, ulcus används synnymt med magsår. Inledning Trts att magsårssjukdmen minskat så förefaller det sm m blödande magsår inte alls minskat i samma utsträckning. Blödande magsår drabbade cirka 38 persner per invånare i Sverige under år Risken ökar kraftigt med stigande ålder berende av kön. I åldersgruppen över 75 år drabbas 170 persner per invånare ch år. I Sverige beräknas nu 7 10 persner per dag insjukna i blödande magsår, ch varannan till var tredje dag avlider någn i sjukdmen. Det är svårt att avgränsa sig till enbart blödande magsår eftersm risken att få vanligt magsår hänger ihp med risken för blödande magsår ch i vissa scenarir går det inte att hålla isär. Dyspepsi kan vara ett symptm vid magsår ch det är av värde att ta del av faktadelen i SFAM s tidigare studiebrev m dyspepsi ch reflux från 2008 (2). Syftet med detta studiebrev är att ta upp det aktuella kunskapsläget när det gäller att förebygga, behandla ch följa upp blödande magsår, samt handlägga patienter sm haft blödande (eller icke blödande) magår ur andra relevanta aspekter, såsm livsstil ch farmakterapi. I studiebrevet får användarna utifrån egna ch beskrivna patientfall diskutera scenarirna: Tidigare eller nuvarande knstaterad magsäcksblödning Eventuell magsäcksblödning, t.ex anemi, melena, dyspepsi Riskfaktrer för magsäcksblödning I den bästa av världar så finns det guidelines för hur man ska bära sig åt i varje situatin, tillgängligheten på föreslagna insatser är medelbar ch begränsad ch varje patient är villig att underkasta sig dm. Så är förstås inte fallet! Allmänläkarna måste utifrån lkala förutsättningar ch vårdprgram diskutera handläggningen av patienterna. Av de beskrivna scenarirna van är det egentligen bara vid akut pågående blödmage 1

3 sm åtgärden från primärvården är helt klar patienten ska remitteras akut till kirurgklinik ch vid längre avstånd ch allmänpåverkan ha vätskeersättning t.ex Ringeracetat via grv nål. Bakgrund Blödande magsår, där såret/såren kan sitta i dudenum eller magsäcken, är en realitet idag trts att vi lärt ss att ta brt Helicbacter pylri (H.pylri), genm att eradikera med syrahämmare + antibitika i kmbinatin. Bakterien upptäcktes 1982 ch rsakar 95 % av alla dudenalsår ch 70 % av alla ventrikelsår. Magsår rsakade av infektinen har behandlade (utan eradikering av H.pylri) så hög sm 80 % recidivfrekvens inm ett år, men allt eftersm patienter med magsår får adekvat behandling minskar incidensen av sjukdmen. Eftersm prevalensen av H.pylri minskar med åren i Sverige, det gäller i alla länder med gd levnadsstandard, minskar även risken för att få magsår. Förutm Helicbacter pylri-infektinen är knsumtin av NSAID ch ASA, även i en lågds sm 75 mg dagligen, ulcergent, liksm klpidgrel ch möjligen SSRI (ch SNRI?), spirnlaktn ch paracetaml. Sterider anses ej ulcergena förutm i kmbinatin med NSAID/ASA,såvida man inte är under str katabl stress tex på en intensivvårdsavdelning. Warfarin ökar inte sårfrekvensen eftersm warfarin inte är skadligt för mucsan, ch ökar trligen inte risken för blödande magsår, men när det väl blöder är patienten i en mer riskabel situatin. De nya perrala trmbinhämmarna är antagligen ulcergena, framför allt i kmbinatin med andra ulcergena farmaka sm NSAID. Blödande magsår är aktuellt för primärvården ur flera aspekter Patienten har haft blödande magsår för länge sedan. Patienten har haft blödande magsår nyligen Patienten har symptm eller tecken där blödande magsår kan misstänkas Anemi Klsvart avföring - melena Dyspepsi Patienten har riskfaktr sm ökar risken för blödande magsår Infekterad med Helicbacter pylri Äter ulcergena mediciner men har inte dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Äter ulcergena mediciner ch får då dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Patienten kmmer att få sig förskriven ett läkemedel sm utgör en riskfaktr för blödande magsår ch har ingen anamnes på övre gastrintestinala besvär haft ett adekvat handlagt känt blödande magsår tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) utan NSAID/ASA tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) med NSAID/ASA tidigare Vid alla övriga scenarier uppstår fta kliniska överväganden berende på både tillgång till gastrskpi, Helicbacter pylridiagnstik ch lkala handläggningstraditiner. 2

4 Vetenskapligt underlag för lika prblemfrågeställningar Behandling av blödande magsår Starkt vetenskapligt underlag Eradikering av Helicbacter pylri hs patienter med blödande magsår reducerar starkt risken för reblödning inm 12 månader Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktrer för blödande magsår Patienter sm behöver värkstillande behandling : Måttligt starkt vetenskapligt underlag Att behandla patienter med cxiber1, utan samtidig behandling med lågds-asa, minskar risken för blödande magsår, jämfört med behandling med traditinella NSAID Begränsat vetenskapligt underlag Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Förebyggande behandling med H2-blckerare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Patienter sm behöver behandling med trmbcytaggregatinshämmare: Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår hs persner sm medicinerar med trmbcytaggregatinshämmare Knsensus Väntetiden på en pliklinisk gastrskpi är på många håll, för att inte säga de flesta ställen i Sverige, så långa för icke pririterade fall att varken patienten eller dktrn finner det acceptabelt att vänta utan vill börja behandla direkt. Det handlar då förutm m eventuell utsättning av ulcergena mediciner ftast ckså m att förskriva PPI. En senare skpi blir ftast meningslös eftersm ett eventuellt sår då är läkt. Av livsstilsfaktrer så finns viss evidens för att rökning ch alkhl (dsberende) ökar risken för att få blödande magsår. Patienter med dudenalulcus skall ges eradikering. Patienter med ventrickelulcus skall ges eradikering m de är infekterade av H. Pylri, (vilket testas vid gastrskpin-bservera att det har visat sig att så inte alltid sker varför primärvården vid säkerhet måste göra detta efteråt!). 3

5 Det råder knsensus m att patienter med ventrikelulcus ska gastrskperas för att kntrllera läkning, ch att H.pylri-förekmst ska kntrlleras. Det råder knsensus m att persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas Det råder knsensus m att persner under 50 år med nytillkmmen dyspepsi utan alarmsymptm eller tecken ) sm alternativ till gastrskpi kan erbjudas handläggning enligt test & treat ) se SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, 2008 Det råder knsensus m att H.pylri-status ska kntrlleras efter eradikering m patienten inte blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år. Persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas. Även m guidelines för persner sm är äldre än 50 år med nydebuterad dyspepsi entydigt rekmmenderar gastrskpi, så blir det fta inte aktuellt ändå, dels på grund av väntetider, dels för att besvären går brt m NSAID/ASA sätts ut så vi vet inte m det varit någt sår. Det finns kncensus m att patienter med kardivaskulär risk sm haft blödande magsår bör ha PPI sm skydd vid lågds ASA ch även vid NSAID behv (bs NSAID relativ kntraindikatin vid hjärtsvikt) Det finns kncensus m att COX II hämmare ger mindre magsårrisk än knventinell NSAID, men att de flesta studier är gjrda på nu ej längre registrerade cxiber. Det finns visst kncensus m att risken för recidivulcus är ungefär lika str med knventinell NSAID + PPI sm med cxiber enbart, men alternativet är sällan aktuellt (se nästa punkt, samt kardivaskulär risk, kstnaden). Det finns visst kncensus m att recidiv ulcus risken är lägre för kmbinatinen cxiber +PPI (visat för esmeprazl) än med enbart cxiber. Det finns en medicinsk kntrvers mellan kardivaskulär nytta ch gastrintestinal risk för framför allt ASA ch NSAID men möjligen även för spirnlaktn Ingen knsensus Det råder inte knsensus m huruvida att patienter med dudenalulcus ska kntrlleras avseende H.pylri-status m dm blir symptmfria. Det råder inte knsensus m att H.pylri status ska kntrlleras efter eradikering m patienten blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år). Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner UTAN dyspepsi, innan de behöver sättas på långtidsbehandling med ulcergent läkemedel. Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner MED dyspepsi av känd rsak (dvs ej gastrskperad) ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida de patienter sm haft dyspepsi ch fått eradikering av Helicbacter pylri men sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. 4

