Behandling av infektioner med multiresistenta gramnegativer

Transkript

1 Behandling av infektioner med multiresistenta gramnegativer SILFs höstutbildning, Hesselby slott Daniel Bremell och Thomas Tängdén

2 Handläggning av infektioner orsakade av ESBL-producerande Enterobacteriaceae och karba-r gramnegativa bakterier

3 Arbetsgrupp Thomas Tängdén, Akademiska Sjukhuset, Uppsala Daniel Bremell, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Christian Giske, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Charlotta Hellbacher, Universitetssjukhuset Örebro Gisela Otto, Skånes Universitetssjukhus, Lund Malin Vading, Danderyds sjukhus, Stockholm Andreas Winroth, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

4 Betalaktamaserna Ambler-klassifikation ESBL Karbapenemaser Klass A TEM, SHV, CTX-M KPC Klass B MBL (NDM, VIM, IMP) Klass C AmpC Klass D OXA OXA-48 CTX-M-15 dominerande ESBL i hela världen, karbapenemaser: Europa - KPC, OXA-48, IMP, VIM USA - KPC Asien - IMP, VIM Indien, Pakistan, Bangladesh - NDM Afrika - OXA-48 (+?) Tängdén JIM 2015

5 Kvinna 22 år Cystit x flera med ESBL-bildande E. coli Brukar få pivmecillinam eller nitrofurantoin Nu trängningar, miktionssveda, pos nitrit Antibiotikaval? Nitrofurantoin Pivmecillinam

6 Kvinna 22 år Ntrofurantoin 50 mg x 3 Efter 2 dagar ingen effekt U-odling: ESBL-bildande E. coli Nitrofurantoin R Mecillinam R Trim-sulfa R Ciprofloxacin R Nytt antibiotikaval?

7 Fosfomycin Cellväggshämmare Tillgängligt på licens (registrerat 2018) Doseras 3 g som singeldos vid okomplicerad cystit hos kvinnor Vid komplicerad cystit tre doser 3g dag 1, 3 och 5 ESBL E. coli låg resistens (2%) Graviditet begränsade data, inga teratogena effekter har setts

8 Research JAMA Original Investigation Fosfomycin Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women A Randomized Clinical Trial Angela Huttner, MD; Anna Kowalczyk, MS; Adi Turjeman, MSc; Tanya Babich, MSc; Caroline Brossier, RN; Noa Eliakim-Raz, MD; Katarzyna Kosiek, MD, PhD; Begoña Martinez de Tejada, MD, PhD; Xavier Roux, MD; Shachaf Shiber, MD; Ursula Theuretzbacher, PhD; Elodie von Dach, PhD; Dafna Yahav, MD; Leonard Leibovici, MD; Maciek Godycki-Ćwirko, MD, PhD; Johan W. Mouton, MD, PhD; Stephan Harbarth, MD Editorial page 1771 Nitrofurantoin 100mg x 3 x V vs. Fosfomycin 3g 513 kvinnor med cystit Primärt effektmått: klinisk utläkning vid 28d Fosfomycin 58% Nitrofurantoin 70% Huttner JAMA

9 Första hand: Behandling nedre UVI, ESBLproducerande E. coli Pivmecillinam 400 mg x 3, 7 dagar Nitrofurantoin, vanlig dos och behandlingstid Andra hand: Fosfomycin (po) 3g endos (okomplicerad, kvinnor) eller 3g dag 1, 3 och 5 (totalt 3 doser, övriga) Amoxicillin/klavulansyra 875/125 mg x d (56% S) Behandla inte ABU med syfte att dekolonisera

10 Kvinna 43 år Tidigare pyelonefrit x 2 E. coli med normal känslighet 2 veckor i Egypten, hem ca 2 månader sedan Nu feber, trängningar, flanksmärta, CRP 150, cirkulatoriskt stabil. Väsentligen opåverkad. Antibiotikaval? Ciprofloxacin Trim/sulfa Ceftibuten Ceftriaxon Ertapenem Amikacin

