Antibiotikaronder erfarenheter från SUS. Fredrik Resman, SUS Malmö

Transkript

1 Antibiotikaronder erfarenheter från SUS Fredrik Resman, SUS Malmö

2 Upplägg Problembeskrivning Antibiotikaronder i Skåne Våra resultat Resultaten i relation till tillgänglig evidens Problematisering / alternativa åtgärder Framtiden

3 1. Problembeskrivning

4 Vad är på spel? Effekt av antibiotika Austrian et al, J Ann Intern Med 1964;60; (modified)

5 Beräknad ekonomisk konsekvens av antibiotikaresistens United states European Union (pop. 300 million) (pop. 500 million) > extra yearly deaths > extra yearly deaths 2 million extra hospital days 2 million extra hospital days Overall costs: Estimated $20 billion direct Estimated $35 billion indirect Overall costs: Estimated 1.5 billion direct Source: CDC 2013 Source: ECDC 2007

6 Vad driver antibiotikaresistens? De centrala 3! Holmes et al. The Lancet Nov. 2015

7 Antimicrobial stewardship Ett paraplybegrepp för olika åtgärder som stödjer rationell användning av antibiotika. Kan innefatta pedagogiska åtgärder, restriktioner för användning av vissa antibiotika, införande av snabbtest etc. Lagkrav på sjukhus i Holland. Även krav på verksamhet i USA. Däremot mycket lite krav på exakt hur det ska vara utformat

8 Rationell antibiotikaanvändning i Sverige Sverige är ett föregångsland avseende rationell antibiotikabehandling Vi har en jämförelsevis begränsad användning av antibiotika i djurhållning ( Vår befolknings inställning till antibiotika är gynnsam (Källa: Vårdbarometern, SKL, 2015) Inom svensk öppenvård har det funnits systematiskt arbete kring rationell antibiotikaanvändning. Detta har inte varit lika tydligt i slutenvården.

9 Vad är egentligen rationell användning av antibiotika?

10 Balansen mellan individ och samhälle Ökande risk för individen på grund av underbehandling av allvarliga infektioner eller biverkningar Ökande selektionstryck (på grund av bredare antibiotika) Risk för samhället Idealet

11 Balansen mellan individ och samhälle Exempel 1 Onödigt bred behandling för en banal infektion utan stor risk för biverkningar Risk för samhället Total riskyta

12 Balansen mellan individ och samhälle Exempel 2: Smal antibiotikabehandling vid livshotande infektion Total riskyta Risk för samhället

13 Rationell antibiotikaanvändning på sjukhus En infektionsläkare i dialog med patientansvarig läkare torde ha bäst möjlighet att minimera riskytan i varje specifik situation! Risk för samhället Total riskyta

14 Varför fokus på sjukhus Risken för särskilt negativa konsekvenser av icke rationell antibiotika på just sjukhus Patienter med sjukhusvård är särskilt sårbara Konstgjord miljö med hög exponering av C. diff sporer och resistenta bakterier. Patienterna flyttas ofta mellan olika miljöer avdelningar/äldreboende etc.

15 Det reella behovet av antibiotika kommer att öka! Baserat på prognos från scb

16 Hur når vi rationell antibiotikaanvändning på sjukhus? Kunskap kring lokal epidemiologi Kunskap kring PK/PD och antibiotikabiverkningar Kännedom om den aktuella sjukdomen Fokus på den individuella patienten! (min åsikt) Detta kan uppnås på sjukhus genom ett samarbete kring varje individuell patient mellan infektionsläkare och patientansvarig läkare. Vi bör vara på plats nära patienten!

17 Antibiotika på sjukhus Varför används inte antibiotika rationellt? Otillräcklig information / kunskap Svårt att inte göra som normen Rädsla för att missa något The Drug of fear Tragedy of the commons vi har inte förmågan att fullt ut förstå långsiktiga negativa konsekvenser av kortsiktiga möjliga vinster Mänskliga psykologin trötthet?

