Antibiotikaresistens i Region Skåne

Transkript

1 Antibiotikaresistens i Region Skåne Ilona Veréb, Klinisk Mikrobiologi Lena Hyllebusk, Klinisk Mikrobiologi Eva Gustafsson, Smittskydd Kristina Trell, Vårdhygien

2 Bakgrund På uppdrag av STRAMA Skåne övervakar Klinisk Mikrobiologi i samarbete med Vårdhygien och Smittskydd resistensläget i Region Skåne. Statistiken baseras på odlingar från patienter som provtagits under perioden Resistensläget för ett urval bakterier i blododlingar, urinodlingar, sårodlingar och övre luftvägsodlingar redovisas.

3 Analyserad antibiotikaresistens avseende agens och provtagningslokal Blododlingar E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, E. faecalis, E. faecium, S. pneumoniae, S. pyogenes Blododlingar/likvorodlingar H. Influenzae Urinodlingar E. coli, K. pneumoniae Sårodlingar S. aureus Nasofarynxodlingar S. pneumoniae, H. influenzae

4 Tolkning av statistiken Statistiken redovisas årligen för att kunna identifiera trender inom resistensläget. Ett bakterieartisolat per provlokal per patient per år har inkluderats. Eventuella duplikat vid samma odlingstillfälle och reinfektioner har uteslutits. Antibiotikaresistensen tolkas enligt SIR-systemet: resistent (R), känslig (S), intermediär-resistent (I) eller kombinationen känslig och intermediärresistent (S+I). Antibiotikaresistens i blododlingar redovisas för alla sjukhus i Skåne och inte per sjukhus Antibiotikaresistens i urin-, sår- och övre luftvägsodlingar redovisas på sjukhus- och primärvård. Kundkod används vid utsökning av provtagare. Från slutenvård redovisas prov från alla sjukhus inkl. akutmottagningar. Från primärvården redovisas ett urval av 67 kliniker fördelade över hela Skåne. Alla enheter kan inte redovisas eftersom koderna inom primärvården ändras över tid. Antibiotikaresistens i urin- och övre luftvägsodlingar redovisas också på åldersnivå för att identifiera eventuella olika trender inom de olika åldersgrupperna.

5 Sammanfattning av resistensläget i blododlingar Gramnegativa bakterier Det är fortfarande låg antibiotikaresistens i blododlingar avseende empiriska antibiotika. ESBL-bildande bakterier har under flera år haft en stigande tendens men förefaller nu ha stabiliserat sig (fluktuerar). ESBL-bildande bakterier är i högre grad resistenta även mot andra antibiotika. ESBLcarba-fall är fortfarande sällsynta i blododlingar. För P. aeruginosa påvisas karbapenemresistens men den är sällan plasmidburen. I övrigt låga resistensnivåer. H. influenzae påvisas endast i ett litet antal fall, vilket gör det svårt att tolka trender. Grampositiva bakterier Ett fall av VRE har påvisats (E.faecium). Låg förekomst av resistens hos S.aureus. Andelen MRSA sakta men kryper ändå uppåt (1,7%). Stigande trendens med invasiva grupp-a streptokocker (GAS). Ökande makrolid- och klindamycinresistens. Resistensnivåerna för pneumokocker ligger stabilt (avtagande resistens?).

6 Figuren visar antal fall av bakteremi för de vanligaste bakteriearterna som är påvisade i blododlingar. Vissa arter är så sällsynta att några trender för antibiotikaresistens inte går att uttolka. * För H. influenzae är både blod och likvorodlingar inkluderade i sökningen.

