Kateterrelaterade infektioner. Andreas Berge Karolinska sjukhuset, Solna för Infektionsläkarföreningen Båstad Uppdaterad för

Transkript

1 Kateterrelaterade infektioner Andreas Berge Karolinska sjukhuset, Solna för Infektionsläkarföreningen Båstad Uppdaterad för

2 Introduktion Hur ofta handlägger du misstänkta kateterrelaterade infektioner? Svarsalternativ: 1. Kateterrelaterade infektioner? 2. Någon enstaka gång per år 3. Varje månad 4. Varje vecka 5. Varje dag

3 Hur ofta handlägger du misstänkta kateterrelaterade infektioner?

4 Introduktion Vad är ditt förhållande till referensen Mermel et al 2009 Clinical Practice Guidelines? Svarsalternativ: 1 Mermel? Vem? 2 Har hört talas om den 3 Ligger väl någonstans bland högarna på skrivbordet 4 Brukar titta i den när jag får frågor 5 Har den alltid med mig i paddan/fickan

5 Vad är ditt förhållande till referensen Mermel et al 2009 Clinical Practice Guidelines?

6 Mermel et al 2009 Ligger till grund för hur vi handlägger CRI och vad jag säger här idag.

7 Andra källor? Lokala PM? Annat?

8 Olika typer av infektioner

9 Olika typer av infektioner Catheter related infektion, kateterrelaterad infektion Exit site infection, infektion vid ingångshålet. Tunnel infection, tunnelinfektion Catheter related bloodstream infection (CRBSI) kateterrelaterad systemisk infektion Central line associated bloodstream infection (CLABSI) Catheter colonization, kateterkolonisation

10 Flera olika former av infektioner Exit site infection, infektion vid ingångshålet. Svullnad, ömhet eller rodnad med utbredning inom två cm från insticksstället. Kan vara förenat med tecken på systemisk infektion som feber och positiv blododling eller med sekretion av pus vid instickshålet.

11 Exit site infektion

12 Tunnel infection beskrivs som tunnelinfektion. Från svullnad, ömhet eller rodnad till fulminant flegmone mer än två cm från ingångshålet och längs med det subkutana kateterförloppet. Vid tunnelerad CVK och SVP

13

14 CRBSI/CLABSI Catheter related bloodstream infection (CRBSI) översätts kateterrelaterad systemisk infektion är en del kateterrelaterade infektioner Utgår ofta från kolonisation i lumen av katetern eller från det intraluminala förloppet

15 Diagnoskriterier Kriterier för CRBSI: Alla fem kriterier ska vara uppfyllda. Intravaskulär kateter En eller flera positiva blododlingar från perifer ven Kliniska tecken på infektion (feber, frossa, hypotension osv.) Ingen annan uppenbar källa till infektionen En av följande: a.) positiv odling från kateterspets med samma organism (art och antibiogram) som i 2, b.) blododling från kvarvarande kateter som blir positiv minst två timmar före perifert tagen blododling som i 2, (samma art och antibiogram)

16 Olika typer av katetrar Handläggs enligt samma grunder men skiljer sig åt i vissa avseenden: PVK PICC-line Stick-CVK Tunnelerad CVK Subkutan venport

17 Types of intravascular devices and comments on their use. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

18 Gemensamma grundprinciper för alla infarter Adekvat diagnostik Bedöm patienten Vid påvisad eller misstänkt kateterinfektion: ta bort infarten och ge adekvat behandling Undantag?

19 Undantag? Opåverkad patient i vissa fall Infart som man vill ha kvar Lågpatogena bakterier som kan behandlas Vänta med att ta bort till diagnosen verifierats Beslutet om att inte ta bort katetern bör omprövas kontinuerligt

20 Diagnos Odling: Odla från katetrar endast om kateterrelaterad infektion misstänks Om katetern ska tas bort, tag odling från insticksstället och spetsen Ta minst en blododling perifert och en genom katetern Om man inte kan få en perifer odling, kan positiva odlingar dragna från olika lumen på en flerlumenkateter ge visst stöd för en förmodad CRBSI men ej fastställa diagnosen Odla inte rutinmässigt efter avslutad behandling p.g.a. CRBSI (?) Odla inte vid borttagande av infart för att den inte behövs (?)

