Blo dande magsa r. SFAM s studiebrev. Författare: Ture Ålander och Lars Agréus

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Blo dande magsa r. SFAM s studiebrev. Författare: Ture Ålander och Lars Agréus. 2013-06-13"

Transkript

1 Bl dande magsa r SFAM s studiebrev Författare: Ture Ålander ch Lars Agréus

2 Studiebrev m blödande magsår Ture Ålander allmänläkare, med dr Lars Agréus allmänläkare, med dr, prfessr Författarna har arbetat länge sm allmänläkare i primärvården ch sysslar med frskning inm magtarmsjukdmar. Båda har ingått i den prjektgrupp sm sammanställde SBU-rapprten Blödande magsår - En systematisk litteraturöversikt sm utkm 2011 (1). Detta studiebrev är sammanställt från valda delar av SBU-rapprten, författarnas sammanfattande bedömningar ch patientfall tagna från den egna praktiken. Förslagen på handläggning är författarnas egna. Studiebrevet kan tas upp sm helhet eller i delar av FQ-grupper för allmänläkare. Synpunkter på innehållet tas gärna emt av författarna. Använda förkrtningar: PPI = prtnpumpshämmare (meprazl etc.), UBT = urea breath test, ulcus används synnymt med magsår. Inledning Trts att magsårssjukdmen minskat så förefaller det sm m blödande magsår inte alls minskat i samma utsträckning. Blödande magsår drabbade cirka 38 persner per invånare i Sverige under år Risken ökar kraftigt med stigande ålder berende av kön. I åldersgruppen över 75 år drabbas 170 persner per invånare ch år. I Sverige beräknas nu 7 10 persner per dag insjukna i blödande magsår, ch varannan till var tredje dag avlider någn i sjukdmen. Det är svårt att avgränsa sig till enbart blödande magsår eftersm risken att få vanligt magsår hänger ihp med risken för blödande magsår ch i vissa scenarir går det inte att hålla isär. Dyspepsi kan vara ett symptm vid magsår ch det är av värde att ta del av faktadelen i SFAM s tidigare studiebrev m dyspepsi ch reflux från 2008 (2). Syftet med detta studiebrev är att ta upp det aktuella kunskapsläget när det gäller att förebygga, behandla ch följa upp blödande magsår, samt handlägga patienter sm haft blödande (eller icke blödande) magår ur andra relevanta aspekter, såsm livsstil ch farmakterapi. I studiebrevet får användarna utifrån egna ch beskrivna patientfall diskutera scenarirna: Tidigare eller nuvarande knstaterad magsäcksblödning Eventuell magsäcksblödning, t.ex anemi, melena, dyspepsi Riskfaktrer för magsäcksblödning I den bästa av världar så finns det guidelines för hur man ska bära sig åt i varje situatin, tillgängligheten på föreslagna insatser är medelbar ch begränsad ch varje patient är villig att underkasta sig dm. Så är förstås inte fallet! Allmänläkarna måste utifrån lkala förutsättningar ch vårdprgram diskutera handläggningen av patienterna. Av de beskrivna scenarirna van är det egentligen bara vid akut pågående blödmage 1

3 sm åtgärden från primärvården är helt klar patienten ska remitteras akut till kirurgklinik ch vid längre avstånd ch allmänpåverkan ha vätskeersättning t.ex Ringeracetat via grv nål. Bakgrund Blödande magsår, där såret/såren kan sitta i dudenum eller magsäcken, är en realitet idag trts att vi lärt ss att ta brt Helicbacter pylri (H.pylri), genm att eradikera med syrahämmare + antibitika i kmbinatin. Bakterien upptäcktes 1982 ch rsakar 95 % av alla dudenalsår ch 70 % av alla ventrikelsår. Magsår rsakade av infektinen har behandlade (utan eradikering av H.pylri) så hög sm 80 % recidivfrekvens inm ett år, men allt eftersm patienter med magsår får adekvat behandling minskar incidensen av sjukdmen. Eftersm prevalensen av H.pylri minskar med åren i Sverige, det gäller i alla länder med gd levnadsstandard, minskar även risken för att få magsår. Förutm Helicbacter pylri-infektinen är knsumtin av NSAID ch ASA, även i en lågds sm 75 mg dagligen, ulcergent, liksm klpidgrel ch möjligen SSRI (ch SNRI?), spirnlaktn ch paracetaml. Sterider anses ej ulcergena förutm i kmbinatin med NSAID/ASA,såvida man inte är under str katabl stress tex på en intensivvårdsavdelning. Warfarin ökar inte sårfrekvensen eftersm warfarin inte är skadligt för mucsan, ch ökar trligen inte risken för blödande magsår, men när det väl blöder är patienten i en mer riskabel situatin. De nya perrala trmbinhämmarna är antagligen ulcergena, framför allt i kmbinatin med andra ulcergena farmaka sm NSAID. Blödande magsår är aktuellt för primärvården ur flera aspekter Patienten har haft blödande magsår för länge sedan. Patienten har haft blödande magsår nyligen Patienten har symptm eller tecken där blödande magsår kan misstänkas Anemi Klsvart avföring - melena Dyspepsi Patienten har riskfaktr sm ökar risken för blödande magsår Infekterad med Helicbacter pylri Äter ulcergena mediciner men har inte dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Äter ulcergena mediciner ch får då dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Patienten kmmer att få sig förskriven ett läkemedel sm utgör en riskfaktr för blödande magsår ch har ingen anamnes på övre gastrintestinala besvär haft ett adekvat handlagt känt blödande magsår tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) utan NSAID/ASA tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) med NSAID/ASA tidigare Vid alla övriga scenarier uppstår fta kliniska överväganden berende på både tillgång till gastrskpi, Helicbacter pylridiagnstik ch lkala handläggningstraditiner. 2

4 Vetenskapligt underlag för lika prblemfrågeställningar Behandling av blödande magsår Starkt vetenskapligt underlag Eradikering av Helicbacter pylri hs patienter med blödande magsår reducerar starkt risken för reblödning inm 12 månader Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktrer för blödande magsår Patienter sm behöver värkstillande behandling : Måttligt starkt vetenskapligt underlag Att behandla patienter med cxiber1, utan samtidig behandling med lågds-asa, minskar risken för blödande magsår, jämfört med behandling med traditinella NSAID Begränsat vetenskapligt underlag Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Förebyggande behandling med H2-blckerare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Patienter sm behöver behandling med trmbcytaggregatinshämmare: Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår hs persner sm medicinerar med trmbcytaggregatinshämmare Knsensus Väntetiden på en pliklinisk gastrskpi är på många håll, för att inte säga de flesta ställen i Sverige, så långa för icke pririterade fall att varken patienten eller dktrn finner det acceptabelt att vänta utan vill börja behandla direkt. Det handlar då förutm m eventuell utsättning av ulcergena mediciner ftast ckså m att förskriva PPI. En senare skpi blir ftast meningslös eftersm ett eventuellt sår då är läkt. Av livsstilsfaktrer så finns viss evidens för att rökning ch alkhl (dsberende) ökar risken för att få blödande magsår. Patienter med dudenalulcus skall ges eradikering. Patienter med ventrickelulcus skall ges eradikering m de är infekterade av H. Pylri, (vilket testas vid gastrskpin-bservera att det har visat sig att så inte alltid sker varför primärvården vid säkerhet måste göra detta efteråt!). 3

