Handläggning av nedre okomplicerad urinvägsinfektion hos vuxna kvinnor på Forums Vårdcentral. En deskriptiv journalstudie. Camilla Magelssen: ST-läkare Forums vårdcentral Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, specialist i allmänmedicin, Rosenlunds vårdcentral. Klinisk handledare: Agnieszka Rautman-Szczepanska, specialist i allmänmedicin, Forums vårdcentral. 1
Innehållsförteckning Sammanfattning:.....3-4 Introduktion:.4-5 Syfte.6 Frågeställningar...6 Metod...6-7 - Etiska överväganden...7 Resultat..8-10 Diskussion 10-13 Slutsats...13 Referenser 14-15 2
Sammanfattning Bakrund Nedre urinvägsinfektion föranleder stor del av vårdkontakterna i primärvården. Läkemedelsverket i samarbete med Strategigruppen för Rationell Antibiotika användning och minskad Antibiotikaresistens (STRAMA) presenterade 2007 nya rekommendationer om diagnostik och behandling av nedre UVI hos vuxna kvinnor. Syfte Studien gjordes för att se om diagnostik och behandlingsrutiner av vuxna, friska, icke-gravida kvinnor med okomplicerad nedre UVI, som sökt vård på Forums vårdcentral under 2012, stämmer överens med dagens riktlinjer. Tanken med studien är att förbättra handläggningen av vuxna kvinnor med okomplicerad nedre UVI på Forums vårdcentral. Metod Studiepopulationen bestod av kvinnor över 18 år som besökt Forums vårdcentral och fått diagnos UVI (N30.P) eller akut cystit (N30.0) under 2012. Totalt inkluderades 97 kvinnor. Information om diagnos, symptom och antibiotikabehandling inhämtades från journalerna. Resultat Studien visade att 61 % av de kvinnor som sökt för nedre UVI under 2012 hade minst två av de tre klassiska symptomen för nedre UVI och skulle enligt dagens riktlinjer kunna behandlats empiriskt. I 98 % av dessa fall togs dock kompletterande urinsticka. Enbart ett fall (2 %) fick empirisk behandling enligt Stramas riktlinjer. 39 % av kvinnorna hade ingen eller ett symptom angivet i journalen och i denna grupp kompletterades anamnesen med urinprov i 95 % av fallen vilket är i enighet med Stramas riktlinjer. Av alla studiedeltagare behandlades 95 % med antibiotika. Av dessa mottog 87 % förstahandsvalet Selexid eller Furadantin och 13 % fick andrahandsvalet Trimetoprim. Ingen i studiepopulationen fick behandling med icke-rekommenderad antibiotika. 3
Slutsats Urinsticka tas i allt för stor utsträckning på Forums vårdcentral om man ser till de aktuella riktlinjerna och borde därför kunna begränsas till de patienter med tveksam urinvägsinfektion eller med komplicerande faktorer. När det kommer till val av antibiotika följer Forums vårdcentral de aktuella riktlinjerna till stor grad. MeSH-termer: Cystit, Urinvägsinfektion. Introduktion Okomplicerad nedre urinvägsinfektion (UVI) hos vuxna kvinnor är en av de vanligare orsakerna som föranleder vårdkontakt inom primärvården. I Sverige insjuknar ca 350 000 kvinnor i UVI årligen (Norman, C & Sundqvist, M 2007). Av alla urinvägsinfektioner på svenska vårdcentraler står okomplicerad nedre UVI för 75 %. Livstidsincidensen att insjukna i nedre UVI är ca 50 % (Bent, S et. Al 2002). En 30 årig frisk, icke gravid kvinna söker på vårdcentralen p.g.a. sveda vid vattenkastning och täta trängningar sedan 2 dagar. Hon nekar besvär med flanksmärta, feber eller flytningar. Hur ska man handlägga denna patient enligt svenska riktlinjer? Definitionen av okomplicerad nedre UVI är nytillkomna symptom med sveda, täta trängningar, frekventa miktioner samt förekomst av bakterieuri hos vuxna icke gravida kvinnor med normala urinvägar. Detta med samtidig avsaknad av genitala symptom, flanksmärta eller feber (Sandberg, T 2013). De viktigaste riskfaktorerna för okomplicerad UVI hos unga kvinnor har visat sig vara sexuell kontakt, användning av pessar och kondom med spermiedödande medel samt tidigare UVIer. Hos äldre kvinnor räknas även insulinbehandlad diabetes och många urinvägsinfektioner tidigare i livet som ökande riskfaktorer. Man har även sett att nylig behandling med antibiotika oavsett infektion har kunnat öka risken för UVI hos vuxna kvinnor (Norman, C & Sundqvist, M 2007). 4
