Terapirekommendation för UVI hos vuxna i Landstinget Gävleborg

Upprättare: Cecilia Östblom, ST-läkare Infektionskliniken Erik Torell, Överläkare Infektionskliniken Granskare: Henning Thejls Överläkare Kvinnokliniken, Torsten Sandin Urolog, Ylva Rahm Bitr. sml. Åsa Södergren Strama sjuksköterska, Peter Rosenberg, DL, Styrgrupp för STRAMA. Fastställare: STRAMA Gävleborg Revisionsnr 1 Fastställandedatum : 2010-03-23 Giltigt t.o.m. 2011-12-31 Diarienr. Sida 1(11) Terapirekommendation för UVI hos vuxna i Landstinget Gävleborg Bra information finns på www.infektion.net Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Där finns även länk till kreakalkylator för att enkelt räkna ut clearance. Innehåll 1. Innehåll 1 2. Lathund över antibiotikaval 2 3. Generikanamn och handelsnamn 3 4. Definitioner 4 5. Urinvägspatogener 4 6. Diagnostik 5 7. Akut cystit hos kvinnor 5 8. Akut pyelonefrit/ febril UVI hos kvinnor 6 9. UVI hos män 7 10. Kateterassocierad UVI 8 11. ABU 9 12. UVI hos gravida 9 13. Urinvägsinfektioner med resistenta bakterier 10 14. Allmänna synpunkter på antibiotikaresistens 10 15. Referenser 11 Sid nr

2(11) 2. Lathund över antibiotikaval Empirisk behandling i.v. vid akut pyelonefrit - Odla blod och urin! - Inj Cefotaxim 1g x 3 alt - Inj Piperacillin-tazobactam 4g x 3 - Lägg till garamycin om septiskt påverkad patient (se doserings-anvisning sid. 3). Kontakta då infektionsjour! Vid pc-allergi typ1: - Inj Aztreonam 1g x 3 + Garamycin alt - T. Ciproxin 500mg x 2 + Garamycin i.v. Fortsatt peroral behandling Utifrån odlingssvar och resistensbesked. Kvinnor: Behandlingstid totalt 10 dagar - T Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg x 2 - T Ciprofloxacin 500mg x 2 - T Ceftibuten 400mg x 1 (även lämpligt till gravida) - Vid växt av renkultur Enterococcus faecalis: Amoxicillin 500-750mg x 3. Män: Behandlingstid totalt 14 dagar - T Ciprofloxacin 500 mg x 2 - T Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg x 2 - Vid växt av renkultur Enterococcus faecalis: Amoxicillin 500-750mg 1 x 3. Empirisk behandling av akut cystit hos kvinnor Förstahandsval: - T Nitrofurantoin 50mg x 3 i 5 dagar - T Pivmecillinam 200mg x 3 i 5 dagar Andrahandsval: - T Cefadroxil 500mg x 2 i 5 dagar (Undvik perorala cefalosporiner p.g.a. risk för selektion av ESBL) - T Trimetoprim 160mg x 2 i 3 dagar (Sämre resistensläge än övriga preparat) - Vid växt av renkultur Enterococcus faecalis: Amoxicillin 500-750mg x 3. Empirisk behandling av akut cystit hos män: - T Ciprofloxacin 500 mg x2 i 14 dagar (förstahandsval) - T Trimetoprim 160 mg x2 i 14 dagar (efter resistensbesked) - Vid växt av renkultur enterokocker: Amoxicillin 5-750mg x3. Alla doseringar utgår från normal njurfunktion! Dosreducera vid sänkt clearance! Trimetoprim /sulfametoxazol ger fler biverkningar hos äldre varför en försiktigare dosering kan rekommenderas till dessa. Förslagsvis genom att använda Bactrim i dosen 2+0+1 eller 1+0+1

