Behandling av bakteriella infektioner i en värld av ökande resistens

Transkript

1 Behandling av bakteriella infektioner i en värld av ökande resistens SILFs höstutbildning Högberga gård Daniel Bremell och Thomas Tängdén

2

3 KPC-producerande Enterobacteriaceae

4 Modern sjukvård beroende av antibiotika HÖFTPROTES INTENSIVVÅRD TRANSPLANTATION BUKKIRIRGI CYTOSTATIKA VÅRD AV FÖR TIDIGT FÖDDA PROSTATABIOPSI

5 Barnhem i Bamako, Mali 100 procent av barnen hade multiresistenta bakterier (ESBL) i odlingar Tandé et al. Emerg Infect Dis Mar;15(3): Mumhibili-sjukhuset Tanzania Dödligheten hos barn med multiresistenta infektioner var över 40 procent Blomberg et al. BMC Infect Dis May 22;7:43.

6 Penicillin Penicillin increased the chance of survival from 10% to 90% % survivors Untreated Adapted from Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759 Days

7

8 Kostnader European Union population 500m 25,000 deaths per year 2.5m extra hospital days Thailand population 70m >38,000 deaths >3.2m hospital days United States population 300m >23,000 deaths >2.0m illnesses Overall societal costs ( 900 million, hosp. days) Approx. 1.5 billion per year Overall societal costs US$ mill. direct >US$1.3 billion indirect Overall societal costs Up to $20 billion direct Up to $35 billion indirect Source: ECDC 2007 Source: Pumart et al 2012 Source: US CDC 2013

9

10 Utmaningar globalt Skenande resistens och spridning massiv antibiotikaanvändning (50% utan recept) krav på recept inte ett alternativ i alla länder otillräcklig vårdhygien, brist på rent vatten Utvecklingen av nya antibiotika vetenskapliga svårigheter affärsmodellerna fungerar inte dålig lönsamhet (?) och kontroll

11

12 GAMLA

13 Dålig tillgänglighet Välkänt problem i låginkomstländer Ökande problem även i höginkomstländer 25 av 36 utvalda generiska antibiotika fanns i mindre i hälften tillfrågade höginkomstländer akuta bristsituationer på piperacillin/tazobaktam, trim/sulfa, bensyl-pc, ceftibuten Varför? för få producenter och leverantörer ingen har hela bilden

14 One health överskattat? Humanmedicin Samhälle Sjukvård Miljö Behandling och profylax Jordbruk Animalproduktion Veterinärmedicin

15 Way forward Nya affärsmodeller för utveckling, distribution och försäljning av nya och gamla antibiotika Förebygga infektioner: vaccination, handsprit, mat, rent vatten och toaletter Alternativ till antibiotika: fager, peptider, antikroppar, honung, mangojuice

16 Meropenem/vaborbactam Godkänt av FDA 2017, ansökt till EMA Indikation: cuti Dos: 2g/2g x 3 (3h infusion) Effekt på: ESBL, KPC Ej effekt på: MBL, OXA-48, CR-Pseudomomas, CR- Acinetobacter Fyller ett behov i Sverige? Begränsat just nu Wong Drugs 2017, Falagas Exp Rev Anti Inf Ther 2016

17 Meropenem/vaborbactam FoHM 2016

18 Registreringsstudier vs. användningsområde

19 Imipenem/relebactam Fas-3-studier pågår Inkl studier på CRE Indikationer: cuti, ciai Effekt på: ESBL, KPC, Imipenem-R-Pseudomonas Ej effekt på: MBL, OXA-48(?), CR-Acinetobacter Fyller ett behov i Sverige? Begränsat just nu Wong Drugs 2017, Falagas Exp Rev Anti Inf Ther 2016

20 Plazomicin Aminoglykosid Mindre toxiskt än äldre aminoglykosider(?) Fas-3-studier pågår Inkl studier på CRE Indikationer: cuti, HAP/VAP, BSI Effekt på: Vissa CRE, MDR-Acinetobacter, MDR- Pseudomonas Stabilt mot AME men ej RMT Ej effekt på: MBL Fyller ett behov i Sverige? Till viss del Wong Drugs 2017, Falagas Exp Rev Anti Inf Ther 2016

21 Eravacykline Ansökt till EMA Fluorocyklin (liknar tigecyklin) IV (PO?) In vitro mer potent än tigecyklin (1-3 spädningssteg) Indikationer: ciai, (cuti) Effekt på: CRE, MDR-Acinetobacter, MRSA, VRE Ej effekt på: Pseudomonas Fyller ett behov i Sverige? Möjligen som ett bättre tigecyklin Zhanel Drugs 2016

22 Cefiderocol Fas-3-studier pågår Inkl studier på CRE Siderofor-cefalosporin Indikationer: cuti, HAP Effekt på: ESBL, KPC, MBL, OXA-48, CR-Pseudomomas, CR-Acinetobacter Ej effekt på:? Fyller ett behov i Sverige? JA Dobias Eur J Clin Mic Inf Dis 2017

23 Nya antibiotika vs. MDR gramnegativer Problemenzym / bakterie Meropenem/ vaborbactam Imipenem/ relebactam KPC MBL (NDM, VIM, IMP) OXA-48 MDR- Pseudomonas MDR- Acinetobacter X X - - X - Plazomicin X - X X X Eravacycline X X X - X Cefiderocol X X X X X Falagas Exp Rev Anti Inf Ther 2016

24 Synergitestning In vitro data behövs eftersom det saknas kliniska data på vilka kombinationer som är bäst Kan ligga till grund för kliniska prövningar Realtidstestning kan vara till hjälp i valet av behandling till en enskild patient Metoder Checkerboards Avdödningsförsök (time-kill) Hollow fibre ocelloscope

25 Avdödningsförsök

26 ocelloscope

27 Ok, men hur ska vi behandla? Lokala och globala (?) resistensdata Patientens riskfaktorer lindrig/allvarlig infektion tidigare resistenta stammar, hög ålder, antibiotika, andra sjukdomar, utlandsvård Bättre och snabbare diagnostik för att styra behandlingen i realtid Kommer att använda kombinationer i ökande utsträckning åtminstone under en period Optimerad dosering och korta behandlingstider!

28 Framtiden Mer dynamisk värdering av känslighet, olika kliniska brytpunkter beroende på lokal och dosering Individualiserad dosering som styrs av koncentrationsbestämningar (TDM) Nya varianter av befintliga antibiotikaklasser + enzymhämmare Fortsatt brist framförallt på orala antibiotika vid behandling av febril UVI