Vid okomplicerad nedre UVI är förstahandsvalet av antibiotika Nitrofurantoin (Furadantin) och Pivmecillinam (Selexid) på grund av låg resistensutveckling hos primärpatogenerna Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus. Trimetoprim anses numera vara andrahandsval p.g.a. ökande resistensproblematik (Andre, M & Mölstad, S 2008). Antibiotikabehandling i 3-5 dagar förkortar symptomtiden. Urinsticka är inte alltid en hjälp vid diagnostisering då den, trots klassiska symptom kan vara negativ, ofta på grund av låg bakteriekoncentration eller kort blåsinkubationstid (Hummers-Pradier E. & Kochen M. 2002). Sedan 2007 har det varit klart att undersökning med urinsticka och/eller urinodling bara är indicerat vid låg misstanke om okomplicerad nedre UVI, det vill säga vid enbart ett av de klassiska symptomen, vid recidiverande urinvägsinfektioner eller vid andra kända riskfaktorer. (Andre, M 2007). Läkemedelsverket i samarbete med Strategigruppen för Rationell Antibiotika användning och minskad Antibiotikaresistens (STRAMA) presenterade då nya rekommendationer om diagnostik och behandling av nedre UVI hos vuxna kvinnor. Enligt rekommendationerna kan empirisk behandling insättas när patienten har minst två av de tre klassiska symptomen: 1. Nytillkommen sveda vid vattenkastning 2. Ökad miktionsfrekvens 3. Täta trängningar. Empirisk behandling definieras som behandling av patient med diagnos ställd enbart på symptom (Sandberg, T 2013). Patienten ska inte ha samtidig feber, flanksmärta eller symptom från underlivet (flytningar eller vaginal irritation). Graviditet, nylig utlandsvistelse, urinvägsinfektion i nära anslutning till sjukhusvistelse eller recidiverande urinvägsinfektioner räknas som komplicerade infektioner och i dessa fall rekommenderas urinodling (Sandberg, T 2013). Många kvinnor söker på Forums vårdcentral för symptom som tyder på okomplicerad nedre UVI. I många av dessa fall ordineras urinsticka redan innan läkarbesöket. Att handlägga dessa efter rekommenderade riktlinjer från STRAMA skulle spara vårdcentralen för onödiga provtagningar och resurser. Det är per i dag oklart i vilken utsträckning STRAMAs riktlinjer följs på Forums vårdcentral. 5
Syfte Att undersöka följsamheten till rekommendationerna från STRAMA för handläggning och behandling av nedre okomplicerad UVI hos kvinnor över 18 år på Forums vårdcentral. Frågeställningar Hur många kvinnliga patienter 18 år och äldre erhöll diagnos UVI (N30.P) eller akut cystit (N30.0) under 2012 på Forums vårdcentral? Hur stor andel av de kvinnliga patienterna som erhöll diagnos okomplicerad nedre UVI uppfyllde kriterierna för empirisk behandling, det vill säga behandling av diagnos ställd enbart på symptom och hur många av dem provtogs med urinsticka? Hur stor andel av de kvinnliga patienterna som fick behandling med antibiotika fick första eller andrahandsvalet av antibiotika enligt rekommendationer från STRAMA? Material och metod Forums Vårdcentralen ligger i Nacka kommun. På vårdcentralen arbetar fem specialister i allmänmedicin och fyra ST-läkare. Den socioekonomiska standarden i Nacka är relativ hög och 48 % har en eftergymnasial utbildning (Nacka kommuns hemsida). Vårdcentralen använder sig av journalsystemet Take Care(TC). Detta är en kvantitativ deskriptiv journalbaserad studie. Studiepopulationen består av kvinnor över 18 år som besökt Forums vårdcentral och fått diagnos UVI (N30.P) eller akut cystit (N30.0) under perioden 1 januari till 31 december 2012. Studiepopulationen inhämtades med hjälp av Rapport Verktyg (RAVE M4), ett databaserat journalsökningssystem, genom att söka på de två ovan nämnda diagnoserna under studieperioden. Därefter lästes journaluppgifter från dessa patienter igenom i TC. De journaler där samma patient hade flera vårdkontakter för nedre UVI under studieperioden granskades ytterligare. Enbart första läkarbesöket under den aktuella perioden inkluderades och analyserades. Patienter där det i journalen framkom graviditet, lågt sittande buksmärta, flanksmärta, vaginala flytningar eller feber exkluderades. Även patienter med recidiverande urinvägsinfektioner och utlandsvistelse inom en månad 6