3(11) 3.Generika namn och handelsnamn för antibiotika i vårdprogrammet Intravenösa preparat Perorala preparat Generikanamn Ampicillin Aztreonam Cefotaxim Gentamicin Piperacillin/ tazobactam Handelsnamn Doktacillin Azactam Claforan Garamycin Tazocin Generikanamn Amoxicillin Cefadroxil Ceftibuten Ciprofloxacin Nitrofuratoin Pivmecillinam Trimetoprim Trimetoprim/ sulfametoxazol Handelsnamn Amimox eller Amoxicillin Cefamox Cedax Ciproxin Furadantin Selexid Trimetoprim eller Idotrim Eusaprim forte eller Bactrim forte Bactrim (halv styrka jämfört med Eusaprim forte och Bactrim forte) Doseringsanvisning för gentamicin Garamycin (gentamicin) ges normalt som engångsdos. Efter varje given dos kontrolleras s-koncentratin efter 8 tim. Vid behov av fortsatt behandlig ges 1 dos/24 tim. Kontakta alltid infektionsjouren i dessa fall. Kreatininclearence* Använd formel i FASS alternativt via www. infektion.net för att uppskatta kreaclearence med hänsyntill ålder, vikt och kreatininvärde. Vid behov av fortsatt behandling justeras dosen med hjälp av 8-timmarskoncentrationen enligt nedan: 8-tim koncentration Dosnivåer för gentamicindos >80 ml/min (ung 6mg/kg och tidigare frisk patient) 40-80 4,5mg/kg 20-40 2,2mg/kg <20 Ges ej Åtgärd <1,5 mg/l Höj dosen till nästa dosnivå 1,5-4,0 mg/l Fortsätt med samma dos >4,0 mg/l Risknivå. Kontakta infektionsjour innan ytterligare dos ges

4. Definitioner Urinvägsinfektioner (UVI) är en vanlig infektion inom både primär- och slutenvård. Några begrepp kan vara bra att känna till för att karakterisera infektionen och därmed lättare kunna välja rätt antibiotika och behandlingstid: Vårdrelaterad (nosokomial) UVI UVI som debuterar> 48 timmar efter inläggning på sjukhus/sjukhem (strikt tolkning) eller som uppstår i en vårdsituation. Samhällsförvärvad UVI UVI som inte ar vårdrelaterad. Sporadisk UVI Högst 1 antibiotikabehandlad UVI det senaste halvåret eller högst 2 det senaste året. Recidiverande UVI Minst 2 antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst 3 det senaste året. 4(11) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Signifikant växt ( 10 5 cfu/ml urin) av samma bakterieart i 1 odling (för män) och 2 odlingar (för kvinnor) och med avsaknad av symtom. Akut cystit (distal UVI, nedre UVI) Nedre UVI, infektion som endast är lokaliserad till nedre urinvägarna med akuta miktionsbesvär och avsaknad av feber och allmänsymtom. Febril UVI Infektion som är utgången från urinvägarna med eller utan cystitsymtom men med feber och allmänpåverkan. Okomplicerad UVI UVI hos person med helt normala urinvägar Komplicerad UVI Förekomst av strukturella och/eller funktionella avvikelser i urinvägarna vilka predisponerar för bakteriuri. T ex KAD och blåsrubbning. Eftersom urinvägsinfektioner hos män ofta engagerar prostata räknas de alltid som komplicerade UVI: er. 5. Urinvägspatogener Primärpatogena arter Arter som kan orsaka UVI hos individer med normala urinvägar. Hit räknas E. coli och Staf saprofyticus. Om patienten har symtom bedöms även ringa mängd bakterier (> 10 3 cfu/ml) ha relevans. Sekundärpatogena arter Arter som sällan orsakar UVI hos personer med normala urinvägar, men kan ge problem vid tex KAD, sjukhusvård, antibiotikabehandling. Hit räknas Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomonas aeroginosa och Enterokocker. > 10 4 cfu/ml för krävs för relevans hos kvinnor och 10 3 cfu/ml för män. Tveksamt patogena arter Bakterier som normalt ingår i den uretranära floran och ofta utgör en förorening. Tex KNS, laktobaciller, alfastreptokocker och grupp B- streptokocker (OBS Undantag för gravida!) Ureaspositiva arter Bakterier som bildar ureas vilket i sin tur kan leda till bildning av konkrement i urinvägarna. Hit räknas Corynebacterium urealyticum, Klebsiella spp, Morganella morganii, Proteus spp, Providencia och Pseudomonas spp.

