Blo dande magsa r. SFAM s studiebrev. Författare: Ture Ålander och Lars Agréus

Transkript

1 Bl dande magsa r SFAM s studiebrev Författare: Ture Ålander ch Lars Agréus

2 Studiebrev m blödande magsår Ture Ålander allmänläkare, med dr Lars Agréus allmänläkare, med dr, prfessr Författarna har arbetat länge sm allmänläkare i primärvården ch sysslar med frskning inm magtarmsjukdmar. Båda har ingått i den prjektgrupp sm sammanställde SBU-rapprten Blödande magsår - En systematisk litteraturöversikt sm utkm 2011 (1). Detta studiebrev är sammanställt från valda delar av SBU-rapprten, författarnas sammanfattande bedömningar ch patientfall tagna från den egna praktiken. Förslagen på handläggning är författarnas egna. Studiebrevet kan tas upp sm helhet eller i delar av FQ-grupper för allmänläkare. Synpunkter på innehållet tas gärna emt av författarna. Använda förkrtningar: PPI = prtnpumpshämmare (meprazl etc.), UBT = urea breath test, ulcus används synnymt med magsår. Inledning Trts att magsårssjukdmen minskat så förefaller det sm m blödande magsår inte alls minskat i samma utsträckning. Blödande magsår drabbade cirka 38 persner per invånare i Sverige under år Risken ökar kraftigt med stigande ålder berende av kön. I åldersgruppen över 75 år drabbas 170 persner per invånare ch år. I Sverige beräknas nu 7 10 persner per dag insjukna i blödande magsår, ch varannan till var tredje dag avlider någn i sjukdmen. Det är svårt att avgränsa sig till enbart blödande magsår eftersm risken att få vanligt magsår hänger ihp med risken för blödande magsår ch i vissa scenarir går det inte att hålla isär. Dyspepsi kan vara ett symptm vid magsår ch det är av värde att ta del av faktadelen i SFAM s tidigare studiebrev m dyspepsi ch reflux från 2008 (2). Syftet med detta studiebrev är att ta upp det aktuella kunskapsläget när det gäller att förebygga, behandla ch följa upp blödande magsår, samt handlägga patienter sm haft blödande (eller icke blödande) magår ur andra relevanta aspekter, såsm livsstil ch farmakterapi. I studiebrevet får användarna utifrån egna ch beskrivna patientfall diskutera scenarirna: Tidigare eller nuvarande knstaterad magsäcksblödning Eventuell magsäcksblödning, t.ex anemi, melena, dyspepsi Riskfaktrer för magsäcksblödning I den bästa av världar så finns det guidelines för hur man ska bära sig åt i varje situatin, tillgängligheten på föreslagna insatser är medelbar ch begränsad ch varje patient är villig att underkasta sig dm. Så är förstås inte fallet! Allmänläkarna måste utifrån lkala förutsättningar ch vårdprgram diskutera handläggningen av patienterna. Av de beskrivna scenarirna van är det egentligen bara vid akut pågående blödmage 1