21 Patienten? Feber? Påverkade vitalparametrar? Insticksställen? Rodnad, svullnad eller sekretion? Andra infektionsfoci?

22 Fråga Du misstänker att en stabil men febril pat på kirurgen har en CRI pga en rodnad 5 mm kring CVK på halsen. Vad gör du? 1. odlar 2. 1 och tar bort CVK:n 3. 2 och sätter in antibiotikum 4. 1 och antibiotikum och något därutöver 6. något helt annat

23 Misstänkt CRBSI/empirisk beh. Mermel/vårt PM: Patient med feber men utan svår sepsis ska odlas och antibiotikabehandling övervägas. Överväg betyder inte sätt in. Empirisk behandling ska täcka S. aureus dvs kloxacillin i Sverige Hos en patient med CVK och feber men som inte är påverkad behöver inte katetern tas bort rutinmässigt

24 Utesluta annat? Diagnosförslag: 1. Infektion vid insticksstället 2. CRBSI Diagnoskriterier; alla fem. Intravaskulär kateter En eller flera positiva blododlingar från perifer ven Kliniska tecken på infektion (feber, frossa, hypotension osv.) Ingen annan uppenbar källa till infektionen (?) En av följande: a.) positiv odling från kateterspets med samma organism (art och antibiogram) som i 2, b.) blododling från kvarvarande kateter som blir positiv minst två timmar före perifert tagen blododling som i 2, (samma art och antibiogram) 3. Annat

25 Misstänkt CRBSI/empirisk beh. CT buk/thorax ua. U-test ua. Pat ovan blir sämre på kvällen och du är bakjour/framjour. Tryck 85/60, laktat 3,8 osv. Vad gör du? 1. Vätska och syrgas 2. 1 och ger kloxacillin 3. 2 och tar bort CVK:n 4. Några av ovan och annat. Vad?

26 Vad gör du?

27 Methods for the diagnosis of acute fever for a patient suspected of having short-term central venous catheter infection or arterial catheter infection. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

28 Svårt sjuk pat med misstänkt CRBSI Mermel/vårt PM: Patient med svår sepsis ska ha behandling som täcker S. aureus. CVK:n ska tas bort om patienten har svår sepsis om kateterrelaterad infektion misstänks Jfr t-cvk och SVP Initial behandling ska ske med intravenösa preparat. Om patienten senare är stabil kan perorala alternativ övervägas efter resistensbestämning.

29 Take home message Ta ställning till följande: Påverkade vitalparametrar? Typ av infart? CRI? Insticksställen? Rodnad, svullnad eller sekretion? Andra infektionsfoci? Kateter kvar? Empirisk behandling? Ny bedömning. När?

30 Påvisad CRBSI Pat i förra frågan hade ingen CVK utan en SVP, är nästa dag stabil och har positiva blododlingar från SVP efter 12 h och perifert efter 16 h med grampositiva kocker. Vad gör du? 1. Fortsätter med kloxacillin 2. 1 och tar ut katetern 3. Byter till vancomycin iv 4. 3 och vancomycinlås 5. Annat. Vad?

31 Vad gör du?

32 Catheter-related blood stream infection (CRBSI) among patients who are undergoing hemodialysis (HD) with tunneled catheters. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

33 Påvisad CRBSI; känt agens och resistens Vid CVK: CRBSI behandlas, initialt iv, med preparat valt efter resistensmönster enligt följande: 1 KNS: CVK kvar: dagar med tillägg av antibiotikalås. Om CVK borttagen: 5-7 dagar. 2 Enterokocker: 7-14 dagar 3 S. aureus: 4-6 veckor 4 Gramnegativa stavar: 7-14 dagar. 5 Candidaarter: till 14 dagar efter sista positiva blododlingen

