Antibiotikaresistensur ett vårdhygienperspektiv!

Transkript

1 Antibiotikaresistensur ett vårdhygienperspektiv! Tinna Åhrén Regionala Strama, Västra Götalandsregionen Bild 1

2 Varför har ett antibiotika ingen effekt? Farmakokinetiska faktorer Antibiotika når inte fram till bakterierna Tas inte upp i mag/tarm kanalen Når inte infektionshärden (t ex CNS) Inaktivt i infektionshärdens miljö (t ex abcess) Bakterierna finns inne i human cellerna dit bara vissa antibiotika når Typ av verkningsmekanism Bakteriocida (avdödar) Bakteriostatiska (hämmar tillväxt) Bakterien är resistent Bild 2

3 Hur blir en bakterie resistent? Naturlig resistens förväntad utifrån antibiotikas verkningsmekanism bakterien saknar aktuell angreppspunkt (t ex cellvägg) hela arten är resistent alltid funnits där Förvärvad resistens bakterien har förvärvat nytt genetiskt material som medför resistens ej förutsägbart, måste resistenstesta varje gång framtida hotet! Bild 3

4 Vad innebär påvisad resist? Resistens mot det aktuella preparatet Ibland resistens för andra/alla preparat i gruppen t ex alla makrolider Ibland resistens även för andra grupper t ex ciprofloxacin och meropenem Bild 4

5 Olika definitioner på resistens! Resistens Molekylärbiologisk: frånvaro av resistensgener Bakteriologisk: tillhör ej normalpopulationen Klinisk: hög sannolikhet för terapisvikt Normalpopulationen slutar Bild 5

6 Antibiotikar hur verkar de? 1. Blockerar cellväggsbildningen 2. Blockerar ribosomer 3. Blockerar DNA Bild 6

7 Förvärvade resistensmekanismer 1. Förändrad målstruktur 2. Förändrad genomsläplighet 3. Bildar enzymer 4. m fl 5. Kombinationer av dessa Bild 7

8 Förändrade målstrukturer 1. Cellväggen; penicillin-bindande protein (PBP) 2. Ribosomer 3. DNA penicilliner, cefalosporiner aminoglykosider, makrolider, tetracykliner Kinoloner, rifampicin utsida PBP 1 1 PBP bakteriecellvägg 2 Gramnegativa bakterier 50s DNA gyras 30s 3 RNA polymeras DNA Grampositiva bakterier insida Bild 8 Ia Adlerberth, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

9 Förändrad genomsläpplighet ( dörrvakt ) 1. Efflux-pumpar 2. Stängda porinkanaler cefalosporiner aminoglykosider, makrolider,tetracycliner karbapenemer 2 utsida bakteriecellvägg 1 1 insida Gramnegativa bakterier Bild 9 Grampositiva bakterier Ia Adlerberth, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

10 Bakterien producerar enzymer 1. Bryter ned antibiotika; t ex ESBL mfl betalaktamaser 2. Förändrar antibiotika aminoglykosider penicilliner, cefalosporiner 1 1 utsida 1 bakteriecellvägg 50s 2 30s Gram negativa bakterier Bild 10 Grampositiva bakterier insida Ia Adlerberth, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

11 Förvärvade resistensgener Kromosom Resistensgen Plasmider Resistensgener Bild 11 Resistensgen

12 Hur uppstår förvärvad resistens? slumpartade punktmutationer förvärvar plasmider med resistensgen(er) gener byter plats Bild 12

13 Resistensgeners ursprung? ekosystem med antibiotikaproducerande mikroorganismer skyddsmekanism hos egna eller andra arter resistensgen utvecklats genen överförts till andra arter mutationer i gener med ursprungligen annan funktion ny resistensgen 4 miljoner år, Lechuguilla caves, New Mexico, Bhular K, PLoS, april 2011? Bild 13

14 En typ av resistens tvingar fram ytterligare resistens! Klebsiella med uttalad resistens, isolat från blod, EARSS, Meronem (dvs sgs allt) Bild 14 Alla cefalosporiner (ESBL)

15 Resistenta bakteriearter samvarierar! Andelen resistenta blodisolat, EARSS MRSA VRE Bild 15 PNSP Klebsiella ESBL

16 De resistenta bakterierna ersätter inte utan adderar till de känsliga totala antalet infektioner ökar MRSA-fall i England och Wales Sepsis Dödsorsak Bild 16