3 sm åtgärden från primärvården är helt klar patienten ska remitteras akut till kirurgklinik ch vid längre avstånd ch allmänpåverkan ha vätskeersättning t.ex Ringeracetat via grv nål. Bakgrund Blödande magsår, där såret/såren kan sitta i dudenum eller magsäcken, är en realitet idag trts att vi lärt ss att ta brt Helicbacter pylri (H.pylri), genm att eradikera med syrahämmare + antibitika i kmbinatin. Bakterien upptäcktes 1982 ch rsakar 95 % av alla dudenalsår ch 70 % av alla ventrikelsår. Magsår rsakade av infektinen har behandlade (utan eradikering av H.pylri) så hög sm 80 % recidivfrekvens inm ett år, men allt eftersm patienter med magsår får adekvat behandling minskar incidensen av sjukdmen. Eftersm prevalensen av H.pylri minskar med åren i Sverige, det gäller i alla länder med gd levnadsstandard, minskar även risken för att få magsår. Förutm Helicbacter pylri-infektinen är knsumtin av NSAID ch ASA, även i en lågds sm 75 mg dagligen, ulcergent, liksm klpidgrel ch möjligen SSRI (ch SNRI?), spirnlaktn ch paracetaml. Sterider anses ej ulcergena förutm i kmbinatin med NSAID/ASA,såvida man inte är under str katabl stress tex på en intensivvårdsavdelning. Warfarin ökar inte sårfrekvensen eftersm warfarin inte är skadligt för mucsan, ch ökar trligen inte risken för blödande magsår, men när det väl blöder är patienten i en mer riskabel situatin. De nya perrala trmbinhämmarna är antagligen ulcergena, framför allt i kmbinatin med andra ulcergena farmaka sm NSAID. Blödande magsår är aktuellt för primärvården ur flera aspekter Patienten har haft blödande magsår för länge sedan. Patienten har haft blödande magsår nyligen Patienten har symptm eller tecken där blödande magsår kan misstänkas Anemi Klsvart avföring - melena Dyspepsi Patienten har riskfaktr sm ökar risken för blödande magsår Infekterad med Helicbacter pylri Äter ulcergena mediciner men har inte dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Äter ulcergena mediciner ch får då dyspepsi eller anemi NSAID ASA även lågds Patienten kmmer att få sig förskriven ett läkemedel sm utgör en riskfaktr för blödande magsår ch har ingen anamnes på övre gastrintestinala besvär haft ett adekvat handlagt känt blödande magsår tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) utan NSAID/ASA tidigare haft dyspepsi (av känd rsak var aldrig gastrskperad) med NSAID/ASA tidigare Vid alla övriga scenarier uppstår fta kliniska överväganden berende på både tillgång till gastrskpi, Helicbacter pylridiagnstik ch lkala handläggningstraditiner. 2

4 Vetenskapligt underlag för lika prblemfrågeställningar Behandling av blödande magsår Starkt vetenskapligt underlag Eradikering av Helicbacter pylri hs patienter med blödande magsår reducerar starkt risken för reblödning inm 12 månader Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktrer för blödande magsår Patienter sm behöver värkstillande behandling : Måttligt starkt vetenskapligt underlag Att behandla patienter med cxiber1, utan samtidig behandling med lågds-asa, minskar risken för blödande magsår, jämfört med behandling med traditinella NSAID Begränsat vetenskapligt underlag Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Förebyggande behandling med H2-blckerare kan minska risken för blödande magsår, hs persner sm medicinerar med traditinella NSAID Patienter sm behöver behandling med trmbcytaggregatinshämmare: Förebyggande behandling med prtnpumpshämmare kan minska risken för blödande magsår hs persner sm medicinerar med trmbcytaggregatinshämmare Knsensus Väntetiden på en pliklinisk gastrskpi är på många håll, för att inte säga de flesta ställen i Sverige, så långa för icke pririterade fall att varken patienten eller dktrn finner det acceptabelt att vänta utan vill börja behandla direkt. Det handlar då förutm m eventuell utsättning av ulcergena mediciner ftast ckså m att förskriva PPI. En senare skpi blir ftast meningslös eftersm ett eventuellt sår då är läkt. Av livsstilsfaktrer så finns viss evidens för att rökning ch alkhl (dsberende) ökar risken för att få blödande magsår. Patienter med dudenalulcus skall ges eradikering. Patienter med ventrickelulcus skall ges eradikering m de är infekterade av H. Pylri, (vilket testas vid gastrskpin-bservera att det har visat sig att så inte alltid sker varför primärvården vid säkerhet måste göra detta efteråt!). 3