exkluderades ur studien. Det slutliga patienturvalet inkluderade 97 patienter. De kvarvarande studiedeltagarna fick var och ett löpande kodnummer. Data bearbetades i EXCEL. Efter sammanställningen gjordes en jämförelse av utfallet med Stramas rekommendationer avseende diagnostik och antibiotikaval vid nedre okomplicerad UVI. Följande data samlades in: Provtagning i form av urinsticka (ja/nej), symptom (nytillkommen miktionssveda, täta trängningar, frekventa miktioner) och förskriven antibiotika (Selexid, Furadantin, Trimetoprim, övriga) Recidiverande UVI definierades som 2 infektioner de senaste 6 månaderna och/eller 3 infektioner det senaste året. Empirisk behandling: behandling utan provtagning som kan sättas in när patienten har minst 2 av de 3 klassiska symptomen för nedre okomplicerad UVI: nytillkommen sveda vid miktion, täta trängningar, ökad miktionsfrekvens. Det får inte samtidigt föreligga andra komplicerade faktorer. Etiska överväganden Data inhämtades genom journalgenomgång vilket kan innebära risk för integritetsintrång gentemot patienter och vårdpersonal. Inga enskilda patienter eller läkare i studien kan identifieras då all data avidentifierades och kodades innan analys och resultaten redovisas enbart på gruppnivå. Projektet har inte påverkat enskilda läkare eller patienter. Enbart studieledaren fick tillgång till informationen. Efter avslutat arbete förstördes kodlistan. Verksamhetschefen godkände projektet och läkargruppen på Forums vårdcentral informerades om studien på ett läkarmöte. Ett anslag med information till patienterna om pågående kvalitetsstudie fanns i väntrummet. Studiens syfte var att förbättra omhändertagandet av patienter med okomplicerad nedre UVI på Forums vårdcentral. Nytta bedömdes överväga riskerna vad gäller etiken i denna studie. 7
Resultat Efter exklusion av 29 kvinnor inkluderades totalt 97 kvinnor över 18 år i studien. Medelåldern var 56 år. Exklusionsgruppen redovisas i tabell 1. Tabell 1. Fördelningen av bortfallet i antal uppdelat efter exklusionskriterier vid nedre urinvägsinfektion hos vuxna kvinnor på Forums vårdcentral under 2012. N= 29. Exklusionskriterium Antal (n) Recidiv eller terapisvikt 22 Graviditet 4 Flanksmärta 1 Flytning 1 Utlandsvistelse 1 Av de totalt 97 kvinnorna i studien hade 59 (61%) 2-3 symptom på okomplicerad nedre UVI och uppfyllde kriterierna för empirisk behandling. Alla utom en patient provtogs med urinsticka och alla patienter oavsett provtagning behandlades med antibiotika. I gruppen med 0-1 symptom provtogs alla patienter utom 2 med urinsticka och majoriteten fick behandling med antibiotika. Se figur 1. 8
Figur 1. Diagnostik, provtagning och behandling av kvinnliga patienter med okomplicerad nedre UVI på Forums vårdcentral under 2012 uppdelat i två grupper: 0-1 symtom och 2-3 symtom (N=97). Symptom: Täta trängningar, ökad miktionsfrekvens, nytillkommen sveda vid vattenkastning. Behandling 92 (95 %) av 97 patienter fick antibiotikabehandling. Alla fick behandling med rekommenderat förstahands eller andrahandsval av antibiotika. Se tabell 2 9
