Publicerat för enhet: Infektionsklinik/Område Medicin och akut/nu-sjukvården Version: 6 Innehållsansvarig: Britt-Marie Lundgren ( brilu ) (Infektionsklinik läkare/infektionsklinik/område Medicin och akut/nu-sjukvården) Giltig från: 2014-05-26 Godkänt av: Bert Ove Larsson ( beola ) (Infektionsklinik läkare/infektionsklinik/område Medicin och akut/nu-sjukvården) Giltig till: 2015-05-25 Handläggning av vuxna patienter med urinvägsinfektion Urinvägsinfektion är ett samlingsbegrepp som innefattar ett brett spektrum av sjukdomstillstånd med mycket varierande patofysiologi, svårighetsgrad och prognos. För att optimera utredning och behandling av varje patient är det viktigt att göra en enkel klassificering vid varje infektionstillfälle. Definition Febril UVI: Infektion utgången från urinvägarna med feber och allmänna symtom med eller utan fokala urinvägssymtom. Urosepsis: Sepsis utgående från urinvägarna. Klassifikation: 1 cystouretrit/pyelonephrit 2 symtomgivande-asymtomatisk 3 sporadisk-recidiverande (vid recidiv skiljs på reinfektion = annan bakterie och relaps = samma bakteriestam) 4 komplicerad-okomplicerad (anomalier, stenar, blåstömningsproblem, kad) 5 samhällsförvärvad-nosokomial (utanför sjukhus nästan enbart E coli och staf saprophyticus som patogener, på sjukhus mer resistenta bakterier sekundär patogener se nedan). Definition: sjukhusakvirerad: om besvär kommer > 48 tim efter inläggning. Definition: superinfektion: om ny bakterieinfektion uppkommer under pågående antibiotikaterapi. Epidemiologi: 30 40 % av alla kvinnor får UVI som kräver behandling vid något tillfälle. 20 % av de som söker med akut cystit har redicivinfektion. 10 % av infektionerna är pyelonephriter. Vanligaste sjukhusakvirerade infektionen. Balans värd bakterie: Hos en individ med normala urinvägar krävs speciella virulensfaktorer hos bakterien för att en pyelonephrit ska uppstå. Upprepade antibiotikakurer p g a täta infektioner, strukturella avvikelser i urinvägarna ger risk för utveckling av resistenta bakterier. Det finns ett starkt samband med stor konsumtion av ett preparat och resistensutveckling mot detsamma. 1 (8)
I utvalda fall ges ibland reinfektionsprofylax med antibiotika i lågdos för att förhindra nya episoder av symtomgivande UVI och man kan också i vissa fall där ett kroniskt infektionsfokus ej kan elimineras ge suppressionsbehandling för att hindra exacerbation av symtomgivande UVI. Gränsvärden signifikant bakteriuri hos symtomatisk patient Primärpatogener (kan orsaka infektioner även vid normala urinvägar). E coli, staph saprofyticus >1000 cfu/ml Sekundärpatogener (orsakar ofta recidiverande, komplicerade och vårdrelaterade UVI och visar ibland antibiotikaresistens) Klebsiella, proteus, enterobakter, staph aureus Hemolytiska streptococcer grupp B KNS, enterococcer, jästsvamp >10 000 cfu/ml hos kvinnor, > 1 000 hos män. Tveksamt patogena arter Normalflora uretra Gardnerella, lactobaciller Acinetobakter, difteroida stavar >100 000 cfu/ml Asymtomatisk bakteriuri Definition >100 000 bakterier/ml urin av samma bakteriestam i två mittstråleprov hos kvinna respektive ett mittstråleprov hos man som saknar symtom från urinvägarna. Bakterierna mestadels lågvirulenta (mycket liten benägenhet för att ge pyelonephrit). Man talar i stället om att bakterierna kan utgöra ett biologiskt skydd mot infektion med mer virulenta symtomframkallande bakterier. Behandling Allmänt behandlas inte asymtomatisk bakteriuri med antibiotika. Undantag Gravida kvinnor. Risk akut pyelonephrit. Inför planerat operativt ingrepp i urinvägarna för att undvika urosepsis. Efterkontroll pyelonephrit där ureaspositiva bakterier kan vara tecken på defektläkning och konkrement skall efterforskas. Behandling UVI hos patient med kad Kad behandling ger alltid bakteriuri och man ska bara behandla pat med symtom. 2 (8)
Mindre risk för infektioner med ren intermittent kateterisering = RIK. Urinodling tages genom punktion av kateterslangen och resistensbestämning görs alltid vid febril UVI. Antibiotika enligt sedvanlig regim parenteralt eller peroralt beroende på allmänpåverkan etc. Resistenta stammar vanligt. Behandlingstid tio dagar vid feber. Avlägsna eller byt kad innan antibiotika avslutas. Om patient får feber vid kateterbyte kan profylax övervägas ex vis 1 tabl Ciproxin, 500 mg, ett par timmar före bytet. Vid grumlig urin rekommenderas blåssköljning med fysiologiskt koksalt. (Klorhexidinsköljningar. 120 ml blåssköljvätska 0.2 mg/ml, 10 15 min i blåsan kan användas som alternativ men är inte bevisat bättre än koksaltsköljning). Antibiotikabehandling allmänt Råd om antibiotika nedan gäller primärt. Antibiotikaterapin får ändras efter resistensbesked.i v antibiotika ges vid septisk påverkan men ofta kan man snabbt gå över till peroral terapi. Både Ciproxin och Trimsulfa tas upp bra i tablettform. Ur resistenssynpunkt ska Cefalosporin och ensidig kinolonanvändning undvikas. Akut cystouretrit, kvinnor Patogenes: bakterier ur tarmfloran som koloniserar vagina och periuretrala omgivningen.via urinrör nås nedre urinvägarna. Symtom: miktionssveda, täta trängningar, inkontinens, suprapubisk smärta, ibland subfebrilitet. Avsaknad av allmänsymtom och feber. Diff diagnos: vulvovaginit, chlamydia, gonorré, herpes, trichomonas, jästsvamp, mycoplasma, ureaplasma etc. Sköra slemhinnor i samband östrogenbrist eller överdriven tvättning. Bakteriologi: Nästan enbart E coli, staf saprofyticus. Lab fynd: >1000 cfu/ml mittstråleurin, positiv nitritsticka eller leukocyter i urin. Urinodling ej nödvändig vid samhällsförvärvad infektion innan behandling om lab stickor pos (gäller icke gravida), rekommenderas dock om nyligen vistelse i område med hög antibiotikaresistens. Enbart urinodlingskontroll om pat ej besvärsfri. Tänk då även på möjlig gyn infektion. Ingen risk komplikation lindrig infektion. Viktigt att ej välja antibiotika med biverkningsrisk eller risk utveckla antibiotikaresistens. Endast hälften av de med besvär söker läkare vilket talar för stor självläkningsfrekvens. Om besvärande lokala symtom ges behandling omgående. KORT BEHANDLINGSTID VARIERA 3 5 dygn beroende på preparat Nitrofurantoin, Furadantin 50 mg x 3 5 dagar Pivmecillinam, Selexid 200 mg x 3 5 dagar 2:a hand Trimetoprim 300 mg x 1 alt 160 mg x 2 3 dagar 3 (8)
(Cefamox 1 g x 1 alt 500 mg x 2 5 dagar) Recidiverande cystit, kvinnor Patogenes: Tarmbakterier koloniserar vilket ibland underlättats av störning i vaginalfloran, ex vis reduktion av laktobaciller. Riskfaktorer: Spermiedödande medel, ny sexpartner, sjunkande östrogennivå efter menopaus, genomgången antibiotikabehandling som stört normala bakteriefloran. Definition: Minst två antibiotikabehandlade UVI under sex månader alt tre UVI under ett år. Urinodling ska göras. Oftast ny bakteriestam vid recidiv. Utredning: Oftast normala urinvägar varför rutinmässig utredning ej görs förutom urinodlingskontroll.. Överväg gynekologisk undersökning. Urografi, speciellt om stenbildande bakterier, proteus, klebsiella. Ev cystoscopi. Residualurinmätning, registrering av urinflödesmönstret. Behandlingsalternativ Noggrann genomgång med pat miktionshygien. Ev östrogentillförsel efter menopaus. Behandling vid symtom: Korta kurer alternerande enl ovan, Pivmecillinam, Nitrofurantoin. I andra hand Cefalosporin eller Ciproxin 100 250 mg x 2 i tre dagar, i tredje hand Trimetoprim. Undvik att ge samma antibiotika som föregående behandling. Ev egenbehandling: Pat har