5(11) 6. Diagnostik - Urinsticka med testremsa för nitrit och leukocyter. OBS! Nitrittestet har låg sensitivitet (60%) men hög specificitet (98%) - Urinodling med resistensbestämning - Blododling om temp > 38,5 grader. - CRP, LPK, kreatinin OBS! Skriv anamnes och kliniska data på remissen till mikrobiologen! Detta underlättar för dem i bedömningen. Notera även eventuell pågående antibiotika-behandling på remissen. Urinodling ska tas som mittstråleprov. Om urinodlingen tas på kateterurin skall denna inte tas från påsen utan aspireras direkt från kateterslangen efter att slangen till urinuppsamlingspåsen varit avstängd 30-60 minuter. Urinodling Bör alltid göras före behandling av symtomgivande UVI, förutom vid sporadisk cystit hos kvinnor. Urinodling efter avslutad behandling behöver inte utföras vid sporadiska UVIer men däremot 2-4 veckor efter avslutad behandling om: - komplicerad, vårdrelaterad och/eller recidiverande UVI - UVI orsakad av kända stenbildare (i princip alla bakterier utom E. coli och enterokocker) - UVI hos gravida - om terapisvikt under pågående UVI- behandling 7. Akut cystit hos kvinnor Klinisk bild: Akut insättande miktionssveda, urinträngningar, ökad miktionsfrekvens, små urinvolymer, suprapubisk smärta Etiologi: E.coli är absolut vanligaste orsaken. S. saprofyticus är relativt vanlig hos unga kvinnor. Diagnostik: Det räcker vanligen med urinsticka med test för nitrit och leukocyter. Urinodling bör tas om recidiverande infektioner, misstanke om resistenta bakterier, komplicerad eller vårdrelaterad infektion. Behandling: Förstahandsval: - T Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar - T Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar Andrahandsval: - T Cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dagar (Undvik perorala cefalosporiner pga risk för selektion av ESBL) - T Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar (Sämre resistensläge än övriga preparat) Andelen E.coli resistenta mot trimetoprim kan vara upp mot 20 % varför terapisvikt är vanligare vid empirisk behandling med detta preparat. Preparatet bör undvikas inom slutenvården på grund av risken för plasmidburen korsresistens.

Cefadroxil betraktas numera som ett andrahandsval, eftersom preparatet riskerar att selektera fram ESBL. Kinoloner skall inte användas som empirisk behandling på grund av risk för ökad resistensutveckling. Risken för allvarliga biverkningar med nitrofurantoin är låg vid korta behandlingskurer. Under 1960-70 talen sågs fall med kronisk lungfibros hos kvinnor som stått på preparatet under månader till år. Den akuta överkänslighets-reaktion man kan se med feber, dyspné, lunginfiltrat och eosinofili är snabbt reversibel vid utsättning av preparatet. Försiktighet rekommenderas hos patient med kreatininclearance <40 ml/minut. 6(11) 8. Akut pyelonefrit/febril UVI hos kvinnor Klinisk bild: Feber, frossa, flanksmärta, upp till 1/3 har avsaknad av cystitsymtom Diagnostik: Urinsticka, urinodling, blododling x 2 om inläggning eller poliklinisk behandling på sjukhus, CRP, LPK och kreatinin. Vanligen behövs ingen radiologisk undersökning. Vid misstanke om terapisvikt, dvs utebliven förbättring efter 2-3 dagar trots adekvat antibiotika, bör avstängd pyelit uteslutas med DT njurar i första hand alternativt ultraljud njurar i andra. Behandling: Samhällsförvärvad, okomplicerad, sporadisk akut pyelonefrit - Inj Cefotaxim 1 g x 3 alt - Inj Piperacillin-tazobactam 4g x 3 - Lägg till garamycin om septiskt påverkad patient (se doserings-anvisning sid. 3). Kontakta då infektionsjour! Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande pyelonefrit - Inf Piperacillin/tazobactam 4 g x 3 alt - Inf Ampicillin 2 g x 3 + inj Gentamicin (dosering se sid.3) alt - Inj Ceftazidim 1 g x 3 Vid pc-allergi typ1: - T. Ciproxin 500mg x 2 + Gentamicin i.v. alt - Inj Aztreonam 1g x 3 Fortsatt peroral behandling Enligt resistensbesked Behandlingstid totalt 10 dagar - T Ciprofloxacin 500mg x 2 alt - T Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg x 2 alt - T Ceftibuten 400mg x 1 (Dyrare, tredjehandsalternativ, lämpligt till gravida) - Vid växt av renkultur Enterococcus faecalis: Amoxicillin 500-750mg x 3. De flesta kan snabbt gå över på peroral behandling enligt odlingssvar. Se resistensbesked från mikrobiologen i svarsdatabasen i Melior.