11 Risk för ESBL vid utlandsresa ca 25-30% av svenska utlandsresenärer koloniserade med ESBL-producerande E. coli under utlandsresa Indien 70-90% Asien (ej Indien) 30-50% Mellanöstern 30-50% Ökad risk för resenärer som varit magsjuka eller fått antibiotika på resan RESEARCH ARTICLE Extended-Spectrum β-lactamase- and Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Isolated from Egyptian Patients with Suspected Blood Stream Infection H. M. Abdallah 1,2 *, B. B. Wintermans 1, E. A. Reuland 1, A Koek 1, N. al Naiemi 1,3,4, A. M. Ammar 2, A. A. Mohamed 2, C. M. J. E. Vandenbroucke-Grauls 1 1 Medical Microbiology and Infection Control, VU University Medical Center, Amsterdam, the Netherlands, 2 Department of Bacteriology, Mycology and Immunology, Faculty of Veterinary Medicine, Zagazig University, Zagazig, Egypt, 3 Laboratory for Medical Microbiology and Public Health, Hengelo, the Netherlands, 4 Microbiology and Infection Control, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo, Amsterdam, the Netherlands Of the 94 Enterobacteriaceae isolates, 46 (48.93%) showed an ESBL phenotype

12 När ska vi täcka in ESBL hos utlandsresenärer? Risk för terapisvikt vs. för selektion av resistenta bakterier Bärartiden oftast kort (< 3 månader) Stammarna är ofta lågvirulenta och förekomsten av klinisk infektion okänd Ska man ta hänsyn vid t ex urologiska ingrepp? Ruppé E. Clin Infect Dis 2015;61(4):

13 När beakta resistenta bakterier vid empirisk behandling? Hög Risk för MDR gramnegativa bakterier Låg Standardterapi oftast tillräcklig Välj preparat beroende på trolig infektionslokal, patogen och resistensläge Överväg behandling som täcker MDR gramnegativa bakterier Välj preparat beroende på trolig infektionslokal, patogen och resistensläge Låg Allvarlighetsgrad Hög

14 Kvinna 43 år Beslut om poliklinisk behandling med ciprofloxacin Något förbättrad U-odling efter 2 d: ESBL-bildande E. coli Ciprofloxacin R Trim-Sulfa R Amikacin S Meropenem S Pip/tazo I Nitrofurantoin S Mecillinam S Fortsatt antibiotikabehandling?

15 Peroral uppföljning vid pyelonefrit och ESBL-bildande E. coli Ciprofloxacin Trim-sulfa Amoxicillin/klavulansyra? Pivmecillinam? Ceftibuten? Fosfomycin po? Nitrofurantoin? Källa: Folkhälsomyndigheten 15

16 Känslighet ESBL-prod Enterobacteriaceae Antibiotika E. coli (n=590) K. pneumoniae (n=47) S (%) I (%) R (%) S (%) I (%) R (%) Cefotaxim 1,0 1,0 98, Ceftazidim 8,8 11,9 79,3 4,4 0 95,6 Mecillinam 95,0-5,0 89,4-10,6 Trimetoprim 37,1 0 62,9 11,1 0 88,9 Nitrofurantoin 97,1-2,9 Data saknas Meropenem Gentamicin 67,7 0,9 31, Tobramycin 58,5 6,3 35,2 35,6 8,9 55,6 Amikacin 97,6 1,9 0,5 97,8 2,2 0 Piperacillin-tazobactam 73,0 18,4 8, ,8 22,2 Amoxicillin-klavulansyra, komplicerad UVI 29,4-70,6 17,8-82,2 Amoxicillin-klavulansyra, okomplicerad UVI 56,7-43,3 44,4-55,6 Temocillin 1 87,8-12,2 91,5-8,5 Imipenem 98,2 0, Ertapenem 95,9 2,2 1,9 91,5 2,1 6,4 Ciprofloxacin 31,0 3,7 65,3 31,1 11,1 57,8 Fosfomycin 98,1-1,9 86,7-13,3 Tigecyklin 99,7 0,3 0 93,3 0 6, Källa: Folkhälsomyndigheten 16

17 Amoxi/klav vid pyelonefrit Två olika kliniska brytpunkter MIC 8 mg/l för systemiska infektioner MIC 32 mg/l för cystit E. coli utan ESBL ca 20% R (MIC 8 mg/l) ESBL E. coli 70% R (MIC 8 mg/l) Amoxicillin 1 g x 3 po ger T>MIC 40% vid MIC 1 mg/l Kliniska data saknas fo r pyelonefrit Högre dosen 875/125 mg x d kan övervägas som po uppföljning Zykov Infect DIs 2016, EUCAST 2016