18 The tragedy of the commons När individer får styra över hur gemensamma uttömbara resurser används leder detta till överanvändning och att resursen riskerar försvinna

19 Den mänskliga faktorn Linder et al JAMA Intern. Medicine 2014;174(12):

20 2. Antibiotikaronder i Malmö

21 Ursprunglig fråga Vilken roll bör infektionsläkare ha avseende styrning av antibiotikabehandling inom svensk slutenvård? Dvs vilken nytta gör vår specifika kompetens för patienter med infektion utanför infektionskliniken?

22 Antaganden, Malmö En stor del av antibiotika på sjukhus ordineras av kollegor utan specialintresse för infektioner Vi misstänker att en del av denna antibiotika ges suboptimalt, vilket måltal ger stöd för En betydande del av antibiotikabehandling på sjukhus ges till äldre vuxna, främst via akutmottagningen

23 Hade vi inte redan antibiotic stewardship? Vi hade en aktiv STRAMA-grupp i Skåne före 2013 Vi hade regelbundet föreläst om rationell antibiotikaanvändning Vi hade generellt tillgängliga PM och var tillgängliga 24/7 Vi hade regelbunden konsultservice på IVA, på onkologen etc. Trots detta var antibiotikaanvändningen på sjukhus långt från optimal!

24 Våra alternativ Alternativ 1: Pre-authorization av vissa antibiotika Alternativ 2: Alla inläggningar med infektion passerar infektionsläkare Alternativ 3: Identifiera alla inlagda patienter med misstänkt/säkerställd infektion och konsultera på dem

25 Våra alternativ Alternativ 1: Pre-authorization av vissa antibiotika Alternativ 2: Alla inläggningar med infektion passerar infektionsläkare Alternativ 3: Identifiera alla inlagda patienter med misstänkt eller konstaterad infektion och konsultera på dem

26 Studieupplägg

27 Praktisk metod Genomgång av samtliga patienter med pågående antibiotika eller infektion Förnyad klinisk undersökning vid behov Rekommendationer alltid med en motivering avdelningen patientansvariga Ungefär en timme per vårdavdelning (20 patienter) Under projektet dokumenterades varje rekommendation

28 Vilken andel av patienter med infektion når vi? Genom att använda datorjournaler och sökning av ATC-koder identifierade vi samtliga patienter som hade ordinerats antibiotika och kunde räkna ut hur stor andel av dessa som vi hade nått.

29 3. Våra resultat

30 Deskriptiva data Variabel Kontroll Intervention Signifikant skillnad? Ålder (median) no Kön (% kvinnor) 58% 56% no Ej eget boende 17% 16% no Kron. njursjukdom Kron. lungsjukdom 11% 56% 30% 12% 56% 28% no no no Aktiv tumörsjukdom 11% 12% no Kron. hjärtsjuksom

31 Semi-deskriptiva data Variabel Kontroll Intervention Signifikant skillnad? Max CRP (median) Ja Max WBC (median) 12,3 12,2 nej Positiv blododling % 6% 7% nej

32 Mortalitet och återinläggning Variabel Kontroll Interventio n 28-dagars mortalitet 13% 14% (n= 117) (n=108) 23% 22% (n=203) (n=170) 7,2% 4,8% 28-dagars återinläggning Återinläggning på grund av behandlingssvikt Signifikant skillnad? nej nej Ja

33 Antibiotika 27% reduktion av total antibiotikaanvändning under interventionstiden jämfört med kontrollperioden I absoluta tal c:a 2300 färre dygns antibiotikabehandling under fem månader (genom 8 timmars infektionsläkartid per vecka) Färre behandlades med antibiotika, ett antal behandlingar avslutades och generellt gavs kortare behandlingstider

34 Antibiotikaanvändning Total days of antibiotics 100 Duration antibiotika Kontrollgruppen: median 10 dagar 50 Interventionen: median 8 dagar (p< 0.001) S te w a rd s h ip A c ti v e P a s s iv e S te w a rd s h ip 0 Title

35 Total tid intravenös antibiotika IV antibiotics >0 days 25 Days S te w ar ds hi p A ct iv e P as si ve St ew ar ds hi p 0

36 Specifika antibiotika, totala dagar per sjukhussäng/ månad

37 Resultat, sammanfattning 27 % mindre antibiotika (trots aktivt STRAMA-arbete innan projektstart) Kortare tid IV antibiotika (tidigare byte till per os) Bättre antibiotikaprofil Färre återinläggningar på grund av behandlingssvikt?? Neutral effekt (proportionerligt) på mortalitet, vårdtid och totala återinläggningar.