5 Det råder knsensus m att patienter med ventrikelulcus ska gastrskperas för att kntrllera läkning, ch att H.pylri-förekmst ska kntrlleras. Det råder knsensus m att persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas Det råder knsensus m att persner under 50 år med nytillkmmen dyspepsi utan alarmsymptm eller tecken ) sm alternativ till gastrskpi kan erbjudas handläggning enligt test & treat ) se SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, 2008 Det råder knsensus m att H.pylri-status ska kntrlleras efter eradikering m patienten inte blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år. Persner över 50 år med nytillkmmen dyspepsi ska gastrskperas. Även m guidelines för persner sm är äldre än 50 år med nydebuterad dyspepsi entydigt rekmmenderar gastrskpi, så blir det fta inte aktuellt ändå, dels på grund av väntetider, dels för att besvären går brt m NSAID/ASA sätts ut så vi vet inte m det varit någt sår. Det finns kncensus m att patienter med kardivaskulär risk sm haft blödande magsår bör ha PPI sm skydd vid lågds ASA ch även vid NSAID behv (bs NSAID relativ kntraindikatin vid hjärtsvikt) Det finns kncensus m att COX II hämmare ger mindre magsårrisk än knventinell NSAID, men att de flesta studier är gjrda på nu ej längre registrerade cxiber. Det finns visst kncensus m att risken för recidivulcus är ungefär lika str med knventinell NSAID + PPI sm med cxiber enbart, men alternativet är sällan aktuellt (se nästa punkt, samt kardivaskulär risk, kstnaden). Det finns visst kncensus m att recidiv ulcus risken är lägre för kmbinatinen cxiber +PPI (visat för esmeprazl) än med enbart cxiber. Det finns en medicinsk kntrvers mellan kardivaskulär nytta ch gastrintestinal risk för framför allt ASA ch NSAID men möjligen även för spirnlaktn Ingen knsensus Det råder inte knsensus m huruvida att patienter med dudenalulcus ska kntrlleras avseende H.pylri-status m dm blir symptmfria. Det råder inte knsensus m att H.pylri status ska kntrlleras efter eradikering m patienten blivit symptmfri efter behandling enligt test & treat,sm alltså bara ska tillämpas m patientens ålder <50 år). Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner UTAN dyspepsi, innan de behöver sättas på långtidsbehandling med ulcergent läkemedel. Det finns ingen kncensus m att testa för pågående H.pylri infektin ch göra riskelliminering genm att eradikera Helicbacter pylri hs infekterade persner MED dyspepsi av känd rsak (dvs ej gastrskperad) ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida de patienter sm haft dyspepsi ch fått eradikering av Helicbacter pylri men sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. 4

6 Det finns ingen kncensus m huruvida de sm haft dyspepsi med känt magsår ch fått eradikering av Helicbacter pylri ch sm behöver återinsättas på ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns ingen kncensus m huruvida alla patienter sm behöver ulcergent läkemedel ska ha PPI skydd kntinuerligt. Det finns inget knsensus m att de skillnader i ulcergen (eller kardivaskulär) risk sm anges mellan lika knventinella NSAID är kliniskt relevanta 5

7 Hur kan vi minska risken för blödande magsår? Förslagsvis Gastrskpera för att se m det finns ett magsår sm blöder eller kan börja blöda hs äldre patienter med förklarlig dyspepsi eller anemi (bs att F-Hb ej är pålitliga på övre gastrintestinala blödningar. Se till att vi kan testa för riskfaktrn Helicbacter pylri utan att gastrskpera, dvs. ha tillgång till urea breath test eller F-Helicbacter i primärvården. Eradikera Helicbacter pylri m riskpatienten är infekterad Ta brt ulcergena läkemedel m det går Skydda mt magsår genm att ge PPI vid behv av ulcergena läkemedel i vissa fall Helicbacter pylri tester inget är 100% säkert Indirekta tester-utan gastrskpi Helbldstest Svar inhuse Billigt Dålig träffsäkerhet Rekmmenderas ej Serlgi Skickas Billigt Få falskt negativa 30% falskt psitiva (utläkta eller äkta falskt ps, Man kan lita rimligt på ett negativt test ett psitivt måste alltid knfirmeras Urea breath test (UBT) F_Helicbacter Tas på VC ch skickas alt remiteras patienten för prceduren. Patineten fastande ch utan PPI 1 vecka Lämnas ut på VC. Inget extra besök. Utan PPI 1 vecka Dyrare >95% träffsäkerhet. Rekmmenderas Dyrare 95% säkerhet Rekmmenderas Direkta tester-via gastrskpi CLO-test Svar direkt-<24h. Billigt 98%* Rekmmenderas Kräver 1 v PPI frihet Histlgi Tar tid Dyrt, fr a m bäst 98%* Rekmmenderas förgning Odling Tar tid Dyrt 98%* Rekmmenderas, fr.a. m man vill ha resistensbestämning *Man brukar ha minst 2 av 3 psitiva direkta tester sm guldstandard vid frskning 6