18 Pivmecillinam vid pyelonefrit 95% av ESBL E. coli ka nsliga (MIC 8 mg/l=cystit) 400 mg x 3 ger T > MIC 20-40% vid MIC 0,5 mg/l Metod fo r MIC-besta mning saknas idag pa de flesta svenska laboratorier In vitro data talar fo r inokulateffekt, dvs o kat MIC vid ho ga bakteriekoncentrationer Viss klinisk evidens fo r behandling av nedre UVI men effekten kan vara beroende på MIC Kliniska data saknas fo r febril UVI oavsett +/- ESBL Steinbakk AFA 2012, Jansåker JAC 2014, Søraas PLOS ONE 2014, Lampri JAC

19 MIC-distribution ej ESBL vs. ESBL Zykov Infect DIs

20 Slutsatser mecillinam för pyelonefrit Ej för empirisk behandling! Begär MIC-bestämning, om >1 mg/l överväg annat preparat Dosering (minst) 400 mg x 3, d? Kombination med amoxi/klav? Följ upp patienten Skarp, IJAA 2018 (in press) 20

21 Poliklinisk iv behandling Ertapenem Obs att ca 4% av ESBL E coli och 8% av ESBL Klebsiella har nedsatt känslighet (0% för meropenem och 0-2% för imipenem) Amikacin Ca 98% av ESBL E coli och Klebsiella S (jfrt ca 60-70% för gentamicin och lägre för tobramycin) Effektmässigt ok vid febril UVI (stabil patient) men högre risk för nefro- och ototoxicitet än alternativ

22 Temocillin Penicillin med aktivitet mot Enterobacteriaceae Aktivt mot ca 90% av ESBL-prod och 50% av KPC-prod E. coli Används i t ex Belgien och USA för riktad behandling av urinvägsinfektioner och har ett relativt smalt spektrum Effekten vid behandling av allvarligare infektioner osäker Dosering 2 g x 3, alt 6 g kontinuerlig infusion Tillgängligt på licens Kan övervägas för uppföljning vid pyelonefrit orsakad av känsliga ESBL-producerande bakterier

23 Behandlingsalternativ ESBL Nedre UVI Pyelonefrit Pneumoni Bukinfektioner Svår sepsis/ septisk chock Nitrofurantoin, fosfomycin, pivmecillinam, amoxicillin/klavulansyra, trimetoprim, ciprofloxacin Piperacillin/tazobactam, amikacin, imipenem, meropenem, ertapenem, gentamicin, tobramycin, fosfomycin (iv)*, parenterala cefalosporiner*, ciprofloxacin, trim/sulfa, amoxicillin/klavulansyra*, pivmecillinam*, ceftibuten* Imipenem, meropenem, piperacillin/tazobaktam*, kinolon* Imipenem, meropenem, tigecyklin*, piperacillin/tazobaktam*, ciprofloxacin* Imipenem eller meropenem + amikacin, tobramycin eller gentamicin Fungerar empiriskt *osäker effekt, hög dos eller i kombination med annat preparat

24 Man 53 år SAB under resa på Balkan IVA-vård i Belgrad Kommer med ambulansflyg till Infektions-IVA Inom 2 dygn tempé, CRPé, O 2 ê Antibiotikaval Meropenem? Amikacin? Vancomycin?

25 Man 53 år Sätts in meropenem Intuberas, rtg visar pneumoni Sputumodling från intubation: Klebsiella pneumoniae Meropenem R Ciprofloxacin R Amikacin R Tobramycin R Trim-sulfa R Kolistin S Tigecyklin MIC 0,5 mg/l Antibiotikaval?