34 Antibiotikalås? Beredning av antibiotikum i hög koncentration som förmår avdöda bakterier som koloniserar infartens intraluminala del. Vancomycin används oftast, 1 RCT Ciprofloxacin Studerat fallstudier Ceftazidim liten RCT subgrupp Amicacin viss erfarenhet Gentamicin viss erfarenhet Daptomycin fallserier Linezolid en studie

35 Intraluminal kolonisation

36 Rekommendation? 30. Antibiotic lock therapy should be used for catheter salvage (B-II); however, if antibiotic lock therapy cannot be used in this situation, systemic antibiotics should be administered through the colonized catheter (C-III). Mermel et al 2009

37 Final concentrations of antibiotic lock solutions used for the treatment of catheter-related bloodstream infection. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

38

39

40 The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please In vitro activity of ALT against biofilms formed by a representative strain, S. epidermidis ATCC 35984, of eight antimicrobial agents at a concentration of 5 mg/ml. Ji-Young Lee et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:

41 Frågor Hur är korrelationen mellan MIC/MBC i lösning och minimal biofilm eradication concentration (MBEC) i biofilm? Varför använder vi inte cipro och rif i låsen? Varför studerar ingen detta?

42 Våra rekommendationer Grampositiver, KNS, SA, enterokocker: 2 mg/ml vancomycin i 20 E heparin/ml. 0.5 mg/ml vancomycin i 100 E heparin/ml från sjukhusapoteket. 5 mg/ml vancomycin utan heparin. Sista slatten. Spola inte igenom infarten. Gramnegativa, Pseudomonas, E. coli och andra: 1.6 mg/ml ciprofloxacin i 20 E heparin/ml. 2 mg/ml ciprofloxacin utan heparin, sista slatten.

43 Kommentarer Cons: Dålig dokumentation på ALT kliniskt Oklart om koppling biofilmaktivitet/klinisk effekt Dålig koppling biofilm/planktonisk effekt Ej optimalt att använda vancomycin Tre compartment. Effekt i alla? Pro: Verkar fungera i alla fall

44 Andra alternativ? Daptomycin? Fallserier med god utläkning med 5 mg/ml i låset och 6 mg/kg systemiskt God men sparsam erfarenhet i fallserier med CIED-infektioner även vid S. aureus Har ni använt dapto med eller utan lås?

45 Andra alternativ? Linezolid? - Effekt som profylax med ALT, Sofroniadou et al Semin Dial Fallserie vid terapisvikt med vancomycin Moreno et al PBC Aldrig använt. Har ni?

46 Approach to the management of patients with short-term central venous catheter-related or arterial catheter-related bloodstream infection. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

47 Approach to the treatment of a patient with a long-term central venous catheter (CVC) or a port (P)-related bloodstream infection. Leonard A. Mermel et al. Clin Infect Dis. 2009;49: by the Infectious Diseases Society of America

48 Specialfall S. aureus på spetsodling och negativ blododling? Patients whose catheter tip grows S. aureus but whose initial peripheral blood cultures have negative results should receive a 5 7-day course of antibiotics and close monitoring for signs and symptoms of ongoing infection, including additional blood cultures, as indicated (B-II).

49 Specialfall Candida i blod: Ingen ökad överlevnad om man tog bort CVC Hur avgöra om det är en CRI? Hur många positiva blododlingar kan hjälpa: >2/3 talar för CRI med svamp Bouza et al Om man måste ha kvar katetern: använd echinokandiner, caspofungin

50 Etanol? Tan et al 2014 metaanalys: 90 % utläkning i olika definitioner 84 % kunde behålla infarten 12 till 24 timmar i en till fem dagar 70% etanol Vi använder det inte. Gör någon?

51 Taurolidin Kan ev ha effekt som profylax i vissa grupper. Inga behandlingsstudier stöder användning

52 Saltsyra Barbaric et al Saltsyra för behandling av CRI Inget nytt publicerat Bäst effekt på gramnegativer