Behandling av urinvägsinfektioner ABU och ESBL Charlotta Hellbacher Vårdhygien & Strama
Rekommenderad läsning!
Folkhälsomyndigheten: Svedres-Svarm 2017
Antibiotikaval vid behandling av nedre UVI hos kvinnor och män i Sverige Folkhälsomyndigheten: Svedres-Svarm 2017
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre Definition ABU: bakterier i urinen, som inte orsakar symtom från urinvägarna. ABU hos äldre på vårdboenden: - 25-50 % av kvinnor - 15-40 % av män Oftast lågvirulenta snälla bakterier, som skyddar mot symtomgivande UVI med mer aggressiva bakterier. Tydlig evidens finns för att ABU inte ska antibiotikabehandlas! (undantag gravida + inför vissa urologiska ingrepp)
Patienter > 85 år: UVI-preparat utgör 50 % av all antibiotikaförskrivning.
Asymtomatisk bakteriuri Hos äldre med ospecifika symtom, tex trötthet, oro och förvirring, misstänks ofta att UVI är orsaken. Studie på svenska äldreboenden (Pär-Daniel Sundvall): positiv urinodling lika vanligt hos patienter med respektive utan ospecifika symtom (31% jämfört med 32 %). Ospecifika symtom, utan samtidiga akuta symtom från urinvägarna, orsakas sällan av akut cystit. Viktigt att leta efter andra mer sannolika orsaker, tex läkemedelsbiverkningar, dehydrering eller förstoppning. Vid kraftiga cystitsymtom kan en äldre patient bli cerebralt påverkad. Nytillkomna symtom på akut cystit bör antibiotikabehandlas, oavsett om patienten samtidigt har ospecifika symtom eller inte.
Vid uttalad demenssjukdom ibland svårt att avgöra om patienten har nytillkomna urinvägssymtom. Pär-Daniel Sundvall
Asymtomatisk bakteriuri Kroniska besvär från urinvägarna orsakas inte av bakterier i urinen. Överväg östrogenbrist/sköra slemhinnor, prostataförstoring, tumör i urinvägarna, urinvägskonkrement, prolaps, överaktiv blåsa etc. Äldre patienter med feberepisod och positiv urinodling (ingen KAD och utan fokala urinvägssymtom): ca 10 % orsakas av UVI. Viktigt att utreda andra feberorsaker! (Orr et al, Am J Med 1996)
Asymtomatisk bakteriuri Internationella konsensuskriterier: diagnosen akut cystit förutsätter symtom från urinvägarna även hos äldre patienter! (Loeb och McGeer kriterierna) På äldreboenden och sjukhus: högre förekomst av sekundärpatogener med multipel antibiotikaresistens -> viktigt med urinodling när antibiotika ska sättas in!
ESBL-producerande tarmbakterier ESBL = Extended-spectrum beta-lactamases = enzymer som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. ESBL är oftast känsliga för beta-laktamashämmare, tex klavulansyra och tazobactam. Ofta även resistens mot andra antibiotikagrupper, tex ciprofloxacin, trimsulfa och aminoglykosider. Främst E.coli och K.pneumoniae.
Viktigaste typen av ESBL CTX-M: Upptäcktes 1989. Plasmidburen -> stor spridning, även i samhället. E.coli O25b ST 131 (uropatogen klon som förvärvat CTX-M): 40 % av alla ESBL-prod E.coli i Sverige. Nästan alltid kinolonresistent. Samhällsförvärvade infektioner. Ofta även resistens mot tex kinoloner och aminoglykosider. Risk för selektion vid stor användning av kinoloner.
Cefalosporinresistens hos Klebsiella pneumoniae i blododlingar 2015
ESBL-statistik Sverige ESBL anmälningspliktigt för laboratorier sedan 2007. Totalt ca 10.000 nya fall per år. Provtagningslokal 2017: urin 61 %, feces+rektum 28 % (screeningprover), blod 4 %, sår 2 %. Ca 600 fall av bakteremi per år.
300 ESBL, Örebro län 2007-2018 250 200 150 100 50 0 ESBL ESBL Carba
ESBL-bärarskap Ca 5 % av Sveriges befolkning bärare. Varierande duration av bärarskap i olika studier. Långvarigt bärarskap förekommer. Friska individer som smittas på resor får oftast inte virulenta stammar och blir inte långvarigt bärare. Även efter upprepade negativa prover kan man inte säkert avskriva bärarskap. Risk för recidiv vid antibiotikabehandling.
Riskfaktorer för bärarskap/infektioner med ESBLproducerande bakterier nylig utlandsvistelse i endemiskt område antibiotikabehandling de sista 3 mån (särskilt kinoloner och cefalosporiner) sjukhusvård de sista 3 mån känt bärarskap eller tidigare infektioner med ESBL-prod bakterier vid urologisk problematik
COMBAT-studien Holländsk, prospektiv, multicenter, kohortstudie (2016). 1879 resenärer, som alla var ESBL-negativa före resan, provtogs direkt efter hemkomst + efter 1, 3, 6, 12 mån. Starkaste riskfaktor för ESBL-bärarskap: kinolonbehandling under resan.
COMBAT-studien Andel ESBL-koloniserade efter hemkomst:
Minskning av ESBL-bärarskapet under 12 mån efter hemkomst: Efter 1 år endast ca 10 % fortsatt ESBL-bärare!
