Urinvägsinfektioner hos vuxna

Urinvägsinfektioner hos vuxna Urinvägsinfektion (UVI), är en vanlig diagnos i alla åldrar, och utgör en av de vanligaste orsakerna till antibiotikaförskrivning. Målsättningen med dokumentet är att ge läkare i sluten och öppen vård, som behandlar patienter med UVI, stöd och hjälp främst med avseende på antibiotikavalet. Dokumentet ger inga rekommendationer för behandling av UVI hos barn, ej heller för patienter med uretrit, prostatit eller epididymit. Motsvarande dokument för barn och ungdom finns. Svenska infektionsläkarföreningen har under 2006 givit ut ett nationellt vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna. Detta finns nu tillgängligt i sin helhet på www.infektion.net, under rubriken Vårdprogram. Detta PM bygger till stor del på det nationella men är förkortat och anpassat till Västmanlands förhållanden av Jesper Ericsson Överläkare vid Infektionskliniken och Stramaläkare för slutenvården i Västmanland. Synpunkter har inhämtats från kvinnokliniken, urologkliniken samt primärvården i Västmanland. Den första upplagan av vårdprogrammet färdigställdes 2008, och revideras nu 2012. 1. Innehåll 1. Innehåll 2. Lathund över antibiotikaval 3. Definitioner 4. Akut cystit hos kvinnor 5. Recidiverande cystit hos kvinnor 6. Akut pyelonefrit/febril UVI hos kvinnor 7. Urinvägsinfektioner hos män 8. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) 9. Urinvägsinfektioner hos gravida 10. Urinvägsinfektioner hos kateterbärare 11. Urinvägsinfektioner hos äldre 12. Specialfall 13. Referenser 1

2. Lathund över antibiotikaval Empiriskt antibiotikaval vid akut pyelonefrit - T ciprofloxacin 500 mg x 2 - Inj cefotaxim 1g x 3 En patient, som är allmänpåverkad kan dessutom behandlas med en dos tobramycin. Se avsnitt 6 för detaljer om dosering och koncentrationsbestämning. - Inj tobramycin 4,5-6,0 mg/kg i engångsdos De flesta patienter kan tidigt sättas över på peroral terapi. Obs att ciprofloxacin resorberas mycket bra i tarmen. Den enda indikationen för iv behandling är att patienten kräks eller av annan orsak inte kan tillgodogöra sig tabletter. Fortsatt peroral behandling Kvinnor: - T ciprofloxacin 500 mg x 2, total behandlingstid 7 dagar - T trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg 1 x 2, total behandlingstid 10-14 dagar - T ceftibuten 400 mg x 2, total behandlingstid 10-14 dagar (Obs dyrt, något sämre utläkningseffekt. I första hand till gravida eller efter resistensbesked) Män: - T ciprofloxacin 500 mg x 2, total behandlingstid 14 dagar - T trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg 1 x 2, total behandlingstid 14 dagar Empirisk behandling av akut cystit hos kvinnor - T nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar - T mecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar - T trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar (Trimetoprim har ett sämre resistensläge än övriga preparat, och bör betraktas som ett andrahandspreparat.) Empirisk behandling av akut cystit hos män - T ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar (förstahandspreparat) - T trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar (andrahandsval eller efter resistensbesked) 2