7 Trots stigande blododlingsfrekvens och att fler patienter blododlas är andelen positiva prov stabil.

8 År n=antal patienter ESBL presenteras i egen stapel eftersom bakterien är testad för resistensmekanismen för cephalosorinresistens. Andelen ESBL och cefotaxim följs årligen. Andelen ESBL bland E. coli i blododlingar ligger mellan 4,7 och 7,8% från och är för ,6%. Under 2012, 2013, 2015, 2016 och 2018 hade en patient per år karbapenemresistent E. coli (ESBLcarba). Resistens mot piperacillin/tazobactam ligger stabilt kring 3-4%. Intermediärresistenta isolat redovisas inte. Trimetoprim-sulfametoxazol är tolkad från resistensbestämningen för trimetoprim. Nämnvärd resistensökning observeras avseende amoxicillin-klavulansyra som används som p.o. eftersläckare i stället för Ciprofloxacin+Flagyl efter gallvägsinfektioner.

9 År n=antal patienter För E.coli med ESBL är resistens mot övriga antibiotika påfallande hög jämfört med alla E.coli (se föregående bild). Särskilt gäller detta för ciprofloxacin (66%) och trimetoprim-sulfametoxazol (58%), men även för aminoglykosiderna gentamicin och tobramycin. Piperacillin/tazobaktam fluktuerar.

10 År n=antal patienter Betydligt färre patienter har K. pneumoniae i blododlingar jämfört med E. coli. Resistensfrekvensen fluktuerar betydligt och kan ha sin förklaring i det låga antalet fall. ESBL-förekomsten ligger stabilt kring 5%. Liksom för E.coli är resistensen hög för trimetoprimsulfametoxazol. För övriga antibiotika är resistensen lägre jämfört med E.coli. Blododling med ESBLcarba förekom vid två tillfällen (2012, 2018).

11 Liksom för E.coli är K. pneumoniae med ESBL även multiresistent. År n=antal patienter

12 Pseudomonas aeruginosa i blododlingar Antal (ett isolat/patient/år) Antal patienter med P.aeruginosa i blododling/år Imipenem R Totalt betalaktamresistent* MBL** Få antal fall per år, men i år en aning färre prov jämfört med förra året. Antibiotikaresistensläget är stabilt under åren : piperacillin/tazobactam kring 5%, ceftazidim <4%, Tobramycin <2% och ciprofloxacin 6-8%. Karbapenemresistens för P. aeruginosa förekommer. Total betalaktamresistens är sällsynt, i synnerhet plasmidburen karbapenemresistens. * Total betalaktamresistens: Imipenem (I/R) eller Meropenem (I/R) och Ceftazidim (R) eller Piperacillin/Tazobaktam (R) ** Metallobetalaktamas-producerande isolat

13 För E. faecalis var samtliga isolat ampicillinkänsliga. För E. faecium var enbart 18% ampicillinkänsliga. Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har förekommit en gång 2014, 2016 och I alla påvisades E.faecium.

14 År n=antal patienter Överlag låg antibiotikaresistens. Ingen resistens för linezolid eller vankomycin påvisats Vankomycin testas ej rutinmässigt på meticillinkänsliga S. aureus. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) har fått ökande tendens. Antal fall per år av MRSA i blododling: 2/2012, 6/2013, 3/2014, 6/2015, 8/2016, 8/2017 och 12/2018.

15

16 Ingen penicillinresistens! Ingen påvisad penicillinresistens. Ökad förekomst av resistens mot erytromycin och klindamycin.

17 År n=antal patienter Fluktuerande trender, sannolikt på grund av få fall. Bensylpenicillinresistens (MIC >2) är endast påvisat en gång (2012). För S pneumoniae med intermediär resistens mot bensylpenicillin (MIC 0,125-2) är nivån 5% för Resistens mot övriga preparat varierar, sannolikt beroende på skillnad i förekomst av olika S. pneumoniae stammar. Det totala resistenstrycket verkar sjunka vilket är glädjande.

18 Antalet invasiva H.influenzae är lågt. Några få fall per år påvisas i likvor och dessa är inkluderade i statistiken (1 fall 2018). För screening av betalaktamkänslighet används bensylpenicilin (PcG). Resistensfrekvensen fluktuerar betydligt och kan ha sin förklaring i det låga antalet fall. Ingen resistens (R) eller intermediär resistens (I) för cefotaxim har påvisats och inte heller någon resistens mot ciprofloxacin.

