Multiresistenta bakterier

Transkript

1 Multiresistenta bakterier Emilia Titelman Infektionsläkare

2 Antal fall Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL Källa: Folkhälsomyndigheten * ESBL-karba: 12 fall MRSA PNSP VRE ESBL*

3 3-årig pojke Tid frisk pojke, går på förskola. För 3v sedan avslutat PcV-beh mot perforerad otit vä, då insjuknat på flyget hem från Frankrike. Söker åter med feber och öronvärk sedan 1,5 dygn, gult klet på kudden. I status högfebril men i ö opåverkad. Vä trh perforerad, purulent sekret i hörselgången. Du bedömer att pat har en recidivotit. Vilket agens är mest sannolikt? Behandling?

4 Agens vid AOM Pneumokocker 30-50% H. Influenzae 15-30% Moraxella 1-9% GAS 2-5% Virus 20%

5 Fördelning av PNSP invasiva isolat, EU 2012

6 Pojken får PcV i 10 d. I odling från hörselgången växt av S. pneumoniae med nedsatt känslighet för Pc, MIC 1mg/L. Vad gör du nu?

7 PNSP Förändring av PBP ger nedsatt affinitet för Pc Misstänk vid terapisvikt (pneumoni, otit, sinuit) Bärarskap i NPH (svalg) - Vanligast hos småbarn (0-4år) Droppsmitta, sprids i samhället, dagis

8 Vad gör jag vid fynd av PNSP? MIC-värdet avgör handläggningen

9 Beh av klinisk infektion med PNSP MIC mg/l Amoxicillin 80mg/kg/dygn (1g x 3) Bensyl-Pc i högdos MIC >1 mg/l Inget peroralt alternativ Cefotaxim eller meropenem Obs! Vid meningit skall PNSP ej behandlas med Pc oavsett MIC-värde

10 Schema vid fynd av PNSP

11 Åtgärder vid fynd av PNSP MIC>1? 1. Smittskyddsanmälan via 2.Kontakta Smittskydd Sthlm för planering 3. Ge information och förhållningsregler Smittvägar, handhygien Barn får ej vistas i förskola Familjen ska hålla kontakt med läkaren 4. Dokumentera odlingsdatum, förhållningsregler etc

12 NPH-odlingar vid uppföljning av PNSP Tas med 1-2 v mellanrum, glesas ut efterhand Efter antibiotikabehandling avvakta minst 1v Avsluta efter 2 negativa konsekutiva odlingar Bärarskapet kvarstår oftast 1-2 mån, eradikering sällan aktuellt

13 Kvinna 35 år Tid frisk. Arbetar på restaurang. Nyligen hemkommen från 4v resa i Thailand. Söker med 2 dygns miktionssveda och täta trängningar. Opåverkad, temp 37.6, lite öm nedtill i buken U-sticka: 2+ leukocyter, neg nitrit Du bed att pat har en cystit, vad ger du för behandling?

14 EARS-Net 2012: ESBL i invasiva E. coli

15 Bärare av ESBL-bildande tarmbakterier efter utlandsresa: 24% Källa: Tängden et al, AAC 2010

16 Extended-spectrum β-lactamases (ESBL) Enzymer som bryter ner penicilliner, cefalosporiner Ofta resistens även mot trimetoprim och kinoloner Många varianter (ESBL A, ESBL M, ESBL CARBA ) Bildas av Enterobacteriaceae E. coli, K. pneumoniae

17 Kliniska isolat av ESBL A och känslighet för antibiotika S% Mecillinam 93,0 Ciprofloxacin 32,5 Trimetoprim 29,0 Cefotaxim 0,75 Piperacillin-taz 61,8 Meropenem 99,9 Gentamicin 61,4 Känslighet vanligt även för: fosfomycin nitrofurantoin CG KS

18 Cystit med ESBL-bildande bakterie Pivmecillinam 400mg x 3 Nitrofurantoin 50mg x 3 i 5d (kvinnor), 7d (män) ELLER Amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x3 Om inget lämpligt alt finns kontakt med infektion för förskrivning av fosfomycin (licensprep) Odling ska tas före beh vid misstanke om ESBL

19 ABU med ESBL-producerande bakterie Ofarligt Ska normalt ej behandlas ESBL-produktionen motiverar ej antibiotikabeh

20 Resistensbesked: E. coli med ESBL Växt av: Escherichia coli > CFU/mL ANTIBIOTIKUM Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Trimetoprim Ampicillin S S R R R Stammen bildar extended-spectrum betalaktamaser (ESBL)

21 Kvinna 35 år Patienten fick Furadantin och blev bättre. Du informerar patienten om odlingsfyndet och hon undrar om hon nu är av med bakterien och om hon kan smitta andra i arbetet på restaurang. Vad svarar du?

22 ESBL-tarmbärarskap Ofarligt Risk för senare infektion Långdraget >40% bärare 1 år Kan ej avskrivas trots upprepade negativa prover

23 Anmälningsplikt? Enbart laboratorieanmälan för ESBL A och M Pat ska informeras (informationsblad på Smittskydd sthlms hemsida) men har inga skyldigheter ESBL CARBA : klinisk anmälan

24 Kvinna 29 år Tid frisk. Nyligen hemkommen från långresa i Asien, för ca 3v sedan avslutat kur med ciprofloxacin och metronidazol mot diarré. Söker med 2 dygns feber och flanksmärta. Opåverkad, temp 38.6, dunköm hö njurloge CRP 128. U-sticka: 2+ leukocyter, neg nitrit Du bed att pat har en pyelonefrit och tror att risken för ESBL är hög, vad ger du för behandling?