antibiotika hemma, skickar in urinodling innan hon tar tabl, förutsätter god patientkontakt. Alt engångsdos ab efter samlag, ex vis Furadantin 50 mg eller Trimetoprim 100 mg. Alt långtids reinfektionsprofylax sex månader, sedan omprövning. Ex vis Furdantin 50 mg t n, Trimetoprim 100 mg t n (start efter aktuell infektion är behandlad). Ett tredje alternativ om intolerans kan vara Cefadroxil 500 mg t n. Principen är att hitta bra behandlingsalternativ för pat med så lite antbiotikakonsumtion som möjligt. Akut pyelonephrit/febril urinvägsinfektion hos kvinnor Hög feber, frossa, flanksmärtor, 70 % cystitsymtom. Många har gastrointestinala besvär. Atypisk bild hos äldre samt hos gravida. Bakteriemi hos 15 30 %. CRP förhöjt om sjukdomsduration över ett dygn. Sjukhusvård rek för äldre patienter, gravida, pat med underliggande komplicerande sjukdom eller vid allmänpåverkan. 4 (8)
Urinodling skall göras. Testremsa för nitrit och leukocyter. Blododling för sjukhusfall. Förutom CRP kontrolleras kreatinin. Viktigt bl a för antibiotikadoseringar. OBS: asymtomatisk bakteriuri vanligt hos äldre kvinnor. Viktigt att tänka på diff diagnoser. Behandling 7 dagar om milda symtom och Ciproxinterapi ges. 10 övrig behandling. Antibiotikaval Peroral Ciprofloxacin, Ciproxin 500 mg x 2 Trimsulfa, Eusaprim forte 1 x 2 (om res bestämning gjord) I andra hand Cefalosporin Cedax 400 mg x 1 Parenteral terapi Parenteral antibiotika enl vårdprogram. Samhällsförvärvad okomplicerad infektion. 1:a hand Cefotaxim 1 g x 3 2:a hand Ciprofloxacin 400 mg x 2 Tazocin 4 g x 3 Garamycin 4,5 mg/kg x 1 Vårdrelaterad komplicerad infektion Cefotaxim 1 g x 3 Fortum 1 g x 3 Tazocin 4 g x 3 Ciproxn 400 mg x 2 OBS egen kommentar Ur Stramasynpunkt om ej septisk påverkan föredras Garamycin 45 mg/kg x 1 som primär behandling. Första koncentrationsprov 8 timmar efter dos 1. Vid svår sepsis Ge aminoglykosid åtminstone första dygnet, inj Garamycin, normaldos 5-7 mg/kg x 1(doseras efter vikt, kreatinin, ålder) Aminoglycosid kombineras med Claforan 1-2 g x 3 enligt ovan alt Doktacillin (Tazocin 4 gr x 3-4) 2 g x 3 i avvaktan på resistensbestämning. Om kvarvarande feber, flanksmärta gör akut avflödesurografi med frågeställning betalaktam ex vis hydronefros, avstängningspyelit. Efterkontroll: klinisk kontroll, urinodl, SR, CRP 2 veckor efter behandling. En enda pyelonephrit kräver ingen utredning om allt väl vid kontroll. Om behandlingssvikt eller recidiv görs urografi (abscess, sten) alternativt ultraljudsundersökning eller datortomografi. Överväg urologkontakt, cystoscopi, gyn undersökning vid behov. Antibiotikaprofylax vid recidiv övervägs på samma sätt som vid recidiverande cystit. 5 (8)
UVI hos män Sällan UVI hos yngre män. Äldre män ofta UVI i samband med prostatahyperplasi medförande blåstömningsbesvär, ibland prostatit eller efter instrumentering i urinvägarna. Symtom: Distal UVI; miktionsbesvär, sveda, urinträngningar. Pyelonephrit/febril UVI; feber, frossa, flanksmärtor samt ev miktionsbesvär. Febril prostatainfektion; feber, miktionsbesvär. Övergående s-psa-stegring vid febril UVI ett observandum (det kan dröja flera månader innan nivån normaliseras). Urinodling bör göras. Ofta över 1 000 cfu/ml mittstråle urin. E coli 80 % av infektionerna. Nitrit och leukocytsticka används. Blododling vid feber. Kreatinin och CRP tages. Recidiv ej ovanligt med samma stam = relaps, tänk då på prostataengagemang, kronisk bakteriell prostatit. Om långvariga prostatitbesvär speciellt hos yngre män och odlingsneg kan utökad infektionsdiagnostik med urinprov för mycoplasma/ureaplasma övervägas. Behandling Cystit Nitrofuradantin 50 mg x 3 7 dagar Selexid 200 mg x 3 7 dagar alt Trimetoprim 160 mg x 2 7 dagar Vid febril UVI påbörjas behandlingen med kinolon ex vis Ciproxin 400 mg x 2 i v eller Tazocin 4 g x 3 eller kombination aminoglykocid ex vis Garamycin 4,5 mg x 1 + Claforan 1 g x 3 alt Eusaprim om odling klar. Peroral terapi 14 dagar med medel som penetrerar prostatavävnaden, kinoloner, trimetoprimpreparat (efter res bestämning). Ex, Ciproxin 500 mg x 2, Trimetoprim 160 mg x 2, Cedax 400 mg x1. Febril UVI Vid febril UVI inleds behandling med Cefotaxim 1 g x 3 Alt Ciprofloxacin 400 mg x 2 Tazocin 4 g x 3 Garamycin. 4,5 mg/kg x 1 Vid sepsis/septisk chock Blaktam + amminoglykocid, ex vis Cefotaxim 2 g x 3 + Garamycin 5 7 mg/kg x 1 OBS, kronisk prostatit är en inflammatorisk sjukdom utan bakteriefynd och ska ha annan behandling än antibiotika bl a antiflogistika). 6 (8)
Egen kommentar: Ur Stramasynpunkt om ej septisk påverkan föredras Garamycin 4,5 mg/kg x 1 som primär behandling. Första koncentrationsprov 8 timmar efter dos 1. Om mycket tidigare prostatabesvär eller många antibiotikakurer tänk på resistenta bakterier. Leta efter tidigare urinodlingsbesked. Om enterokocker, pseudomonas kan Tazocin vara bästa alternativ speciellt om septisk påverkan. Utredning Urinodlingskontroll 2-4 veckor efter beh. Om tidigt recidiv eller stenbildande bakterier görs, urografi, cystoscopi. Om miktionsbesvär görs urinflödesmätning (1 dl/10 sek är normalt) och residualurinmätning. Asymtomatiska recidiv behöver ej behandlas om ej ureasbildande bakterier, stenbildning. Vid frekventa recidiverande symtomgivande infektioner ges suppressiv terapi. UVI hos äldre ABU hos instutitionsboende män >80 år15 30 % och 25 30 % hos kvinnor> 80 år i olika undersökningar. Behandling av ABU skall ej göras då det ej leder till minskad sjukdom i form av symtomgivande infektion och man har heller inte sett förbättring av vad gäller inkontinensbesvär etc. Man ska behandla symtomgivande UVI. OBS, febersjukdom hos äldre med positiv urinodling beror bara i 10 % på UVI! UVI orsakad av Candida Ses sällan hos individer utan komplicerande sjukdom som sjukhusvård, kad, diabetes eller nyligen genomförd antibiotikaterapi. Asymtomatisk candiduri försvinner oftast efter kateterdragning. Stor risk för kontamination vid provtagning. Två prov med > 10 5 cfu/ml för diagnos. Vanligast med uppåtstigande infektion men det kan också vara tecken på Candidasepsis. Behandling Ev kad byts eller tas bort under pågående behandling. Akut cystit Diflucan (Flukonazol) 200 400 mg x 1 i 7 14 dagar. Akut pyelonephrit Diflucan (Flukonazol) 400 mg x 1, 14 dagar UVI hos gravida Under graviditet sker hormonell påverkan av urinvägarna med relaxation av muskeltonus och man kan även få en mekanisk kompression av uretären. Det finns en ökad risk att utveckla pyelonephrit i samband med cystit och ABU varför dessa ska behandlas. P g a en ändrad antibiotikakinetik av bl a betalaktamer krävs ofta tätare antibiotikaintervall och/eller högre antibiotikadoser! OBS ökat behov av efterkontroller då det är stor risk för reinfektion under graviditeten. Reinfektionsprofylax rekommenderas efter pyelonephrit och febril urivägsinfektion. 7 (8)
För behandlingsförslag se utförligt kapitel i Vårdprogram, sid 16 17 där även antibiotika lämpliga under graviditet tas upp. Cefalosporiner, nitrofurantoin, Selexid kan ges under hela graviditeten utan ökad risk för fosterskada.observera kontraindikationer vad gäller trimetoprim, sulfa och kinoloner beroende på graviditetslängd. Referens: Infektionsläkarföreningens Vårdprogram, Urinvägsinfektioner hos vuxna. Reviderad version 2013. Kommentar: Egna synpunkter infällda i rutor. Vårdprogrammets antibiotikaråd överensstämmer inte med lokala STRAMA riktlinjer. Man får räkna med ändringar i antibiotikaråd efter hand. 8 (8)