3. Bakgrund och definitioner Urinvägsinfektioner kan delas in i flera undergrupper, baserat på lokalisation (cystit eller pyelonefrit), frekvens (sporadisk eller recidiverande), underliggande tillstånd (graviditet eller KAD-bärarskap) och symptomgivande eller asymptomatisk. Som alltid är det primärt att avgöra vilken typ av UVI patienten lider av, eftersom både valet av antibiotika, behandlingstidens längd, och huruvida behandling överhuvudtaget är indicerad, styrs av dessa faktorer. Lika viktigt är att känna till vilken klinisk relevans ett positivt fynd i en urinodling har. Genom att ange en kort anamnes på provtagningsremissen ges en viktig hjälp till det mikrobiologiska laboratoriet inför deras artdiagnostik. Slutligen är det dock alltid upp till den kliniskt verksamma doktorn att tolka odlingssvaret. Följande definitioner kan vara till hjälp: - Primärpatogener: Bakterier som vanligen orsakar urinvägsinfektion, och som även i ringa mängd bedöms ha relevans. > 10 6 CFU/L är ett relevant fynd. Hit räknas E coli och Staphylococcus saprophyticus. - Sekundärpatogener: Bakterier som i normalfallet inte orsakar urinvägsinfektion men som i samband med t ex KAD, sjukhusvård, antibiotikabehandling, kan orsaka UVI. Hit räknas bl a Klebsiella spp, Enterobacter spp,proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, och enterokocker. > 10 7 CFU/L krävs för relevans hos kvinnor. För män gäller samma gräns som för primärpatogener dvs >10 6 CFU/L. - Tveksamt patogena bakterier: Hit hör bakterier som vanligen ingår i den normala uretranära bakteriefloran och som i en odling ofta utgör en förorening. Hit hör bl a koagulasnegativa stafylokocker (KNS), difteroida stavar, laktobaciller, alfa-streptokocker och grupp B-streptokocker (undantag gravida). Resistensläget hos bakterierna varierar över tid och plats. I Sverige har vi hittills varit relativt förskonade från antibiotikaresistens, men under de senaste åren har resistensen ökat, vilket främst tagit sig uttryck i en ökad resistens mot trimetoprim-sulfa och kinoloner. Resistensdata både från Sverige (Swedres 2010 och lokala data från Västmanland (2011, öppen respektive slutenvård) avseende E. coli och aktuella UVI- preparat redovisas nedan. Sverige Västmanland ÖV Västmanland SV Ciprofloxacin (I+R) 12,7% 5,7% (enbart R) 8,4 % (enbart R) Cefadroxil (R) 3,5% 2,8% 5,1% Mecillinam (R) 4,2% 3,7% 5,0% Nitrofurantoin (R) 1,1% 1,0% 1,8% Trimetoprim (R) 18,9% 17.7% 20,4% Viktigt att notera i sammanhanget är att Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium i Västerås under 2011 övergått till att resistensbestämma med ciprofloxacin istället för att såsom tidigare 3

nalidixinsyra. Detta gör att man inte längre upptäcker de stammar som utvecklat det första mutationssteget. Det är förklaringen till att resistenssiffrorna för ciprofloxacin är falskt låga jämfört med landet som helhet (2010). Det finns således en god grund för den lokala rekommendationen i Västmanland att använda nitrofurantoin, pivmecillinam som empirisk behandling vid okomplicerad cystit hos kvinnor. Med tanke på den höga förekomsten av trimetoprimresistens bör trimetoprim ses som ett andrahandspreparat. Cefadroxil bör inte användas på grund av risken för framselektion av ESBLbildande bakterier. Kinoloner bör användas restriktivt vid okomplicerad urinvägsinfektion. I de fall man trots allt väljer att behandla med kinolon ska ciprofloxacin användas och inte norfloxacin (Lexinor ), då den sistnämnda visat sig selektera fram resistens i högre utsträckning och många gånger även ha otillräcklig effekt. 4. Akut cystit hos kvinnor Kliniken kännetecknas av akut insättande trängningar, miktionssveda och ökad miktionsfrekvens. Den absolut vanligaste bakterien är E. coli. Snabbdiagnostik med testremsa för nitrit och granulocytesteras räcker. I normalfallet behöver inte urinodling tas, men vid recidiverande cystit, misstanke om resistenta bakterier, utlandsvistelse under de senaste tre månaderna, avvikande anatomi eller vårdrelaterade infektioner, ska urinodling regelmässigt tas. Behandling Empirisk behandling av akut cystit hos kvinnor Förstahandsval: - T nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar - T mecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar Andrahandsalternativ: - T trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar 1 Pga sämre resistensläge är trimetoprim att betrakta som ett andrahandsalternativ. Preparatet bör också undvikas inom slutenvården pga risken för plasmidburen korsresistens. Trimetoprim kan dock användas efter resistensbesked inom öppenvård. 1 Anledningen till att det räcker med tre dagars behandling med trimetoprim är den jämfört med betalaktamantibiotika och nitrofurantoin betydligt längre halveringstiden och att substansen ansamlas i urinen och därför ligger kvar i målorganet i tillräckliga koncentrationer under längre tid. Efter tre dagars behandling med trimetoprim (eller kinolon) har man terapeutiska koncentrationer i urinen i ytterligare två dygn. Det finns dock inte någon risk för ackumulation vid normal njurfunktion eftersom man uppnår steady state-koncentration redan efter ca fem halveringstider. 4

