Antibiotikaresistens ur ett lokalt Stramaperspektiv. Tinna Åhrén Strama VGR RAF+ NordicAST Sahlgrenska Sjukhuset

Transkript

1 Antibiotikaresistens ur ett lokalt Stramaperspektiv Tinna Åhrén Strama VGR RAF+ NordicAST Sahlgrenska Sjukhuset

2 Vad ska vi ha resistensdata till? Underlag för empirisk behandling Behöver den ändras Behöver vi göra någon slags sentinel-övervakning Resistens i vissa miljöer Öppen mot sluten vård Urologi etc Resistens i vissa populationer Barn luftvägspatogener Äldre män, urinvägspatogener Antibiotika som resistensbestäms av epidemiologiska skäl behöver inte alltid svaras ut lagras, sökbart

3 Resultat 2 olika enkäter 23/25 (92%) lab. och 17/21 (82%) Strama-grp har svarat Lab: ej Eskiltuna, Västerås Strama: ej Sthlm, Jämtl., Norrb., Östergötland Inkongruenser förekommer Alla Stramagrupper har tillgång till mikrobiologisk kompetens och flertalet (14/17) har bra samarbete med lab. En del får lite andra för väldigt mycket

4 Resultat (lab, n=23) Till vem tar ni fram data Om någon ber om det: alla (23) Strama: basdata, alla (23), inför klinikbesök (15) Ytterligare skäl (kvalitetsdata, forskning, mm) (16) Vem får del av data Strama (23), den som efterfrågar (23) Internt på lab. (15), infektion (16) På hemsida (18) Stramas: (12), Egna: (7) Samtliga ser det som lab.s uppdrag att ta fram data I princip ersätts inget lab. ekonomiskt idag

5 Resultat (lab) forts. Samtliga använder egna datasystemet (Svebar 13/23) Hur lätt är det att ta ut data I systemet (7)// excel (11) //dataavd. hjälp krävs (5) Handpåläggning: nje (2), ja (21), begränsar utfall (8) Tid som läggs ned idag/år <20 h: 2 lab // 3-5 d: 5 lab lite ) (små lab//de som gör 1-2 v: 8 lab // > 1 mån: 2 lab (systemberoende)

6 Resultat Många Stramagrp önskar mer data och oftare, men oklart hur många som bett om mer data än man får okunskap om hur man gör på lab Okunskap såväl Strama som lab. om hur data påverkas av algoritmer för res. testning nämnardata isolat respektive individdata (ej dubletter)

7 All AbR statistik idag baseras på inkomna prov till lab. Sminet anmälningspliktig resistens MRSA, PNSP, VRE, ESBLcarba, ESBL Obligatoriskt enligt SmL Inga nämnardata, mkt screeningprov EARSS-net (blod+ invasiva inf) frivilligt Resnet (trender) (Få) Utvalda bakt-ab-provtyper kombin. Nationell databas ca 3000 isolat/år (Swedres) Lokalt isolat/år Lokalt framtagna (strama) data Svebardata på g

8 Resistensterminologi Primärresistens görs på alla isolat som resas (art- o provtypsberoende) Sekundärresistenser görs på ett urval isolat, alltid selektion Epidemiologisk resistens vad vi använder vid empirisk behandling utvärdera interventioner (mindre ab minskad res) särskilt oönskad resistens, dyker upp t ex Linezolid S. aureus MRB-resistens (mekanism +/-)

9 Hur hanteras de dagliga proverna? I Kliniken stöd för sin diagnos Vem som provtas Typ av prov/prover Önskar en specifik analys ibland II Laboratoriet verifiera/avskriva diagnosen Testalgoritm; typ och omfattning av analys Tolkar testresultatet och klinisk relevans III Kliniken slutgiltig diagnos Lägger ihop olika testresultat Sannolik diagnos, klinisk relevans För behandling av den enskilde patienten! Vi gör inte allt på allt