Tabell 2. Val av antibiotikabehandling vid diagnos okomplicerad nedre UVI hos vuxna kvinnor på Forums vårdcentral 2012 uppdelat i preparatval och antal. N=97. Antal =n Procent % Totalt antal patienter som fått behandling med antibiotika Patienter som fått förstahandsval: Selexid eller Furadantin Patienter som har fått andrahandsval: Trimetoprim Antal patienter som har fått icke-rekommenderade: Övriga 92 95 80 87 12 13 0 0 Diskussion Diagnostik I denna studie framkommer att större delen av patienterna (61 %) hade minst två av de tre klassiska symptomen för nedre UVI utan tecken till komplicerande faktorer eller riskfaktorer. Denna grupp ska enligt Stramas riktlinjer behandlas empiriskt med ett första eller andrahandsval av antibiotika (Selexid, Furadantin eller Trimetoprim). Enbart en av studiedeltagarna (2 %) i denna grupp mottog empirisk behandling. Vid tolkning av dagens riktlinjer har man i denna grupp inte följt de aktuella riktlinjerna då man i 98 % av fallen har valt att komplettera med urinsticka. 10
I gruppen med ingen eller ett av de klassiska symptomen angivna i journalen har de flesta patienterna fått antibiotikabehandling. I denna grupp har det i 33 av 38 fall (87 %) tagits urinprov i samband med läkarbesöket. Här kan det vara svårt att veta om alla symptom har angivits i journalerna eller om journalerna kan ha varit bristfälliga. Enligt Stramas riktlinjer ska undersökning med urinsticka tas vid ett symptom eller mindre då risken för UVI minskar (Norman, C & Sundqvist, M 2007). Om man baserar sig på att journalerna inte är bristfälliga kan man dra slutsatsen att läkare på Forums vårdcentral till stor del har följt de aktuella riktlinjerna från STRAMA. Behandling I valet av behandling har 87 % av de som tilldelats antibiotika fått förstahandspreparaten Selexid eller Furadantin. Enligt riktlinjerna har dessa två preparat lika ställd prioritering, därför har ingen skillnad gjorts på vilket av dessa preparat studiedeltagarna har fått (Norman, C & Sundqvist, M 2007). 13 % har fått behandling med andrahandsvalet Trimetoprim. Det finns ingen förklaring i journalanteckningarna om varför andrahandsval har givits. Studien visar att 100 % av förskriven antibiotika har varit i enlighet med dagens riktlinjer och att 87 % av studiedeltagarna har fått förstahandspreparaten Selexid eller Furadatin. Man kan därför dra slutsatsen att förskrivning av antibiotika vid nedre okomplicerad UVI på Forums vårdcentral skett i enlighet med dagens riktlinjer. Ingen av studiedeltagarna har fått behandling med icke rekommenderad antibiotika Kinoloner eller Cephalosporiner. Kinoloner är den mest resistensdrivande antibiotikagruppen av urinvägsantibiotika och måste därför undvikas (Cars, O et.al 2008). Om man ska titta närmare på ett problem med empirisk behandling är det att patienter ibland får antibiotika som inte är känsligt för den bakterie som förorsakat infektionen. Det behövs fler studier för att beräkna nytta över risk utifrån detta perspektiv (Gupta, K et.al 2011). 11
Jämförelse med andra studier I denna studie ser man att 97 % av studiepopulationen lämnat urinsticka i samband med läkarbesöket, oavsett antal angivna symptom i journalen. Om man jämför detta med en diagnos-förskrivningsstudie som gjordes bland allmänläkare i fem län i Sverige 2000 och 2002, ser man att det även i den studien togs urinprov på 98 % av de kvinnor som sökt för misstänkt nedre urinvägsinfektion oavsett antal symptom (Andre, M 2004). Detta tyder på att det vanligaste instrumentet att använda vid misstanke om nedre UVI är urinprovtagning (Andre, M 2004). Man kan dra slutsats att urinprovtagning på Forums vårdcentral görs i lika stor utsträckning som den ovan nämnda studien. I en annan diagnos-förskrivningsstudie bland allmänläkare i fem svenska län som gjordes 2000, 2002 och 2005, under en vecka i november, såg man att valet av antibiotika vid okomplicerad nedre UVI förändrades från 2000 till 2005 i enighet med de svenska riktlinjerna(andre, M 2008). Om man jämför resultaten mellan 2000 och 2005 ökade förskrivningen av Selexid från 30 % till 50 % och