5 Det råder knsensus m att patienter med ventrikelulcus ska gastrskperas för att kntrllera läkning, ch att H.pylri-förekmst ska kntrlleras. Det råder knsensus m att persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas Det råder knsensus m att persner under 50 år med nytillkmmen dyspepsi utan alarmsymptm eller tecken ) sm alternativ till gastrskpi kan erbjudas handläggning enligt test & treat ) se SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, 2008 Det råder knsensus m att H.pylri-status ska kntrlleras efter eradikering m patienten inte blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år. Persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas. Även m guidelines för persner sm är äldre än 50 år med nydebuterad dyspepsi entydigt rekmmenderar gastrskpi, så blir det fta inte aktuellt ändå, dels på grund av väntetider, dels för att besvären går brt m NSAID/ASA sätts ut så vi vet inte m det varit någt sår. Det finns kncensus m att patienter med kardivaskulär risk sm haft blödande magsår bör ha PPI sm skydd vid lågds ASA ch även vid NSAID behv (bs NSAID relativ kntraindikatin vid hjärtsvikt) Det finns kncensus m att COX II hämmare ger mindre magsårrisk än knventinell NSAID, men att de flesta studier är gjrda på nu ej längre registrerade cxiber. Det finns visst kncensus m att risken för recidivulcus är ungefär lika str med knventinell NSAID + PPI sm med cxiber enbart, men alternativet är sällan aktuellt (se nästa punkt, samt kardivaskulär risk, kstnaden). Det finns visst kncensus m att recidiv ulcus risken är lägre för kmbinatinen cxiber +PPI (visat för esmeprazl) än med enbart cxiber. Det finns en medicinsk kntrvers mellan kardivaskulär nytta ch gastrintestinal risk för framför allt ASA ch NSAID men möjligen även för spirnlaktn Ingen knsensus Det råder inte knsensus m huruvida att patienter med dudenalulcus ska kntrlleras avseende H.pylri-status m dm blir symptmfria. Det råder inte knsensus m att H.pylri status ska kntrlleras efter eradikering m patienten blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år). Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner UTAN dyspepsi, innan de behöver sättas på långtidsbehandling med ulcergent läkemedel. Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner MED dyspepsi av känd rsak (dvs ej gastrskperad) ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida de patienter sm haft dyspepsi ch fått eradikering av Helicbacter pylri men sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. 4

6 Det finns ingen kncensus m huruvida de sm haft dyspepsi med känt magsår ch fått eradikering av Helicbacter pylri ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida alla patienter sm behöver ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns inget knsensus m att de skillnader i ulcergen (eller kardivaskulär) risk sm anges mellan lika knventinella NSAID är kliniskt relevanta 5

7 Hur kan vi minska risken för blödande magsår? Förslagsvis Gastrskpera för att se m det finns ett magsår sm blöder eller kan börja blöda hs äldre patienter med förklarlig dyspepsi eller anemi (bs att F-Hb ej är pålitliga på övre gastrintestinala blödningar. Se till att vi kan testa för riskfaktrn Helicbacter pylri utan att gastrskpera, dvs. ha tillgång till urea breath test eller F-Helicbacter i primärvården. Eradikera Helicbacter pylri m riskpatienten är infekterad Ta brt ulcergena läkemedel m det går Skydda mt magsår genm att ge PPI vid behv av ulcergena läkemedel i vissa fall Helicbacter pylri tester inget är 100% säkert Indirekta tester-utan gastrskpi Helbldstest Svar inhuse Billigt Dålig träffsäkerhet Rekmmenderas ej Serlgi Skickas Billigt Få falskt negativa 30% falskt psitiva (utläkta eller äkta falskt ps, Man kan lita rimligt på ett negativt test ett psitivt måste alltid knfirmeras Urea breath test (UBT) F_Helicbacter Tas på VC ch skickas alt remiteras patienten för prceduren. Patineten fastande ch utan PPI 1 vecka Lämnas ut på VC. Inget extra besök. Utan PPI 1 vecka Dyrare >95% träffsäkerhet. Rekmmenderas Dyrare 95% säkerhet Rekmmenderas Direkta tester-via gastrskpi CLO-test Svar direkt-<24h. Billigt 98%* Rekmmenderas Kräver 1 v PPI frihet Histlgi Tar tid Dyrt, fr a m bäst 98%* Rekmmenderas förgning Odling Tar tid Dyrt 98%* Rekmmenderas, fr.a. m man vill ha resistensbestämning *Man brukar ha minst 2 av 3 psitiva direkta tester sm guldstandard vid frskning 6

8 Patientfall att diskutera Patientfall 1 Jhan, 58 år Lastbilschaufför med tablettbehandlad diabetes mellitus, fetma, hypertni ch KOL. Kllar sin diabetes hs diabetessköterskan på vårdcentralen. Röker, kan inte sluta. Han km på remiss från kirurgkliniken till distriktssköterskan för mläggning av sår efter akut peratin av perfrerat dudenalulcus två veckr innan. Hade fått hypvlemisk chck under peratin ch sårinfektin i efterförlppet. Insattes på Ciprflxacin + Metrnidazl + Omeprazl + Furix. En månad efter peratin kmmer han till dig för förlängd sjukskrivning. Han är frtfarande trött ch medtagen, utskrivningsmeddelande från sjukhuset visar att han haft förmaksflimmer ch eventuell hjärtsvikt under peratinen, medicinknsult sm tillkallats vill att husläkaren följer upp detta. Han skall göra en kntrllgastrskpi på kirurgkliniken m en månad. Aktuell medicinering: Omeprazl 20 mg 1x1, Trmbyl 75 mg 1x1, Furix 40mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x2, Bisprll 2,5 mg 1x1, Metfrmin 500 mg 1x1, Simvastatin 20 mg tn. Frågeställningar: A. Vilka prver eller undersökningar vill du ha svar på vid återbesöket? B. Hur hanterar du risken för återinsjuknande i magsår? C. Vilka medicinändringar kan bli aktuella? D. Hur följer du upp hnm framöver? Förslag på handläggning Fall 1. Hs denne patient är det viktigt med att eftersöka symptm från hjärta, lungr, mage sm hjärtklappning, andfåddhet, bensvullnad, magvärk. Tröttheten kan ckså vara tecken på en depressin. Prvtagning är berende på vad sm är gjrt på sjukhuset ch m patienten skall åter dit för hjärtkntrll. Prver på vårdcentralen skulle kunna vara EKG, bldtryck, vikt, PEF, Kalium, Kreatinin, prbnp, HbA1c, fp-gluks, bldfetter, U-albumin. A. Risken för återsjuknande i magsår är str. Om patienten inte fått eradikering av Helicbacter pylri så skall detta göras. Nrmalt kllas inte H.pylri efter eradikeringen vid dudenalulcus, men när det varit perfrerat så är det adekvat. Man bör i detta fall klla att H.pylri är brta, vilket inte går med UBT eller F-H.pylri när pat står på PPI. Ska man ta UBT eller F-H.pylri så måste patienten vara utan PPI minst 1 vecka. PPI kan ersättas med H2-blckerare,men säkrast för H.pylri-testet är ändå att vara utan även H2-blckerare. Man kan kntrllera H.pylri vid gastrskpin (ch m psitiv även hppas att skpisten dlar för resistensbestämning), men även det kan vara vanskligt. En variant är att ta H.pylri-serlgi bums, samt sedan ta m det efter 6-12 månader ch se 7

