Kontrastdefekter i Vena Cava kan misstolkas som tromber när de i själva verket beror på dålig blandning av kontrasten.

Transkript

1 IIPO, Information Intensiv- och PeriOperativ vård Dokumenttyp ID Kod Utgåva Dokumentstatus VLL Utgånget Ansvarig författare Ulf Bäcklund/US/VLL/SE Mats Karling/US/VLL/SE Övrig dokumentinformation Utgångsdatum Page 1 of 6 Temporär giltighetsförlängning i väntan på revision Omfattning (avd/sekt) AC-gemensamt om venaccess;. OPC Allmänt venaccess Centrala venkatetrar används på en rad indikationer och kan ibland medföra allvarliga komplikationer. Korrekt handhavande av utbildad personal är en viktig faktor för att undvika dessa komplikationer. Då problem trots allt uppstår kan följande synpunkter vara till hjälp vid handläggningen. Skötsel se också 1. Trombos. Trombos kring centrala venkatetrar är ett växande problem med en reell mortalitet i trombemboliska tillbud. Faktorer som insticksställe, koagulationsstatus, indikation, katetermaterial samt antikoagulantiarutiner torde ha betydelse. V. subclavia och framför allt vänster v. subclavia anses medföra risk för trombos. Tumörsjukdom medför en generellt ökad trombosrisk. I dagsläget finns inga klara rekommendationer för att förebygga trombos. Farmakologisk trombosprofylax med LMH ( enheter subcutant) eller lågdos Warfarin (1 mg dagligen) rekommenderas ofta i läroböcker och guidelines (exempelvis SBU). Resultatet av gjorda studier är dock motsägelsefulla. I vissa studier har dessutom störande blödningskomplikationer förekommit. American college of chest physicians har 2004 ändrat uppfattning så att man nu anser att vare sig Warfarin eller Heparin kan rekommenderas för cancerpatienter om CVK/venport är enda riskfaktor för trombos (förutom cancersjukdomen). Ytterligare riskfaktorer som kirurgi eller imobilisering ändrar dock situationen. Endast mindre än 10 % av patienter med CVK/venport uppges få profylax. Symptom - varningssignaler Smärtor Svullnad Tekniska kateterproblem Diagnosmöjligheter Kontrastinj i katetern Ultraljud/doppler SpiralCT Kontrastdefekter i Vena Cava kan misstolkas som tromber när de i själva verket beror på dålig blandning av kontrasten. Perifer kontrastinjektion - flebografi Cavografi.

2 Tillför som regel mer information än övriga undersökningar. Kan ibland kombineras med åtgärd av aktuellt problem. Page 2 of 6 MR Torde ge mycket bra möjligheter att framställa centrala tromboser. Relativt resurskrävande metod med viss osäkerhet om vilka sekvenser som ska köras i undersökningen. Diskutera med MR-ansvarig röntgenolog. Handläggning Icke symtommgivande trombos eller lungemboli Mindre icke symtomgivande trombos diagnostiserad med röntgen eller ultraljud behandlas vanligen inte. Överväg dock: - antikoagulantia för att förhindra tillväxt av trombosen eller lungembolisering - att ta bort katetern - att följa förloppet med upprepad lungröntgen eller ultraljudsundersökning Vid misstanke om lungembolisering bör katetern tas bort och/eller patienten ges trombosprofylax med Heparin, gärna i samråd med koagulationsläkare. Symtomgivande trombos i mindre kärl - Ta bort katetern om den inte är enda möjliga intravenösa infarten. - Starta trombolytisk behandling med Actilys efterföljt av Heparin i samråd med koagulationsläkare. Symtomgivande trombos i stort kärl (jugularis, subclavia, cava) Trombolytisk behandling med Actilys efterföljt av Heparin i samråd med koagulationsläkare. Endast vid trombos distalt om kateterspetsen ger behandling genom befintlig kateter bättre effekt än om medlet ges systemiskt i vanlig perifer ven. Eventuellt behandlas patienten med antikoagulantia 1-2 veckor innan katetern avlägsnas ifall risk förefaller finnas för embolisering i samband med kateteravlägsnandet. Infekterad tromb Grogrunden för en tromb kan vara kateterinfektion och kräver då antibiotikabehandling enligt nedan. Kroniskt kateterbehov För patienter med kroniskt kateterbehov blir situationen än mer komplicerad när kärlen trombotiseras. Vid funktionsstörningar kan man vid väggfasta tromber (som ej gått att behandla med trombolys) i stället för att förbruka ett nytt kärl utnyttja den gamla kateterns kanal genom tromben för en ny kateter med samma diameter som den gamla. Alla dessa situationer kräver diskussion för individuell handläggning av diagnostik och behandling. 2. Infektion. Viktigast är profylax, bl.a. adekvat sterilitet vid inläggningen. Minimum är användandet av rock, mössa, munskydd och handskar. Implantat kräver högsta sterilitet på operationssal. Lika viktigt är att tillämpa adekvata hygienrutiner vid kateterskötseln. Lokalisation - Infektion kan vara lokaliserad enlig följande: Lokal vid hudgenomgång.