10 Provtyp styr test-algoritmer Prov från steril lokal Alla mikroorganismer Noggrann artbestämning Utförliga resistensbestämningar Prov från icke-steril lokal Normal/kolonisationsflora interfererar Faktisk infektion dominans Specifika patogener Grad av artbestämning varierar Modifierade resistensbestämningar inte alls

11 Sårodling Staphyloccoccus aureus Blodplatta Staphylokockplatta

12 Sårodling; gram+ blandflora omgivande hudflora? Blodplatta Staphylokockplatta

13 Hur art- och resistens-bestämmer man på lab Art K. pneumonie / klebsiella (specie) / coliforma provtyp: blod, sekret, urin etc Om ESBL: artbestäms när mekanism påvisats Resistens bestämning Provtyp: blod, sekret, urin etc Patienten: allergi/ålder/kön/remissuppgift Öppen mot sluten vård Flera arter samtidigt

14 Metodiken är mkt väl standardiserad i Norden

15

16 Aha om AbR svar! Måste finnas kliniska data som visar på klinisk effekt med medlet. saknas: IE: Insuff. Evidens or i bp.-tabell Måste finnas tillräckligt stora distributioner för ECOFF S/I/R: baseras på standarddos vissa fall infektionstyp tex pneumokock meningit kräver lägre MIC för S, än pneumoni Olika system (Eucast vs CLSI) kan ha olika bp resistensnivåer (pneumokocker) Bp (inkl metod tex screeninglapp) har ändrats över tid (E.coli Cipro// H. infl kromosomal betalactamres )

17 Vilken metod är bäst för AbR? Lapp-test mm-zoner, S/I/R Gradienttest (E-tester) MIC värde: 0,12 0,25 0,5 1,0 2,0-4,0-8,0 16. Buljongspädningstester Vitek etc. buljongtest styrs av tillverkarens algoritmer: S/I/R, alt MIC Sensititre plattor Fritt valt arbete HUR mycket man gör på respektive lab.

18 rev Enterobacteriaceae 2. Pneumokocker

19 Lab. följer RAFs lista men inte ur ett epidemiologiskt perspektiv n=23

20 Fallgropar Provtagningfekvens Selekterade grupper provtas Bara vissa isolat res. bestäms Artbestämning kan styra

21 Resistenta pneumokocker

22 Provtagningsfrekvens styr data Skåne: fall / invånare och år Västra Götaland: 2-4 fall / invånare och år Antal tagna nasopharynxodlingar?

23 Andel MRSA i blododling EARSS,

24 Provtagningsfrekvens styr data n= 83 n= 3996 n= 734

25 Klonalt betingad resistens fusidinresistens S. aureus, impetigoisolat 60% % % % andel fusidinsyraresistens fusidinsyra salva (gram/1000 inv) % Scand J Infect Dis 2006;38:334

26 Det finns inte tillräckligt med isolat för att få vettiga data! Pseudomonas IVA (alla provtyper), SU sept 5(3 pat) i blod fynd pat CKÖ 343 IVA 11 8 IKÖ 302/IVA MS 227 IVA/IMA 14 9 SS 96 CIVA/POSTOP isolat (patienter) SS NIVA (35) SS TIVA Totalt antal/andel resistenta Ciproxin Meropenem Pip-Taz Tobramycin Ceftazidim 29(13) 83 (33) 60 (25) 8 (4 pat) 51 (22 pat) pat R/pat 13% 34% 26% 4% 22% isolat R/isolat 14% 40% 29% 4% 25%

27 Pneumokocker, lokala algoritmer Luft, 2014 pneumokocker isolat/lab 30 N=40 25 N= TrimSulfa VGR (ej SU) NU SKAS SÄS SU SU VGR (ej SU) NU SKAS SÄS SU SU 0 Doxy SU Pnk i luftvägsprov, sluten vård (n=160): ca 40/160 är resade för TS respektive Doxy, varav 20 PNSP (>0,06 mg/l) Om PcG är S, NPH ingen ytterligare res.bestämning dvs 120/160