Kinoloner rekommenderas inte som empirisk behandling vid okomplicerad cystit hos kvinnor, pga en högre resistens än för förstahandspreparaten ovan och risken för ytterligare resistensutveckling. Någon uppföljning behövs inte om patienten blir besvärsfri. 5. Recidiverande cystit hos kvinnor Recidiverande cystit definieras som minst två antibiotikabehandlade cystitepisoder det senaste halvåret eller minst tre det senaste året. Diagnostiken skiljer sig inte från övrig UVI, förutom att denna patientkategori bör urinodlas innan man sätter in ett antibiotikum. Preparatval och behandlingstid är desamma som vid enstaka akut cystit. Dock bör man undvika att använda samma preparat, som vid det senaste cystit-tillfället på grund av risk för resistens mot detta. Rutinmässig radiologisk utredning av urinvägarna eller cystoskopi avslöjar sällan avvikelser av klinisk relevans, varför detta inte rekommenderas. Några tillstånd bör dock utredas: - upprepade pyelonefriter (CT med kontrast) - upprepade infektioner med stenbildande bakterier, ff a Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter och Citrobacter men även Pseudomonas aeruginosa och Serratia marescens, (radiologisk undersökning med frågeställning sten i urinvägarna samt remiss till urolog för cystoskopi) - makroskopisk hematuri (remiss till urolog samtidigt som remiss skrives för CT eller urografi ) Då man remitterar patient till urolog bör remissen innehålla uppgifter om antal infektioner, urinodlingssvar, given behandling, s-hb samt s-kreatinin och uppgift om urografi/ct, antingen svaret eller att remiss sänts. Framför allt äldre kvinnor rekommenderas även gynekologisk bedömning. Se även avsnitt 11. Ett flertal olika metoder eller behandlingar finns att använda profylaktiskt: - Råd om regelbunden och fullständig blåstömning inklusive blåstömning efter samlag. - Reinfektionsprofylax i form av antibiotika. Trimetoprim 100 mg tn alternativt nitrofurantoin 50 mg tn. - Metenaminhippurat (Hiprex ) 1g x 2 saknar vetenskaplig dokumentation och kan därför inte rekommenderas, men kan ändå prövas i 4-6 månader vid intolerans mot antibiotika. En fördel är att man undviker att selektera fram resistenta bakterier. - Effekten av tranbärsjuice är också otillräckligt utvärderad men tranbärsjuice kan prövas även om det saknas övertygande dokumentation. Tranbärsjuice interagerar dock med warfarin, varför det inte kan rekommenderas till patienter som behandlas med warfarin. 5

Uppföljning för utvärdering rekommenderas efter avslutad profylax. 6. Akut pyelonefrit/febril UVI hos kvinnor Den kliniska bilden kännetecknas av feber, frossa, smärta i flanken, med eller utan samtidiga cystitsymptom. Allmän sjukdomskänsla med illamående och kräkningar förekommer ofta. Många patienter kan med fördel behandlas polikliniskt, men vissa behöver initialt sjukhusvårdas pga oförmåga att tillgodogöra sig peroral terapi, hög ålder, graviditet eller allmänpåverkan. Utredningen bör omfatta - Testremsa med nitrit och granulocytesteras - Urinodling med art- och resistensbestämning - Blododling x 2 med art- och resistensbestämning vid behandling inneliggande eller polikliniskt på sjukhus. - S-CRP och s-kreatinin I normalfallet behöver inga radiologiska undersökningar göras. Det är först vid misstanke om terapisvikt, som avstängd pyelonefrit eller njurabscess behöver uteslutas. Tecken till terapisvikt är utebliven förbättring trots 2-3 dygn med adekvat terapi, klinisk försämring trots insatt terapi samt rejält förhöjt eller stigande kreatinin trots adekvat vätsketillförsel. Behandling Parenteral behandling - Inj cefotaxim 1g x 3 - Inj tobramycin doserat efter njurfunktion enligt nedan. Hos svårt septisk patient kan man initialt ge 7,0 mg/kg. Startdosen av aminoglykosid bestäms av den skattade njurfunktionen enligt nedanstående tabell: Kreatininclearance ml/min Startdos mg/kg >80 6,0 41-80 4,5 20-40 2,2 <20 Försiktigt eller avstå. Gärna infektionskonsult. Kreatininclearance: F x (140-ålder) x vikt / s-kreatinin där F = 1.23 för män och F= 1.04 för kvinnor. Vid planerad upprepad dosering efter 24 timmar tas en koncentration 8 timmar efter den första dosen. Koncentrationen bör ligga i intervallet 1,8 4,0 mg/l. Om det avviker från denna målkoncentration bör infektionskonsult kontaktas innan nästa dos ges. 6