6 Det finns ingen kncensus m huruvida de sm haft dyspepsi med känt magsår ch fått eradikering av Helicbacter pylri ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida alla patienter sm behöver ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns inget knsensus m att de skillnader i ulcergen (eller kardivaskulär) risk sm anges mellan lika knventinella NSAID är kliniskt relevanta 5

7 Hur kan vi minska risken för blödande magsår? Förslagsvis Gastrskpera för att se m det finns ett magsår sm blöder eller kan börja blöda hs äldre patienter med förklarlig dyspepsi eller anemi (bs att F-Hb ej är pålitliga på övre gastrintestinala blödningar. Se till att vi kan testa för riskfaktrn Helicbacter pylri utan att gastrskpera, dvs. ha tillgång till urea breath test eller F-Helicbacter i primärvården. Eradikera Helicbacter pylri m riskpatienten är infekterad Ta brt ulcergena läkemedel m det går Skydda mt magsår genm att ge PPI vid behv av ulcergena läkemedel i vissa fall Helicbacter pylri tester inget är 100% säkert Indirekta tester-utan gastrskpi Helbldstest Svar inhuse Billigt Dålig träffsäkerhet Rekmmenderas ej Serlgi Skickas Billigt Få falskt negativa 30% falskt psitiva (utläkta eller äkta falskt ps, Man kan lita rimligt på ett negativt test ett psitivt måste alltid knfirmeras Urea breath test (UBT) F_Helicbacter Tas på VC ch skickas alt remiteras patienten för prceduren. Patineten fastande ch utan PPI 1 vecka Lämnas ut på VC. Inget extra besök. Utan PPI 1 vecka Dyrare >95% träffsäkerhet. Rekmmenderas Dyrare 95% säkerhet Rekmmenderas Direkta tester-via gastrskpi CLO-test Svar direkt-<24h. Billigt 98%* Rekmmenderas Kräver 1 v PPI frihet Histlgi Tar tid Dyrt, fr a m bäst 98%* Rekmmenderas förgning Odling Tar tid Dyrt 98%* Rekmmenderas, fr.a. m man vill ha resistensbestämning *Man brukar ha minst 2 av 3 psitiva direkta tester sm guldstandard vid frskning 6

8 Patientfall att diskutera Patientfall 1 Jhan, 58 år Lastbilschaufför med tablettbehandlad diabetes mellitus, fetma, hypertni ch KOL. Kllar sin diabetes hs diabetessköterskan på vårdcentralen. Röker, kan inte sluta. Han km på remiss från kirurgkliniken till distriktssköterskan för mläggning av sår efter akut peratin av perfrerat dudenalulcus två veckr innan. Hade fått hypvlemisk chck under peratin ch sårinfektin i efterförlppet. Insattes på Ciprflxacin + Metrnidazl + Omeprazl + Furix. En månad efter peratin kmmer han till dig för förlängd sjukskrivning. Han är frtfarande trött ch medtagen, utskrivningsmeddelande från sjukhuset visar att han haft förmaksflimmer ch eventuell hjärtsvikt under peratinen, medicinknsult sm tillkallats vill att husläkaren följer upp detta. Han skall göra en kntrllgastrskpi på kirurgkliniken m en månad. Aktuell medicinering: Omeprazl 20 mg 1x1, Trmbyl 75 mg 1x1, Furix 40mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x2, Bisprll 2,5 mg 1x1, Metfrmin 500 mg 1x1, Simvastatin 20 mg tn. Frågeställningar: A. Vilka prver eller undersökningar vill du ha svar på vid återbesöket? B. Hur hanterar du risken för återinsjuknande i magsår? C. Vilka medicinändringar kan bli aktuella? D. Hur följer du upp hnm framöver? Förslag på handläggning Fall 1. Hs denne patient är det viktigt med att eftersöka symptm från hjärta, lungr, mage sm hjärtklappning, andfåddhet, bensvullnad, magvärk. Tröttheten kan ckså vara tecken på en depressin. Prvtagning är berende på vad sm är gjrt på sjukhuset ch m patienten skall åter dit för hjärtkntrll. Prver på vårdcentralen skulle kunna vara EKG, bldtryck, vikt, PEF, Kalium, Kreatinin, prbnp, HbA1c, fp-gluks, bldfetter, U-albumin. A. Risken för återsjuknande i magsår är str. Om patienten inte fått eradikering av Helicbacter pylri så skall detta göras. Nrmalt kllas inte H.pylri efter eradikeringen vid dudenalulcus, men när det varit perfrerat så är det adekvat. Man bör i detta fall klla att H.pylri är brta, vilket inte går med UBT eller F-H.pylri när pat står på PPI. Ska man ta UBT eller F-H.pylri så måste patienten vara utan PPI minst 1 vecka. PPI kan ersättas med H2-blckerare,men säkrast för H.pylri-testet är ändå att vara utan även H2-blckerare. Man kan kntrllera H.pylri vid gastrskpin (ch m psitiv även hppas att skpisten dlar för resistensbestämning), men även det kan vara vanskligt. En variant är att ta H.pylri-serlgi bums, samt sedan ta m det efter 6-12 månader ch se 7

9 m det sjunker markant. Obs! Man får be labratriet spara fryst serum sm man kan jämföra med. Om frtsatt H.pylri ps ny kur, då med klaritrmycin + amxicillin (sm egentligen är förstahandskmbinatinen). Det kan bli aktuellt att sätta ut Trmbyl. Frtsatt ASA-behandling är berende på risken för strke m Trmbyl utsättes ch måste utvärderas i varje enskilt fall. Berende på sviktsymptm kan mängden ch srten diuretika samt ACE-hämmare justeras. Patienten ska stå på PPI sm magsårsprfylax vid frtsatt Trmbylbehv. Scker- ch bldfettsnivåer ptimeras. Patienter sm genmgått akuta hjärtprblem är mer mtiverade att ändra sin livsstil så det är lämpligt att ta upp det vid återbesöket. Tbak är en riskfaktr både för hjärt- ch ulcussjukdm. Man måste därför ta upp rökavvänjning med patienten. B. Denne högriskpatient följs upp med relativt krt intervall ch man frågar m levnadsvanr, effekt av medicinering, egenkntrll av bldscker, försök till rökavvänjning. Alkhlvanr efterhörs. Medicinändringar berr på graden av hjärtsvikt ch diabetes, inte på status pst dudenalulcus. C. Avseende ulcussjukdmen så klla att pat inte har kvar H.pylri enligt van, pat bör ha PPI m han äter någn ulcergen medicin t.ex Spirinlaktn,Trmbyl även m han är H.pylri negativ. Remisser skickas i lämplig rdning, m det finns tillgång, till diabetessköterska, astma/kol-sköterska, dietist, mtin ev FAR-recept ch tbaksavvänjning Vad hände med Jhan hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen sjukskrev heltid i 2 veckr till för magsår + förmaksflimmer. Vid uppföljning på vårdcentralen 2 månader senare mådde Jhan bra, förmaksflimret var brta, han jbbade heltid men frtsatte tyvärr med att röka 20 cig/dag. Trmbyl sattes ut. Patientfall 2 Justine, 62 år Flytt till Sverige från Argentina. Omgift har ett barn samt 3 i tidigare äktenskap. Barnsköterska. Gått flera år på vårdcentralen ch har hypertni, hyperklesterlemi, krnisk lumbag, ledvärk, hyptyres, B-12-brist, ångestbesvär, lättare astmabesvär, dysmenrré ch urinvägsinfektiner. Append- ch klecystektmerad i hemlandet. Fleråriga besvär av magvärk ch förstppningstendens. Medicinerar nu med Metprll 100 mg 1x1, Cipramil 20 mg x 2, Levaxin 0,1 mg 1x1,Behepan 1mg x 1, Simvastatin 20 mg tn, Tradlan 50mg 1x1, Alvedn frte 1g x3, Diklfenak vb, Cetirizin 10mg x 1,Bricanyl turbuhaler vb, Prpavan 50 mg tn, Rennie vb. Patienten vill åka till sjukhuset ch är uppsatt sm akutbesök till dig. Hn har 14 dagars värk upptill i magen, ingen matlust. Haft kräkningar. Blir värre av mat. Har svart avföring. På status: bldtryck 131/81 puls 75, Vikt 79 kg gått ner 3 kg på 2 veckr, Buk ömmar i epigastriet, inga resistenser, ingen defense. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? 8