38 Balansen mellan individ och samhällsnytta Risk för samhället Total riskyta

39 Vi minskade den totala riskytan Risk för samhället

40 Icke mätbara effekter Vi har satt infektionsfrågor högre på agendan Pedagogisk insats (bilateralt) Identifiering av patienter som bör vårdas hos oss

41 4. Resultat i relation till tillgänglig evidens

42 Evidens nya IDSA guidelines Bör ingå!!! Möjliga komplement!! Saknar evidens Pre-authorization bäst evidens Prospective audit/feedback - alternativ Lokala PM för specifika infektioner Elektroniska övervakningsinstrument Selektiv rapportering av resistens Snabbdiagnostik rekommenderas Stewardship på äldreboende Enbart utbildning / utbildningsmaterial Systematiskt växelbruk Barlam et al. Clin Inf Dis 2016: 62(10); e51-77

43 De fem åtgärder med strong recommendation för att optimera antibiotikaanvändning enligt IDSAs GRADE/PICO-analys 1. Använd TDM (therapeutic drug monitoring) för dosering av aminoglykosider 2. Pre-authorization eller audit/feedback av antibiotikabehandlingar 3. Minska användningen av antibiotika som selekterar för Clostridium difficile 4. Förkorta antibiotikadurationer till kortast effektiva 5. Byt så tidigt som möjligt från iv till peroral terapi

44 De fem åtgärder med strong recommendation för att optimera antibiotikaanvändning enligt IDSAs GRADE/PICO-analys 1. Använd TDM (therapeutic drug monitoring) för dosering av aminoglykosider Används redan! 1. Pre-authorization eller audit/feedback av antibiotikabehandlingar 2. Minska användningen av antibiotika som selekterar för C. difficile (Kinoloner, 3e gen Cefalosporiner, Linkosamider) 3. Förkorta antibiotikadurationer till kortast effektiva 4. Byt så tidigt som möjligt från iv till peroral terapi

45 De fem åtgärder med strong recommendation för att optimera antibiotikaanvändning enligt IDSAs GRADE/PICO-analys 1. Använd TDM (therapeutic drug monitoring) för dosering av aminoglykosider 2. Pre-authorization eller audit/feedback av antibiotikabehandlingar Huvudkonceptet i projektet 1. Minska användningen av antibiotika som selekterar för Clostridium difficile 2. Förkorta antibiotikadurationer till kortast effektiva 3. Byt så tidigt som möjligt från iv till peroral terapi

46 De fem åtgärder med strong recommendation för att optimera antibiotikaanvändning enligt IDSAs GRADE/PICO-analys 1. Använd TDM (therapeutic drug monitoring) för dosering av aminoglykosider 2. Pre-authorization eller audit/feedback av antibiotikabehandlingar 3. Minska användningen av antibiotika som selekterar för Clostridium difficile 4. Förkorta antibiotikadurationer till kortast effektiva 5. Byt så tidigt som möjligt från iv till peroral terapi

47 Specifika antibiotika, totala dagar per sjukhussäng/ månad

48 Antibiotikaanvändning Total days of antibiotics 100 Totala dagar antibiotika Kontrollgruppen: median 10 dagar 50 Interventionen: median 8 dagar (p< 0.001) S te w a rd s h ip A c ti v e P a s s iv e S te w a rd s h ip 0 Title

49 Total tid intravenös antibiotika IV antibiotics >0 days 25 Days S te w ar ds hi p A ct iv e P as si ve St ew ar ds hi p 0

50 De fem åtgärder med strong recommendation för att optimera antibiotikaanvändning enligt IDSAs GRADE/PICO-analys 1. Använd TDM (therapeutic drug monitoring) för dosering av aminoglykosider 2. Pre-authorization eller audit/feedback av antibiotikabehandlingar 3. Minska användningen av antibiotika som selekterar för Clostridium difficile 4. Förkorta antibiotikadurationer till kortast effektiva 5. Byt så tidigt som möjligt från iv till peroral terapi Uppnås i projektet!