8 Patientfall att diskutera Patientfall 1 Jhan, 58 år Lastbilschaufför med tablettbehandlad diabetes mellitus, fetma, hypertni ch KOL. Kllar sin diabetes hs diabetessköterskan på vårdcentralen. Röker, kan inte sluta. Han km på remiss från kirurgkliniken till distriktssköterskan för mläggning av sår efter akut peratin av perfrerat dudenalulcus två veckr innan. Hade fått hypvlemisk chck under peratin ch sårinfektin i efterförlppet. Insattes på Ciprflxacin + Metrnidazl + Omeprazl + Furix. En månad efter peratin kmmer han till dig för förlängd sjukskrivning. Han är frtfarande trött ch medtagen, utskrivningsmeddelande från sjukhuset visar att han haft förmaksflimmer ch eventuell hjärtsvikt under peratinen, medicinknsult sm tillkallats vill att husläkaren följer upp detta. Han skall göra en kntrllgastrskpi på kirurgkliniken m en månad. Aktuell medicinering: Omeprazl 20 mg 1x1, Trmbyl 75 mg 1x1, Furix 40mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x2, Bisprll 2,5 mg 1x1, Metfrmin 500 mg 1x1, Simvastatin 20 mg tn. Frågeställningar: A. Vilka prver eller undersökningar vill du ha svar på vid återbesöket? B. Hur hanterar du risken för återinsjuknande i magsår? C. Vilka medicinändringar kan bli aktuella? D. Hur följer du upp hnm framöver? Förslag på handläggning Fall 1. Hs denne patient är det viktigt med att eftersöka symptm från hjärta, lungr, mage sm hjärtklappning, andfåddhet, bensvullnad, magvärk. Tröttheten kan ckså vara tecken på en depressin. Prvtagning är berende på vad sm är gjrt på sjukhuset ch m patienten skall åter dit för hjärtkntrll. Prver på vårdcentralen skulle kunna vara EKG, bldtryck, vikt, PEF, Kalium, Kreatinin, prbnp, HbA1c, fp-gluks, bldfetter, U-albumin. A. Risken för återsjuknande i magsår är str. Om patienten inte fått eradikering av Helicbacter pylri så skall detta göras. Nrmalt kllas inte H.pylri efter eradikeringen vid dudenalulcus, men när det varit perfrerat så är det adekvat. Man bör i detta fall klla att H.pylri är brta, vilket inte går med UBT eller F-H.pylri när pat står på PPI. Ska man ta UBT eller F-H.pylri så måste patienten vara utan PPI minst 1 vecka. PPI kan ersättas med H2-blckerare,men säkrast för H.pylri-testet är ändå att vara utan även H2-blckerare. Man kan kntrllera H.pylri vid gastrskpin (ch m psitiv även hppas att skpisten dlar för resistensbestämning), men även det kan vara vanskligt. En variant är att ta H.pylri-serlgi bums, samt sedan ta m det efter 6-12 månader ch se 7