Vid nosokomial pyelonefrit eller stark misstanke om pyelinefrit/urosepsis hos KAD-bärare kan det bli aktuellt med annan empirisk behandling, som t ex - Inj ampicillin 2g x 3 + inj tobramycin 4,5-7,0 mg/kg x 1 - Inj piperacillin/tazobaktam 4g x 3 Dessa patienter bör dock handläggas i samråd med jour/bakjour på infektionskliniken. Peroral terapi - ciprofloxacin 500 mg x 2 - trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg x 2 (efter resistensbesked, halverad dos till äldre) De flesta patienter som behandlats parenteralt från början kan tidigt sättas över på peroral terapi. Efterhör svar på urinodling med resistensbesked före byte av terapi. Obs att ciprofloxacin resorberas mycket bra i tarmen. Den enda indikationen för iv behandling är att patienten kräks eller av annan anledning inte kan ta tabletter. En total behandlingstid på 7 dagar har visat sig vara tillräcklig vid behandling med ciprofloxacin. Vid trimetoprim-sulfa eller cefalosporin rekommenderas 10-14 dagars behandlingstid. Uppföljning bör ske med kontrollurinodling 2 4 veckor efter avslutad behandling. Bakteriologisk relaps, dvs positiv urinodling med samma bakteriestam som orsakade indexinfektionen, kan indikera ett kvarstående fokus och bör utredas. Fynd av ureasbildande bakterie, t ex Proteus * i kontrollodlingen bör föranleda både cystoskopi och radiologisk utredning med frågeställning sten i urinvägarna. Fall av recidiverande pyelonefrit (två fall inom loppet av ett år) bör utredas med urografi eller CT med kontrast. * Övriga kliniskt betydelsefulla ureaspositiva bakterier där de viktigaste anges med fet stil är Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa och Serratia marescens. 7. Urinvägsinfektioner hos män UVI hos män är betydligt ovanligare än hos kvinnor, men i gengäld är UVI hos män traditionellt sett mer komplicerad att behandla då prostata och epididymis i allmänhet är involverade i infektionen. Det är inte vetenskapligt klarlagt om äkta okomplicerad cystit förekommer hos män, men då man under senare år pga tilltagande resistensproblematik tvingats använda UVI-preparat som inte penetrerar blodtestisbarriären eller prostata och då i stor utsträckning sett utläkning förefaller det som om det även hos män finns en uppdelning i renodlad cystit och mer avancerad UVI. Eftersom det är svårt att skilja ut vilka av männen som inte har ett samtidigt engagemang av prostata eller epididymis är även fortsättningsvis rekommendationen att all UVI hos män ska behandlas med preparat som penetrerar blodtestisbarriären/prostata, och en total behandlingstid på 14 dagar rekommenderas. Betalaktamgruppen (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer), nitrofurantoin och sulfonamider 7

8 anses därför ha en otillräcklig effekt. Däremot ger kinoloner, trimetoprim och tetracykliner tillräckliga koncentrationer i prostata. I enlighet med resonemanget ovan kan afebril cystit hos män orsakad av framför allt stammar av E. coli och Klebsiella pneumoniae som är korsresistenta mot både kinoloner och trimetoprimsulfa, behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin såsom vid cystit hos kvinnor, under förutsättning att stammen svaras ut som känslig för något av dessa preparat. Dessa patienter bör dock följas med avseende på både klinisk och bakteriologisk utläkning. Det bakteriella spektrumet är i huvudsak detsamma som hos kvinnor med undantag för Staphylococcus saprophyticus, som inte förekommer hos män. Diagnostiken bör omfatta: - Testremsa med nitrit och granulocytesteras - Urinodling med art- och resistensbestämning - Vid symptomgivande UVI är diagnostisk gräns 10 6 CFU/L för både primär- och sekundärpatogener. - Blododling x 2 vid febril UVI som behandlas inneliggande eller polikliniskt på sjukhus. - CRP och kreatinin Behandling vid distal symptomgivande UVI T ciprofloxacin 500 mg x 2 14 dagar T trimetoprim 160 mg x 2 14 dagar Om resistens mot ovan nämnda preparat T pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar T nitrofurantoin 50mg x 3 i 5 dagar Empirisk behandling vid akut pyelonefrit/febril UVI Parenteral behandling - Inj cefotaxim 1g x 3 +/- tobramycin 4,5-7,0 mg/kg. Se avsnitt 6 ovan för detaljer om dosering och koncentrationsbestämning. Peroral terapi - ciprofloxacin 500 mg x 2 - trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg x 2 (efter resistensbesked, halverad dos till äldre) - Om resistens mot förstahandspreparaten ovan kan man överväga T. ceftibuten 400mg x 2. alernativt fortsatt parenteral terapi. Den sammanlagda behandlingstiden ska vara 14 dagar. Uppföljning med kontrollodling bör ske 2 4 veckor efter avslutad terapi. Eventuell asymtomatisk bakteriruri kan lämnas obehandlad om inte den orsakas av en ureaspositiv bakterie. Vid upprepade eller täta recidiv bör utredning ske med cystoskopi och CT med kontrast.