3 Behandlas konservativt. Page 3 of 6 Tunnelinfektioner. CVK behöver nästan alltid tas bort. Infektion i blodbanan. Diagnostik Den kliniska bilden vid hudinfektion är uppenbar medan fokus för blodinfektion kan vara omöjligt att fastställa. Vid avsaknad av annat uppenbart infektionsfokus måste CVK-relaterad infektion misstänkas. Odlingar tas från insticksställe, blod draget från CVK x 2 och blod från perifert kärl x 2. Eventuellt kommer semikvantitativ odlingsteknik att tas upp. Åtgärd I situationer där kateterrelaterade infektioner förekommer bör katetern avlägsnas om det inte medför stora praktiska problem. Vid byte av kateter bör patienten helst vara kateterfri något dygn innan ny kateter sätts. Helst utnyttjas då ett nytt insticksställe. Detta minskar risken för kolonisering av den nya katetern och ger möjlighet till bättre infektionsdiagnostik. Byte över ledare kan göras om sättande av ny kateter bedöms som alltför riskfyllt. Den nya katetern koloniseras sannolikt omgående om den gamla varit infekterad. Odling av den gamla kateterspetsen ska ske. Vid positivt fynd bör katetern avlägsnas och ny kateter placeras på annat ställe. I situationer där det är angeläget att ha kvar en kateter kan antibiotikabehandling ofta ges framgångsrikt. Detta gäller som förstahandsåtgärd för bakteriella infektioner av kuffkatetrar. Om symptomen kvarstår efter 36 timmar måste katetern bytas. Behandling av svampinfektioner lyckas ofta inte eftersom svamparna fäster vid plastytor. Infektionsproblem är ofta kopplade till katetertromboser varför samtidig fibrinolytisk (Actilyse) behandling kan förbättra resultatet av antibiotikatillförsel. Se nedan. En referens visar bäst resultat vid svamp- eller gramneg kateterinfektion. Så kallade citratlås används för närvande i dialyskatetrar vid infektions- och trombosproblem. Rapporter om mycket allvarliga komplikationer möjligen till följd av hypokalcemi finns dock. Låstekniker Indikation: När vanlig antibiotikabehandling ej lyckas stoppa kateterrelaterad blodinfektion och kateterns insida misstänks vara infekterad. Vid infektionstecken i huden och inneliggandetider under 2 veckor misstänks i första hand extraluminal infektion. Man använder en volym som precis fyller slangar och ev. port, vanligtvis 1-3 ml. Antibiotikalås Antibioticum väljs utifrån odlingsfynd. Preparaten spädes i Heparin 100 enheter/ml (istället för NaCl enbart). För Vancomycin har koncentrationen 1-5 mg/ml använts, för Garramycin och Biklin 1-2 mg/ml och för Ciproxin 1-2 mg/ml. Instillerad volym avlägsnas innan katetern används för annat ändamål. Vanligtvis har katetern varit "låst" 12 timmar. Behandlingsmetoder på 2 veckor är det vanligaste. Ibland har kombination skett med systemisk antibioticabehandling. Metoden rekommenderas i vissa guidelines men egentliga bevis för nyttan saknas.

4 Amfotericinlås mot svampinfektion rekommenderas inte p.g.a. dåliga resultat. Vid extralumenal infektion är resultaten också dåliga. Etanollås Fyll katetern med 70% Etanol. Aspirera och flusha efter 24 tim. Behandlingen upprepas 3 gånger. Observera att alla katetermaterial inte tål 70% Etanol. Kontrollera detta i produktbeskrivningen eller direkt hos försäljaren. Speciellt polyuretan har problem med alkohol. Alternativ som också nämns för behandling av kateter- eller portinfektioner är kombinationen av kateterlås med 70% etylalkohol och sterilisering med saltsyra (se nedan). 3. Luftemboli Page 4 of 6 Se Handbok för hälso och sjukvårdsarbete Groshongkatetrar har en ventilfunktion som försvårar luftembolisering om den är intakt. Vid befarad luftemboli med cirkulationspåverkan ska patienten ges syrgas och läggas med sänkt huvudända i vänster sidoläge. Narkosjour m.fl. ska tillkallas. 4. Mekaniska skador. Applicerande av för högt tryck vid flush (sprutor med liten diameter) kan spräcka katetern. Följ tillverkarens anvisningar (vanligtvis att inte använda sprutor mindre än 10 ml) Extern kateterdel Långtidskatetrar utsätts för stora mekaniska påfrestningar. Läckage är inte helt ovanligt. Risk föreligger då för luftemboli och bakterieinträde varför tidig diagnostik är nödvändig. Lagningssatser finns för de flesta långtidskatetrarna. Intravasal del Katetrar kan nötas och frakturera i vinkeln mellan 1:a revbenet och claviceln. Den lösa kateterdelen kan därmed embolisera till hjärtat eller ett lungkärl. Kateterfraktur inträffar oftast vid medial punktionsteknik av v. subclavia. Små skador på katetern (av exempelvis av en peang) som uppstått vid inläggningen kan leda till senare kateterbrott. Följ tillverkarens anvisningar. Venportsslangar har lossnat från porthuset och krupit in intravasalt för att slutligen hamna i ett lungkärl. Emboliserad kateterända måste avlägsnas. Som regel klaras detta av röntgenologerna men thoracotomi kan krävas. 5. Funktionsstörningar. Funktionsstörningar i form av svårigheter att aspirera och infundera är ofta förekommande problem. Vid samtidig förekomst av tecken på trombos (se ovan punkt 1) bör diagnostik för uteslutning/verifiering av trombos genomföras. Vardagliga funktionsstörningar kan bero på: 5.1 Knick på katetern. Räta ut katetern, ev kan den behöva bytas. 5.2 Dislokation. Mätning av kateterlängd och röntgen pulm ibland med kontrastinj ger svar.