26 Alternativ vid sva ra infektioner med karba-r gramnegativa bakterier? Kolistin Karbapenemer Aminoglykosider Tigecyklin (ej Pseudomonas) Fosfomycin iv (Enterobacteriaceae) Ampicillin/sulbaktam (Acinetobacter) Rifampicin (i kombination med kolistin) Om känslig stam: cipro, trim/sulfa

27 Känslighet karba-r Enterobacteriaceae Antibiotika E. coli K. pneumoniae S (%) I (%) R (%) S (%) I (%) R (%) Cefotaxim Ceftazidim Mecillinam Trimetoprim Nitrofurantoin Data saknas Meropenem Gentamicin Tobramycin Amikacin Piperacillin-tazobactam Temocillin Imipenem Ciprofloxacin Fosfomycin Källa: Folkhälsomyndigheten

28 Kolistin Ett av de mest använda preparaten vid allvarliga infektioner med karba-r gramnegativer Baktericid effekt, öppnar upp cellmembranet Proteinbindning ca 50% Halveringstid ca 14 h è laddningsdos Optimal dosering fortfarande oklar Njurtoxicitet (30-50%), kramper (ca 5%)

29 Kombinationsbehandling eller inte? karba-r Enterobacteriaceae Flera retrospektiva studier visar bättre effekt med kombinationer, oftast med kolistin Aminoglykosider otillräcklig effekt vid allvarliga infektioner, undantag urosepsis Otillräcklig effekt även med övriga alternativ (kolistin, fosfomycin, tigecyklin) Bäst utläkning om karbapenem (meropenem) ingår i kombinationen förutsatt MIC < 8(-16) mg/l Monoterapi sannolikt ok vid mindre allvarliga infektioner Qureshi AAC 2012, Tumbarello CID 2012, Paul JAC

30

31

32 Tigecyklin Proteinsynteshämmare, bakteriostatisk effekt Aktivt in vitro mot Klebsiella (> 90%) och Acinetobacter (ca 70-90%, men brytpunkter saknas) Ingen effekt pa Pseudomonas (efflux) La ga koncentrationer i serum och urin Kan ges vid buk-, hud- och mjukdelsinfektioner när det saknas andra lämpliga alternativ Dubbel dosering (100 mg x 2) vid VAP De Pascale Crit care 2014, Karaiskos Exp Op Pharmacother

33 Tigecyklin Proteinsynteshämmare, bakteriostatisk effekt Aktivt mot Klebsiella (> 90%) och Acinetobacter (ca 70-90%), brytpunkter saknas fo r Acinetobacter P0*.".#L 0$$Q,0K&+ /'*%0$"%A!"" #$%% &'"()'*+*,- *,#.'/01*., #.' )./&%"1" +.2"3 40',*,-5 Ingen effekt pa Pseudomonas (efflux) R= ? 4: E=742:73 7?2=728 R471 %A#0,"$ 71=: ;9@E=?=79?3 4: 9> ;64:4;=6 7?4=63D %12 ;=<32 9> 84>>2?2:;2 9> NDTU HVOU," NDWX WDMI 1=3 :97 F22: La ga koncentrationer i serum och urin 237=F643128D %A#0,"$ 319<68 F2?232?C28 >9? <32 4: 347<=749:3 R12: Buk-, hud- =672?:=74C2 och 7?2=7@2:73 mjukdelsinfektioner =?2 :97 3<47=F62 6("" 7,3*)01*.,( när 0,3 8(0-" det 9:5;<= saknas >0',*,-( 0,3?'")0$1*.,( 0,3 B3C"'(" D"0)1*.,( 9E5:<F5 andra lämpliga alternativ Ho gre dosering (100 mg x 2) vid VAP De Pascale Crit care 2014, Karaiskos Exp Op Pharmacother

34 Fosfomycin (iv) Registrerat i Sverige sedan 2017 Alternativ vid behandling av karba-r Enterobacteriaceae, ffa E coli Ej effekt in vitro mot Acinetobacter, osäker effekt på Pseudomonas Hög risk för resistensutveckling in vitro och beskrivet under pågående behandling Synergi visat i kombination med karbapenemer, aminoglykosider och kolistin God vävnadspenetration, höga koncentrationer i urin, biofilmsaktivitet Falagas Clin Micro Rev

35 Fosfomycin (iv) Cellva ggsha mmare, baktericid effekt Elimineras via urin Dosering g fördelat på 3-4 doser Reducerad dos vid nedsatt njurfunktion och hemodialys men inte vid CRRT Gastrointestinala biverkningar och elektrolytrubbningar (bör monitoreras) Begra nsade kliniska data Falagas Clin Micro Rev

36 Fosfomycin (iv) Patienter med cuti inkl pyelonefrit, urosepsis 465 patienter randomiserades till: Fosfomycin 6g x 3 Pip/taz 4g x 3 7 d / 14 d vid bakteriemi Overall success 65% (119/184 pat) vs. 55% (97/178 pat) Clinical cure 91% vs. 92% Non inferiority uppnådd Endast kongressabstract publicerat Kaye OFID

37 Slutsatser fosfomycin (iv) Osäkert, behövs mer studier Sistahandsval i kombination med andra preparat vid allvarlig infektion i hög dos (8g x 3 eller 6g x 4) Alternativ som monoterapi vid UVI med karba- R E coli?