8. Asymtomatisk bakteriuri Asymtomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: Kvinnor: >10 8 CFU/L urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom. Män: 10 8 CFU/L urin av en bakteriestam i ett mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom. Många äldre har en asymtomatisk bakteriuri (ABU). Prevalensen vid institutionsvård anges i vissa material vara så hög som 15 30 % hos män och 25 50 % hos kvinnor. Bakterier som isoleras vid ABU är i regel av samma arter som de vid klinisk UVI, men i dessa fall är de mer lågvirulenta, och genom sin närvaro utgör de ett skydd mot mer virulenta bakterier, som därmed hindras från att få fäste. Samma bakteriestam kan finnas kvar i urinen i flera år utan att orsaka symtomgivande UVI. Obehandlad ABU medför inte ökad dödlighet eller sjuklighet. I vissa situationer kan emellertid ABU kräva behandling för att förhindra att invasiv sjukdom utvecklas. I dessa fall behandlas ABU som vanlig cystit hos män respektive kvinnor. ABU ska behandlas och aktivt eftersökas - under tidig graviditet - efter behandling av ABU vid graviditet Screening för ABU rekommenderas däremot inte för - icke gravida kvinnor - patienter med diabetes mellitus - äldre individer - individer med spinal skada - patienter med urinvägskatetrar - organtransplanterade. ABU orsakad av ureasbildande bakterier (ff a Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter och Citrobacter men även Pseudomonas aeruginosa och Serratia marescens) ska behandlas med tanke på risken för urinvägsstenar och även få remiss till urolog för ställningstagande till utredning och behandling. 9. Urinvägsinfektioner hos gravida Främst under senare delen av graviditeten föreligger en ökad risk att utveckla pyelonefrit, varför urinvägsinfektion och även asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos gravida alltid ska behandlas. ABU definieras som >10 8 CFU/L urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom. Det betyder att ett enstaka fynd av tveksamma uropatogener som KNS eller alfastreptokocker inte motiverar långtidsprofylax. Ett undantag är dock fynd av betastreptokocker 9

i urinen som likställs med vaginalt bärarskap och motiverar antibiotikaprofylax under förlossningen och fynd av betastreptokocker i urinen hos gravida ska meddelas MVC. Cefalosporiner och mecillinam kan ges under hela graviditeten utan ökad risk för fosterskada. Trimetoprim ska undvikas under den första trimestern men kan därefter ges. Nitrofurantoin anses idag som ett fullgott alternativ även till gravida, men ska inte ges i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden efter partus, om kvinnan ammar. Detta då nitrofurantoin i mycket sällsynta fall har inducerat hemolys i slutet av graviditet hos individer med brist på glukos-6 fosfatdehydrogenas. I Sverige har nitrofurantoin använts till ett mycket stort antal gravida kvinnor utan att någon negativ effekt iakttagits. Kinoloner bör inte ges under graviditet. Betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) får under graviditeten en ökad distributionsvolym varför dosen av dessa bör ökas. Kliniskt har det betydelse vid behandling av pyelonefrit men knappast vid behandlingen av cystit. Med cefotaxim når man dock så höga koncentrationer i målorganet att det räcker med normal dos dvs 1g x 3. Övriga behandlingsrekommendationer är desamma som för icke gravida: Empirisk behandling av akut cystit hos kvinnor: - T nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar - T mecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar - T cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dagar - T trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar, endast under 2:a och 3:e trimestern. Trimetoprim har ett sämre resistensläge än övriga preparat och bör betraktas som ett andrahandspreparat. Vid resistensproblematik eller som peroral behandling vid pyelonefrit kan ceftibuten användas: - T ceftibuten 400 mg x 2 Kontrollodling görs 1 2 veckor efter avslutad behandling. Om 2 ABU-episoder rekommenderas profylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten under återstoden av graviditeten. På grund av ökad risk for recidiverande pyelonefrit rekommenderas i direkt anslutning till avslutad antibiotikakur för pyelonefrit profylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 250 500 mg till natten under återstoden av graviditeten till och med en vecka efter partus. 10