5 Page 5 of Koagel Flusha med Heparin/koksalt. Obs att små sprutor ger mycket högt tryck med risk för att katetern spricker. Följ tillverkarnas rekommendationer. Actilysebehandling - Indikation: Koagel Infektionsadjuvans vid kateterrelaterade infektioner. Tillvägagångssätt: Actilyse. 2 ml (1 mg/ml) blandas med 1 ml NaCl. Injiceras i kateter/venport. Barn <20 Kg: Actilyse max 0.1 mg/kg Låt verka i 60 min. Försök flusha och aspirera. Om ej resultat: Gör om ovanstående max 4 ggr. Flusha med ml NaCl. Vid totalstopp kan Actilyse ha effekt även i mycket små doser ( ml). Försök få in så mycket som möjligt. Actilyse i småförpackningar kan beställas via apoteket och förvaras i frys. Vid infektiosadjuvans ges 2 behandlingar med 24 tim emellan. Verksamt vid fr. a svampoch gramnegativa infektioner. Totalstopp i venport. Sätt 2 nålar i porten. Spola med koksalt i den ena. Ca 10 ml. Fortfarande stopp: Gör enligt ovan (Actilyse). Man kan, om man inte lyckas först, låta Actilyset verka i 24 tim. AVK-behandling För dåligt fungerande dialyskatetrar kan Waranbehandling övervägas med förslagsvis stegvis höjning av INR-nivån beroende på behandlingsresultat. Full Waranbehandling med INR upp till 3,0 kan bli nödvändigt i svåra fall (Lennart Lundberg njur med avd). 5.4 Utfälld TPN TPN i storpåse (särskilt när extra tillförsel av spårmetaller/kalcium skett) leder till snabbare occlusion med utfälld lipid. Separat lipidtillförsel, följd av spolning och därefter tillförsel av vattenlösliga produkter ökar livslängden (på katetern). Efter avslutad fettillförsel spolas med ml NaCl. Saltsyrabehandling - Indikation: Ocklusion av port eller CVK där orsaken kan vara utfälld Calciumfosfat vid TPN. Sterilisering av misstänkt infektion i port eller CVK. Observera att inte alla katetermatieral tål saltsyra. Kontrollera med kateterns produktinformation eller direkt med leverantör. Tillvägagångssätt: Steril HCl 0.1 mm/ml finns i 10 ml injektionsflaskor på apoteket. I venport spolas 3 ml HCl. (Nålen måste säkert ligga i dosan). Låt stå i 3 min. Spola med NaCl. I CVK inspolas 1-2 ml HCl beroende längd och diameter på katetern. Låt stå i 3 min med avstängd ventil. Spola med NaCl.

6 Proceduren kan upprepas en gång i nära anslutning, därefter paus minst ett dygn. Kateter- och dosmaterial tål saltsyra. Saltsyrabehandling förutsätter stor vana vid skötsel av CVK. Andra orsaker måste vara uteslutna med rtg. Injicerad volym anpassas till aktuell slangvolym så att katetern fylls. Etanolbehandling - Indikation: Ocklusion vid TPN fr. a från storpåse där fett är troliga orsaken. Observera att inte alla katetermatieral tål 70% Etanol. Kontrollera med kateterns produktinformation eller direk med leverantör. Silikon tycks tåla Etanol bättre än poluretan. 70% Etanol 3 ml spolas in i kateter/venport. Låt verka i ca 1 timme. Spola med 20 ml Na Cl. Upprepa vid behov 1-2 ggr. 5.5 Fibrinskida Med tiden kommer en kateter att täckas av en fibrinskida som när den täcker kateterspetsen ger funktionsstörningar. Åtgärdas som vid koagel enligt ovan. Stripping Fibrinskidan kan avlägsnas mekanisk, sk stripping. Detta kräver hjälp av invasivt arbetande röntgenolog. 5.6 I mycket enstaka fall kan en kateter rensas med ledare. Referenser Endast giltigt hämtat ur IIPO-databasen. Utskrifter giltiga endast utskriftsdygnet. Page 6 of 6