38 Behandling karba-r Enterobacteriaceae Fynd av CPE Kontakta vårdhygien/smittskydd, tillämpa adekvata vårdhygieniska rutiner ja Klinisk infektion nej Karbapenem MIC 8 mg/l? Endast bärarskap ja Använd kombination med karbapenem, t ex meropenem nej Troligen ingen effekt av karbapenem Om möjligt kombination med minst 2 antibiotika med in vitro aktivitet mot bakterien, t ex kolistin + meropenem, kolistin + meropenem + tigecyklin, kolistin + tigecyklin, meropenem + aminoglykosid eller kolistin + aminoglykosid. Överväg ceftazidim/avibaktam om känslig stam Behandla inte. Undvik onödig antibiotikabehandling som kan selektera fram resistenta bakterier.

39 Behandling karba-r Enterobacteriaceae Fynd av CPE Kontakta vårdhygien/smittskydd, tillämpa adekvata vårdhygieniska rutiner Ta ha nsyn till infektionsfokus Klinisk infektion Aminoglykosider mindre ja effektiva om ej nej urinva gsfokus Tigecyklin sa mre vid HAP/VAP, använd högre dos (100 mg x 2) Karbapenem MIC 8 mg/l? Endast bärarskap O verva g tilla gg inhalationsbehandling med kolistin eller ja nej aminoglykosid vid VAP i tillägg till intravenös terapi Använd kombination med karbapenem, t ex meropenem Troligen ingen effekt av karbapenem Om möjligt kombination med minst 2 antibiotika med in vitro aktivitet mot bakterien, t ex kolistin + meropenem, kolistin + meropenem + tigecyklin, kolistin + tigecyklin, meropenem + aminoglykosid eller kolistin + aminoglykosid. Överväg ceftazidim/avibaktam om känslig stam Behandla inte. Undvik onödig antibiotikabehandling som kan selektera fram resistenta bakterier.

40 Man 53 år Sätts in meropenem Intuberas, rtg visar pneumoni Sputumodl från intubation: Klebsiella pneumoniae Meropenem R Ciprofloxacin R Amikacin R Tobramycin R Trim-sulfa R Kolistin S Tigecyklin S (MIC 0,5 mg/l) Antibiotikaval? Byte till tigecyklin 100 mg x 2 + kolistin 3 milj IE x

41 Nya preparat med gramnegativ täckning Ceftolozan/tazobactam Ceftazidim/avibactam Ceftarolin Ceftobiprol

42 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta ) Tillgängligt sedan maj 2017 Aktivt mot Enterobacteriaceae, Pseudomonas, inkl ESBL och ESBL CARBA typ KPC och OXA-48 Ingen effekt pa ESBL CARBA som bildar metallobetalaktamaser (NDM, IMP, VIM), ingen effekt på Acinetobacter Ambler-klassifikation ESBL Karbapenemaser Klass A TEM, SHV, CTX-M KPC Klass B Klass C AmpC Klass D OXA OXA-48 MBL (NDM, VIM, IMP) van Duin CID

43 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta ) FoHM

44 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta ) Doseras 2/0,5 g x 3 (3 h infusion) Reducerad dos om CrCl < 50 ml/min Sa mre effekt hos patienter med CrCl ml/min, troligen pga underdosering Plats i terapin Indikationer/registreringsstudier cuti, ciai I praktiken Behandling av CRE Behandling av MDR-Pseudomonas van Duin CID 2016, Falcone JAC

