Råd om kontroll och kvalitetssäkring SSTH 2012-09-14 Tomas Lindahl, professor Linköpings universitetssjukhus Andreas Hillarp, docent Skånes universitetssjukhus, Malmö
Viktiga aspekter på patientnära INR Var ska de utföras och av vem? Lokala förutsättningar, provvolym/analysfrekvens, servicenivå från lab etc. (Lokala/regionala beslut) Krav på särskild utbildning/vem utbildar? Hur ska resultaten användas? VALIDERING/VERIFIERING innan införande? Beslutsgränser (sjukt/friskt; målvärde; tröskelvärde) Behandlingsalgoritmer Maximal variabilitet i resultat konsekvens Hur mycket får POC skilja från ev. referensmetod?
Hur kontrolleras driftsäkerheten? Underhåll/servicenivå och intervall Kontinuerlig driftövervakning Loggning av drift, kontroller, extern kvalitetskontroll, split-sample etc. Utbildning Hur hanteras resultatet? Kopplingar till beställare, utveckling av middleware, LIS, journalsystem m.fl. register Lagring av resultat och sökbarhet (tid, operatör, instrument )
Stöd för framtagandet av nationella riktlinjer för POC PT/PK(INR) ISO/FDIS 17593 Utlåtanden från expertgrupperingar Kvalitetssäkringsorgan inkl. SKUP Kliniska utprovningar
Varför orsak till oro? En analys - flera olika metoder! Quicks PT metod 1 del plasma (ospädd) 2 delar reagens (tromboplastin + Ca 2+ ) Mäter protrombin, faktor VII, faktor X. Påverkas också av fibrinogen och faktor V. PK-metoden enligt Owren 1 del plasma, spädd 1:7 2 delar reagens (tromboplastin, Ca 2+, bristplasma) Specifik för protrombin, faktor VII och faktor X. Patientnära system medför ytterligare metodolikheter! Torr-Quick?
Metodjämförelse: Quick PT vs. Owren PK Quick PT metod 1. Stora reagensskillnader 2. Instrument-beroende 3. Ospecifikt, känsligt för faktor V och fibrinogen 4. Test måste utföras inom 1 timme 5. Resultat beroende på citratkonc. 6. Komplicerad kalibrering 7. Problem med frystorkade prov 8. Lupuskänsligt 9. Mycket lågt pris 10. Marknadsledande Owren PT metod - PK(INR) 1. Små skillnader mellan olika reagens 2. Mindre instrument-beroende 3. Specifikt för protrombin, faktor VII och faktor X 4. Prov hållbart 24 timmar 5. Oberoende av citrat, EDTA möjligt 6. Lätt att kalibrera 7. Frystorkning inget problem 8. Okänsligt för lupus antikroppar 9. Lågt pris 10. Begränsad till få länder
Tromboplastinreagens för POC Quick metoder ( torrkemi ) 1. Ospädd plasma eller blod 2. Frystorkat tromboplastin som löses upp av provet 3. Endpoint inte ett koagel Coaguchek XS (Roche) och i-stat (Abbott) har ett elektrokemiskt trombinsubstrat och påverkas därför inte av fibrinogen
Utvärderingar av POC instrument
SKUP/2007/55 SKUP: Accuracy of CoaguChek XS
SKUP: 4/72 outliers of CoaguChek XS The four (of 72) clearly deviating results are the reason why CoaguChek XS not fulfils the quality goal set by SKUP. The four results are not results of a trend, and if disregarded, the quality goal is fulfilled. /After the evaluation was finished, it became clear that one of the outlier results is from a patient who suffers from Lupus. Lupus is known to give different effect on the different PT methods./
SKUP/2010/80 Kvalitetskontroll: INRatio2
SKUP/2011/84 Kvalitetskontroll: Simple Simon
Lokala utvärderingar: Owren PT CoaguChek S/XS 2004: 2009:
Jämförelse Owren PT CoaguChek S Jonsson M, et al 2004 n= 351 r=0,81 Medelskillnad ( SD) =0,23 INR (0,50)
CoaguChek S CoaguChek XS CoaguChek S bygger på en Quick-liknande metod beroende av fibrinbildning. Ej korrigerad för hematokrit. CoaguChek XS bygger på en metod där trombin klyver en peptid vilket genererar en elektrokemisk signal som, efter korrigering för hematokrit, omvandlas till INR. -> ej beroende av fibrinogen
Jämförelse Owren PT -CoaguChek XS Wieloch et al., 2009 n=397 Medelskillnad ( SD) =0,02 INR (0,22) Konkordans = 88%
Reproducerbarhet CoaguChek XS (stick 1 jämfört med stick 2 vid samma provtagningstillfälle) n=152, CV 2,23% 2 stick i olika fingrar
CoaguChek XS Kontroll av INR-värden vid Waran behandling Snabbt svar på akutmottagning vid allvarlig blödning Metoden är en variant av Quick-metoden med analys av ospätt färskt blod Nytt instrument, modell XS, påverkas inte av fibrinogen mycket bättre överensstämmelse med C-labs Owrenmetod än förr
Råd om patientnära analys av protrombinkomplex (PK-INR). Arbetsgrupp SSTH ; Tomas Lindahl (sammankallande), Andreas Hillarp, Lennart Stigendal, Karin Strandberg, Peter Svensson Godkända av SSTH:s styrelse och Equalis expertgrupp för koagulation Publiceras på SSTH;s hemsida www.ssth.se
Vilka patienter kan kontrolleras med Coaguchek? Patienter som har ett EVF 0,25-0,55 dvs Hb-värdet ska ligga mellan 90-170 g/l Vilka patienter ska inte kontrolleras med Coaguchek? Patienter med EVF /Hb-värde utanför rekommenderade värden (se ovan) Patienter som har lupus antikoagulans i hög titer för att det kan ge falskt förhöjda INR-värden
Skillnad kapillärt och venöst blod? Kapillärt blod vårdcentral INR=3,6 C-lab plasma INR=2,5
Skillnad kapillärt och venöst blod? Kapillärt blod vårdcentral INR=3,6 C-lab plasma INR=2,5 Hemoglobin 220 g/l EVF 0,69!
INR påverkas av EVF i kapillärt blod INR ökar med 14% för varje 1/10 ökning i hematokrit
Patient med antifosfolipidsyndrom Datum Lab CC Differens CC-Lab 2012-04-23 2,5 3,2 0,7 2012-05-29 2,5 3 0,5 2012-04-05 2,6 3,2 0,6 2012-05-21 2,6 3,2 0,6 2012-06-05 2,6 3,3 0,7 2012-05-07 2,8 3,3 0,5 2012-04-16 2,9 3,5 0,6 2012-04-30 2,9 3,5 0,6 2012-06-19 2,9 3,7 0,8 2012-07-03 2,9 3,7 0,8 2012-08-06 2,9 3,7 0,8 2012-05-15 3 3,3 0,3 2012-06-12 3 3,8 0,8 2012-07-17 3,1 4,1 1,0 2012-08-20 3,1 4,2 1,1 2012-07-24 3,2 4,5 1,3 2012-07-31 3,2 4,2 1,0 2012-08-27 3,4 4,7 1,3
Kvalitetssäkring - interna kontroller Intern kontroll analyseras för att kontrollera att instrument och teststickor fungerar som avsett och ger dessutom en skattning av variationen i metoden.
Kvalitetssäkring - interna kontroller Patientprovsinskick kan användas som intern kontroll. Ett venöst prov skickas till sjukhuslaboratorium och samtidigt tas ett kapillärt prov som analyseras på Coaguchek XS. Skillnaden ska vara högst 20%, önskvärt är <10% Kontrollmaterial ska vara så likt patientprov som möjligt vad gäller egenskaper och analysprocedur. Gränser för vad som är godkänt resultat beslutas lokalt. Vanligen är det medelvärdet 2 SD. Alternativt kan man använda sig av tillverkaren åsatt värde, i terapeutiskt område INR 10%.
Kvalitetssäkring- externa kontroller Equalis program med beteckningen 305 PT(INR), PATIENTNÄRA KOAGULATION. Motivet är att förvissa sig om att nivå och precision är jämförbar med övriga användare i Sverige. Programmet innebär att provmaterial på två olika nivåer skickas ut fyra gånger per år.
EQUALIS program 305 PT INR
Coaguchek XS Alla Equlais utskick 2011 Material namn OMGANG LABEL Rapportgrupp ANTAL MEDEL SD CV% 6784 2011-13 /A CoaguChek 29 2,99 0,20 6,78 6785 2011-13 /B CoaguChek 29 1,70 0,11 6,27 6854 2011-21 /A CoaguChek 43 1,51 0,07 4,91 6855 2011-21 /B CoaguChek 44 2,19 0,12 5,44 7032 2011-37 /A CoaguChek 53 2,43 0,08 3,32 7033 2011-37 /B CoaguChek 51 1,81 0,06 3,57 7282 2011-50 /A CoaguChek 55 1,56 0,06 3,92 7281 2011-50 /B CoaguChek 56 2,54 0,08 3,21 C.V. har blivit allt bättre under året! 29
Coaguchek XS hög kontroll Utskick 2011-50 30 25 Antal mätare 20 15 10 5 0 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 INR 30
Patienter som står på Antikoagulantia behandling Vid övergång till Coaguchek-metoden ska kontroll mot Owren-metoden ske vid minst två tillfällen när patienten är stabil i sitt INR. Skillnaden ska vara högst 0,3 INR Ett litet fåtal patienter (<2%) kan behöva ett eget intervall för dosering av Waran med Coaguchekmetoden för att vara rätt inställda på sjukhuselabbet
Patientnära Warfarinkontroller hos äldre Studie av Claes Hallert et al Vad ger störst smärta? Smärtupplevelser (VAS) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Venös provtagning Ingen skillnad Kapillär provtagning Lejondal Mars 2012