Uppföljning: Kontroll med urinodling 2-4 veckor efter avslutad behandling är ej alltid nödvändigt vid okomplicerad förstagångsinfektion men rekommenderas vid recidiv. Om det då växer samma art kan det tyda på ett kvarstående fokus, vilket bör utredas. Fynd av ureasbildande bakterie både vid infektion och kontrollodling bör utredas både radiologiskt och med cystoskopi. 9. UVI hos män UVI hos män är betydligt mindre vanligt än UVI hos kvinnor men kan i stället vara mer komplicerat att behandla eftersom prostata oftast är involverad. Som en följd av detta skall man alltid ge antibiotika som har god penetration till prostata, till exempel kinoloner och trimetoprim. Diagnostik: - Urinsticka - Urinodling - Vid symtomgivande UVI är diagnostisk gräns 10 3 cfu/ml för både primär- och sekundärpatogener - Blododling om feber och vid sjukhusvård - Kreatinin - CRP och LPK 7(11) Behandling vid distal symtomgivande UVI (Obs! följ upp resistensbesked) (Akuta miktionsbesvär utan feber) - T Ciprofloxacin 500mg x 2 alt - T Trimetoprim 160mg x 2 Behandlingstid 2 veckor. Uppföljning: Kontrollodling görs 2-4 veckor efter avslutad behandling förslagsvis via familjeläkare. Utredning: Om recidiverande odlingsverifierad distal UVI rekommenderas urinflödesmätning, residualurinbestämning och uretrocystoskopi. Om upprepade uretritsymtom men negativ urinodling hos unga, sexuellt aktiva män, bör test för chlamydia och gonorré tas. Eventuell ABU kan lämnas obehandlad såvida inte bakterien är ureaspositiv. Behandling vid febril UVI - Inj Cefotaxim 1g x 3 alt - Inj Piperacillin-tazobactam 4g x 3 - Lägg till gentamicin om septiskt påverkad patient (se doserings-anvisning sid. 3). Kontakta i dessa fall infektionsjour! Peroral uppföljning - T Ciprofloxacin 500mg x 2 - T Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800mg x 2 (om bakterien är känslig) - Vid växt av renkultur Enterococcus faecalis: Amoxicillin 500-750mg x 3. - Rekommenderad behandlingstid: Totalt 2 veckor.