9 m det sjunker markant. Obs! Man får be labratriet spara fryst serum sm man kan jämföra med. Om frtsatt H.pylri ps ny kur, då med klaritrmycin + amxicillin (sm egentligen är förstahandskmbinatinen). Det kan bli aktuellt att sätta ut Trmbyl. Frtsatt ASA-behandling är berende på risken för strke m Trmbyl utsättes ch måste utvärderas i varje enskilt fall. Berende på sviktsymptm kan mängden ch srten diuretika samt ACE-hämmare justeras. Patienten ska stå på PPI sm magsårsprfylax vid frtsatt Trmbylbehv. Scker- ch bldfettsnivåer ptimeras. Patienter sm genmgått akuta hjärtprblem är mer mtiverade att ändra sin livsstil så det är lämpligt att ta upp det vid återbesöket. Tbak är en riskfaktr både för hjärt- ch ulcussjukdm. Man måste därför ta upp rökavvänjning med patienten. B. Denne högriskpatient följs upp med relativt krt intervall ch man frågar m levnadsvanr, effekt av medicinering, egenkntrll av bldscker, försök till rökavvänjning. Alkhlvanr efterhörs. Medicinändringar berr på graden av hjärtsvikt ch diabetes, inte på status pst dudenalulcus. C. Avseende ulcussjukdmen så klla att pat inte har kvar H.pylri enligt van, pat bör ha PPI m han äter någn ulcergen medicin t.ex Spirinlaktn,Trmbyl även m han är H.pylri negativ. Remisser skickas i lämplig rdning, m det finns tillgång, till diabetessköterska, astma/kol-sköterska, dietist, mtin ev FAR-recept ch tbaksavvänjning Vad hände med Jhan hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen sjukskrev heltid i 2 veckr till för magsår + förmaksflimmer. Vid uppföljning på vårdcentralen 2 månader senare mådde Jhan bra, förmaksflimret var brta, han jbbade heltid men frtsatte tyvärr med att röka 20 cig/dag. Trmbyl sattes ut. Patientfall 2 Justine, 62 år Flytt till Sverige från Argentina. Omgift har ett barn samt 3 i tidigare äktenskap. Barnsköterska. Gått flera år på vårdcentralen ch har hypertni, hyperklesterlemi, krnisk lumbag, ledvärk, hyptyres, B-12-brist, ångestbesvär, lättare astmabesvär, dysmenrré ch urinvägsinfektiner. Append- ch klecystektmerad i hemlandet. Fleråriga besvär av magvärk ch förstppningstendens. Medicinerar nu med Metprll 100 mg 1x1, Cipramil 20 mg x 2, Levaxin 0,1 mg 1x1,Behepan 1mg x 1, Simvastatin 20 mg tn, Tradlan 50mg 1x1, Alvedn frte 1g x3, Diklfenak vb, Cetirizin 10mg x 1,Bricanyl turbuhaler vb, Prpavan 50 mg tn, Rennie vb. Patienten vill åka till sjukhuset ch är uppsatt sm akutbesök till dig. Hn har 14 dagars värk upptill i magen, ingen matlust. Haft kräkningar. Blir värre av mat. Har svart avföring. På status: bldtryck 131/81 puls 75, Vikt 79 kg gått ner 3 kg på 2 veckr, Buk ömmar i epigastriet, inga resistenser, ingen defense. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? 8

10 Förslag till handläggning A. Hn har akuta övre magprblem med kräkningar, viktnedgång, svart avföring. Klla ett Hb bara. Eventuellt så gör F-Hb på den svarta avföringen sm du får på handsken vid rektal undersökning. Trligen en patient med blödmage, sm bör remitteras in akut till sjukhuset. Om patienten har ett nrmalt Hb så kanske man i dessa dagar inte kan få en akut gastrskpi ens på ett universitetssjukhus. B. Denne patient remitteras för gastrskpi. Eftersm hn har kräkningar, viktnedgång så bör detta ske snabbt. Kan vara ett blödande magsår. Pri 1- remiss. Om det inte går så ge PPI 20 mg x2, ch tag dagligt Hb prv, F-Hbx3, ch skicka remiss pliklinisk gastrskpi. Pat kan ha ett magsår eller en ventrikelcancer. Patienten står på Behepan, vilket kan ber på brist på Intrinsic factr, alltså en crpusatrfi i ventrikeln. Den kan i sin tur vara autimmun eller ber på H.pylri. Dessutm är cirka hälften av fallen med autimmun gastrit triggade av H.pylri. Man kan klla med s-gastrin samt s-parietalcellsantikrppar m man vill ha närmare diagns, samt slippa fundera på mer distal malabsrptin. Det kan vara bra att veta att m man har en autimmun gastrit så är risken högre att få en autimmun hypthyres (denna patient har redan Levaxin ). En eventuell H.pylri infektin samt även autimmun gastrit utan H.pylri ökar risken för ventrickelcancer. Tilläggas bör att risken för en 62-årig Argentinska att vara infekterad med H.PYLORI är str eftersm prevalensen av H.pylri-infektin är hög i Sydamerika. Vad hände med Justine hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen remitterade till akutmttagningen på det närliggande sjukhuset. Där nterade man Hb=135 g/l, nrmalfärgad avföring, bldtryck 146/72, cirkulatrisk stabilitet, buken mjuk,inga resistenser ch patienten fick recept på Omeprazl. Återremiss till distriktsläkaren sm skickade en remiss till en pliklinisk gastrskpi. Denna gjrdes två veckr senare, ch visad crpusgastrit ch ps CLO-test för Helicbacter pylri. Patienten fick eradikeringsbehandling ch magvärken försvann. Emellertid km det åter besvär med nt i magen ch bröstet någn månad senare. Hn utreddes med arbets-ekg ch mykardscint sm var utan anmärkning. Frtsatt sedan dess med Omeprazl 10 mg dagligen men även Nitrlingual vid behv, sm bägge hjälper. Pga symptmrecidiv testades F-H. Pylri, sm utföll negativt. Diagns blev refluxsjukdm ch funktinell dyspepsi. Patientfall 3 Maria, 35 år Kvinna, förskllärare, sm haft depressin för 10 år sedan, fick Efexr, lite allergisk mt pälsdjur ch p-pillerbehandlad för plycystiskt varialsyndrm. Kmmer till dig för att hn i 6 veckr haft illamående, trötthet, lite nt upptill i magen. Nrmala avföringsvanr. Hade samma besvär för 8 år sedan ch blev då bra på Lsec. Hn har nu prvat Omeprazl sm hjälpt ett tag men sedan inte haft effekt. Inte ändrat någn medicinering eller tagit hälskst. Medicinerar med Diane 1x1 ch Omeprazl 20 mg 1x1. På status finner du ett gtt allmäntillstånd, bldtryck 100/60 ( hn brukar ha 9

11 lågt ), Buk mjuk, öm i epigastriet, däremt medelsvårt ömmande i båda fssa - värst i höger. Per rektum utan anmärkning, ej nt vid palpatin. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? Förslag på handläggning A. Kvinna med plycystiska varier ch dyspepsi sm kan vara funktinell eller rganisk t.ex magsårssjukdm. Du trr redan initialt att dyspepsin är funktinell men du måste då klla på andra rganiska rsaker till tröttheten innan man bestämmer sig för att denna är en del av dysfrin ch dyspepsin. Matintlerans sm vid gallvägssjukdm, lakts- ch glutenintlerans beaktas. Prvtagning t.ex med Hb, CRP, F-Hb (bs inte så bra på övre blödningar) leverstatus, SR, kblamin, TSH ch Transglutaminasantikrppar. Man kan ckså ta ett utandnings- eller avföringstest på Helicbacter pylri. B. Patienten hade vid undersökningen lågt sittande buksymptm, inte typiskt för dyspepsi. Här är det lämpligt att skicka remiss till gyneklg samt göra ett Helicbacter pylritest. Hn har alltså en undersökt dyspepsi där PPI sannlikt bara haft placebeffekt, men man kan inte vara säker. Resnera med patienten m gastrskpi. Om patienten känner att hn skulle bli tryggare då så remittera. Om patienten gärna undviker skpin m det går -ch det gör det enligt internatinell kncensus så testa för H.pylri indirekt med UBT eller F-H.pylri istället ch eradikera H.pylri vid psitivt resultat ( test and treat ). Utifrån resnemanget med patienten så kmmer du antagligen på ena eller andra sättet fram till att patienten har funktinella besvär ch det kan vi inte göra så mycket åt mer än att göra en trygg symptmatiker trygg. Vid illamåede kan man pröva Primeran m det är uttalat. Undvik PPI m patienten inte har refluxbesvär för annars finns risken att patienten får halsbränna pga rebundfenmen. Vad hände med Maria hs allmänläkaren? Maria utreddes med prvtagning för bldstatus, leverprv, CRP sm alla var nrmala. Hn remitterades till gyneklg för bedömning. Patientfall 4 Sirkka, 66 år Kvinna, arbetar på kntr, ch har gått på vårdcentralen för värk i höftlederna. Opererat en höftled med Charnley-prtes för 3 år sedan. Har övervikt, hypertni. Haft lite nt i magen tidigare vid några tillfällen,ch tg då Nvalucl, vilket hjälpte. Medicinerar nu med Enalapril 20mg 1x1, Pandil 500mg 1x1-4 vid behv ch Ibumetin 400mg 1x1 vid behv. Hn har mer värk i lederna, nu även knäleder samt fått muskelvärk i axlarna. Hn har ökat Ibumetin själv till 400mg 1x3 vilket hn tycker hjälper någt. Hn har bldtryck 142/85, ingen ömhet över tempralisartärena men hög SR 75 mm (tidigare haft 12 mm). Du bedömer henne ha en plymyalgia reumatika ch tänker börja med krtisnbehandling. Hn vill samtidigt ha recept på Ibumetin helst i starkare ds. A. Resnera över risken för framtida läkemedelsinducerad magsårsblödning? 10