Observera: ESBL-producerande stammar är inte mer virulenta än andra bakterier. Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas. Vid lindriga infektioner kan standardbehandling oftast sättas in även när det finns viss misstanke om ESBL.
ESBL-producerande E.coli och K.pneumoniae i Sverige
Antal nya fall av ESBL-carba per år i Sverige
ESBL: smittspridning Direkt och indirekt kontaktsmitta, främst via händer, är den helt dominerande smittvägen inom sjukvården. Riskfaktorer för smittspridning: diarré, feces/urininkontinens KAD/RIK stomi, PEG tracheostomi omläggningskrävande sår antibiotikabehandling
Behandlingsrekommendation på nationella Stramas hemsida: Tyvärr stor brist på välgjorda kliniska studier!
Perorala antibiotika mot nedre UVI orsakad av ESBL-producerande E.coli Förstahandsval: Pivmecillinam Nitrofurantoin Andrahandsval: Fosfomycin Amoxicillin/klavulansyra I vissa fall: Trim-sulfa Ciprofloxacin Ceftibuten
Peroral uppföljning vid pyelonefrit orsakad av ESBL-producerande E.coli Ciprofloxacin Trim-sulfa Amoxicillin/klavulansyra? Pivmecillinam? Inte fosfomycin och nitrofurantoin (otillräckliga koncentrationer i blod och vävnader)!
Pivmecillinam Känslighet hos 90-95 % av ESBL-producerande E.coli och K.pneumoniae. S på resistensbeskedet gäller för indikation cystit (ej pyelonefrit). Viss klinisk evidens för behandling av nedre UVI. Dosering vid ESBL enl Stramas rekommendation: 400 mg x 3 i 7 dagar. Sannolikt fungerar även dos 200 mg x 3. I enstaka fall för behandling av pyelonefrit (peroral uppföljning efter iv behandling).
Nitrofurantoin Känslighet hos > 95 % av ESBL-producerande E.coli. Studie av 75 patienter med nedre UVI (kvinnor och män): klinisk och bakteriologisk utläkning ca 70 %. Tasbakan et al, Int J Antimicrob Agents, 2012. Ej vid pyelonefrit/urosepsis. Vid GFR < 40 ml/min: otillräcklig koncentration i urin för behandling av nedre UVI. Dosering: 50 mg x 3 i 5 dagar (kvinnor) respektive 7 dagar (män).
Fosfomycin (po) Fosfomycin-trometanol (licenspreparat). Känslighet hos ESBL-producerande E.coli 98 %, K.pneumoniae 87 %. Dosering: - Kvinnor med okomplicerad cystit: 3 g x 1 som engångsdos. - Kvinnor med nedre UVI och komplicerande faktorer samt män med nedre UVI: 3 g x 1 varannan dag i 5 dagar (totalt 3 doser). Ej vid pyelonefrit/urosepsis.
Amoxicillin/klavulansyra Nedre UVI: Känslighet hos ca 50 % av ESBL-producerande E.coli (enligt den brytpunkt som gäller för nedre UVI). Fall-kontroll-studie av cystit orsakad av ESBL-prod E.coli (mest kvinnor): klinisk utläkning 84 % (31/37) med amoxi/klav 500/125 mg x 3 i 5-7 dgr. Rodriguez-Bano 2008. I övrigt avsaknad av studier. Kan användas vid cystit om bakterien är känslig och andra alternativ saknas. Helst inte som empirisk behandling. Rek dos: 875/125 mg x 3, 5-7 dgr.
Amoxicillin/klavulansyra Pyelonefrit: Kliniska studier saknas! Osäkert om tillräckliga koncentrationer uppnås. Kan övervägas som uppföljande peroral behandling efter klinisk förbättring på iv behandling. Rek dos: 875/125 mg x 3, total behandlingstid 10-14 dgr.
Trimetoprim och trimetoprim-sulfa (po) Endast ca 35 % av ESBL-producerande E.coli (K.pneumonaie 11 %) är känsliga för trimetoprim och trim-sulfa. Inte för empirisk behandling vid misstanke om ESBL. Vid fynd av känsliga ESBL-producerande bakterier kan trim-sulfa ges (vanlig dos och behandlingstid).
Ciprofloxacin (po) Kinoloner bör inte ges vid behandling av cystit av ekologiska skäl. Ca 30 % av ESBL-producerande E.coli och K.pneumoniae är känsliga för ciprofloxacin. Inte för empirisk behandling vid misstanke om ESBL. Kan ges vid pyelonefrit hos stabil patient, om bakterien är känslig. Normal dos och behandlingstid.
Ceftibuten Licenspreparat (finns på infektionskliniken/barnkliniken Isocef). Resistens mot ceftibuten hos ca 90 % av ESBL-prod bakterier. Kan övervägas till stabil pat med UVI och känslig bakterie om det saknas andra alternativ. Kliniska data som stöder detta saknas. Högre dos (400 mg x 2), åtminstone de första dygnen.
Behandling av okomplicerad nedre UVI orsakad av ESBL-carba Tänkbara alternativ + andel E.coli som är känsliga: Pivmecillinam: 78 % Nitrofurantoin: 95 % Fosfomycin po: 97 % Ciprofloxacin: 44 % Trimetoprim eller trimetoprim-sulfa: 18 %
Tack!