man såg även en ökning av Furadantin från < 5 % till 10 %. Förskrivningen av Trimetoprim minskade från 40 % till 20 % i enighet med ökande resistensutveckling. Förskrivningen av Kinoloner minskade från 10 % till 5 % och förskrivning på Cephalosporiner låg stabilt på cirka 5 % (Andre, M 2008). Ännu bättre följsamhet påvisas i den här studien där 87 % av studiepopulationen har fått förstahandsval av antibiotika, 13 % fått andrahandsval av antibiotika och ingen har fått utskrivet Cephalosporiner eller Kinoloner. Detta tyder på att läkare på Forums vårdcentral är medvetna om dagens riktlinjer och följer dessa i valet av antibiotika vid okomplicerad nedre UVI. 12
Styrkor och svagheter Studien behandlar ett ämne som är intressant för vårdpersonal inom primärvården då det är en vanligt förekommande orsak som föranleder vårdkontakt. En annan styrka med studien är att alla journaler under aktuell period lästes igenom av en och samma studieledare. Ännu en styrka med studien är att symptom, provtagning och receptförskrivning ofta står tydligt bokfört i journaler vid nedre UVI. En svaghet med denna studie är att stor del av studien är baserad på symptom som står angivna i journalen. Det finns ingen garanti för att studiedeltagare inte angett fler symptom än vad som journalförts av läkare. En annan svaghet är att patienter kan ha fått tidigare behandling för nedre UVI någon annanstans än på Forums vårdcentral och att detta inte syns i TC. Studien är gjord på enbart en vårdcentral och utifrån detta går det därför inte att dra slutsatsen att studien är representativ för resten av Sverige. Slutsats Slutsatsen i denna studie är att man på Forums vårdcentral har låg följsamhet till Stramas riktlinjer för provtagning med urinsticka vid nedre okomplicerad UVI hos vuxna kvinnor. När det kommer till förskrivning av antibiotika till patienter med nedre UVI är följsamheten hög bland läkare på Forums vårdcentral. Ingen i studiepopulationen fick icke rekommenderad antibiotika. Det finns således utrymme att förbättra diagnostiken vid handläggning av nedre UVI hos vuxna kvinnor. 13
Referenser: 1. Andre, M et. Al (2004). Management of urinary tract infections in primary care: a repeated 1-week diagnosis-prescribing study in five counties in Sweden in 2000 and 2002. Scand J Infect.Dis.2004;36 (2):134-8. 2. Andre, M et. Al (2008) Allmänläkare förskrev mindre antibiotika men utnyttjade CRP-test mer. Läkartidningen 2008; 105 (41): 2851-2855 3. Andre, M. Diagnostik. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor. Läkemedelsverket 2007; 22. Hämtat 2013-09-17. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/uvi_bakgrund.pdf 4. Andre, M. & Mölstad S (2008). Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen 2008;105 (15): 1107-1109 5. Bent, S et. Al. (2002). Does this woman have an acute uncomplicated urinary Tract Infection? JAMA, 287.20.2701. 6. Cars, O. et. Al (2008). Förkorta behandlingstiderna vid nedre Urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner! Läkartidningen 2008; 15; (1): 1114-1115 7. Gupta, K. et. Al (2011). International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Oxford Journals. 2011; 52 (5): 103-120. 8. Hummers-Pradier E. & Kochen M. (2002). Urinary tract infections in adult general practice patients. Brittish Journal of General Practice. September 752-757. 9. Nacka kommuns hemsida. http://www.nacka.se/web/sidor/default.aspx. Hämtat 2013-09-18 14
10. Norman C. & Sundqvist, M. Epidemiologi, etiologi och naturförlopp. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor, Information från Läkemedelsverket 2007;2:31-38. Hämtat 2013-09-17. 11. Sandberg, T. UVI (cystit) hos kvinnor. Information från internetmedicin.se. Uppdaterat 2013. http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=451 http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=451 15