12 B. Är det lämpligt att ta ett test på Helicbacter pylri innan insättande av NSAID? Förslag till handläggning A. Patienten har NSAID (Ibumetin i högds) ch paracetaml vilka båda ökar risken för magsår. Patienten skall insättas på långvarig krtisnbehandling vilket i kmbinatin med NSAID/ASA ökar risken för magsår. Hn har tidigare haft medicinering med antacida för nt i magen ch i hennes åldersgrupp är prevalensen av Helicbacter pylri relativt hög. Ont magen tidigare kan stå för vad sm helst, ch vi får trligen aldrig reda på vad. Man bör här direkt beställa en UBT alternativt F-H.pylri ch efter prvtagningen ställa henne på PPI. Om H.pylripsitiv bör infektinen eradikeras. B. Ja i detta fall är det lämpligt att testa för Helicbacter pylri ch eradikera bakterien m den finns. F-H.pylri kan man få gjrt på dagen m man har metden uppsatt. Tar det någn vecka att få prvet så kan man vänta med PPI trts NSAID men längre bör det inte ta. Krtisnet anses inte ulcergent m man inte är katabl vilket man inte är m man inte är svårt sjuk av andra skäl. Krtisn per s hs en patient med PMR är alltså inte indikatin för PPI eller Helicbacter pylri eradikering, utan det är NSAID sm är prblemet. Att krtisn sm tillägg till hög ds NSAID skulle öka risken för blödning finns inga säkra belägg. Vad hände med Sirkka hs allmänläkaren? Sirkka fick börja med krtisnbehandling för PMR ch remitterades för röntgen av knäleder. Röntgen visade artrs. Distriktsläkaren tg ett test för Helicbacter pylri i feces. Detta var psitivt ch Sirkka fick en eradikeringsbehandling med två antibitika + meprazl ch fick sedan börja med Ibumetin 400mg x2-3 vid behv förutm Pandil 500mg 1-2x1-4 vid behv. 11

13 Avslutande kmmentar Män löper större risk än kvinnr att få blödande magsår, men denna skillnad har minskat. De skillnader sm finns tycks vara relaterade till skillnader i grundsjukdmar ch livsstil tidigare var t ex rökning betydligt vanligare bland män. I de av SBU granskade studierna, framkm inga skillnader när det gäller vilken behandling män respektive kvinnr får. Den behandling med trmbcytaggregatinshämmare sm ges i syfte att förebygga hjärtinfarkt ch strke kan öka risken för blödande magsår. Även smärtstillande behandling för patienter med artrs eller reumatid artrit kan öka risken för blödande magsår. Dessa risker måste vägas mt varandra. Såväl hjärtinfarkt ch strke sm blödande magsår är ptentiellt livshtande. Läkare ch annan vårdpersnal ska kunna diskutera detta avvägningsprblem med patienten ch i samråd med patienten besluta m bästa behandling. Det vetenskapliga underlaget för att förebygga ch behandla blödande magsår utgörs till str del av studier sm har initierats, drivits ch finansierats av läkemedels- ch medicinteknisk industri. Frskningen är starkt prduktstyrd ch det finns kunskapsluckr på mråden där ett tydligt kmmersiellt intresse saknas. Kmmersiella utgångspunkter kan ckså påverka hur studierna läggs upp. Exempel på följder av detta är att det finns ytterst lite frskning m hur länge man bör medicinera. Det saknas ckså studier m vilka livsstilsförändringar sm minskar risken för blödande magsår. Det finns få studier m blödningskmplikatiner, men många studier m magsår där slutsatserna extrapleras till blödningskmplikatiner. Det finns sålunda ett strt behv av att kmplettera befintliga studier med frskning sm i större utsträckning undersöker vilka åtgärder sm gör störst nytta för patienten Referenser 1. SBU. Blödande magsår. En systematisk litteraturöversikt. Stckhlm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapprt nr 206. ISBN SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, T Ålander ch C Ehinger,

Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM

Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM Sammanfattning Dyspepsi-handläggning av outredd dyspepsi, okomplicerade duodenaloch ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Ett uppdrag för SGF och SFAM Ett omfattande bakgrundsdokument med samma titel

Läs mer

Barn och Fritidsprogrammet. Addisons Sjukdom. Projektarbete 2008/2009. Carina Dahlgren & Bente Einarsson Marjianovic

Barn och Fritidsprogrammet. Addisons Sjukdom. Projektarbete 2008/2009. Carina Dahlgren & Bente Einarsson Marjianovic Författare Klass Barn ch Fritidsprgrammet Sandra Anderssn BF3D Addisns Sjukdm Prjektarbete 2008/2009 Ämne PA1201 Handledare Carina Dahlgren & Bente Einarssn Marjianvic Sammanfattning Jag har skrivit m

Läs mer

Innehållsförteckning, Rinosinuit

Innehållsförteckning, Rinosinuit Innehållsförteckning, Rinsinuit Sid Syfte 2 Omfattning 2 Ansvar 2 Berör 2 Kvalitetsindikatr 2 Definitin 2 Symptm 3 Prevalens, epidemilgi 3 Kmplikatiner 3 Förebyggande 4 Handläggning 4 Diagns 4 Differentialdiagns

Läs mer

Manus till presentationen. Vaccination mot HPV. Version 2015-03-31

Manus till presentationen. Vaccination mot HPV. Version 2015-03-31 Manus till presentatinen Vaccinatin mt HPV Versin 2015-03-31 Bild 1. Vaccinatin mt HPV Den 1 januari 2010 infördes ett nytt vaccin i det svenska vaccinatinsprgrammet för barn. Flickr födda 1999 eller senare

Läs mer

CHECKLISTA LD-UTREDNING i SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN ( i samklang med Svensk Transplantationsförenings rikslista för utredning av njurdonatorer)

CHECKLISTA LD-UTREDNING i SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN ( i samklang med Svensk Transplantationsförenings rikslista för utredning av njurdonatorer) Transplantatinsenheten Njur- ch transplantatinskliniken, SUS Malmö Reginal instruktin Checklista Dkument ID: KHB TP 026-03 Checklista LD-utredning Sida: 1 av 5 CHECKLISTA LD-UTREDNING i SÖDRA SJUKVÅRDSREGIONEN

Läs mer

Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdomslära och epidemiologi, 5 hp

Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdomslära och epidemiologi, 5 hp Tentamen 2010 01 15, 6 timmar Sjukdmslära ch epidemilgi, 5 hp Kurs: FH011G Hjälpmedel: Miniräknare Tentamen består av 2 delar sm bedöms var för sig. Detta betyder att det finns en miniminivå för det antal

Läs mer

Tillgänglighet för oss, tillgängligt för dig

Tillgänglighet för oss, tillgängligt för dig Tillgänglighet för ss, tillgängligt för dig Vilka är UA? Riksförbundet Unga Allergiker är en rganisatin för unga ch av unga sm finns till för att upplysa ch påverka, men framförallt för att inspirera,

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013. Stockholm Spine Center

Patientsäkerhetsberättelse 2013. Stockholm Spine Center Patientsäkerhetsberättelse 2013 Stckhlm Spine Center Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 3 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING

Läs mer

Utvärdering av BROs kontaktpersonsverksamhet

Utvärdering av BROs kontaktpersonsverksamhet Utvärdering av BROs kntaktpersnsverksamhet Beställare: Upplägg ch rapprt: Genmförande: Ingrid Kössler ch Kerstin Wåhleman Elise Leppänen 7-16 september 2009 Framtagen i samarbete med: www.easyresearch.se

Läs mer

Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Nationella riktlinjer Svensk Gastroenterologisk Förening & SFAM

Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Nationella riktlinjer Svensk Gastroenterologisk Förening & SFAM Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Nationella riktlinjer Svensk Gastroenterologisk Förening & SFAM Lars Agréus, DL Öregrund, Professor allmänmedicin KI

Läs mer

När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar

När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar När ska man ge PPI för att skydda mot blödande magsår? Ellen Vinge, klinisk farmakolog, Kalmar SBU-utredning: Blödande magsår 2012 1. Medicinsk behandling 2. Endoskopisk behandling 3. Kirurgisk och endovaskulär