10 Förslag till handläggning A. Hn har akuta övre magprblem med kräkningar, viktnedgång, svart avföring. Klla ett Hb bara. Eventuellt så gör F-Hb på den svarta avföringen sm du får på handsken vid rektal undersökning. Trligen en patient med blödmage, sm bör remitteras in akut till sjukhuset. Om patienten har ett nrmalt Hb så kanske man i dessa dagar inte kan få en akut gastrskpi ens på ett universitetssjukhus. B. Denne patient remitteras för gastrskpi. Eftersm hn har kräkningar, viktnedgång så bör detta ske snabbt. Kan vara ett blödande magsår. Pri 1- remiss. Om det inte går så ge PPI 20 mg x2, ch tag dagligt Hb prv, F-Hbx3, ch skicka remiss pliklinisk gastrskpi. Pat kan ha ett magsår eller en ventrikelcancer. Patienten står på Behepan, vilket kan ber på brist på Intrinsic factr, alltså en crpusatrfi i ventrikeln. Den kan i sin tur vara autimmun eller ber på H.pylri. Dessutm är cirka hälften av fallen med autimmun gastrit triggade av H.pylri. Man kan klla med s-gastrin samt s-parietalcellsantikrppar m man vill ha närmare diagns, samt slippa fundera på mer distal malabsrptin. Det kan vara bra att veta att m man har en autimmun gastrit så är risken högre att få en autimmun hypthyres (denna patient har redan Levaxin ). En eventuell H.pylri infektin samt även autimmun gastrit utan H.pylri ökar risken för ventrickelcancer. Tilläggas bör att risken för en 62-årig Argentinska att vara infekterad med H.PYLORI är str eftersm prevalensen av H.pylri-infektin är hög i Sydamerika. Vad hände med Justine hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen remitterade till akutmttagningen på det närliggande sjukhuset. Där nterade man Hb=135 g/l, nrmalfärgad avföring, bldtryck 146/72, cirkulatrisk stabilitet, buken mjuk,inga resistenser ch patienten fick recept på Omeprazl. Återremiss till distriktsläkaren sm skickade en remiss till en pliklinisk gastrskpi. Denna gjrdes två veckr senare, ch visad crpusgastrit ch ps CLO-test för Helicbacter pylri. Patienten fick eradikeringsbehandling ch magvärken försvann. Emellertid km det åter besvär med nt i magen ch bröstet någn månad senare. Hn utreddes med arbets-ekg ch mykardscint sm var utan anmärkning. Frtsatt sedan dess med Omeprazl 10 mg dagligen men även Nitrlingual vid behv, sm bägge hjälper. Pga symptmrecidiv testades F-H. Pylri, sm utföll negativt. Diagns blev refluxsjukdm ch funktinell dyspepsi. Patientfall 3 Maria, 35 år Kvinna, förskllärare, sm haft depressin för 10 år sedan, fick Efexr, lite allergisk mt pälsdjur ch p-pillerbehandlad för plycystiskt varialsyndrm. Kmmer till dig för att hn i 6 veckr haft illamående, trötthet, lite nt upptill i magen. Nrmala avföringsvanr. Hade samma besvär för 8 år sedan ch blev då bra på Lsec. Hn har nu prvat Omeprazl sm hjälpt ett tag men sedan inte haft effekt. Inte ändrat någn medicinering eller tagit hälskst. Medicinerar med Diane 1x1 ch Omeprazl 20 mg 1x1. På status finner du ett gtt allmäntillstånd, bldtryck 100/60 ( hn brukar ha 9

11 lågt ), Buk mjuk, öm i epigastriet, däremt medelsvårt ömmande i båda fssa - värst i höger. Per rektum utan anmärkning, ej nt vid palpatin. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? Förslag på handläggning A. Kvinna med plycystiska varier ch dyspepsi sm kan vara funktinell eller rganisk t.ex magsårssjukdm. Du trr redan initialt att dyspepsin är funktinell men du måste då klla på andra rganiska rsaker till tröttheten innan man bestämmer sig för att denna är en del av dysfrin ch dyspepsin. Matintlerans sm vid gallvägssjukdm, lakts- ch glutenintlerans beaktas. Prvtagning t.ex med Hb, CRP, F-Hb (bs inte så bra på övre blödningar) leverstatus, SR, kblamin, TSH ch Transglutaminasantikrppar. Man kan ckså ta ett utandnings- eller avföringstest på Helicbacter pylri. B. Patienten hade vid undersökningen lågt sittande buksymptm, inte typiskt för dyspepsi. Här är det lämpligt att skicka remiss till gyneklg samt göra ett Helicbacter pylritest. Hn har alltså en undersökt dyspepsi där PPI sannlikt bara haft placebeffekt, men man kan inte vara säker. Resnera med patienten m gastrskpi. Om patienten känner att hn skulle bli tryggare då så remittera. Om patienten gärna undviker skpin m det går -ch det gör det enligt internatinell kncensus så testa för H.pylri indirekt med UBT eller F-H.pylri istället ch eradikera H.pylri vid psitivt resultat ( test and treat ). Utifrån resnemanget med patienten så kmmer du antagligen på ena eller andra sättet fram till att patienten har funktinella besvär ch det kan vi inte göra så mycket åt mer än att göra en trygg symptmatiker trygg. Vid illamåede kan man pröva Primeran m det är uttalat. Undvik PPI m patienten inte har refluxbesvär för annars finns risken att patienten får halsbränna pga rebundfenmen. Vad hände med Maria hs allmänläkaren? Maria utreddes med prvtagning för bldstatus, leverprv, CRP sm alla var nrmala. Hn remitterades till gyneklg för bedömning. Patientfall 4 Sirkka, 66 år Kvinna, arbetar på kntr, ch har gått på vårdcentralen för värk i höftlederna. Opererat en höftled med Charnley-prtes för 3 år sedan. Har övervikt, hypertni. Haft lite nt i magen tidigare vid några tillfällen,ch tg då Nvalucl, vilket hjälpte. Medicinerar nu med Enalapril 20mg 1x1, Pandil 500mg 1x1-4 vid behv ch Ibumetin 400mg 1x1 vid behv. Hn har mer värk i lederna, nu även knäleder samt fått muskelvärk i axlarna. Hn har ökat Ibumetin själv till 400mg 1x3 vilket hn tycker hjälper någt. Hn har bldtryck 142/85, ingen ömhet över tempralisartärena men hög SR 75 mm (tidigare haft 12 mm). Du bedömer henne ha en plymyalgia reumatika ch tänker börja med krtisnbehandling. Hn vill samtidigt ha recept på Ibumetin helst i starkare ds. A. Resnera över risken för framtida läkemedelsinducerad magsårsblödning? 10

12 B. Är det lämpligt att ta ett test på Helicbacter pylri innan insättande av NSAID? Förslag till handläggning A. Patienten har NSAID (Ibumetin i högds) ch paracetaml vilka båda ökar risken för magsår. Patienten skall insättas på långvarig krtisnbehandling vilket i kmbinatin med NSAID/ASA ökar risken för magsår. Hn har tidigare haft medicinering med antacida för nt i magen ch i hennes åldersgrupp är prevalensen av Helicbacter pylri relativt hög. Ont magen tidigare kan stå för vad sm helst, ch vi får trligen aldrig reda på vad. Man bör här direkt beställa en UBT alternativt F-H.pylri ch efter prvtagningen ställa henne på PPI. Om H.pylripsitiv bör infektinen eradikeras. B. Ja i detta fall är det lämpligt att testa för Helicbacter pylri ch eradikera bakterien m den finns. F-H.pylri kan man få gjrt på dagen m man har metden uppsatt. Tar det någn vecka att få prvet så kan man vänta med PPI trts NSAID men längre bör det inte ta. Krtisnet anses inte ulcergent m man inte är katabl vilket man inte är m man inte är svårt sjuk av andra skäl. Krtisn per s hs en patient med PMR är alltså inte indikatin för PPI eller Helicbacter pylri eradikering, utan det är NSAID sm är prblemet. Att krtisn sm tillägg till hög ds NSAID skulle öka risken för blödning finns inga säkra belägg. Vad hände med Sirkka hs allmänläkaren? Sirkka fick börja med krtisnbehandling för PMR ch remitterades för röntgen av knäleder. Röntgen visade artrs. Distriktsläkaren tg ett test för Helicbacter pylri i feces. Detta var psitivt ch Sirkka fick en eradikeringsbehandling med två antibitika + meprazl ch fick sedan börja med Ibumetin 400mg x2-3 vid behv förutm Pandil 500mg 1-2x1-4 vid behv. 11