9 m det sjunker markant. Obs! Man får be labratriet spara fryst serum sm man kan jämföra med. Om frtsatt H.pylri ps ny kur, då med klaritrmycin + amxicillin (sm egentligen är förstahandskmbinatinen). Det kan bli aktuellt att sätta ut Trmbyl. Frtsatt ASA-behandling är berende på risken för strke m Trmbyl utsättes ch måste utvärderas i varje enskilt fall. Berende på sviktsymptm kan mängden ch srten diuretika samt ACE-hämmare justeras. Patienten ska stå på PPI sm magsårsprfylax vid frtsatt Trmbylbehv. Scker- ch bldfettsnivåer ptimeras. Patienter sm genmgått akuta hjärtprblem är mer mtiverade att ändra sin livsstil så det är lämpligt att ta upp det vid återbesöket. Tbak är en riskfaktr både för hjärt- ch ulcussjukdm. Man måste därför ta upp rökavvänjning med patienten. B. Denne högriskpatient följs upp med relativt krt intervall ch man frågar m levnadsvanr, effekt av medicinering, egenkntrll av bldscker, försök till rökavvänjning. Alkhlvanr efterhörs. Medicinändringar berr på graden av hjärtsvikt ch diabetes, inte på status pst dudenalulcus. C. Avseende ulcussjukdmen så klla att pat inte har kvar H.pylri enligt van, pat bör ha PPI m han äter någn ulcergen medicin t.ex Spirinlaktn,Trmbyl även m han är H.pylri negativ. Remisser skickas i lämplig rdning, m det finns tillgång, till diabetessköterska, astma/kol-sköterska, dietist, mtin ev FAR-recept ch tbaksavvänjning Vad hände med Jhan hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen sjukskrev heltid i 2 veckr till för magsår + förmaksflimmer. Vid uppföljning på vårdcentralen 2 månader senare mådde Jhan bra, förmaksflimret var brta, han jbbade heltid men frtsatte tyvärr med att röka 20 cig/dag. Trmbyl sattes ut. Patientfall 2 Justine, 62 år Flytt till Sverige från Argentina. Omgift har ett barn samt 3 i tidigare äktenskap. Barnsköterska. Gått flera år på vårdcentralen ch har hypertni, hyperklesterlemi, krnisk lumbag, ledvärk, hyptyres, B-12-brist, ångestbesvär, lättare astmabesvär, dysmenrré ch urinvägsinfektiner. Append- ch klecystektmerad i hemlandet. Fleråriga besvär av magvärk ch förstppningstendens. Medicinerar nu med Metprll 100 mg 1x1, Cipramil 20 mg x 2, Levaxin 0,1 mg 1x1,Behepan 1mg x 1, Simvastatin 20 mg tn, Tradlan 50mg 1x1, Alvedn frte 1g x3, Diklfenak vb, Cetirizin 10mg x 1,Bricanyl turbuhaler vb, Prpavan 50 mg tn, Rennie vb. Patienten vill åka till sjukhuset ch är uppsatt sm akutbesök till dig. Hn har 14 dagars värk upptill i magen, ingen matlust. Haft kräkningar. Blir värre av mat. Har svart avföring. På status: bldtryck 131/81 puls 75, Vikt 79 kg gått ner 3 kg på 2 veckr, Buk ömmar i epigastriet, inga resistenser, ingen defense. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? 8

10 Förslag till handläggning A. Hn har akuta övre magprblem med kräkningar, viktnedgång, svart avföring. Klla ett Hb bara. Eventuellt så gör F-Hb på den svarta avföringen sm du får på handsken vid rektal undersökning. Trligen en patient med blödmage, sm bör remitteras in akut till sjukhuset. Om patienten har ett nrmalt Hb så kanske man i dessa dagar inte kan få en akut gastrskpi ens på ett universitetssjukhus. B. Denne patient remitteras för gastrskpi. Eftersm hn har kräkningar, viktnedgång så bör detta ske snabbt. Kan vara ett blödande magsår. Pri 1- remiss. Om det inte går så ge PPI 20 mg x2, ch tag dagligt Hb prv, F-Hbx3, ch skicka remiss pliklinisk gastrskpi. Pat kan ha ett magsår eller en ventrikelcancer. Patienten står på Behepan, vilket kan ber på brist på Intrinsic factr, alltså en crpusatrfi i ventrikeln. Den kan i sin tur vara autimmun eller ber på H.pylri. Dessutm är cirka hälften av fallen med autimmun gastrit triggade av H.pylri. Man kan klla med s-gastrin samt s-parietalcellsantikrppar m man vill ha närmare diagns, samt slippa fundera på mer distal malabsrptin. Det kan vara bra att veta att m man har en autimmun gastrit så är risken högre att få en autimmun hypthyres (denna patient har redan Levaxin ). En eventuell H.pylri infektin samt även autimmun gastrit utan H.pylri ökar risken för ventrickelcancer. Tilläggas bör att risken för en 62-årig Argentinska att vara infekterad med H.PYLORI är str eftersm prevalensen av H.pylri-infektin är hög i Sydamerika. Vad hände med Justine hs allmänläkaren? Läkaren på vårdcentralen remitterade till akutmttagningen på det närliggande sjukhuset. Där nterade man Hb=135 g/l, nrmalfärgad avföring, bldtryck 146/72, cirkulatrisk stabilitet, buken mjuk,inga resistenser ch patienten fick recept på Omeprazl. Återremiss till distriktsläkaren sm skickade en remiss till en pliklinisk gastrskpi. Denna gjrdes två veckr senare, ch visad crpusgastrit ch ps CLO-test för Helicbacter pylri. Patienten fick eradikeringsbehandling ch magvärken försvann. Emellertid km det åter besvär med nt i magen ch bröstet någn månad senare. Hn utreddes med arbets-ekg ch mykardscint sm var utan anmärkning. Frtsatt sedan dess med Omeprazl 10 mg dagligen men även Nitrlingual vid behv, sm bägge hjälper. Pga symptmrecidiv testades F-H. Pylri, sm utföll negativt. Diagns blev refluxsjukdm ch funktinell dyspepsi. Patientfall 3 Maria, 35 år Kvinna, förskllärare, sm haft depressin för 10 år sedan, fick Efexr, lite allergisk mt pälsdjur ch p-pillerbehandlad för plycystiskt varialsyndrm. Kmmer till dig för att hn i 6 veckr haft illamående, trötthet, lite nt upptill i magen. Nrmala avföringsvanr. Hade samma besvär för 8 år sedan ch blev då bra på Lsec. Hn har nu prvat Omeprazl sm hjälpt ett tag men sedan inte haft effekt. Inte ändrat någn medicinering eller tagit hälskst. Medicinerar med Diane 1x1 ch Omeprazl 20 mg 1x1. På status finner du ett gtt allmäntillstånd, bldtryck 100/60 ( hn brukar ha 9