28 Beta-lactam-resistens hos H. influenzae Kromosomal R Figure Sid PcG screenlapp

29 Resistens H. infl. luft sluten vård, 2014 Primärvård: många bara betalactamr testade

30 Ingen ordning på trenderna: artbestämningen styrde ESBL-frekvens! Antal ESBL pos K.pneum Antal Klebsiella pn o/e specie

31 Patienter mot isolat, upprepade prov (första per år/per tre mån osv)?

32 ESBL E. coli, urin olika typer av data Sluten vård pos pat/isolat pos pat/pat med E.coli SU 3,86 4,93 SÄS 2,71 3,18 SKAS 2,55 3,40 NU 2,72 3,90 Tot 3,14 4,10 pos isolat/isolat 5,83 3,43 3,51 3,79 4,49 Öppen vård pos pat/isolat pos pat/pat med E.coli SU 2,53 3,24 SÄS 2,03 SKAS 2,13 2,69 NU 1,48 1,99 Tot 2,12 pos isolat/isolat 3,10 2,71 2,80 2,05 2,75

33 Önskemål om vilka agens som ni önskar respektive får resistensdata för idag Avsaknad av blå del av stapel = uppgift har ej efterfrågats önskar = blå+röd 10/18 landsting får data för alla rödmarkerade staplar

34 Vilka agens tar lab. fram data för idag (n=20-23) En del gör mer: Acinetobacter, KNS, GAS, enterokocker MRB: lab. (inga MRB: 10) Nästan alla agens som svaras ut: 2 lab.

35 Hur många isolat behövs? Antal res.best % R % R % R % R 1,6-2, urinodlingar blododlingar Tabellen visar hur 95% konfidensintervallet för olika proportioner av resistens varierar med olika antal resistensbestämda isolat. O. Aspvall, FoHM nov 2016

36 Lab. följer RAFs lista men inte ur ett epidemiologiskt perspektiv n=23

37 Förslag minipricklista som görs på ALLA isolat som res.bestäms epidemiologiska res.data? Blod: som idag Övriga provtyper: S. aureus/sår: fox, fus, klinda, AG Pnk/luft: oxa (PNSP), doxy, TS, EM, klinda HI/luft: PcG, doxy, TS, EM, ampi, (amoxi/clav) bokför: beta+, cefaklor E. coli+klebs. pneum/urin: amoxi/clav (carba), mecillinam, nitro, cipro, cefadroxil (ESBL), trimetoprim Pseudomonas: urin?, blod/luft? Enterokocker: urin?

38 Vilken typ av data tar lab fram idag n=23 resp 17

39 E. coli urin - VGR Trimetoprim: ca 20 % ESBL cefadrox ciproflox. ciproc mecillinam nitrofur.

40 E. coli blod - VGR Sahlgrenska

41 Slutsatser enkät till lab och Strama Alla lab tar fram data i princip utan ersättning Några väldigt mkt, några minimalt flertalet utifrån Stramas önskemål (styrs av lab.?) God vilja, men det behövs mer dialog och kunskapsutbyte inom respektive grupp och mellan Strama och lab. Datasystemen är tidstjuvar och begränsar uttag Svebar har tyvärr begränsningar, i nuläget, för lokala data Vi behöver enas om miniprickning (alltid görs vid res. bestämning, oberoende av svarsrutin) miniuttag (vad och hur ofta) för lokala data Labben följer RAF ur ett kliniskt men inte ur epidemiologiskt perspektiv!

42 Övervakning utifrån kliniska prov Provtagning styrs av : Diagnostiken styrs av: Diagnostik, behandling av enskild patient Remissuppgifter styr testalgoritmer Lokala intresset, resurstillgång, labflödet Lagstiftning styr till vis del (O)kontrollerbar selektion!

43 Vad är viktigast av allt? Ha en aktiv dialog med ditt lab! Tack för ordet! T Åhrén,vårdhygien, Sahlgrenska Universitetssjukhuset