25 Kliniska studier saknas Pyelonefrit med ESBL-bildande bakterie Få perorala alternativ och få kliniska studier Behandling måste baseras på resistensbesked Alternativ: Ciprofloxacin Trimetoprim Resistens ca 70% men god effekt om känslig stam Ceftibuten? Ca 90% R Pivmecillinam 400mg x 3 i d? Ca 90% S Amoxicillin/klavulansyra 500/125mg x 3 i d? 25-50% S Ertapenem >95% S, god effekt men bör användas restriktivt

26 45-årig kvinna Sjuksköterska på diabetesmott. Tid frisk utöver handeksem. Söker pga liten böld i axillen, incideras och får beh med flukloxacillin. Efter 2 dagar får du svar på sårodling

27 Växt av: MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus) ANTIBIOTIKUM Isoxazolylpenicillin Klindamycin Vankomycin Gentamicin Netilmicin Fusidinsyra Trimetoprim-sulfa Rifampicin R R S R R S S S Du ringer patienten som uppger att bölden delvis gått tillbaka. Vad gör du nu?

28 MRSA Resistens mot alla β-laktamantibiotika, ibland multiresistent Påvisas med odling eller PCR Screening: näsa, svalg, perineum + sår Typning och test för PVL (Panton-Valentine leukocidin) Smitta: direkt/indirekt kontakt, luftburet via hudpartiklar, sputum

29 Behandling av MRSA-infektion Behandlingen styrs av resistensmönstret Känslighet förekommer ofta för - trimetoprim-sulfa - klindamycin - fusidinsyra - rifampicin - ciprofloxacin Används i första hand

30 Vad gör jag vid fynd av MRSA? 1. Smittskyddsanmälan via 2. Remiss till MRSA-teamet, Karolinska (remiss finns på Smittskydd Sthlms hemsida) 3. Ge information och förhållningsregler Smittvägar, handhygien Barn bör ej vistas i förskola om riskfaktorer Sjukvårdspersonal ska ej arbeta m patientnära vård om riskfaktorer Ska hålla kontakt med läkaren Upplysningsplikt vid sjukvård 4. Dokumentera odlingsdatum, förhållningsregler etc, märk journalen 5. Behandla riskfaktorer om möjligt

31 Riskfaktorer vid MRSA Sår, eksem KAD, nefrostomi, PEG, stomi Infarter t.ex CVK, PVK Sputumproduktion hos KOL patienter

32 MRSA-teamet, Karolinska Specialistfunktion SLL sedan 2003 (läk + ssk) Remisstvång MRSA PAL/PAS på infektionsklin Samverkan Smittskyddsenheten, beh läk och företagshälsovård Följer pat till avskrivning

33 Bärarskap MRSA Transient bärarskap Endast ett prov positivt (näsa och/eller svalg), uppföljande prover negativa Bärarskap Ett prov från perineum eller klinisk odling

34 Avskrivning av MRSA-bärarskap Transient bärarskap eller 3 neg konsekutiva prover (näsa, perineum och svalg)under minst 12 mån + avsaknad av riskfaktorer Görs endast via MRSA-mott Karolinska Förhållningsregler och kontroller upphör

35 Sjukskrivning - smittbärare - avstängning Sjukskrivning Kan ej arbeta pga sjukdom, 80% lön. Diagnosen meddelas ej arbetsgivaren. Smittbärarpenning Smittsam, ej sjuk. Avstängs från arbetet enl. smittskyddslagen, 80% lön, ingen karensdag. Diagnosen meddelas ej arbetsgivaren. Avstängning Avstängs med full lön av arbetsgivaren (kollektivavtalets allmänna bestämmelser, AB 05). Diagnosen meddelas arbetsgivaren efter patientens medgivande. Omplacering Prövas/bedöms före avstängning.

36 Vilka får eradikeringsbeh? Vårdpersonal -Lokalbehandling: Alla -Systembeh: Vid arbete på riskenhet och misslyckad lokalbeh Gravida med kolonisation i perineum -Lokalbehandling sista veckan före BP Förskolebarn -Lokalbehandlingsförsök om koloniserade inför förskolestart Riskfaktorer bör åtgärdas före eradikering

37 Eradikeringsbehandling Deskutan helkroppstvätt + Corsodyl (munskölj) + Bactroban Nasal i bägge näsöppningar x 2 i 5-7 d (fritt enl SML). Kläd- och sängklädesbyte sista dagen Recept till pos hushållskontakter överväges

38 Koloniserad vårdpersonal på riskenhet Riskenheter: Hud- & brännskadeavd, IVA, neo, dialys, transplantation, hematologi Avstängning/omplacering från patientnära arbete tills 3 neg odl m 1v mellamrum Därefter odlingar 2 och 3 mån efter sista pos odl

39 MRSA i Sydamerika 2011 MRSA i Europa 2012 Sverige: blododlingar <1% MRSA

40