Läs mer

Likabehandlingsplan / Plan mot kränkande behandling för Klippans Förskola

Likabehandlingsplan / Plan mot kränkande behandling för Klippans Förskola Likabehandlingsplan / Plan mt kränkande behandling för Klippans Förskla 150630 Barn- ch utbildningsnämndens visin Varje barn ch elev ska med lust ch glädje uppleva meningsfullhet ch framgång i det dagliga

Läs mer

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng Delexamination 2 Klinisk medicin Ht2011 MEQ1 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa

Läs mer

Handläggning av faryngotonsilliter (halsfluss) i öppenvård

Handläggning av faryngotonsilliter (halsfluss) i öppenvård Handläggning av faryngtnsilliter (halsfluss) i öppenvård Ett knsensusdkument utarbetat av ett expertmöte anrdnat på regeringens uppdrag av företrädare för Läkemedelsverket ch Smittskyddsinstitutet Publiceringsdatum

Läs mer

Bröstförstoring patient information Information till patient och närstående

Bröstförstoring patient information Information till patient och närstående Bröstförstring patient infrmatin Infrmatin till patient ch närstående www.gtebrglaserestetik.se Tel:031-13 66 60 1 Intrduktin För många kvinnr förutsätter ett själsligt välbefinnande att man är nöjd med

Läs mer

Uppföljning av sommar 2015 Annika Sörensdotter

Uppföljning av sommar 2015 Annika Sörensdotter Uppföljning av smmar 2015 Annika Sörensdtter Lönekntr Annika Sörensdtter Rapprt Uppföljning av smmar 2015 2(19) Innehållsförteckning Original lagras ch gdkänns elektrniskt. Utskrifter gäller endast efter

Läs mer

Integrerande. MEQ-fråga. Delexamination 2. Klinisk medicin poäng

Integrerande. MEQ-fråga. Delexamination 2. Klinisk medicin poäng Integrerande MEQ-fråga Delexamination 2 Klinisk medicin 2016-04-19 22 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Anvisning: Frågan är

Läs mer

Läs anvisningarna innan Du börjar

Läs anvisningarna innan Du börjar 1/7 Integrerad MEQ-fråga 1 DX5 111116 Maxpoäng 23 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig

Läs mer

Kvalitetsredovisning och verksamhetsplan för fritidshemmet Duvhöken, Sammilsdalskolan f-6

Kvalitetsredovisning och verksamhetsplan för fritidshemmet Duvhöken, Sammilsdalskolan f-6 Kvalitetsredvisning ch verksamhetsplan för fritidshemmet Duvhöken, Sammilsdalsklan f-6 Kvalitetsredvisning 2012/2013 Varje huvudman inm sklväsendet ska på huvudmannanivå systematiskt ch kntinuerligt planera,

Läs mer

YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn. Vårdadministratör - ett bristyrke

YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn. Vårdadministratör - ett bristyrke YRKESHÖGSKOLEUTBILDNING Medicinsk sekreterare Kristinehamn Vårdadministratör - ett bristyrke Examensarbete 35 päng Författare: Anna Nilssn Handledare: Dris Karlssn Våren 2015 SAMMANFATTNING I detta examensarbete

Läs mer

Bipacksedel: Information till användaren

Bipacksedel: Information till användaren Bipacksedel: Infrmatin till användaren Clarithrmycin Aurbind 250 mg filmdragerade tabletter Clarithrmycin Aurbind 500 mg filmdragerade tabletter Klaritrmycin Läs nga igenm denna bipacksedel innan du börjar

Läs mer

VAD TÄNKER DU PÅ NÄR DU HÖR ORDET DEPRESSION?

VAD TÄNKER DU PÅ NÄR DU HÖR ORDET DEPRESSION? VAD TÄNKER DU PÅ NÄR DU HÖR ORDET DEPRESSION? Den förlrade själen av Emma Eliassn UPPLEVELSER AV DEPRESSION Jag kände mig sm ett fysiskt skal utan mål, utan smak, utan åsikt ch utan rk, sm bara existerade

Läs mer

RIKTLINJER FÖR SANERING AV MIKROBIELLT SKADADE INOMHUSMILJÖER

RIKTLINJER FÖR SANERING AV MIKROBIELLT SKADADE INOMHUSMILJÖER RIKTLINJERNA HAR SOM SYFTE ATT BESKRIVA SANERINGSMETODER SOM: FÖRORD SYFTET MED RIKTLINJERNA ÄR EFFEKTIVA NÄR DET GÄLLER ATT AVLÄGSNA MIKROBIELLA FÖRORENINGAR MÖJLIGGÖR ATT BRUKARE OCH SANERINGSPERSONAL

Läs mer

Vård- och omsorgsnämndens plan för funktionshinder 2016-2025

Vård- och omsorgsnämndens plan för funktionshinder 2016-2025 Vård- ch msrgsnämndens plan för funktinshinder 2016-2025 INLEDNING 3 Visin.3 Värdegrund ch nämndens mål 3 Verksamhetsidé.3 KOMMUNGEMENSAMT ARBETE.4 Eknmi 5 Jämställdhet.5 Histrik.7 Övergripande mvärldsperspektiv.8

Läs mer

ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 3 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 4

ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 3 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 1 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 2 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 3 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 4 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS

Läs mer

Utöver läkarutlåtande ska följande prover tas och resultat bifogas.

Utöver läkarutlåtande ska följande prover tas och resultat bifogas. Angående Läkarutlåtande Allmänna Änke- ch Pupillkassan i Sverige Utöver läkarutlåtande ska följande prver tas ch resultat bifgas. HIV-test fp-gluks S-Klesterl inkl LDL ch HDL S-triglycerider Hb S-γGt EKG

Läs mer

Organisation i Stockholm. VUB-teamet. VUB-teamet. Medicinering. VUB - förutsättningar

Organisation i Stockholm. VUB-teamet. VUB-teamet. Medicinering. VUB - förutsättningar Teamet för Vuxna med Utvecklingsstörning ch grav Beteendeavvikelse Tvärvetenskapligt team Belysa, diskutera svår ch kmplex prblematik från lika håll med flera perspektiv Ge rekmmendatiner, stöd ch behandling

Läs mer

Folkhälsoplan 2012-2014 BRÅ- och Folkhälsorådet

Folkhälsoplan 2012-2014 BRÅ- och Folkhälsorådet Flkhälsplan 2012-2014 BRÅ- ch Flkhälsrådet I Nrdanstigs kmmun anser vi att brttsförebyggande arbete ch en väl utvecklad flkhälsa är viktiga framgångsfaktrer för att göra kmmunen trygg ch attraktiv att

Läs mer

TLV:s omprövning av subvention för läkemedel som innehåller losartan eller kombinationen losartan och hydroklortiazid

TLV:s omprövning av subvention för läkemedel som innehåller losartan eller kombinationen losartan och hydroklortiazid Frågr ch svar TLV:s mprövning av subventin för läkemedel sm innehåller lsartan eller kmbinatinen lsartan ch hydrklrtiazid Offentliggörs 9 mars 2011 TLV:s utredning ch beslut m läkemedel sm innehåller lsartan

Läs mer

Nedanstående dokument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av torra ögon.

Nedanstående dokument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av torra ögon. Phjanen Per 1 av 11 Nedanstående dkument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av trra ögn. För detaljinfrmatin följ länkarna via innehållsförteckning enligt nedan. Innehåll Trra ögn

Läs mer

1015-1200 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland

1015-1200 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland 1015-1200 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen. Moderator: Lars Lööf. prof. em. LK, Landstinget Västmanland 1015-1030: Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor och dosordinationer?

Läs mer

Sätra skolas kvalitetsredovisning 2014-2015

Sätra skolas kvalitetsredovisning 2014-2015 Grundskla Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(12) 2015-06-03 Sätra sklas kvalitetsredvisning 2014-2015 1. Organisatin Sätra skla är en F-6 skla ch har under läsåret 2014-2015 haft 169 elever. Dessa

Läs mer

Anamnes: Sedan några timmar hematemes och melena. Hjärtsvikt sedan tidigare.