19 Sammanfattning av antibiotikaresistens i urinodlingar E. coli är den vanligaste bakterien hos patienter med positiv urinodling (62%). Förstavalsantibiotika vid okomplicerad UVI, nitrofurantoin och mecillinam, uppvisar mycket låga resistensnivåer. Andelen E. coli i urin som är känsliga för samtliga fem testade urinvägsantibiotika ligger mellan % beroende på kön och ålder. Det är skillnader i antibiotikaresistens mellan sjukhus och primärvård, mellan kvinnor och män och mellan unga och gamla. Resistensen är högre på sjukhus och bland äldre män. I alla dessa grupper kan det finnas en förklaring i andra bakomliggande medicinska faktorer som kräver journalgranskning. I primärvården tas urinodlingar på en selekterad grupp av patienter samt vid recidiv eller terapisvikt. Detta kan medföra en selektion av patienter med högre förekomst av antibiotikaresistens. Liksom för E. coli i blododlingar har stammar med ESBL högre förekomst av resistens även mot andra antibiotika.

20 Sjukhus Primärvård E. coli är vanligaste fyndet och står för 62% av positiva urinodlingar. För de rekommenderade förstavalspreperaten för UVI ses fortfarande låg resistens. Andelen ESBL E. coli i urinodlingar har varit stabil de senaste tvår åren var på sjukhus kring 6,6% och inom primärvården kring 4,1%. Även resistens för ciprofloxacin och trimetoprim är högre på sjukhus. Enstaka fall av E. coli ESBL-Carba har påvisats: 1/2013, 2/2015, 2/2016, 4/2017 och 1/2018.

21 Det finns både en ålders- och en könsskillnad vad gäller antibiotikaresistens. Det är en högre frekvens av antibiotikaresistens hos män jämfört med kvinnor. För ciprofloxacin är resistensen dubbelt så hög bland äldre män jämfört med kvinnor. Det är även stor skillnad jämfört med äldre och yngre män där tolkningen får göras med försiktighet på grund av få isolat.

22 Förekomsten av E. coli som är känsliga för alla fem testade urinvägspreparaten ligger mellan 72-81%, lite olika beroende på kön och ålder.

23 År n=antal patienter Övrig resistens bland E. coli med ESBL är påtagligt hög. Speciellt för ciprofloxacin och trimetoprim ses fortfarande en hög resisistensnivå, men också för aminoglykosiderna gentamicin och tobramycin. Observera att piperacillin/tazobaktam har varit oförändrat de tre senaste åren. För förstavalsantibiotika vid okomplicerad UVI, nitrofurantoin och mecillinam, är resistensen fortsatt låg.

24 År n=antal patienter (år 2018) Antibiotikaresistens för barn 0-2 år bör tolkas med försiktighet. Dels är antalet odlingar få, dels är det en selekterad grupp barn som provtas. Det är låg förekomst av antibiotikaresistens mot nitrofurantoin och mecillinam. Resistensnivån för ESBL och trimetoprim ligger på samma nivå som för Skåne totalt. n=antal patienter Resistensen för ciprofloxacin är låg vilket kan förklaras med att detta preparat inte används på barn. Generellt sett lägre förekomst av antibiotikaresistens i slutenvård jämfört med primärvård.

25 Sjukhus Primärvård Det är betydligt färre Klebsiella pneumonaie i urinodlingar jämfört med E. coli, vilket medför tolkningssvårigheter. Kring 6% av positiva urinodlingar 2018 var med Klebsiella pneumoniae. Förekomst av ESBL ligger på 3 % i primärvård och 5 % i sjukhusvård. Mecillinamresistensen är något högre jämfört med E. coli. Samma höga förekomst av trimetoprimresistens som för E. coli och höga ciprofloxacinresistensnivåer. Förekomst av ESBL-Carba i urinodlingar: 2011/2, 2014/4, 2015/1, 2016/2, 2017/2 och 1/2018.