11 lågt ), Buk mjuk, öm i epigastriet, däremt medelsvårt ömmande i båda fssa - värst i höger. Per rektum utan anmärkning, ej nt vid palpatin. A. Vill du göra några mer prver eller undersökningar? B. Hur handlägger du denna patient? Förslag på handläggning A. Kvinna med plycystiska varier ch dyspepsi sm kan vara funktinell eller rganisk t.ex magsårssjukdm. Du trr redan initialt att dyspepsin är funktinell men du måste då klla på andra rganiska rsaker till tröttheten innan man bestämmer sig för att denna är en del av dysfrin ch dyspepsin. Matintlerans sm vid gallvägssjukdm, lakts- ch glutenintlerans beaktas. Prvtagning t.ex med Hb, CRP, F-Hb (bs inte så bra på övre blödningar) leverstatus, SR, kblamin, TSH ch Transglutaminasantikrppar. Man kan ckså ta ett utandnings- eller avföringstest på Helicbacter pylri. B. Patienten hade vid undersökningen lågt sittande buksymptm, inte typiskt för dyspepsi. Här är det lämpligt att skicka remiss till gyneklg samt göra ett Helicbacter pylritest. Hn har alltså en undersökt dyspepsi där PPI sannlikt bara haft placebeffekt, men man kan inte vara säker. Resnera med patienten m gastrskpi. Om patienten känner att hn skulle bli tryggare då så remittera. Om patienten gärna undviker skpin m det går -ch det gör det enligt internatinell kncensus så testa för H.pylri indirekt med UBT eller F-H.pylri istället ch eradikera H.pylri vid psitivt resultat ( test and treat ). Utifrån resnemanget med patienten så kmmer du antagligen på ena eller andra sättet fram till att patienten har funktinella besvär ch det kan vi inte göra så mycket åt mer än att göra en trygg symptmatiker trygg. Vid illamåede kan man pröva Primeran m det är uttalat. Undvik PPI m patienten inte har refluxbesvär för annars finns risken att patienten får halsbränna pga rebundfenmen. Vad hände med Maria hs allmänläkaren? Maria utreddes med prvtagning för bldstatus, leverprv, CRP sm alla var nrmala. Hn remitterades till gyneklg för bedömning. Patientfall 4 Sirkka, 66 år Kvinna, arbetar på kntr, ch har gått på vårdcentralen för värk i höftlederna. Opererat en höftled med Charnley-prtes för 3 år sedan. Har övervikt, hypertni. Haft lite nt i magen tidigare vid några tillfällen,ch tg då Nvalucl, vilket hjälpte. Medicinerar nu med Enalapril 20mg 1x1, Pandil 500mg 1x1-4 vid behv ch Ibumetin 400mg 1x1 vid behv. Hn har mer värk i lederna, nu även knäleder samt fått muskelvärk i axlarna. Hn har ökat Ibumetin själv till 400mg 1x3 vilket hn tycker hjälper någt. Hn har bldtryck 142/85, ingen ömhet över tempralisartärena men hög SR 75 mm (tidigare haft 12 mm). Du bedömer henne ha en plymyalgia reumatika ch tänker börja med krtisnbehandling. Hn vill samtidigt ha recept på Ibumetin helst i starkare ds. A. Resnera över risken för framtida läkemedelsinducerad magsårsblödning? 10