10. Urinvägsinfektioner hos kateterbärare Kvarliggande urinvägskateter (KAD) underlättar för bakterier att kolonisera de nedre urinvägarna. Efter ca en vecka är alla kateterbärare koloniserade i urinblåsan. Långtidskateterisering innebär således en klart ökad risk för symptomgivande urinvägsinfektion. Diagnostiken försvåras kraftigt av att urinvägarna i regel är koloniserade av en polymikrobiell flora, där sekundärpatogener som Pseudomonas aeruginosa eller enterokocker ofta förekommer. Odling på kateterurin ska därför inte tas om man inte är beredd att noggrant tolka svaret, och sedan ta ställning till eventuell antibiotikaterapi och då väga samman alla parametrar. Vid följande tillfällen är det däremot indicerat att ta odling på KAD-urin: - Vid hög feber och misstanke om sepsis. Obs! Viktigt med samtidig blododling! - Vid kliniska tecken till pyelonefrit. Blododling x 2 om behandling sker inneliggande eller polikliniskt på sjukhus. - Inför urologiskt ingrepp (Behandling enligt resistensbesked) Rekommenderad empirisk antibiotikabehandling vid pyelonefrit/hög UVI: - Inf cefotaxim 1g x 3 - Inf ampicillin 2g x 3 + inf tobramycin 4,5-6,0 mg/kg (serumkoncentration efter 8 h) - Inf piperacillin/tazobaktam 4g x 3 - Inf ciprofloxacin 400 mg x 2 eller T ciprofloxacin 500 mg x 2 Peroral uppföljning och behandlingstidens längd såsom vid vanlig pyelonefrit/febril UVI, alternativt efter resistensbesked. - KAD bör om möjligt avlägsnas redan vid behandlingsstart. Om infektionen är orsakad av ureasbildande bakterier (ff a Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter och Citrobacter men även Pseudomonas aeruginosa och Serratia marescens) bör katetern alltid bytas. - Långtidsprofylax med antibiotika rekommenderas inte. - Vissa patienter som regelbundet drabbas av febril UVI i samband med KAD-byte kan ges T ciprofloxacin 500 mg som engångsdos en timme innan bytet. 11. Urinvägsinfektioner hos äldre Prevalensen av asymtomatisk bakteriuri hos den äldre befolkningen är hög, och ökar vid institutionsboende. Se avsnittet 8 ovan. I normalfallet ska inte ABU behandlas. Diagnostiken av en UVI hos äldre är svår, då många har svårt med kommunikationen och kan lida av kroniska urogenitala besvär. Överkonsumtionen av antibiotika är således stor i denna grupp. Våra äldre, som ofta står på många läkemedel, är också känsliga för magtarmsymptom i form av diarréer, och i västa fall Clostridium difficile-enterit efter antibiotikakurer. Grundtesen bör vara att använda antibiotika med försiktighet. 11