17 Hur överförs resistens? Genom celldelning/arv inom arten Genetiskt matrial överförs mellan bakterier inom och mellan arter t ex ESBL-bärande plasmid Klebsiella E.coli Resistenta stammar överförs mellan individer framgångsrika kloner: E. coli ST131 med ESBL K. pneum ST258 med KPC Bild 17

18 MRSA Staph. Casette chromosome mec-typ CCR-gen komplex Mec gen complex (A,B,C) pls ccra/b 1 mec dcs SCCmec Type I (34 kb) SCCmec Type III (66 kb) kdp ccra/b 2 Tn554 mec mec pub110 f SCCmec Type II (52 kb) ccra/b c 3 Tn554 pt181 pi258 Tn554 dcs ccra/b IS431 ccra/b 2 or 4 mec dcs SCCmec type IV different ccra/b types! SCCmec Type IV, V (20-24 kb) Type VI-VIII IS bp direct repeats Bild 18 Ito 2002, Oliviera 2002

19 Kretslopp av resistenta bakterier (gener) Bild 19

20 Blir alla bakterier resistenta? vissa bakteriearter ännu ingen resistens Grupp A streptokocker och penicillin vissa bakteriearter snabbt resistenta resistens mot en sorts antibiotika flera sorters antibiotika multiresistens korsresistens flera gener på samma plasmid Bild 20

21 Vanliga skrönor Resistens virulens Oberoende Resistenta bakterier överlever sämre det kostar att bära på resistensmekanismer Förvärvar kompensatoriska mekanismer så loss of fitness blir ett kortvarigt fenomen Bild 21

22 Blir bakterierna resistenta under pågående kur? sällan mot de som orsakar den aktuella infektionen kuren påverkar bakteriefloran -resistent nästpåföljande infektion Bild 22

23 Selektionstryck Resistenta bakterier anrikas och sprids i närvaro av antibiotika antibiotika antibiotika bakterie som utvecklat resistens Bild 23

24 Antibiotika i ett globalt perspektiv the misuse of a miracle Humant bruk (50%) 20% sjukhus 80% samhälle Onödigt bruk 20-50% Agrikulturellt (50%) 20% terapi 80% profylax/ tillväxt 40-80% Bild 24

25 Stora variationer inom och mellan länder Consumption of antibiotics in Europe Consumption of antibiotics in Italy Andel behandlade barn (0-6 år) 2008 DDD/1000inh/day <13.74 <18.84 <24.78 >24.78 Bild 25

26 Selektion av resistens Bild 26 C. Giske, Karolinska Inst

27 ESBL-utbrott på barnkir 23 pos barn PFGE A A+B A+B+D B C G 16* 3* 1 1* smittade barn A: ST 131 CTX-M barn B: ST 1441 CTX-M 15 5 barn D: ST 73 CTX-M 15 1 barn C: ST 131 CTX-M 9 1 barn G: ST 405 CTX-M 15 1 barn Bild 27 * 1 barn med K pneumonie med CTX-M 15

28 Patienter med multipla isolat med olika PFGE-och resistensmönster PFGE A/08 A/08 A/08-2 B/08-2 B/08-2 B/08-2 B/08 D/08 Bild 28

29 ESBL CARBA i Europa samtliga infektionstyper Endemic Interregional spread Regional spread Independent hospital outbreaks Single hospital outbreak Sporadic occurrence Not reported / no data KPC VIM NDM OXA-48-like Bild 29 C. Giske, Karolinska Inst

30 Metallo beta lactamas (MBL) - pseudomonas, acinetobacter, stenotrophomonas (VIM, IMP; NDM-1) - Enterobacteriacea (NDM-1, VIM) Karbapenemaser (KPC -2, 3 m fl) - K. pneumonie och E. coli Oxacillinaser (OXA-48 m fl) Karbapenemresistens meropenem: lapp= I/R, MIC>0,25 mg/l (S) (ertapenem: R, imipenem: sämre än meropenem) OBS! Poriner, (pumpar) + AmpC o/e ESBL - Enterobacter, E.coli, K. pneumonie - Pågående karbapenembehandling Bild 30

31 New Dehli Metallobetalactamas-1 Lancet Infect Dis 2010;10: Bild 31

32 Vad ska vi reagera på? Patienten riskfaktorerna typ av vård Bakterien arten klonen Resistensen mekanismen grad av resistens Bild 32

33 Tack för ordet Bild 33 Vem får det sista..