Anamnes: Sedan några timmar hematemes och melena. Hjärtsvikt sedan tidigare. Fall 1, man 78 år ÖGI-blödning Anamnes: Sedan några timmar hematemes och melena. Hjärtsvikt sedan tidigare. LM: Trombyl, Lanacrist och Arthrotec. Status: blek och kladdig, BT 80/50, puls 110. Du är jour

Läs mer

MEDICINSK RUTIN ANELÄK IVA-DELIRIUM

MEDICINSK RUTIN ANELÄK IVA-DELIRIUM 1 (6) ANELÄK IVA-delirium Bakgrund IVA-delirium är ett akut insättande förvirringstillstånd med fluktuerande förlpp. Det kännetecknas av uppmärksamhet, sammanhängande tankar ch förändrad nivå av medvetande.

Läs mer

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ DX3 2016-04-07 Klinisk Medicin 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

Deltagarperspektiv i SPIRA Anställningskompetens

Deltagarperspektiv i SPIRA Anställningskompetens Deltagarperspektiv i SPIRA Anställningskmpetens Delrapprt Av Anneli Danielssn Eurpean Minds Sweden AB april 2013 SPIRA Anställningskmpetens ur ett deltagarperspektiv För att kunna påvisa hur deltagarna

Läs mer

Undersökning av seniorers informationsbehov Sundsvalls kommun

Undersökning av seniorers informationsbehov Sundsvalls kommun Undersökning av senirers infrmatinsbehv Sundsvalls kmmun Impera kmmunikatin AB Innehållsförteckning Inledning... 3 Syfte... 3 Metd ch genmförande... 3 Målgrupp ch Svarsfrekvens... 3 Brtfallsredvisning...

Läs mer

Nedanstående dokument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av bakteriell konjunktivit.

Nedanstående dokument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av bakteriell konjunktivit. Phjanen Per 1 av 5 Nedanstående dkument utgör en sammanfattande kunskapsöversikt vid handläggning av bakteriell knjunktivit. För detaljinfrmatin följ länkarna via innehållsförteckning enl nedan. Innehåll

Läs mer

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2 Reumatologi 2 Patientfall nr 1: 34-årig kvinna Patientfall nr 2: 82-årig kvinna Patientfall nr 3: 47-årig kvinna Patientfall nr 4: 69-årig kvinna Patientfall nr 5: 61-årig kvinna Patientfall nr 6: 30-årig

Läs mer

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60

Läs mer

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, kl i Hedstrandsalen ing 70 bv Del 2. 6 sidor. Kalle 47 år, 18 poäng Kalle är född 1964, arbetar som sjukhusfysiker, är gift och har barn. Använder ingen tobak. Sedan 10-årsåldern tränat och tävlat i orientering dock ej på elitnivå.

Läs mer

SFI- En brygga till livet i Sverige?

SFI- En brygga till livet i Sverige? SFI- En brygga till livet i Sverige? En analys av undervisningen i svenska för invandrare 2001-05-08 Förrd Ett gtt företagsklimat består av lika delar. De flesta tänker autmatiskt på skatter, regleringar

Läs mer

Likabehandlingsplan och årlig plan mot kränkande behandling för Kunskapsskolan Borås läsåret 13 14

Likabehandlingsplan och årlig plan mot kränkande behandling för Kunskapsskolan Borås läsåret 13 14 Likabehandlingsplan ch årlig plan mt kränkande behandling för Kunskapssklan Brås läsåret 13 14 1. Syftet med likabehandlingsarbetet på sklan: Att främja elevernas rättigheter ch att mtverka diskriminering

Läs mer

Bilaga II. och. återkallande av godkännandena för försäljning (parenterala formuleringar)

Bilaga II. och. återkallande av godkännandena för försäljning (parenterala formuleringar) Bilaga II Vetenskapliga slutsatser ch skäl till ändring av villkren för gdkännandena för försäljning (rala frmuleringar) ch återkallande av gdkännandena för försäljning (parenterala frmuleringar) 9 Vetenskapliga

Läs mer

Tips och råd till beställare som ska upphandla en kvalitetssäkrad pumpservice enligt LOU

Tips och råd till beställare som ska upphandla en kvalitetssäkrad pumpservice enligt LOU O:\BRG\Föreningar\Servicesektinen\06 Prjekt\11 Upphandlingsrekmmendatiner underlag\upphandling avseende pumpservice SWEPUMP rev II 140905.dcx 1 (5) Tips ch råd till beställare sm ska upphandla en kvalitetssäkrad

Läs mer

Projektet Tobaksfri ungdom i Västra Götalandsregionen

Projektet Tobaksfri ungdom i Västra Götalandsregionen Prjektet Tbaksfri ungdm i Västra Götalandsreginen Sammanfattning Syfte ch metd Syftet med prjektet har varit att ge medarbetarna i Flktandvården Västra Götaland bättre förutsättningar att på ett effektivt

Läs mer

Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensionsavgifter

Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensionsavgifter 1 (7) PM Förslag till ändrade rutiner för statliga ålderspensinsavgifter Pensinsmyndigheten föreslår att: regleringsbelppet mellan statsbudgeten ch AP-fnden för statliga ålderspensinsavgifter inte fördelas

Läs mer

Handlingsplan för kris- och katastrofsituationer

Handlingsplan för kris- och katastrofsituationer Ankarsviks skla Handlingsplan för kris- ch katastrfsituatiner 2010-12-08 Vad är en kris? Ett psykiskt tillstånd man kan sägas befinna sig i då man råkat in i en sådan livssituatin att ens tidigare erfarenheter

Läs mer

Kvalitetsredovisning Läsåret 2010/2011

Kvalitetsredovisning Läsåret 2010/2011 Vuxenutbildningsavdelningen S SID 1 (13) 2011-04-20 Kvalitetsredvisning Läsåret 2010/2011 Anrdnare ABF Stckhlm Vux Inledning ABF Stckhlm har sedan 2003 genmfört vuxenutbildning på grundläggande - ch gymnasial

Läs mer

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

TÄND ENGAGEMANGET HOS GENERATION Y

TÄND ENGAGEMANGET HOS GENERATION Y TÄND ENGAGEMANGET HOS GENERATION Y Likheter, skillnader ch fakta Dale Carnegie Training Whitepaper Den nya bmen. Millennials. Generatin Y. Kalla dem vad du vill. Generatinen sm är född mellan 1980 ch 1996

Läs mer

Vattenfall Innovation Awards

Vattenfall Innovation Awards Vattenfall Innvatin Awards Hantering av Uppfinnare, prcess ch tlkning av legala aspekter Tidsplan: 1. Vattenfalls (VF) utser en intern jury, bestående av ca 10 persner, sm bedömer ch beslutar m vilka idéer

Läs mer

Fältmeddelande (återkallelse)

Fältmeddelande (återkallelse) Kundkdnummer: «Custmer_Cde» «CUSTOMER_NAME» «ADDRESS» «CITY», «STATE», «CODE» «COUNTRY» Till: Riskansvariga Till: Referens: Fältmeddelande (återkallelse) 2921578: 2921578-7/29/2011-001-C 29 juli 2011 Riskansvariga,

Läs mer

Delexamination 2 MEQ

Delexamination 2 MEQ Delexamination 2 2017-04-11 MEQ 20 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den på golvet. Därefter rättvändes

Läs mer

Förskolan Västanvind

Förskolan Västanvind Försklan Västanvind Västanvinds plan mt diskriminering ch kränkande behandling (likabehandlingsplan) 2015-05-25 Visin Västanvind är en förskla där alla avsett kön, etnisk bakgrund, religin, funktinshinder,

Läs mer

Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker

Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker Lilla guiden till Systematiskt arbete med miljörisker Brschyren är i A5-frmat det innebär att när du skrivit ut den så skall sidrna bara vikas ihp på mitten ch häftas. Du måste skriva ut dubbelsidigt för

Läs mer

Producenter: anvisning om hur checklistan för kontroll av planen för egenkontroll och hur denna omsätts i praktiken fylls i

Producenter: anvisning om hur checklistan för kontroll av planen för egenkontroll och hur denna omsätts i praktiken fylls i Föredragen av Nurttila Annika Sida/sidr 1 / 7 Prducenter: anvisning m hur checklistan för kntrll av planen för egenkntrll ch hur denna Syftet med kntrllen är att utreda m prducenten i sin plan för egenkntrll

Läs mer

Checklista förändringsledning best practice Mongara AB

Checklista förändringsledning best practice Mongara AB Checklista förändringsledning best practice Mngara AB Detta dkument ska ses sm ett underlag för vilka frågeställningar vi jbbar med inm ramen för förändringsledning. I dkumentet har vi valt att se prcessen

Läs mer

Integrationshandledning eped - läkemedelsinstruktioner

Integrationshandledning eped - läkemedelsinstruktioner Integratinshandledning eped - Sid 1/13 Innehåll Syfte... 3 Terminlgi... 3 Bakgrund... 3 Innehåll... 4 Syfte med en läkemedelsinstruktin... 4 Hur är en läkemedelsinstruktin uppbyggd?... 4 Arbetsprcess inm

Läs mer

Projektnamn: Vägledning för ett hälsosamt åldrande Seniorguiden. upprättades: Upprättad av: Namn Therese Räftegård Färggren och Anna Jansson

Projektnamn: Vägledning för ett hälsosamt åldrande Seniorguiden. upprättades: Upprättad av: Namn Therese Räftegård Färggren och Anna Jansson PROJEKTPLAN Prjektnamn: Vägledning för ett hälssamt åldrande Senirguiden Prjektansvarig: Avdelning: Kunskapsutveckling Enhet: Uppväxtvillkr ch hälssamt åldrande Prjektplan Juni 2010 upprättades: Upprättad

Läs mer

Skarpnäcks stadsdelsförvaltning. Likabehandlingsplan Sida 1 (9) Västra Bagarmossens förskolor

Skarpnäcks stadsdelsförvaltning. Likabehandlingsplan Sida 1 (9) Västra Bagarmossens förskolor Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Västra Bagarmssens försklr Likabehandlingsplan Sida 1 (9) 2015-09-05 Västra Bagarmssens försklr Bx 51 17 121 17 Jhanneshv Telefn 08-50815000 stckhlm.se Sida 2 (9) Vår likabehandlingsvisin

Läs mer

Yttrande rörande PTS omarbetade förslag till beslut avseende grossistmarlmaden för programutsändningstjänster i marknätet.

Yttrande rörande PTS omarbetade förslag till beslut avseende grossistmarlmaden för programutsändningstjänster i marknätet. TV4-GRUPPEN Kmmunikatinsmyndigheten PTS Enheten för samtrafik Bx 5398 102 49 Stckhlm Attn: Ylva Mälarstig Stckhlm den 20 augusti 2009 Yttrande rörande PTS marbetade förslag till beslut avseende grssistmarlmaden

Läs mer

Identifiera, förebygga och motverka osakliga könsskillnader i kärnverksamheten

Identifiera, förebygga och motverka osakliga könsskillnader i kärnverksamheten 1 (5) Avdelningen för gemensamma kundfrågr 2015-02-27 Ändringsdatum Serienummer Versin Identifiera, förebygga ch mtverka sakliga könsskillnader i kärnverksamheten Målgrupp De här riktlinjerna riktar sig

Läs mer

Revisionsrapport 2010 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Jönköpings kommun. Jönköpings kommun Granskning av användaradministrationen

Revisionsrapport 2010 Genomförd på uppdrag av revisorerna i Jönköpings kommun. Jönköpings kommun Granskning av användaradministrationen Revisinsrapprt 2010 Genmförd på uppdrag av revisrerna i Jönköpings kmmun Jönköpings kmmun Granskning av användaradministratinen Innehåll 1. Bakgrund ch syfte... 3 2. Metd ch avgränsning... 3 3. Begreppsförklaringar...

Läs mer

Folkhälsoplan för 2015

Folkhälsoplan för 2015 Flkhälsplan för 2015 antagen i Kmmunfullmäktige 2015-02-19 Flkhälsplan med inriktning ch pririteringar inför 2015 Inledning Kmmunfullmäktige antg 090625 Flkhälsplitisk plicy för Västra Götaland att gälla

Läs mer

TILLSAMMANS INOM PSYKIATRIN

TILLSAMMANS INOM PSYKIATRIN TILLSAMMANS INOM PSYKIATRIN patienter ch persnal i samverkan Rapprt från ett delprjekt inm prgrammet Tillsammans, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län. INNEHÅLL 1. Inledning s.2 1.1 Tillsammans s.2 1.2

Läs mer

Innan du använde din Gear VR:

Innan du använde din Gear VR: * De här häls- ch säkerhetsvarningar uppdateras regelbundet för att säkerställa deras riktighet ch fullständighet. Besök culus.cm/warnings för den senaste versinen. HÄLSO- OCH SÄKERHETSVARNINGAR: Se till

Läs mer

Journalföreläsning HT 2011. Per Nordberg/Jonas Mehra

Journalföreläsning HT 2011. Per Nordberg/Jonas Mehra Journalföreläsning HT 2011 Per Nordberg/Jonas Mehra Nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuella mediciner Allergi/överkänslighet MRSA-smitta Status Allmäntillstånd Munhåla och svalg Sköldkörtel Ytliga lymfkörtlar

Läs mer

Styrning ökat fokus på brukares och patienters medskapande

Styrning ökat fokus på brukares och patienters medskapande Styrning ökat fkus på brukares ch patienters medskapande Synen på brukare ch patienter sm medskapare i vård, msrg eller andra ffentligfinansierade tjänster har förändrats under senare år. Detta var bakgrunden

Läs mer

SOCIAL- OCH ARBETSMARKNADSFÖRVALTNINGEN (12) Utvärdering sommarjobb 2016

SOCIAL- OCH ARBETSMARKNADSFÖRVALTNINGEN (12) Utvärdering sommarjobb 2016 2016-09-05 1 (12) Utvärdering smmarjbb 2016 Sammanfattning Uppdraget har varit att alla ungdmar i första året ch andra året i gymnasiet ska erbjudas smmarjbb 2016. Alla sm sökt i målgruppen har erbjudits

Läs mer

4.4. Sammanställning Psykiatriråd nummer 3

4.4. Sammanställning Psykiatriråd nummer 3 .. Sammanställning Psykiatriråd nummer Bakgrundsfrågr Bakgrundsfrågrna i enkäten består av frågrna 1a - 1e. Dessa syftar till att ge en bild av ledamöterna i Psykiatrirådet avseende utbildning, ålder,

Läs mer

Svar på motion från Emil Broberg (V) m.fl Städning av vårdlokaler i egen regi (LiÖ 2015-185)

Svar på motion från Emil Broberg (V) m.fl Städning av vårdlokaler i egen regi (LiÖ 2015-185) Svar på mtin från Emil Brberg (V) m.fl Städning av vårdlkaler i egen regi (LiÖ 2015-185) Mtinärerna berör en viktig fråga. Städning av vårdlkaler utgör en viktig del för att skapa en gd inmhusmiljö för

Läs mer

Dnr LD07/02936. Gemensamma riktlinjer. för. missbruks- och beroendevård. Dalarna

Dnr LD07/02936. Gemensamma riktlinjer. för. missbruks- och beroendevård. Dalarna Dnr LD07/02936 Gemensamma riktlinjer för missbruks- ch berendevård i Dalarna Riktlinjer för scialtjänstens ch häls- ch sjukvårdens verksamhet för persner med missbruk- ch berendeprblem Versin 2007-12-18

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Smultronbackens Förskola kvalitetsredovisning 2014-2015

Smultronbackens Förskola kvalitetsredovisning 2014-2015 Förskla Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(11) 2015-07-02 Smultrnbackens Förskla kvalitetsredvisning 2014-2015 1. Organisatin Smultrnbackens förskla bildar tillsammans med Åshammars förskla ett

Läs mer

Del 4_5 sidor_13 poäng

Del 4_5 sidor_13 poäng Del 4_5 sidor_13 poäng Linda är 23 år. Hon söker dig på vårdcentralen pga magbesvär. Linda arbetar som försäljare på Guldfynd. Hon feströker och tar p-piller. Ibland ibuprofen mot mensvärk. Hon är för

Läs mer

1.1 (2p)Nämn två indikationer för överviktkirurgi. 1.2 (2p) Vilka operationsmetoder kan man tänka sig att erbjuda henne?

1.1 (2p)Nämn två indikationer för överviktkirurgi. 1.2 (2p) Vilka operationsmetoder kan man tänka sig att erbjuda henne? Du har nyligen fått ett vikariat på EV sektionen på Akademiska sjukhuset och denna eftermiddag är det din tur att ha mottagning. Första patienten är en 45 år gammal kvinna som är remitterad till din mottagning

Läs mer

Riktlinje delegering, Falkenbergs kommun

Riktlinje delegering, Falkenbergs kommun Riktlinje delegering, Falkenbergs kmmun HSL-pärm, avsnitt Delegering av Häls- ch sjukvård FALKENBERGS KOMMUN Scialförvaltningen Falkenbergs kmmun Innehåll RIKTLINJER FÖR DELEGERING AV MEDICINSKA ARBETSUPPGIFTER

Läs mer

Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården?

Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården? Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården? Läkardagarna i Örebro 2010 Barbro Nordström Distriktsläkare i Uppsala Här jobbar jag 29 vårdcentraler, 8 kommuner Hemsjukvården i kommunal

Läs mer

Hälso- och sjukvård i Region Skåne en samlad resurs för ökad tillgänglighet

Hälso- och sjukvård i Region Skåne en samlad resurs för ökad tillgänglighet Häls- ch sjukvård i Regin Skåne en samlad resurs för ökad tillgänglighet 2015-09-28 Bakgrund aktuell situatin Tillgängligheten avseende besök ch peratin/åtgärd har under de senaste åren försämrats i Regin

Läs mer

Brf Herden 8 www.brfherden.se www.sbc.se/herden8

Brf Herden 8 www.brfherden.se www.sbc.se/herden8 Infrmatin till alla hyresgäster ch bstadsrättsinnehavare Oktber 2013 Innehåll Balkngerna en lägesrapprt Källarrensning cntainer på gården helgen 9-10 nvember Kallt i lägenheten Cyklar Inget 20-årsjubileum

Läs mer

Välkommen till Unga Kvinnors Värn

Välkommen till Unga Kvinnors Värn Välkmmen till Unga Kvinnrs Värn Skyddat bende, persnal dygnet runt (HVB) Skyddat bende i träningslägenhet Kvalificerad kntaktpersn Stödgruppverksamhet NIKE Terapiverksamhet Kunskapsspridning Det var första

Läs mer

Delrapport 1 Landsbygd i centrum Juni 2014

Delrapport 1 Landsbygd i centrum Juni 2014 Delrapprt 1 Landsbygd i centrum Juni 2014 Landsbygd i centrum Beskrivning ur handlingsplan. Prjektet Landsbygd i centrum(lic) ska Utvecklingsenheten tillsammans med de 6 LUPbygderna genmföra åtgärder ch

Läs mer

ACD Accelerated Competitive Dialogue

ACD Accelerated Competitive Dialogue 1(6) ACD Accelerated Cmpetitive Dialgue Bertil Danared Accelerated Cmpetitive Dialgue ( ACD ) är en wrkhpbaserad ch interaktiv upphandlingsfrm, där utvalda anbudsgivare bjuds in att på ett strukturerat

Läs mer

1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos?

1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos? FALL 1 73-årig kvinna, gift, 2 vuxna barn. Icke rökare. Sparsam alkoholkonsumtion. Appendectomerad vid 17 åå, SÖS. Op ovarialcysta vid 23 åå, DS. Åderbråcksop vid 63 åå, DS. Sökte husläkare för 2 år sedan

Läs mer

DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2

DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2 Integrerande MEQ 2 DX2 2014-04-23 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information

Läs mer

Handikappersättningen

Handikappersättningen Hur mycket får man i Handikappersättningen är 36, 53 eller 69 prcent av prisbasbelppet~( berende på vilket behv du har av hjälp ch hur stra dina merkstnader är på grund av funktinsnedsättningen. Handikappersättning

Läs mer

Investerings prospekt

Investerings prospekt Investerings prspekt En intrduktin Net Sales pr merg Tel. +46 70 369 82 22 Isafjrdsgatan 22, B5tr. Fax:+ 46 8 755 03 98 inf@netsales.se När mer eget kapital behövs I många skeden i ett företags utveckling

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Intrinsa 300 mikrogram/24 timmar depotplåster Testosteron

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Intrinsa 300 mikrogram/24 timmar depotplåster Testosteron BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Intrinsa 300 mikrgram/24 timmar deptplåster Teststern Läs nga igenm denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. - Spara denna infrmatin, du kan behöva

Läs mer

RIKTLINJER. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Beroendemottagningen Avdelning 65 i Falun. Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter

RIKTLINJER. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Beroendemottagningen Avdelning 65 i Falun. Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter RIKTLINJER Läkemedelsassisterad behandling vid piatberende Berendemttagningen Avdelning 65 i Falun Allmänpsykiatriska kliniken Falun & Säter Versin 1.8. 2012-03-05 Inledning Läkemedelassisterad behandling

Läs mer

KT Cirkulär 2/2015 bilaga 1 1 (15) Kiiski 26.2.2015. Ny diskrimineringslag. Diskrimineringslag 1.1.2015 (1325/2014)

KT Cirkulär 2/2015 bilaga 1 1 (15) Kiiski 26.2.2015. Ny diskrimineringslag. Diskrimineringslag 1.1.2015 (1325/2014) KT Cirkulär 2/2015 bilaga 1 1 (15) Ny diskrimineringslag Diskrimineringslag 1.1.2015 (1325/2014) Lagens syfte (1 ) Lagens tillämpningsmråde (2 ) Den nya diskrimineringslagen, sm trädde i kraft den 1 januari

Läs mer

Att ta emot internationella gäster på Vilda

Att ta emot internationella gäster på Vilda Att ta emt internatinella gäster på Vilda Visst är det häftigt, att ni ska få skapa årets lägerupplevelse tillsammans med scuter från ett helt annat land? Att ha internatinella scutgäster är rligt, spännande

Läs mer

Del 7. Totalt 12p. Sidan 1 av 7

Del 7. Totalt 12p. Sidan 1 av 7 Totalt 12p. Stina Svensson som är 52 år gammal, söker dig på akutmottagningen en söndagseftermiddag då hon sedan tre månader besvärats av trötthet, illamående och obehag i bukens övre del. Hennes arbete

Läs mer

Del 2. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 16p

Del 2. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 16p Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 16p Lena 32 år. Du arbetar som underläkare på medicinakuten, och eftermiddagens första patient söker pga ont i magen och diarréer. Denna 32-åriga kvinna är sedan tidigare väsentligen

Läs mer

Rådgivningen, kunden och lagen

Rådgivningen, kunden och lagen RAPPORT DEN 11 april 2007 DNR 06-7426-306 2007 : 5 Rådgivningen, kunden ch lagen en undersökning av finansiell rådgivning INNEHÅLL SAMMANFATTNING 1 UTGÅNGSPUNKTER 2 FI pririterar rådgivningen 2 Tidigare

Läs mer

Hur man skapar ett test i Test och quiz i Mondo 2.6

Hur man skapar ett test i Test och quiz i Mondo 2.6 Hur man skapar ett test i Test ch quiz i Mnd 2.6 Snabbstart Under Test ch quiz, namnge ditt test under fältet Namn ch klicka senare på Skapa. Börja sedan med att gå igenm inställningarna, för att kmma

Läs mer

Del 4_8 sidor_19 poäng. 40-årig man

Del 4_8 sidor_19 poäng. 40-årig man _8 sidor_19 poäng Invandrad från Mellanöstern. Gift. Ex-rökare. Besvärande trötthet senaste åren, har av husläkare uppfattats som post-traumatiskt stresssyndrom. Under ett par månader upplevt ökande andfåddhet,

Läs mer

ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk profil i Västerbottens läns landsting

ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk profil i Västerbottens läns landsting ST i allmänmedicin med glesbygdsmedicinsk prfil i Västerbttens läns landsting Den allmänmedicinska vården kännetecknas av ett heltäckande patientansvar från vaggan till graven. Sm allmänmedicinsk specialist

Läs mer