51 5. Problematisering

52 Individberoende Vår metod är individberoende Detta är en svaghet! Lösning: Det kan (enligt mig) lösas genom att positionen fylls av individer med stort intresse för rationell antibiotikaanvändning och att vi har PM/riktlinjer som guidar våra råd

53 Benchmarking Den verkliga effektstorleken beror till del av hur situationen såg ut innan interventionen Lösning: Låt oss ta reda på hur mycket antibiotika per sjukhussäng som används på olika sjukhus i Sverige och låt oss fokusera antibiotikaronder till de avdelningar där det skulle göra mest nytta!!

54 Compliance till våra råd Lösning: Compliance har inte varit ett stort problem hos oss. Infektionsläkare har en stark ställning och högt förtroende i svensk sjukvård. Nyckeln är en lyssnande dialog och motivation till våra råd.

55 Antibiotic Judo Spellberg JAMA Intern Med. 2014;174(3):

56 Mandatet Etymologiskt betyder mandat uppdrag, men i vår användning av ordet ingår att uppdraget har stort förtroende. För att antibiotikaronder ska bli framgångsrika bör de drivas av erfarna specialister och ha stöd från: STRAMA Klinikledningen Sjukhuset/landstinget i stort Kollegorna

57 Resursutnyttjande Är antibiotikakonsultarbete ett effektivt sätt att använda våra resurser för att främja rationell antibiotikaanvändning? Lanbeck et al.bmc Health Serv. Research dec 2016 Vi har evidens för att det är kostnadseffektivt i Malmö. Det stora problemet för oss är personella resurser att bemanna en eventuell expansion.

58 Är det komplett? Nej detta löser inte problemet att minimera icke-rationell antibiotikabehandling utan måste kombineras med andra åtgärder Men det är en åtgärd som har evidens avseende såväl effekt som kostnadseffektivitet i Sverige!

59 6. Framtiden

60 Utveckling sedan 2013 Nu veckovis audit på 10 vårdavdelningar på SUS, samt start i Helsingborg o Kristianstad Aktiv ändring vid c:a 50% av konsultationer på SUS vid uppföljning 2015 Konsultlinjen del av ordinarie schema på SUS sedan 1/ mottagande klinik betalar! Bearbetar Regionen för att få central finansiering!

61 I vilken fas befinner vi oss? Strukturerad individuell uppföljning av antibiotikabehandling på sjukhus befinner sig i tidig utvecklingsfas. Den kan ske på olika sätt. Måste anpassas till de strukturer och möjligheter som finns lokalt.

62 Alternativa strategier - utveckling Pre-authorization? Av karbapenemer? Stewardship PM för att göra tjänsten mindre individberoende och mer harmoniserad Använda elektronisk övervakningssystem bättre (exempelvis uppföljning efter 48 timmar på alla som fått antibiotika som alternativ) Utmaningar Resurser ekonomiska och kompetensmässiga? När kan vi sluta? Någonsin?

63 Kompletterande strategier Infektionslarm - Startades i Malmö Mycket effektivt att förkorta tid till antibiotika för röda patienter! Ökar behovet av stewardship (enligt mig) bra kompletterande strategier Processtyrning Bra för våra vanligaste diagnoser (Pneumoni och UVI) tror jag, för att så många som möjligt ska få korrekt initial handläggning Jag anser att fokus på rationell användning av antibiotika med fokus på både individ och samhälle måste stärkas på läkarutbildningen och under AT!

64 Pneumoniregistret

65 Konklusion Det finns många alternativa sätt som kan vara effektiva, och det finns definitivt utrymme för förbättring o lokal anpassning, men Vårt projekt är tydligt patientcentrerat Vi har visat att antibiotikakonsulten uppfyller samtliga starka rekommendationer från IDSA, och är i 4 av 5 rekommendationer bättre än vanligt konsultarbete Vi har visat att det kan vara resurseffektivt Vi har visat det i Sverige

66 Tack till: Studenter: Hannah Nilholm Linnea Holmstrand Infektionsläkare: Jonas Ahl Eva Melander Fredrik Månsson Inga Odenholt Johan Tham Peter Wiksell Kontakta: