MEQ 4 (17 poäng) En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion 4:1 Vilken akut undersökning (ej blodprov) beställer du för att bekräfta detta? KOD: 28
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen 4:2 Vilken lungsjukdom kan man misstänka och vilket blodprov bör tas med tanke på denna sjukdom? 2 KOD: 29
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen På misstanke om allergisk alveolit tages precipiterande antikroppar (IgG-antikroppar eller precipitiner godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten 4:3 Vilken undersökning skall utföras (PEF avses ej)? KOD: 30
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri 4:4 Vilken typ av ventilationsinskränkning har patienten om han har en allergisk alveolit? KOD: 31
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% 4:5 Vilken ventilationsinskränkning är detta? KOD: 32
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% Spirometrin visade obstruktiv typ av ventilationsinskränkning För att säkerställa astmadiagnos gör man ytterligare ett test 4:6 Vilket test vill du göra för att säkerställa diagnosen? KOD: 33
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% Spirometrin visade obstruktiv typ av ventilationsinskränkning För att säkerställa astmadiagnos gör man ytterligare ett test Du gör ett reversibilitetstest När du gör ett reversibilitetstest ökar FEV 1 till 30 liter 4:7 Hur många procent ska FEV 1 öka efter beta2-stimulerare för att det ska vara förenligt med astma? KOD: 34
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% Spirometrin visade obstruktiv typ av ventilationsinskränkning För att säkerställa astmadiagnos gör man ytterligare ett test Du gör ett reversibilitetstest När du gör ett reversibilitetstest ökar FEV 1 till 30 liter > 12% reversibilitet talar för astma 4:8 Vilken akutbehandling ska han ha? 2 KOD: 35
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% Spirometrin visade obstruktiv typ av ventilationsinskränkning För att säkerställa astmadiagnos gör man ytterligare ett test Du gör ett reversibilitetstest När du gör ett reversibilitetstest ökar FEV 1 till 30 liter > 12% reversibilitet talar för astma Du beslutar att behandla patienten akut för obstruktivitet med beta2-stimulerare/ antikolinergika och perorala steroider Med tanke på miljön patienten lever i vill du veta om patienten har någon IgE-förmedlad allergi Du har tillgång till en fullt utbildad allergisjuksköterska 4:9 Vilken undersökning (ej blodprov) vill du göra i första hand om du misstänker IgE-förmedlad allergi? 4:10 Vilket blodprov beställer du för att komplettera undersökningen med tanke på specifika allergier? 4:11 Vilken ordinerad läkemedelsbehandling skall patienten ha när han går hem? 2 3 KOD: 36
En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också vid måttlig ansträngning Nu har han haft akuta besvär med andnöd och hosta sedan igår Enligt uppgift är han tidigare frisk och han tar inga mediciner Han slutade röka för 10 år sedan Hade då rökt 20 packår Slutade röka i samband med en lunginflammation På gården har man inga kreatur längre mannens far hade tidigare hästar men utvecklat allergiska astmasymtom och därför avvecklat hästarna och i stället börjat odla spannmål i större skala På gården finns för övrigt två jakthundar och en katt Djuren får aldrig komma in i bostaden Det är mitt i skördetid och han känner sig rastlös det är frun som fått honom att söka akut efter att han hostat hela natten Han hade också feber nu på morgonen enligt uppgift Du tar en del orienterande prover och finner då, Hb 140 g/l, vita 11x10 9 /L, CRP 60 mg/l Vid auskultering av lungorna hörs svaga andningsljud och diskreta krepitationer basalt över båda lungfälten Patienten får blåsa PEF som visar ca 20% under förväntat värde Du misstänker en nedre luftvägsinfektion Lungröntgen visar en pneumoni och du sätter in ett antibiotikum Patientens arbetsmiljö får dig att misstänka att patienten också har en miljörelaterad lungsjukdom Du remitterar honom därför till lung- och allergikliniken Samtidigt tar du med tanke på denna sjukdom ett blodprov där svar skall sändas till remissinstansen godkännes) Patienten kommer till lung-allergimottagningen på förtur några dagar senare Han har nu svårare att andas och man vill få en uppfattning av lungfunktionen När du auskulterar lungorna hörs svaga rassel och en del sibilanta ronki över båda lungfälten Med tanke på miljön patienten lever i vill du veta om patienten har någon IgEförmedlad allergi Du har tillgång till en fullt utbildad allergisjuksköterska Man utför en spirometri Om det är en allergisk alveolit så är ventilationsinskränkningen av restriktiv typ Spirometrin visar VC 3,7 (förväntat 4,2), FEV 1 2,3 (förväntat 3,5), FEV 1 /VC (FEV%) 62% Spirometrin visade obstruktiv typ av ventilationsinskränkning För att säkerställa astmadiagnos gör man ytterligare ett test Du gör ett reversibilitetstest När du gör ett reversibilitetstest ökar FEV 1 till 30 liter > 12% reversibilitet talar för astma Du beslutar att behandla patienten akut för obstruktivitet med beta2-stimulerare/ antikolinergika och perorala steroider Med tanke på miljön patienten lever i vill du veta om patienten har någon IgE-förmedlad allergi Pricktest och RAST bekräftar allergin Vid hemgången förses han med snabbt insättande kortoch långverkande beta2-stimulerare, inhalationssteroid och antihistamin Efter 3 år återkommer patienten till din mottagning Spirometri visar inslag av restriktiv lungfunktionsnedsättning och patienten använder sina astmamediciner enligt din tidigare ordination Blodprover som du nu tar visar SR = 48 mm, Hb = 134 g/l, vita = 9x10 9 /l, P-Na = 140 mmol/l, P-K = 3,6 mmol/l, P-Ca = 3,1 mmol/l, P-Albumin = 38 g/l, P-Kreatinin = 90 μmol/l Vid somatisk undersökning noterar du på framsidan av underbenen violettfärgade upphöjda utslag 4:12 Vilken lungåkomma misstänker du? 4:13 Vilken undersökning beställer du i första hand? KOD: 37
Epilog: Kontrollröntgen av lungor 6 veckor efter antibiotikabehandlingen visade fullständig regress av lungparenkymförändringarna Svaret på precipiterande antikroppar var negativt När patienten 3 år senare lungröntgades visade han sig ha vidgade lunghilus bilateralt Han bedömdes ha en sarkoidos Då han hade tydliga symptom insattes perorala steroider (Prednisolon 30 mg dagligen) med ett nedtrappningsprogram under det följande året Han fick samtidigt protonpumpshämmare för att skydda magen under den perorala steroidbehandlingen samt osteoporosprofylax Under denna tid var han också symptomfri från astman De perorala steroiderna kunde avvecklas Han följs dock med lungröntgen 3 gånger per år och spirometri årligen Det är nu två år sedan han avslutade sarkoidosbehandlingen och han har inte fått något recidiv Han mår även bra avseende sin astma som han fortsätter att behandla med inhalationssteroider och långverkande beta2-agonister KOD: 38