Svar från mikrobiologenur labbets och klinikens perspektiv

Transkript

1 Svar från mikrobiologenur labbets och klinikens perspektiv Tinna (Christina) Åhrén Infektionsläkare Mikrobiolog/SU Strama VGR Gunnar Jacobsson Infektionsläkare, Infektion/SKAS Strama VGR

2 Så är det.? Vem bryr sig patienten är redan hemma när svaret kommer!

3 Vad syftar diagnostiken till? Bekräfta, förkasta diagnos utifrån fynd och provtagningslokal Identifiera behandlingsalternativ bakteriefynd provtagningslokal provtagen patient och dess sjukdomsbild provtagande enhet Skapar en bas för empirisk terapi vanligaste agens aktuella resistensnivåer

4 En kedja av faktorer påverkar resultatet av odlingen och behandlingen av patienten! Preanalytisk fas Analytisk fas Postanalytisk fas Innan provet kommer till lab provtagningsteknik transporter till och öppettider på lab På lab val av analysmetod val av resistensbestämningsmetod val av testade antibiotika primärt, sekundärt Klinisk bedömning av fyndet Hur tolkas/används svaret av klinikern?

5 ange code:

6 En kedja av faktorer påverkar resultatet av odlingen och behandlingen av patienten! Preanalytisk fas Analytisk fas Postanalytisk fas Vad händer på lab?

7 Gör vi alltid lika på labeller spelar remissuppgifterna någon roll? hur ofta saknas remissuppgifter helt på remissen till bakt.lab? Hur mycket styrs svaret och resistensbestämningen utifrån uppgifter på remissen?

8 Gör vi alltid lika på labeller spelar remissuppgifterna någon roll? hur ofta saknas remissuppgifter helt på remissen till bakt.lab? Hur mycket styrs svaret och resistensbestämningen utifrån uppgifter på remissen? som man ropar får man svar!

9 Vad påverkar val av testade/besvarade antibiotika? Styrs alltid av aktuella behandlingsrekommendationer för den aktuella infektionen Det måste finnas en kliniskt dokumenterad effekt för det aktuella preparatet för att ange S/I/R för den aktuella infektionen enstaka fall bara ange MIC-värdet istället tolka utifrån närbesläktade arters kända MIC distributioner

10 S/I/R är inte ett värde utan en tolkning från lab! det måste finnas en kliniskt dokumenterad behandlingseffekt bygger på en förutbestämd standarddos till patienten kan variera med infektionstyp tex meningit utläses utifrån brytpunktstabeller

11 MIC (mg/l) vad vet du om det? Alltid ett säkrare resultat än mm-zoner från lapptest? Skillnaden mellan MIC 2,0 och MIC 8,0 är dubbelt så stor som den mellan MIC 1,0 och MIC 4,0? Ingen skillnad Dubbla skillnaden

12 MIC (mg/l) vad vet du om det? Alltid ett säkrare resultat än mm-zoner från lapptest? Skillnaden mellan MIC 2,0 och MIC 8,0 är dubbelt så stor som den mellan MIC 1,0 och MIC 4,0? Ingen skillnad Dubbla skillnaden

13 MIC (mg/l) minsta hämmande koncentration MIC bygger på en stegvisspädningsserie av ett antibiotika MIC-värdet dubbleras för varje steg osv -0,12-0,5 1,0 2,0 4,0 8, osv

14 Ibland behövs ett MIC värde! anger graden av känslighet/resistens och fr a (R) osv -0,12-0,5 1,0 2,0 4,0 8, osv S behandling av vissa infektionstyper t ex endocardit, meningit vissa antibiotika och bakteriekombinationer tex pneumokocker och pcg doseringshjälp tex amoxicillin H. influenzae vancomycin och stafylokocker R S

15 Kliniskt relevant fynd? Prov från steril provlokal tex blododling Förorening eller inte? Prov från icke-steril provlokal tex sårodling Normalflora och/eller kolonisationsflora? Analysmetod - detektionsnivån

16 Kliniskt relevant fynd? Skulle du behandla patienten med antibiotika utifrån följande svar? Växt av koagulasnegativ stafylokock (KNS) förorening? + Växt av koagulasnegativstafylokock (KNS) med resistensbestämning Växt av S. haemolyticus med resistensbestämning

17 Kliniskt relevant fynd? Skulle du behandla patienten med antibiotika utifrån följande svar? Växt av koagulasnegativ stafylokock (KNS) förorening? Samma sak men olika svar? + Växt av koagulasnegativstafylokock (KNS) med resistensbestämning Växt av S. haemolyticus med resistensbestämning