26 År n=antal patienter Liksom för E. coli så uppvisar K.pneumoniae samma mönster med ökad förekomst av resistens vid samtidig ESBL-förekomst.

27 Sammanfattning av antibiotikaresistens i kliniska sårodlingar Andelen Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) i sår steg från ca 1 till 2 % mellan 2014 och 2015 och har legat stilla på den nivån sedan dess. År 2018 har man observerat en liten ökning igen till 2,6%. (se grafen bland blododlingar) En ökande andel MRSA hittas i slutenvården jämfört med förra årets tendens i primärvården.

28 År n=antal patienter Andelen MRSA har stigit från 1 % till 2,6 %. Resistens mot klindamycin ökar. I hälften av fallen har klindamycinresistensen tolkats utifrån erytromycin som använts som snabb-screening. Mellan % av stafylokockisolaten är även testade för fler antibiotika. Antibiotikaresistens för trimetoprim-sulfametoxazol <1%,för fusidinsyra <4% och för norfloxacinscreening <4%.

29 Fler MRSA i kliniska sårodlingar upptäcks både i primärvården och i sjukhusvården.

30 Andelen MRSA i sår hos barn 0-6 år har ökat men det är svårt att dra för stora slutsatser på grund av det låga antalet patienter.

31 Sammanfattning av antibiotikaresistens i övre luftvägsodlingar Både antalet nasopharynxprover och antalet provtagna patienter har något sjunkit jämfört med förra året. Provtagning från nasopharynx har indikationen som utebliven utläkning/terapisvikt. Detta kan medföra en selektion av patienter med högre förekomst av antibiotikaresistens. Förekomsten av pneumokocker har ökat i Andelen pneumokocker som är behandlingsbara med penicillin V är mycket hög vilket stödjer fortsatt rekommendation av penicillin V som empirisk terapi vid samhällsförvärvad övre luftvägsinfektion. Antalet patienter med H. influenzae har minskat i Resistensen mot betalaktamantibiotika har sjunkit en aning (33% 2018).

32 Nasopharynxprover i Skåne Skåne Antal nasopharynxodlingar Provtagna patienter Andel positiva nasofarynxodlingar 39,7% 37,0% 32,7% 32,2% 28,8% 26,1% 25,2% 25,4% Andel patienter med positiv odling 41,5% 39,1% 34,5% 34,2% 30,6% 28,0% 27,2% 27,7%

33 Det ses en liten ökning i antalet pneumokocker i nasopharynxodlingar. Från 2011 till 2017 sjönk frekvensen från 31 % till 14 %. I år ligger på 16% Förändringen gäller sjukhusvårdade patienter.

34 År n=antal patienter Pneumokocker med resistens mot bensylpenicillin (MIC R) förekommer endast sporadiskt. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC I) har ökat under perioden 2011 till 2018 från 6 % till %. En stor andel av dessa pneumokocker är dock behandlingsbara med penicillin. Detta beror på typ av infektion och dosering. Mellan 2014 och 2017 ses en kraftig ökning av resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol. Denna tendens har vänt nu.

35 Både provtagningen (se bilden) och antalet påvisade H. influenzae har sjunkit i alla vårdinrättningar år Däremot har provtagningsfrekvensen verkat öka på sjukhus under tid. Andelen H. influenzae i nasopharynxodlingar har ökat från 42% 2011 till 46% I år ligger det på 41%.

36 År n=antal patienter För screening av betalaktamkänslighet används bensylpenicilin (PcG). Andelen betalaktamresistenta stammar har ökat under perioden 2011 till År 2018 har trenden vänt. Resistens för trimetoprim-sulfametoxazol ligger fortsatt högt, över 25%. Resistensandelen överstiger 30% på sjukhusvårdade barn.

37 Andelen betalaktamresistens är hög. Det är en ökande andel kromosomal resistens. Trenden verkar öka inom slutenvården.