Uppföljning: Kontrollodling görs 2-4 veckor efter avslutad behandling efter individuell bedömning. Indikationen ökar för yngre män och vid recidiv. Eventuell ABU kan lämnas obehandlad om bakterien inte är ureaspositiv. Vid komplikationsfritt förlopp hos män är utredning med urografi och uretrocystoskopi inte nödvändig. Vid terapisvikt trots adekvat antibiotikabehandling rekommenderas utredning för njurabscess eller avstängd pyelit alternativt prostatasjukdom. Om det finns anamnes på försämrat urinavflöde rekommenderas utredning som vid recidiverande distal UVI. 8(11) 10. Kateterassocierad UVI Kvarliggande KAD underlättar för bakterier att ta sig in och få fäste i urinvägarna. Efter ca en vecka är alla urinvägskatetrar koloniserade genom att bakterierna bildar en biofilm på katetern. Med tiden kan en polymikrobiell flora etableras vilket gör att urinodlingen kan bli svårtolkad. Ureaspositiva bakterier kan bidra till utfällning av kristaller på både katetern och i urinblåsan. Detta leder till infektionskonkrement som i sin tur kan leda till grumlig urin och avflödeshinder. Ren intermittent katetrisering (RIK) leder till färre symtomgivande UVI. Suprapubisk kateter och uridom leder till färre lokala komplikationer i urinblåsan och färre symtomgivande UVI. Varje onödig KAD behandling skall undvikas och KAD skall alltid om möjligt avlägsnas.. OBS! Urinodlingsfynd från kateterurin i form av positiv urinsticka eller bakterieväxt får aldrig leda till antibiotikabehandling om inte patienten har tecken till systemisk infektion med feber och/eller flanksmärta. Diagnostik och provtagning: - Urinodling tas alltid vid febril UVI. Urin aspireras genom punktion av kateterslangen. - Blododling vid febril UVI- extra viktigt eftersom urinodlingen kan vara svårtolkad. - Kreatinin - CRP och LPK - Katetern bör avlägsnas eller bytas i början av behandlingen. Behandling vid febril UVI hos kateterbärare: - Inj Cefotaxim 1g x 3 alt - Inf Piperacillin/tazobactam 4g x 3 alt - Inf Ampicillin 2g x 3 + inj Gentamicin x 1 (se sid 3) - alt - T Ciprofloxacin 500 mg x 2 - Peroral uppföljning och behandlingstid ges som vid vanlig pyelonefrit/febril UVI. - Om infektionen orsakas av ureaspositiva bakterier bör katetern alltid bytas. - Långtidsprofylax med antibiotika rekommenderas inte. - Patient som är långtidsbärare av kateter och som ofta drabbas av febril UVI vid kateterbyte kan rekommenderas profylax med till exempel T Eusaprim forte en timme före bytet. - Vid obstruktion av flödet vid grumlig urin rekommenderas spolning med kranvatten eller fysiologisk koksaltlösning.

11. Asymtomatisk bakteriuri Många äldre har asymtomatisk bakteriuri (ABU). Prevalensen vid institutionsvårdade äldre uppgår hos män till 15-30% och 25-50% hos kvinnor. Bakterierna är ofta samma arter som vid klinisk UVI men är då mer lågvirulenta och skyddar genom sin närvaro mot mer virulenta bakterier. De ska alltså inte behandlas bort i onödan! Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro hos äldre person med ABU är normalt ingen behandlingsindikation. Andra orsaker till besvären bör övervägas. Definition: ABU definieras som 10 5 cfu/ml i två odlingar från kvinnor och en odling från män, i frånvaro av urinvägssymtom. Screening för ABU rekommenderas: - Under tidig graviditet - Efter behandling av ABU under graviditet - Före transuretral resektion av prostata - Före annan urologisk åtgärd med risk för slemhinneblödning Behandling: - ABU skall endast behandlas hos gravida och hos män preoperativt inför prostatakirurgi! - Behandling ges som vid vanlig cystit hos kvinnor respektive män. - ABU orsakad av ureaspositiva bakterier ska behandlas med tanke på risken för bildning av konkrement. - ABU hos diabetiker är ej särskild behandlingsindikation. 9(11) 12. UVI hos gravida Framför allt under senare delen av graviditeten finns ökad risk för att utveckla pyelonefrit och hydronefros varför urinvägsinfektion och asymtomatisk bakteriuri alltid ska behandlas. Screening för ABU rekommenderas under graviditet. För ytterligare information och riktlinjer vid fynd av grupp B streptokocker i odling se Mödravårdens PM angående GBS-profylax och UVI, ABU och GBS på Plexus. Cefalosporiner, nitrofurantoin och pivmecillinam kan användas under hela graviditeten. Trimetoprim undviks under första trimestern men kan användas senare. Kinoloner bör inte ges under graviditet. Betalaktamantibiotika får under graviditet en större distributionsvolym och man bör därför öka dosen av dessa vid behandling av pyelonefrit. Behandling vid ABU och akut cystit: - T. Cefadroxil 500mg x 2 alt - T. Nitrofurantoin 50mg x 3 alt - T. Pivmecillinam 200mg x 3 alt - T. Ceftibuten 400mg x 1 (om resistens mot ovanstående preparat) - T. Trimetoprim 160mg x 2 (endast trimester 2 och 3 samt efter resistensbesked) - T. Kåvepenin 1g x 3 vid renkultur av grupp B streptokocker (se ovan). Behandlingstid 5 dygn för cefadroxil, nitrofurantoin, pivmecillinam och ceftibuten och 3 dygn för trimetoprim.

Uppföljning: Kontrollodling görs 1-2 veckor efter avslutad behandling. Om 2 episoder med ABU eller cystit rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten under resterande graviditet. Behandling vid febril UVI/pyelonefrit - Inj. Cefotaxim 1g x 3-4 alt - Inj Piperacillin-tazobactam 4g x 3 10(11) Vid svår sepsis ges en dos gentamicin enl sid 3. Vid pc- allergi, diskutera med infektionsjour. Peroral uppföljning: Efter resistensbesked. Diskutera gärna med infektionsjouren. - T Ceftibuten 400mg x 1 - T Lorakarbef 400mg x 2 Rekommenderad behandlingstid är 10-14 dagar. Reinfektionsprofylax rekommenderas i anslutning till avslutad antibiotikakur under resten av graviditeten och en vecka efter partus med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten. 13. Urinvägsinfektioner med resistenta bakterier MRSA Vid fynd av MRSA (methicillinresistent S. aureus) i urinodling rekommenderas kontakt med infektionsläkare om för val av antibiotika då det ofta är indicerat med dubbelbehandling för att undvika ytterligare resistensutveckling. Är MRSA-fyndet dessutom nytt skall smittskyddsanmälan göras och patienten ska få information och förhållningsregler. Kontakta infektionsläkare för hjälp. ESBL Andelen patienter med UVI orsakade av ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) producerande E. coli och Klebsiella ökar. Ofta finns samtidig resistens mot kinoloner, trimetoprim och nitrofurantoin. Det som återstår att behandla med är karbapenemer. Ett alternativ för att undvika inläggning är Invanz som kan ges en gång per dag. Kontakta infektionsläkare för hjälp med antibiotikaval och var restriktiv med behandling om patienten inte har symtom! 14. Allmänna synpunkter för förebyggande av antibiotikaresistens Urinvägspatogener med nya resistensgener och ökande grad av resistens mot våra tillgängliga preparat har tyvärr blivit vanligare under det senaste decenniet. ESBL är ett exempel, ett annat ökande kinolonresistens hos E. coli och andra tarmbakterier. Detta vårdprogram har som syfte att förbättra behandlingen av UVI och samtidigt minska onödigt användande av kinoloner (som ciprofloxacin) för att om möjligt hindra ytterligare ökning av resistenta stammar. Det är även av stor vikt att aktivt konsekvent arbeta för minskat användande av KAD och att all personal konsekvent arbetar med goda hygienrutiner i vardagsvården för att hindra smittspridning.

11(11) 15. Referenser 1. Svenska infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. 2006. http://www.infektion.net 2. Up to date. Acute cystitis and asymtomatic bacteruria in men. http://www.uptodate.com 3. Up to date. Urinary tract infection associated with indwelling bladder catheters. http://www.uptodate.com 4. GBS-profylax.doc och UVI, ABU och GBS.doc. Plexus/ Vård och hälsa/ Vårdprogram och rutiner/ Gynekologi och obstetrik/ MHV/ Spec- MVC 5. Läkemedelsverket behandlingsrekommendation Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 2007 www.lakemedelsverket.se/