18 Kliniskt relevant fynd? Äldre dam med långvarigt bensår vid vristen Nu försämrad med ökad sekretion, lätt rodnad runt sårkanten, och smärta från såret. Måttlig bensvullnad. Ingen feber. Sårodling har tagits A) B)

19 Kliniskt relevant fynd? Skulle du behandla patienten med antibiotika utifrån följande svar? Fall (A): Växt av pseudomonas, med resistensbestämning samt gramnegativ blandflora Fall (B): Växt av Staph. aureus, med resistensbestämning, samt hudflora Om det också stod kliniskt relevant fynd? Växt av hudflora med inslag av S. aureusutan resistensbestämning

20 Sårodling S. aureus i renkultur! infektion

21 Sårodling Pseudomonas + gramnegativ blandflora! kolonisationsflora

22 Sårodling S. aureus + hudflora! Normal hudflora

23 Kommentarer på remissvaret Handen på hjärtat hur ofta styrs ditt agerande av en medföljande kommentar på odlingssvaret? Hur ofta hade du önskat dig en förklarande kommentar/behandlingsförslag på svaret? Vet du t ex vad Pantoeaagglomeransär för något?

24 En kedja av faktorer påverkar resultatet av odlingen och behandlingen av patienten! Preanalytisk fas Analytisk fas Postanalytisk fas Vad händer när svaret anländer Kan det vara del av ASP?

25 DiagnosticASP När odlingssvaret anländer -hur ofta brukar du byta preparat? Kan labstyra behandlingen utifrån hur svaret utformas?

26 Hurstyrodlingssvarklinikernidag? Exempel: Varför byter klinikern från cefotaxim till ett annat preparat? Byte till annat antibiotikum 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kirurgavd medicinavd vet ej odling infkonsult försämring förbättring Julia Lenzen, Skaraborgs Sjukhus, opublicerade data

27 Hurstyrodlingssvarklinikernidag? Byte till annat antibiotikum 100% 90% 3 80% 70% 60% 50% 40% vet ej odling infkonsult försämring förbättring 30% 20% % 0% 3 kirurgavd medicinavd Julia Lenzen, Skaraborgs Sjukhus, opublicerade data Odling styrde antibiotikabyte i %!

28 Ska labundvika att svara ut ekologiskt ogynnsamma preparat? Inte ciprofloxacini urinodling vid afebriluvi? Inte cefalosporiner i sårodling? 0 % 10 % Inte ciprofloxacinför pseuodomonas i sårodling 0 % 10 %

29 Kan lab styra behandlingen utifrån hur svaret utformas? Selektivrapportering LangfordBJ, SeahJ, Chan A et al. Antimicrobial Stewardship in the Microbiology Laboratory: Impact of SelectiveSusceptibility Reporting on Ciprofloxacin Utilization and Susceptibility of Gram- Negative Isolates to Ciprofloxacin in a Hospital Setting. Clin Microbiol Sep;54(9): doi: /JCM

30 Kan lab styra behandlingen utifrån hur svaret utformas? Selektivrapportering Johnson LS, PatelD, King EA, MaslowJN. Impact of microbiology cascade reporting on antibiotic de-escalation in cefazolin-susceptible Gram-negative bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Jul;35(7): doi: /s Epub 2016 Apr 29

31 Kan lab styra behandlingen utifrån hur svaret utformas? Selektivrapportering Johnson LS, PatelD, King EA, MaslowJN. Impact of microbiology cascade reporting on antibiotic de-escalation in cefazolin-susceptible Gram-negative bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Jul;35(7): doi: /s Epub 2016 Apr 29 Deeskalering av bredspektrum betalaktamab efter intervention 71 % vs 43 % före (p=0,043) Oförändrad outcome

32 Inget odlingssvar vid ABU Leis JA, RebickGW, DanemanN et al. Reducingantimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria among noncatheterized inpatients: a proof-ofconceptstudy. ClinInfectDis Apr;58(7): doi: /cid/ciu010.

33 Inget odlingssvar vid ABU Urinprov odlades men svarades inte ut: The majority of positive urine cultures from inpatients without an indwelling urinary catheter represent asymptomatic bacteriuria. If you strongly suspect that your patient has developed a urinary tract infection, please call the microbiology laboratory - Journalgranskning: ABU eller inte? Andelen ABU som fick behandling sjönk från 48till 12 %! Leis JA, RebickGW, DanemanN et al. Reducingantimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria among noncatheterized inpatients: a proof-of-conceptstudy. ClinInfectDis Apr;58(7): doi: /cid/ciu010.

34 VarfördiagnostiskASP? Underlättalokaltsamarbetemellan lab ochkliniker Samarbete mellan lab och kliniker varierar idag Finns förbättringspotential Påbörja diskussion lokalt Påbörja diagnostisk ASP lokalt Tack för ordet!