Symtom som positiv urinsticka, illaluktande urin, nedsatt aptit, allmän svaghet, är ensamma inga indikationer för antibiotikabehandling, utan en noggrann utvärdering av hela symptombilden är viktig innan antibiotikabehandling initieras Akut insättande miktionsbesvär, förvärrad inkontinens eller förvirring kan vara tecken på cystit, medan feber och flanksmärta bör väcka misstanken om pyelonefrit. De äldres febersvar kan emellertid vara mindre än hos yngre. Valet av antibiotika och behandlingstidens längd är detsamma som hos övriga män och kvinnor, men man bör alltid överväga att reducera dosen vid både hög ålder och annan känd nedsatt njurfunktion. Om antibiotika ges under längre tid kan man överväga att reducera dosen mot slutet för att undvika biverkningar. Hos äldre kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner rekommenderas lokal östrogensubstitution. Det finns olika beredningsformer av estradiol: vaginalinlägg (Oestring ), vaginaltablett (Vagifem ) och vaginalkräm (Ovesterin ). Det första alternativet med vaginalring torde vara att föredra, då det underlättar för patienten. 12. Specialfall MRSA Vid fynd av MRSA i urinprov och då behandlande läkare anser att den har klinisk betydelse bör kontakt tas med infektionsläkare för valet av antibiotika, eftersom dubbelbehandling ofta är indicerad, för att undvika ytterligare resistensutveckling. ESBL På senare tid har det dykt upp flera patienter med urinvägsinfektion orsakade av ESBL- (Extended Spectrum Beta-Lactamases) producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae. Dessa bakterier är ofta även resistenta mot kinoloner, trimetoprim och nitrofurantoin (Klebsiella pneumoniae). De grupper av antibiotika som då återstår är karbapenemer och aminoglykosider och efter resistensbesked piperacillin/tazobaktam.. I en sådan situation kan man tvingas att behandla en okomplicerad cystit med intravenösa preparat inneliggande, vilket naturligtvis är olyckligt för både patienten och sjukvården. Ett alternativ här kan vara att behandla patienten polikliniskt med ertapenem (Invanz ), som har den fördelen att det kan ges en gång per dag, eller med intermittent aminoglykosidbehandling. Dessa patienter bör emellertid också skötas i samråd med infektionsläkare. UVI orsakad av Candida Candida spp orsakar sällan UVI hos friska individer utan är vanligen associerat med vårdrelaterade infektioner. Predisponerande faktorer är KAD, hög ålder, avvikelser i urinvägarnas anatomi och funktion, diabetes mellitus och nyligen genomgången antibiotikabehandling. 12

Fynd av candida i urinen kan också vara ett tecken på spridd invasiv candida infektion. Det är dock mycket ovanligt och ses nästan enbart hos patienter under IVA vård. Fynd av candida kan också vara en kontamination vid samtidig genital candidainfektion. Enbart symtomgivande candidainfektion i urinvägarna ska behandlas. Candida albicans är den absolut vanligaste arten och är nästan alltid känslig för flukonazol. Övriga azoler (itrakonazol, vorikonazol, posakonazol), och echinocandinder (caspofungin, micafungin, anidulafungin) uppnår ej terapeutiska koncentrationer i urinen, varför behandlingsalternativen är begränsade. Det innebär at det enda rimliga alternativet vid en cystit orsakad av candida är flukonazol i doseringen 50-100mg x 1 i 3-5 dagar. Om patienten har KAD bör denna bytas i samband med behandlingen. Vid akut pyelonefrit är flukonazol förstahandsmedel med doseringen 400 mg x 1 i 14 dagar (dubbel dos första dagen). Vid resistenta candida arter, C. glabrata eller C. krusei rekommenderas liposomalt amfotericin B eventuellt med tillägg av flucytosin. Även dessa mycket sällsynta patientfall bör handläggas i samråd med relevant specialist. Referenser 1. Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. 2006. http://www.infektion.net/ 2. INFPREG, svensk databas för samlad kunskap kring infektioner och graviditet. http://www.medscinet.se/infpreg/ 3. Smittskyddsinstitutet. Aspevall O, Hallander H. Referensmetodik för laboratoriediagnostik vid kliniskt bakteriologiska laboratorier, Infektionsdiagnostik, I5 Urinvägsinfektioner/bakteriuri. 2:a uppl, 2000. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/publikationer/gul-uvi.pdf 4. Resistenssiffror framtagna vid Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium, Västerås. 5. Murray PD, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, editors. Manual of Clinical Microbiology. 9 th ed. American Society for Microbiology; 2007. 6. European Association of Urology. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. March 2008. http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/guidelines/the%20management%20of%20male% 20Urinary%20and%20Genital%20Tract%20Infections.pdf 7. Swedres 2010, Smittskyddsinstitutet, ISBN 978-91-86723-09-5. 8. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF). www.srga.org 9. UVI nedre urinvägsinfektion hos kvinnor Läkemedelsverket 2007;18(2). www.lakemedelsverket.se 10. UVI hos män. http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=455 13