45 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta ) Begränsat med studier avseende behandling av CRE Prospektiv observationsstudie CAZ/AVI vs. kolistin för behandling av CRE-infektioner 38 patienter CAZ/AVI 99 patienter kolistin 97% K. pneumoniae (varav 96% KPC-prod) 46% bakteriemi, 22% pneumoni Majoriteten fick kombinationsbehandling 30-day all-cause mortality: CAZ/AVI 9% Kolistin 32% Escolà-Vergé Infection

46 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta ) Resistensutveckling under behandling? TABLE 1 K. pneumoniae isolates recovered from patients treated with ceftazidime-avibactam a Patientisolate ID Days from admission to culture (source) Ceftazidime-avibactam exposure at time of culture (days) MIC ( g/ml) b Ceftazidimeavibactam Ceftazidime Meropenem Ertapenem 1-A 6 (sputum) 0 2 (S) B 20 (sputum) (S) 1 1-C 42 (sputum) (S) 2 2-A 7 (abscess) 0 4 (S) B 48 (urine) C 48 (urine) D 78 (urine) 19 4 (S) A 6 (BALF) 0 2 (S) B 64 (BALF) (S) 1 3-C 82 (BALF) (S) 0.5 a BALF, bronchoalveolar lavage fluid; S, susceptible, based on CLSI interpretive criteria (susceptibility breakpoints: ceftazidim Shields AAC

47 Ceftazidim/avibactam + aztreonam? Teoretiskt tilltalande eftersom aztreonam är stabilt mot MBL-enzymerna Fallserier Ceftazidim/avibactam 2g x 3 + Aztreonam 2g x 3 Fas 3-studier på aztreonam/avibactam pågår (a) ATM (b) ATM + CAZ/AVI (c) CAZ/AVI Jayol JAC 2017, Shaw JAC

48 Ceftolozan/tazobactam (Zerbaxa ) Registrerat 2015 (MSD) Aktivitet mot Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Proteus Mer stabilt mot hyperproduktion av AmpC och porinförlust hos Pseudomonas a n andra alternativ 60-80% av Pseudomonas med nedsatt känslighet för meropenem och ceftazidim är känsliga för ceftolozan/tazobactam Ej aktivt mot ESBL CARBA -producerande Enterobacteriaceae eller Acinetobacter van Duin CID

49 Ceftolozan/tazobactam (Zerbaxa ) Brytpunkter 1 mg/l för Enterobacteriaceae 4 mg/l för Pseudomonas Dosering 1g/0,5g x 3 (2g/1g x 3) Dosjustering vid ClCr <50ml/min Plats i terapin Indikationer/registreringsstudier cuti, ciai I praktiken Behandling av MDR-Pseudomonas van Duin CID

50 Ceftolozan/tazobactam (Zerbaxa ) Studier behandling av MDR Pseudomonas Retrospektiv studie 38 patienter 14 pneumoni, 3 bakteremi 23 fick högdos (2g/1g x 3) 22 fick kombinationsbehandling 90-dagars clinical cure 68% 90-dagars mortalitet 13% (10% attributable) 4 patienter (isolat) utvecklade resistens under/efter behandling Haidar CID

51 Kombinationsbehandling eller inte? Pseudomonas och Acinetobacter Motiverat empiriskt till kritiskt sjuka för att bredda spektrum Tidiga studier visade nytta vid Pseudomonas-sepsis men jämförelse till stor del med aminoglykosid Vid känslighet mot parenteral betalaktam sannolikt ingen nytta med kombination Minskad resistensutveckling endast visat in vitro, inte i kliniska studier Safdar Lancet Inf Dis 2004 Kumar Crit Care Med 2010 Traugott Pharmacother

52 Alternativ karba-r Pseudomonas och Acinetobacter Pseudomonas Ceftazidim, piperacillin/tazobaktam, meropenem, aminoglykosid, kinolon, kolistin, ceftolozan/tazobactam, ceftazidim/avibactam Acinetobacter Karbapenem, aminoglykosid, kolistin, ampicillin/sulbaktam, rifampicin, tigecyklin O verva g inhalationsbehandling vid VAP I desperata fall kolistin + meropenem + rifampicin synergitestning?

53 Betalaktamerna vs. betalaktamaserna Enzym ESBL KPC MBL (NDM, VIM, IMP) OXA-48 Ambler-klass A, C, D A B D Meropenem Ceftolozan/ tazobactam Ceftazidim/ avibactam Aztreonam Aztreonam/ avibactam