13 Avslutande kmmentar Män löper större risk än kvinnr att få blödande magsår, men denna skillnad har minskat. De skillnader sm finns tycks vara relaterade till skillnader i grundsjukdmar ch livsstil tidigare var t ex rökning betydligt vanligare bland män. I de av SBU granskade studierna, framkm inga skillnader när det gäller vilken behandling män respektive kvinnr får. Den behandling med trmbcytaggregatinshämmare sm ges i syfte att förebygga hjärtinfarkt ch strke kan öka risken för blödande magsår. Även smärtstillande behandling för patienter med artrs eller reumatid artrit kan öka risken för blödande magsår. Dessa risker måste vägas mt varandra. Såväl hjärtinfarkt ch strke sm blödande magsår är ptentiellt livshtande. Läkare ch annan vårdpersnal ska kunna diskutera detta avvägningsprblem med patienten ch i samråd med patienten besluta m bästa behandling. Det vetenskapliga underlaget för att förebygga ch behandla blödande magsår utgörs till str del av studier sm har initierats, drivits ch finansierats av läkemedels- ch medicinteknisk industri. Frskningen är starkt prduktstyrd ch det finns kunskapsluckr på mråden där ett tydligt kmmersiellt intresse saknas. Kmmersiella utgångspunkter kan ckså påverka hur studierna läggs upp. Exempel på följder av detta är att det finns ytterst lite frskning m hur länge man bör medicinera. Det saknas ckså studier m vilka livsstilsförändringar sm minskar risken för blödande magsår. Det finns få studier m blödningskmplikatiner, men många studier m magsår där slutsatserna extrapleras till blödningskmplikatiner. Det finns sålunda ett strt behv av att kmplettera befintliga studier med frskning sm i större utsträckning undersöker vilka åtgärder sm gör störst nytta för patienten Referenser 1. SBU. Blödande magsår. En systematisk litteraturöversikt. Stckhlm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapprt nr 206. ISBN SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, T Ålander ch C Ehinger,

Barn och Fritidsprogrammet. Addisons Sjukdom. Projektarbete 2008/2009. Carina Dahlgren & Bente Einarsson Marjianovic

Barn och Fritidsprogrammet. Addisons Sjukdom. Projektarbete 2008/2009. Carina Dahlgren & Bente Einarsson Marjianovic Författare Klass Barn ch Fritidsprgrammet Sandra Anderssn BF3D Addisns Sjukdm Prjektarbete 2008/2009 Ämne PA1201 Handledare Carina Dahlgren & Bente Einarssn Marjianvic Sammanfattning Jag har skrivit m

Läs mer

Innehållsförteckning, Rinosinuit

Innehållsförteckning, Rinosinuit Innehållsförteckning, Rinsinuit Sid Syfte 2 Omfattning 2 Ansvar 2 Berör 2 Kvalitetsindikatr 2 Definitin 2 Symptm 3 Prevalens, epidemilgi 3 Kmplikatiner 3 Förebyggande 4 Handläggning 4 Diagns 4 Differentialdiagns

Läs mer

Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdomslära och epidemiologi, 5 hp

Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdomslära och epidemiologi, 5 hp Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdmslära ch epidemilgi, 5 hp Kurs: FH011G Hjälpmedel: Miniräknare Tentamen består av 2 delar sm bedöms var för sig. Detta betyder att det finns en miniminivå för det antal

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn. Vårdadministratör - ett bristyrke

YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn. Vårdadministratör - ett bristyrke YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn Vårdadministratör - ett bristyrke Examensarbete 35 päng Författare: Anna Nilssn Handledare: Dris Karlssn Våren 2015 SAMMANFATTNING I detta examensarbete

Läs mer

Undersökning av seniorers informationsbehov Sundsvalls kommun

Undersökning av seniorers informationsbehov Sundsvalls kommun Undersökning av senirers infrmatinsbehv Sundsvalls kmmun Impera kmmunikatin AB Innehållsförteckning Inledning... 3 Syfte... 3 Metd ch genmförande... 3 Målgrupp ch Svarsfrekvens... 3 Brtfallsredvisning...

Läs mer

Handlingsplan för kris- och katastrofsituationer

Handlingsplan för kris- och katastrofsituationer Ankarsviks skla Handlingsplan för kris- ch katastrfsituatiner 2010-12-08 Vad är en kris? Ett psykiskt tillstånd man kan sägas befinna sig i då man råkat in i en sådan livssituatin att ens tidigare erfarenheter

Läs mer

Projektet Tobaksfri ungdom i Västra Götalandsregionen

Projektet Tobaksfri ungdom i Västra Götalandsregionen Prjektet Tbaksfri ungdm i Västra Götalandsreginen Sammanfattning Syfte ch metd Syftet med prjektet har varit att ge medarbetarna i Flktandvården Västra Götaland bättre förutsättningar att på ett effektivt

Läs mer

Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensionsavgifter

Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensionsavgifter 1 (7) PM Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensinsavgifter Pensinsmyndigheten föreslår att: regleringsbelppet mellan statsbudgeten ch AP-fnden för statliga ålderspensinsavgifter inte fördelas

Läs mer

Rådgivningen, kunden och lagen

Rådgivningen, kunden och lagen RAPPORT DEN 11 april 2007 DNR 06-7426-306 2007 : 5 Rådgivningen, kunden ch lagen en undersökning av finansiell rådgivning INNEHÅLL SAMMANFATTNING 1 UTGÅNGSPUNKTER 2 FI pririterar rådgivningen 2 Tidigare

Läs mer

Revisionsrapport 2010 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Jönköpings kommun. Jönköpings kommun Granskning av användaradministrationen

Revisionsrapport 2010 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Jönköpings kommun. Jönköpings kommun Granskning av användaradministrationen Revisinsrapprt 2010 Genmförd på uppdrag av revisrerna i Jönköpings kmmun Jönköpings kmmun Granskning av användaradministratinen Innehåll 1. Bakgrund ch syfte... 3 2. Metd ch avgränsning... 3 3. Begreppsförklaringar...

Läs mer

Likabehandlingsplan och årlig plan mot kränkande behandling för Kunskapsskolan Borås läsåret 13 14

Likabehandlingsplan och årlig plan mot kränkande behandling för Kunskapsskolan Borås läsåret 13 14 Likabehandlingsplan ch årlig plan mt kränkande behandling för Kunskapssklan Brås läsåret 13 14 1. Syftet med likabehandlingsarbetet på sklan: Att främja elevernas rättigheter ch att mtverka diskriminering

Läs mer

Projektnamn: Vägledning för ett hälsosamt åldrande Seniorguiden. upprättades: Upprättad av: Namn Therese Räftegård Färggren och Anna Jansson

Projektnamn: Vägledning för ett hälsosamt åldrande Seniorguiden. upprättades: Upprättad av: Namn Therese Räftegård Färggren och Anna Jansson PROJEKTPLAN Prjektnamn: Vägledning för ett hälssamt åldrande Senirguiden Prjektansvarig: Avdelning: Kunskapsutveckling Enhet: Uppväxtvillkr ch hälssamt åldrande Prjektplan Juni 2010 upprättades: Upprättad

Läs mer

Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker

Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker Brschyren är i A5-frmat det innebär att när du skrivit ut den så skall sidrna bara vikas ihp på mitten ch häftas. Du måste skriva ut dubbelsidigt för

Läs mer

Producenter: anvisning om hur checklistan för kontroll av planen för egenkontroll och hur denna omsätts i praktiken fylls i

Producenter: anvisning om hur checklistan för kontroll av planen för egenkontroll och hur denna omsätts i praktiken fylls i Föredragen av Nurttila Annika Sida/sidr 1 / 7 Prducenter: anvisning m hur checklistan för kntrll av planen för egenkntrll ch hur denna Syftet med kntrllen är att utreda m prducenten i sin plan för egenkntrll

Läs mer

Checklista förändringsledning best practice Mongara AB

Checklista förändringsledning best practice Mongara AB Checklista förändringsledning best practice Mngara AB Detta dkument ska ses sm ett underlag för vilka frågeställningar vi jbbar med inm ramen för förändringsledning. I dkumentet har vi valt att se prcessen

Läs mer

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60

Läs mer

13. Utvecklingssamtal hos IOGT-NTO

13. Utvecklingssamtal hos IOGT-NTO 13. Utvecklingssamtal hs IOGT-NTO Syfte Att få rganisatinen att fungera bättre. Att bidra till medarbetarnas persnliga utveckling. Att stämma av mt mål. Att stämma av samarbetet mellan rganisatinsgrenarna

Läs mer

Delrapport 1 Landsbygd i centrum Juni 2014

Delrapport 1 Landsbygd i centrum Juni 2014 Delrapprt 1 Landsbygd i centrum Juni 2014 Landsbygd i centrum Beskrivning ur handlingsplan. Prjektet Landsbygd i centrum(lic) ska Utvecklingsenheten tillsammans med de 6 LUPbygderna genmföra åtgärder ch

Läs mer

ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk profil i Västerbottens läns landsting

ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk profil i Västerbottens läns landsting ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk prfil i Västerbttens läns landsting Den allmänmedicinska vården kännetecknas av ett heltäckande patientansvar från vaggan till graven. Sm allmänmedicinsk specialist

Läs mer

Tidigt uttag av allmän pension och placering i kapitalförsäkring

Tidigt uttag av allmän pension och placering i kapitalförsäkring 1 (8) PM Dk.bet. 2015-06-08 Analysavdelningen Tidigt uttag av allmän pensin ch placering i kapitalförsäkring Tidigt uttag av allmän pensin ch placering i kapitalförsäkring i krthet: Fördelar: Möjlighet

Läs mer

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

4.4. Sammanställning Psykiatriråd nummer 3

4.4. Sammanställning Psykiatriråd nummer 3 .. Sammanställning Psykiatriråd nummer Bakgrundsfrågr Bakgrundsfrågrna i enkäten består av frågrna 1a - 1e. Dessa syftar till att ge en bild av ledamöterna i Psykiatrirådet avseende utbildning, ålder,

Läs mer

Investerings prospekt

Investerings prospekt Investerings prspekt En intrduktin Net Sales pr merg Tel. +46 70 369 82 22 Isafjrdsgatan 22, B5tr. Fax:+ 46 8 755 03 98 inf@netsales.se När mer eget kapital behövs I många skeden i ett företags utveckling

Läs mer

Handikappersättningen

Handikappersättningen Hur mycket får man i Handikappersättningen är 36, 53 eller 69 prcent av prisbasbelppet~( berende på vilket behv du har av hjälp ch hur stra dina merkstnader är på grund av funktinsnedsättningen. Handikappersättning

Läs mer

Riktlinje. Radonhantering inom Akademiska Hus

Riktlinje. Radonhantering inom Akademiska Hus Riktlinje Radnhantering inm kademiska Hus INNEHÅLLSFÖRTECKNINGINNEHÅLLSFÖRTECKNING... 2 1 SMMNFTTNING OCH REKOMMENDTION... 3 2 INLEDNING... 3 2.1 SYFTE... 3 2.2 BKGRUND... 3 3 PROBLEMBESKRIVNING... 4 3.1

Läs mer

Förslag på samarbetsorganisation för gemensam plattform för nationellt digitalt folkbibliotek

Förslag på samarbetsorganisation för gemensam plattform för nationellt digitalt folkbibliotek Förslag på samarbetsrganisatin för gemensam plattfrm för natinellt digitalt flkbiblitek 1 Inledning ch bakgrund Kmmunakuten AB har fått i uppdrag att arbeta fram ett förslag på samarbetsrganisatin för

Läs mer

RIKTLINJER. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Beroendemottagningen Avdelning 65 i Falun. Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter

RIKTLINJER. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Beroendemottagningen Avdelning 65 i Falun. Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter RIKTLINJER Läkemedelsassisterad behandling vid piatberende Berendemttagningen Avdelning 65 i Falun Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter Versin 1.8. 2012-03-05 Inledning Läkemedelassisterad behandling

Läs mer

VA-plan. Åtgärdsplan 2013-2021 Utbyggnadsplan 2014-2024. Karlshamns kommun

VA-plan. Åtgärdsplan 2013-2021 Utbyggnadsplan 2014-2024. Karlshamns kommun VA-plan Åtgärdsplan 2013-2021 Utbyggnadsplan 2014-2024 Karlshamns kmmun Bakgrund VA-planen i Karlshamns kmmun är den tredje delen av VA-plansarbetet innan den fjärde ch sista delen, implementering ch uppföljning

Läs mer

Vattenfall Eldistribution AB

Vattenfall Eldistribution AB Bilaga 2 Samrådsredgörelse avseende ny- ch mbyggnad av Vattenfalls 70 kv anslutningsledningar till transfrmatrstatin i Ösm, Nynäshamns kmmun Bild 1 Vy över landskapet med transfrmatrstatinen till vänster

Läs mer

SAMVERKAN, ÖPPNA LOKALA BREDBANDSNÄT OCH PRISVÄRDA TJÄNSTER

SAMVERKAN, ÖPPNA LOKALA BREDBANDSNÄT OCH PRISVÄRDA TJÄNSTER SAMVERKAN, ÖPPNA LOKALA BREDBANDSNÄT OCH PRISVÄRDA TJÄNSTER Rapprt framtagen inm ramen för trepartsöverenskmmelsen mellan Hyresgästernas riksförbund, Fastighetsägarna ch SABO 2 Innehållsförteckning Sida

Läs mer

Riktlinje delegering, Falkenbergs kommun

Riktlinje delegering, Falkenbergs kommun Riktlinje delegering, Falkenbergs kmmun HSL-pärm, avsnitt Delegering av Häls- ch sjukvård FALKENBERGS KOMMUN Scialförvaltningen Falkenbergs kmmun Innehåll RIKTLINJER FÖR DELEGERING AV MEDICINSKA ARBETSUPPGIFTER

Läs mer

Svar på motion från Emil Broberg (V) m.fl Städning av vårdlokaler i egen regi (LiÖ 2015-185)

Svar på motion från Emil Broberg (V) m.fl Städning av vårdlokaler i egen regi (LiÖ 2015-185) Svar på mtin från Emil Brberg (V) m.fl Städning av vårdlkaler i egen regi (LiÖ 2015-185) Mtinärerna berör en viktig fråga. Städning av vårdlkaler utgör en viktig del för att skapa en gd inmhusmiljö för

Läs mer

KomBas-projektet: utvärdering av utbildning Psykosocialt arbete med inriktning mot boendestöd/sysselsättning 7,5 hp. Lolo Lebedinski 2010-06-15

KomBas-projektet: utvärdering av utbildning Psykosocialt arbete med inriktning mot boendestöd/sysselsättning 7,5 hp. Lolo Lebedinski 2010-06-15 KmBas-prjektet: utvärdering av utbildning Psykscialt arbete med inriktning mt bendestöd/sysselsättning 7,5 hp Ll Lebedinski 21-6-15 Innehållsförteckning Inledning... 3 Metd ch material... 4 Bstödjare...

Läs mer

Montessoripedagogiken

Montessoripedagogiken Mntessripedaggiken Kurs 4 Pedaggik Paula Dckens, Nazif Kapetanvic ch Tmas Green Maria Mntessri Maria Mntessri föddes 31 augusti 1870 ch dg 6 maj 1952. Hn var en italiensk pedagg, frskare, läkare, feminist,

Läs mer

Förskolan Västanvind

Förskolan Västanvind Försklan Västanvind Västanvinds plan mt diskriminering ch kränkande behandling (likabehandlingsplan) 2015-05-25 Visin Västanvind är en förskla där alla avsett kön, etnisk bakgrund, religin, funktinshinder,

Läs mer

Delmarknad 4: Privatmarknaden. - Bilaga till PTS marknadsöversikt för innovatörer

Delmarknad 4: Privatmarknaden. - Bilaga till PTS marknadsöversikt för innovatörer Delmarknad 4: Privatmarknaden - Bilaga till PTS marknadsöversikt för innvatörer N E W S Innehåll Bakgrund... 3 Delmarknad 4: Privatmarknaden... 4 Intrduktin... 4 Struktur ch rganisatin... 4 Användarnas

Läs mer

Vattenfall Innovation Awards

Vattenfall Innovation Awards Vattenfall Innvatin Awards Hantering av Uppfinnare, prcess ch tlkning av legala aspekter Tidsplan: 1. Vattenfalls (VF) utser en intern jury, bestående av ca 10 persner, sm bedömer ch beslutar m vilka idéer

Läs mer

EFTER VALET Liten PM om trängsel-/framkomlighetsavgifter 2002-09-12/mn

EFTER VALET Liten PM om trängsel-/framkomlighetsavgifter 2002-09-12/mn EFTER VALET Liten PM m trängsel-/framkmlighetsavgifter 2002-09-12/mn UTGÅNGSPUNKTER FÖR POLITISKA UPPGÖRELSER EFTER VALET 2002 OM ATT SNABBT INFÖRA TRÄNGSEL-/FRAMKOMLIGHETSAVGIFTER I STOCKHOLMSREGIONEN

Läs mer

Lastbilsdäck och bränslebesparingar. red ut begreppen en gang för alla

Lastbilsdäck och bränslebesparingar. red ut begreppen en gang för alla www.prinfhbr.dk 130092 SE Sant eller falskt? Lastbilsdäck ch bränslebesparingar red ut begreppen en gang för alla Manufacture Française des Pneumatiques Michelin, 23 place des Carmes, 63000 Clermnt-Ferrand,

Läs mer

Risk- och sårbarhetsanalys av SUNET Box för Karolinska Institutet

Risk- och sårbarhetsanalys av SUNET Box för Karolinska Institutet Risk- ch sårbarhetsanalys av SUNET Bx för Karlinska Institutet 2015-01-19 Dnr: 1-35/2015 Innehåll 1. Sammanfattning... 2 2. Bakgrund. 4 3. Nuläge..... 4 4. SUNET Bx i krthet... 5 5. Juridiska aspekter.

Läs mer

1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos?

1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos? FALL 1 73-årig kvinna, gift, 2 vuxna barn. Icke rökare. Sparsam alkoholkonsumtion. Appendectomerad vid 17 åå, SÖS. Op ovarialcysta vid 23 åå, DS. Åderbråcksop vid 63 åå, DS. Sökte husläkare för 2 år sedan

Läs mer

ACD Accelerated Competitive Dialogue

ACD Accelerated Competitive Dialogue 1(6) ACD Accelerated Cmpetitive Dialgue Bertil Danared Accelerated Cmpetitive Dialgue ( ACD ) är en wrkhpbaserad ch interaktiv upphandlingsfrm, där utvalda anbudsgivare bjuds in att på ett strukturerat

Läs mer

Förskolechefen har under läsåret utbildat personalen i pedagogisk dokumentation.

Förskolechefen har under läsåret utbildat personalen i pedagogisk dokumentation. Kvalitetsredvisning Läsåret 2012/2013 - Redvisning av resultat - Kristallens förskla, Brgmästarens förskla, Karlsviks förskla Försklechef Catarina Ek Systematiskt kvalitetsarbete Kristallens förskla, Brgmästarens

Läs mer

Riktlinjer för individuell planering och dokumentation av genomförandet av insatser inom särskilda boenden i Töreboda Kommun

Riktlinjer för individuell planering och dokumentation av genomförandet av insatser inom särskilda boenden i Töreboda Kommun Riktlinjer för individuell planering ch dkumentatin av genmförandet av insatser inm särskilda benden i Törebda Kmmun Beslutat av kmmunstyrelsen 2012-05-02 diarienummer KS 2011/0232 Innehåll 1. INLEDNING...

Läs mer

Främjande av psykisk hälsa hos barn och unga i Norrbotten

Främjande av psykisk hälsa hos barn och unga i Norrbotten Främjande av psykisk hälsa hs barn ch unga i Nrrbtten Bakgrund Ungdmarnas psykiska hälsa har lyfts fram alltmer de senaste åren, eftersm det har blivit allt mer vanligt att unga känner sig nedstämda, rliga,

Läs mer

Våra mål och förbättringar

Våra mål och förbättringar Våra mål ch förbättringar 2015 Vi är ett väletablerat namn på marknaden när det gäller inrikes ch utrikestransprter, till framför allt den franska marknaden. Vi kan transprter ch service. Vi ser varje

Läs mer

PERSONALSTRATEGI. för 2009-2013 KORSHOLMS KOMMUN. Godkänd av kommunfullmäktige 9.6.2005 Uppdaterad av kommunstyrelsen 18.8.2009

PERSONALSTRATEGI. för 2009-2013 KORSHOLMS KOMMUN. Godkänd av kommunfullmäktige 9.6.2005 Uppdaterad av kommunstyrelsen 18.8.2009 KORSHOLMS KOMMUN Gda arbetsplatser Rätt dimensinerad persnal Rätt kmpetens Mtiverad ch engagerad persnal med vilja att utvecklas i sitt arbete Ledarskap Hälssamma arbets- platser Med-arbetarskap Lön ch

Läs mer

The Gastrointestinal Consult study (GiCon) En befolkningsstudie 1995-97 i Östhammars kommun

The Gastrointestinal Consult study (GiCon) En befolkningsstudie 1995-97 i Östhammars kommun Dyspepsi och reflux inom allmänmedicinen Husläkardagar 2009 Ture Ålander Dagens agenda Presentation, avhandling Definition och prevalens av dyspepsi och refluxsjukdom Diskutera handläggningen av tre patientfall

Läs mer

När du och jag ber, hur ofta insisterar vi på att Gud ska svara?

När du och jag ber, hur ofta insisterar vi på att Gud ska svara? Christian Mölks Bibelkmmentarer Psalm 4 Psaltaren har ända sedan dess psalmer skrevs fungerat sm en mycket ppulär bönebk! Tack vare dess fta väldigt allmänt skrivna böner ch sånger har trende genm alla

Läs mer

Referat från styrelsens möte 18 februari 2014

Referat från styrelsens möte 18 februari 2014 Referat från styrelsens möte 18 februari 2014 Närvarande Ltta Friberg, rdförande Jnas Löhnn, vice rdförande Jhan Sandwall, ledamt Jhannes Kretschmer, ledamt Cicci Anderssn, ledamt Uffe Madsen, ledamt Ali

Läs mer

SchoolSoft 2015-05-05

SchoolSoft 2015-05-05 SchlSft 2015-05-05 Arkivering Nytt läsår Schemasystem: TimeEdit Nedan följer en lista på vad sm bör göras i SchlSft mellan två läsår. Berende på sklans sätt att arbeta kan det finnas mindre avvikelser

Läs mer

FÖRKÖPSINFORMATION FÖR ALLRA TANDVÅRDSFÖRSÄKRING PREMIUM

FÖRKÖPSINFORMATION FÖR ALLRA TANDVÅRDSFÖRSÄKRING PREMIUM 1 FÖRKÖPSINFORMATION FÖR ALLRA TANDVÅRDSFÖRSÄKRING PREMIUM Dna förköpsinfrmatin innehåller sammanfattning av de viktigaste villkr avsede Allras Tandvårdsförsäkring Premium. I försäkringsbrevet, ersättningstabell,

Läs mer

Råd och riktlinjer för mobil försäljning av mat i Mjölby, Mantorp och Skänninge

Råd och riktlinjer för mobil försäljning av mat i Mjölby, Mantorp och Skänninge Råd ch riktlinjer för mbil försäljning av mat i Mjölby, Mantrp ch Skänninge Beslutade av kmmunstyrelsen Framtagna av Tekniska kntret, Miljökntret, Byggnadskntret, Näringslivskntret ch Medbrgarservice Namn:

Läs mer

Handbok Samordnad Individuell Plan 2015

Handbok Samordnad Individuell Plan 2015 Handbk Samrdnad Individuell Plan 2015 Sammanställd ch revideras av den Lkala Ledningsgruppen Västbus. Inledning Tanken med denna handbk är att du sm handläggare ch/eller sm sammankallande skall få infrmatin

Läs mer

Nya vårdformer för patienter med allvarliga självskadebeteenden och allra störst behov av heldygnsvård

Nya vårdformer för patienter med allvarliga självskadebeteenden och allra störst behov av heldygnsvård Nya vårdfrmer för patienter med allvarliga självskadebeteenden ch allra störst behv av heldygnsvård Dkumentatin från natinell ledningsknferens den 7:e maj 2014 Uppföljningsknferens planerad till 14 ktber

Läs mer

Studiecirkelmaterial. NPF och arbete

Studiecirkelmaterial. NPF och arbete Studiecirkelmaterial NPF ch arbete Om Riksförbundet Attentin ch prjektet Vägar till jbb Riksförbundet Attentin är en intresserganisatin för persner med neurpsykiatriska funktinsnedsättningar (NPF) såsm

Läs mer

Leverantörsbetalningar

Leverantörsbetalningar Varje år betalar Sveriges 290 kmmuner felaktigt ut hundratals miljner krnr i egentliga eller felaktiga transaktiner. Med några enkla åtgärder skulle en str del av dessa kunna undvikas! Dkumentet avser

Läs mer

Att bli en kompetent kravställare av kompetens och öka anställningsbarhet hos medarbetarna

Att bli en kompetent kravställare av kompetens och öka anställningsbarhet hos medarbetarna Att bli en kmpetent kravställare av kmpetens ch öka anställningsbarhet hs medarbetarna Hur kan vi i praktiken agera för att underlätta att strategi ch perativ förmåga ska kunna gå hand i hand inm ramen

Läs mer

Guide för hur bildar man en kaninhoppningsklubb ansluten till SKHRF. Även innehållande kunskap om hur man håller möten

Guide för hur bildar man en kaninhoppningsklubb ansluten till SKHRF. Även innehållande kunskap om hur man håller möten Guide för hur bildar man en kaninhppningsklubb ansluten till SKHRF Även innehållande kunskap m hur man håller möten 1 2012-12-27 Hur man bildar en kaninhppningsklubb ch sedan ansluter den till förbundet

Läs mer

lnf rmation ch rutiner m ansvar ch roller

lnf rmation ch rutiner m ansvar ch roller lnf rmatin ch rutiner m ansvar ch rller till gd man ch persnal på benden för asylsökande ensamkmmande barn ch ungdmar anvisade till Uppsala kmmun 2012-04-11 (behandlats av resursgruppen för ensamkmmande)

Läs mer

Centrala Sacorådet i Malmö stad

Centrala Sacorådet i Malmö stad Centrala Sacrådet i Malmö stad Enkät m tid för det fackliga uppdraget i samverkan Enkäten har skickats ut till alla Sacs representanter i samverkansgrupper på stadsmrådesförvaltningarna ch alla Sacs samverkansrepresentanter

Läs mer

Att ge till ideella organisationer

Att ge till ideella organisationer Att ge till ideella rganisatiner En diskussin m givarens intressentrelatin med Djurens Rätt Martin Dahl & Axel Hult Ämne: Företagseknmi C Ventilerad HT 2012 Handledare: Virpi Havila Företagseknmiska Institutinen

Läs mer

E N K U N S K A P S T I D N I N G F Ö R A K T I V A H U N D Ä G A R E. Nr. 1/11 Årgång 14. Canis - vi förändrar hundvärlden! www.canis.

E N K U N S K A P S T I D N I N G F Ö R A K T I V A H U N D Ä G A R E. Nr. 1/11 Årgång 14. Canis - vi förändrar hundvärlden! www.canis. E N K U N S K A P S T I D N I N G F Ö R A K T I V A H U N D Ä G A R E Nr. 1/11 Årgång 14 Canis - vi förändrar hundvärlden! www.canis.se Targeting KLICKER- TRANING Text: Cecilie Kste l & Mrten Egtvedt Targeting

Läs mer

Likabehandlingsplan Kvännarskolan. inklusive fritidshem. läsåret 2013/2014

Likabehandlingsplan Kvännarskolan. inklusive fritidshem. läsåret 2013/2014 Likabehandlingsplan Kvännarsklan inklusive fritidshem läsåret 2013/2014 Intrduktin Det här är Kvännarsklans plan mt diskriminering ch kränkande behandling. Den beskriver vårt övergripande arbete, hur vi

Läs mer

Vejbystrands skola och förskolas årliga plan. för likabehandling och mot diskriminering och kränkande behandling. Läsåret 2014-2015 förskola

Vejbystrands skola och förskolas årliga plan. för likabehandling och mot diskriminering och kränkande behandling. Läsåret 2014-2015 förskola Vejbystrands skla ch försklas årliga plan för likabehandling ch mt diskriminering ch kränkande behandling Läsåret 2014-2015 förskla Trygghetsgruppen Bdil Nrdkvist (sammankallande) Eva Maria Oladttir Malin

Läs mer

Stadgar för Sorundanet

Stadgar för Sorundanet SORUNDANET Stadgar för partiet Srundanet Sidan 1 av 5 Stadgar för Srundanet 1 Allmänt Srundanet är ett lkalt, självständigt plitiskt parti i Nynäshamns kmmun, Stckhlms län. Srundanets syfte är: Att vara

Läs mer

Utvärdering av Pilotprojektet Bärkraft intensiv

Utvärdering av Pilotprojektet Bärkraft intensiv Utvärdering av Piltprjektet Bärkraft intensiv Sammanfattning Piltprjektet Bärkraft intensiv har genmförts inm ramen för prjektet Förnybar energi från de gröna näringarna för att testa hur LRF genm ett

Läs mer

Innvatiner alla är vi kreativa Anna Frm-Lindqvist Köpmangatan 10 931 31 Skellefteå 070-218 19 56 0910-520 08 anna@euniqem.cm www.euniqem.cm Vad kräver framtiden? Försörjningsbördan för våra barn Den glbala

Läs mer

OM DET VAR DU ETISKA DILEMMAN. Åtta kortfilmer för högstadiet Ämne: religion

OM DET VAR DU ETISKA DILEMMAN. Åtta kortfilmer för högstadiet Ämne: religion OM DET VAR DU ETISKA DILEMMAN Åtta krtfilmer för högstadiet Ämne: religin Prducerade av studenter i tv-prduktin på Stckhlms dramatiska högskla i samarbete med UR Prjektledare Anna Hylander, UR pedaggisk

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNINGEN I HUDDINGE. ACT-teamet samlat stöd för personer med psykisk sjukdom och missbruk i Huddinge

SOCIALFÖRVALTNINGEN I HUDDINGE. ACT-teamet samlat stöd för personer med psykisk sjukdom och missbruk i Huddinge SOCIALFÖRVALTNINGEN I HUDDINGE ACT-teamet samlat stöd för persner med psykisk sjukdm ch missbruk i Huddinge SAMMANFATTNING 2 INLEDNING 2 PLANERING OCH UPPSTART AV VERKSAMHETEN 3 Målgruppen 3 Arbetsmetd

Läs mer

Målformulering för primärvårdsplaceringarna under kursen klinisk medicin, termin 5 och 6 på läkarprogrammet.

Målformulering för primärvårdsplaceringarna under kursen klinisk medicin, termin 5 och 6 på läkarprogrammet. Målformulering för primärvårdsplaceringarna under kursen klinisk medicin, termin 5 och 6 på läkarprogrammet. Under terminerna 5 och 6 har läkarstudenterna totalt två veckors praktiktjänstgöring på vårdcentral.

Läs mer

Installation av fiber och IPTV i Seraljen

Installation av fiber och IPTV i Seraljen Frågr ch svar Frågr ch svar Installatin av fiber ch IPTV i Seraljen Kmmer COM hem att helt försvinna eller kan man ha det i en övergångsperid? Svar: Vi kmmer att ha tillgång till CmHem under 2016 ch 2017

Läs mer

Regional samverkanskurs 2014

Regional samverkanskurs 2014 L Ä N S S T Y R E L S E N I Ö R E B R O L Ä N Reginal samverkanskurs 2014 Dnr: 455-5818-2014 1 Bakgrund Den första reginala samverkanskursen genmfördes år 1995. RSK 2014 genmfördes 6-11 nvember, den 15:nde

Läs mer

SchoolSoft 2015-05-05

SchoolSoft 2015-05-05 SchlSft 2015-05-05 Arkivering Nytt läsår Schemasystem: Utan schemasystem, manuellt schema i SchlSft Nedan följer en lista på vad sm bör göras i SchlSft mellan två läsår. Berende på sklans sätt att arbeta

Läs mer

Till samtliga partier representerade med kommunalråd i Uppsala kommun

Till samtliga partier representerade med kommunalråd i Uppsala kommun 2014 04 17 Till samtliga partier representerade med kmmunalråd i Uppsala kmmun I Uppsala finns ett starkt engagemang för natur ch miljö. Naturskyddsföreningen Uppsala har över 6000 medlemmar ch vill bidra

Läs mer

Vad är kompetens och vad är rätt kompetens?

Vad är kompetens och vad är rätt kompetens? Vad är kmpetens ch vad är rätt kmpetens? Det är dags att börja med att definiera detta. Om du ställer frågan vad behöver man kunna för att utföra sina arbetsuppgifter så blir det ftast lite lättare. Det

Läs mer

KomBas-projektet: Uppföljning av MI-utbildningarna hösten 2007 inom ramen för Miltonprojektet Integrerad Psykiatri DubbelDiagnoser

KomBas-projektet: Uppföljning av MI-utbildningarna hösten 2007 inom ramen för Miltonprojektet Integrerad Psykiatri DubbelDiagnoser KmBas-prjektet: Uppföljning av MI-utbildningarna hösten 27 inm ramen för Miltnprjektet Integrerad Psykiatri DubbelDiagnser Ll Lebedinski 21-4-8 1 Innehållsförteckning Inledning... 3 Metd ch material...

Läs mer

HEALING om klärvoajanta studier och psykologiska faktorer

HEALING om klärvoajanta studier och psykologiska faktorer HEALING m klärvajanta studier ch psyklgiska faktrer 1 HEALING m klärvajanta studier ch psyklgiska faktrer. Titel: Författare: ISBN: EAN: HEALING m klärvajanta studier ch psyklgiska faktrer 978-91-88422-20-0

Läs mer

Möjlighet att leva som andra ny lag om stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning

Möjlighet att leva som andra ny lag om stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning YTTRANDE 1 av 6 2009-01-20 Scialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Möjlighet att leva sm andra ny lag m stöd ch service till vissa persner med funktinsnedsättning För följande kapitel har Umeå inga invändningar

Läs mer

Ätstörningar. Elna Sandberg och Anna-Lena Jönsson Ätstörningsenheten norra Halland, Varberg. 20120321-28. Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa UNS

Ätstörningar. Elna Sandberg och Anna-Lena Jönsson Ätstörningsenheten norra Halland, Varberg. 20120321-28. Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa UNS Ätstörningar Elna Sandberg ch Anna-Lena Jönssn Ätstörningsenheten nrra Halland, Varberg. 20120321-28 Anrexia Nervsa Bulimia Nervsa UNS Anrexia Nervsa Viktnedgång sm leder till att krppsvikten knstant är

Läs mer

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014 Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare ÄMNEN Vad är hjärtsvikt-definition? Orsaker? Hjärtsviktsymptom Gradering (NYHA klassifikation) Utredning

Läs mer

Examinationsregler i medieteknik

Examinationsregler i medieteknik Dnr: DFM 2012/101 Regeldkument Examinatinsregler i medieteknik Beslutat av Ämneskllegiet i medieteknik 2012-06-19 Gäller från 2012-08-27 Innehåll Examinatinsregler i medieteknik 3 1. Vanliga examinatinsfrmer

Läs mer

Ledning för kvalitet i vård och omsorg

Ledning för kvalitet i vård och omsorg Ledning för kvalitet i vård ch msrg Förrd Denna skrift riktar sig till förtrendevalda, vårdgivare ch chefer med ansvar för vård ch msrg. Syftet är att stimulera till att utvecklingen av kvalitetssystem

Läs mer

Arbetsplan Sunne Gymnasieskola/Broby Läsåret 2015/16

Arbetsplan Sunne Gymnasieskola/Broby Läsåret 2015/16 2015-09-25 1 (6) Rnnie Palmqvist Rektr Arbetsplan Sunne Gymnasieskla/Brby Sklan med de stra möjligheterna 2015-09-25 2 (6) 1. Kunskap ch kmpetens 1.1 Bakgrund tlkning av sklans uppdrag Utbildningens vid

Läs mer

Extra Nyhetsbrev från Kanslistöd

Extra Nyhetsbrev från Kanslistöd Extra Nyhetsbrev från Kanslistöd December månad 2008 Innehållsförteckning Arbetsflöden ch sammanfattande regelverk för kyrkbkföring... 2 Vårdnadshavarna ska vara ense m att barnet ska döpas... 2 Dpförrättaren...

Läs mer

Tävlingsdatabasen (TDB)

Tävlingsdatabasen (TDB) Tävlingsdatabasen (TDB) Anvisningar för distrikt ch klubbar sm arbetar med tävlingsdatabasen (TDB) Prpsitinen Viktiga datum ch tidpunkter är när tävlingen öppnas för internetanmälan, när ev. efteranmälning

Läs mer

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

Omsorgsnämnden!!"#$%& 08-01-28

Omsorgsnämnden!!#$%& 08-01-28 Omsrgsnämnden!!"#$%& 08-01-28 '( Denna rapprt är 2008 års kvalitetsredvisning/verksamhetsplan för RE vård ch gruppbstäder. Plenheten, hälsfrämjande arbetet, behvsbedömarrganisatinen, medicinskt ansvarig

Läs mer

Kort användarmanual för Test och quiz i Mondo 2.0

Kort användarmanual för Test och quiz i Mondo 2.0 Krt användarmanual för Test ch quiz i Mnd 2.0 Denna användarmanual är en krtversin av en längre användarmanual ch innehåller de viktigaste delarna för att kmma igång med användningen av Test ch quiz. För

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Uppföljning. Nej. Ibland ombeds du skriva ett eget svar. Det är då markerat med en skrivande hand:?, se exempel:

Uppföljning. Nej. Ibland ombeds du skriva ett eget svar. Det är då markerat med en skrivande hand:?, se exempel: Uppföljning Om du inte längre ger stöd/vård till din närstående var då vänlig att endast besvara frågrna 1 till 11. Vi skulle även uppskatta m du vill ta tillfället i akt ch skriva någn kmmentar på den

Läs mer

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants Datum: 2015 01 16 Skrivtid: 4 timmar Totalpoäng: 55. Kardiologi, fråga 1, 7p. Infektioner,

Läs mer

Revisionsrapport. Intern kontroll snöröjning. Vänersborgs kommun. Datum 2011-10-13. Henrik Bergh. Revisionskonsult kommunal sektor

Revisionsrapport. Intern kontroll snöröjning. Vänersborgs kommun. Datum 2011-10-13. Henrik Bergh. Revisionskonsult kommunal sektor Revisinsrapprt Intern kntrll snöröjning Vänersbrgs kmmun Datum 2011-10-13 Henrik Bergh Revisinsknsult kmmunal sektr Innehållsförteckning 1. Uppdrag ch genmförande... 3 2. Sammanfattning... 3 3. Revisinell

Läs mer

Hierarkiernas död och nätverkens födelse

Hierarkiernas död och nätverkens födelse ~ :l.... > :ra...::.::: FRANCIS FUKUYAMA HAR TÄNKT TilliGN Hierarkiernas död ch nätverkens födelse Infrmatinsflödet ändrar förutsättningarna för att rganisera eknmi ch plitik. Auktritärt styre ch frmella

Läs mer

ÅRSRAPPORT AVSEENDE ÅR 2010

ÅRSRAPPORT AVSEENDE ÅR 2010 ÅRSRAPPORT AVSEENDE ÅR 2010 SAMORDNINGSFÖRBUNDET MÖLNDAL PARTILLE HÄRRYDA LERUM ALINGSÅS Finansiell samrdning mellan FÖRSÄKRINGSKASSAN KOMMUNEN ARBETSFÖRMEDLINGEN REGIONEN Sida 1 av 13 FÖRVALTNINGSBERÄTTELSE

Läs mer

Laghantering i Equipe

Laghantering i Equipe Laghantering i Equipe för klubbar tillhörande Skånes Ridsprtförbund Eftersm distriktet autmatiskt vill betala ut lagstöd till arrangörerna är det viktigt att inrapprteringen av lagklasserna sker på ett

Läs mer

Upplägg 2013-12-01. Syftet med konferensen. Vad är föräldrastöd. Frågan om evidens. Nationella föräldrastödsstrategin

Upplägg 2013-12-01. Syftet med konferensen. Vad är föräldrastöd. Frågan om evidens. Nationella föräldrastödsstrategin Upplägg Syftet med knferensen Vad är föräldrastöd Frågan m evidens Natinella föräldrastödsstrategin Några exempel från prjekt sm fått stimulansmedel.ch så ska vi se en film 1 Föräldrar spelar rll En varm

Läs mer

Virkskola. Förkortningar: ~ 1 ~

Virkskola. Förkortningar: ~ 1 ~ Virkskla Förkrtningar: lm luftmaska sm smygmaska fm fast maska hst halvstlpe st stlpe dst dubbelstlpe m muche fm mtag stlpe fr aviga fast maska med mtag runt stlpen från avigsidan v varv mb maskbåge, den

Läs mer