12 B. Är det lämpligt att ta ett test på Helicbacter pylri innan insättande av NSAID? Förslag till handläggning A. Patienten har NSAID (Ibumetin i högds) ch paracetaml vilka båda ökar risken för magsår. Patienten skall insättas på långvarig krtisnbehandling vilket i kmbinatin med NSAID/ASA ökar risken för magsår. Hn har tidigare haft medicinering med antacida för nt i magen ch i hennes åldersgrupp är prevalensen av Helicbacter pylri relativt hög. Ont magen tidigare kan stå för vad sm helst, ch vi får trligen aldrig reda på vad. Man bör här direkt beställa en UBT alternativt F-H.pylri ch efter prvtagningen ställa henne på PPI. Om H.pylripsitiv bör infektinen eradikeras. B. Ja i detta fall är det lämpligt att testa för Helicbacter pylri ch eradikera bakterien m den finns. F-H.pylri kan man få gjrt på dagen m man har metden uppsatt. Tar det någn vecka att få prvet så kan man vänta med PPI trts NSAID men längre bör det inte ta. Krtisnet anses inte ulcergent m man inte är katabl vilket man inte är m man inte är svårt sjuk av andra skäl. Krtisn per s hs en patient med PMR är alltså inte indikatin för PPI eller Helicbacter pylri eradikering, utan det är NSAID sm är prblemet. Att krtisn sm tillägg till hög ds NSAID skulle öka risken för blödning finns inga säkra belägg. Vad hände med Sirkka hs allmänläkaren? Sirkka fick börja med krtisnbehandling för PMR ch remitterades för röntgen av knäleder. Röntgen visade artrs. Distriktsläkaren tg ett test för Helicbacter pylri i feces. Detta var psitivt ch Sirkka fick en eradikeringsbehandling med två antibitika + meprazl ch fick sedan börja med Ibumetin 400mg x2-3 vid behv förutm Pandil 500mg 1-2x1-4 vid behv. 11

13 Avslutande kmmentar Män löper större risk än kvinnr att få blödande magsår, men denna skillnad har minskat. De skillnader sm finns tycks vara relaterade till skillnader i grundsjukdmar ch livsstil tidigare var t ex rökning betydligt vanligare bland män. I de av SBU granskade studierna, framkm inga skillnader när det gäller vilken behandling män respektive kvinnr får. Den behandling med trmbcytaggregatinshämmare sm ges i syfte att förebygga hjärtinfarkt ch strke kan öka risken för blödande magsår. Även smärtstillande behandling för patienter med artrs eller reumatid artrit kan öka risken för blödande magsår. Dessa risker måste vägas mt varandra. Såväl hjärtinfarkt ch strke sm blödande magsår är ptentiellt livshtande. Läkare ch annan vårdpersnal ska kunna diskutera detta avvägningsprblem med patienten ch i samråd med patienten besluta m bästa behandling. Det vetenskapliga underlaget för att förebygga ch behandla blödande magsår utgörs till str del av studier sm har initierats, drivits ch finansierats av läkemedels- ch medicinteknisk industri. Frskningen är starkt prduktstyrd ch det finns kunskapsluckr på mråden där ett tydligt kmmersiellt intresse saknas. Kmmersiella utgångspunkter kan ckså påverka hur studierna läggs upp. Exempel på följder av detta är att det finns ytterst lite frskning m hur länge man bör medicinera. Det saknas ckså studier m vilka livsstilsförändringar sm minskar risken för blödande magsår. Det finns få studier m blödningskmplikatiner, men många studier m magsår där slutsatserna extrapleras till blödningskmplikatiner. Det finns sålunda ett strt behv av att kmplettera befintliga studier med frskning sm i större utsträckning undersöker vilka åtgärder sm gör störst nytta för patienten Referenser 1. SBU. Blödande magsår. En systematisk litteraturöversikt. Stckhlm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapprt nr 206. ISBN SFAM studiebrev, Dyspepsi ch reflux, T Ålander ch C Ehinger,