Ledprotesinfektioner och biofilmpraktiska synpunkter på diagnostik och behandling

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Ledprotesinfektioner och biofilmpraktiska synpunkter på diagnostik och behandling"

Gunilla Åkesson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Ledprotesinfektioner och biofilmpraktiska synpunkter på diagnostik och behandling Anna Holmberg MD, PhD Infektionskliniken Helsingborg/ Vårdhygien Lund 26 maj 2016

Antal total höftartroplastik i Sverige 1979-2014; primär operation och revisioner Ref. Svenska höftartroplastik registret.

3 Antal total höftartroplastik i Sverige ; primär operation och revisioner Ref. Svenska höftartroplastik registret. Årsapport Enligt registret reoperationsfrekv ens pga infektion ca 1.1% under första 2 åren efter primär höftprotesop

Antal knäprotesoperationer i Sverige 1975 2014: uppdelad efter diagnos Ref. Svenska knäartroplastik registret.

4 Antal knäprotesoperationer i Sverige : uppdelad efter diagnos Ref. Svenska knäartroplastik registret. Årsapport Enligt registret revision ca 1,5% revisionsfrekvens pga infektion de första 2 åren efter primär knäprotes

5 Mikrobiologi vid knä/höftledsprotes infektioner Patogen Frekvens (%) Gram-positive cocci: Staphylococcus aureus Coagulase-negative-staphylococci Streptococcus species Enterococcus species Aerobic gram-negative bacilli: Enterobactericeae Pseudomonas aeruginosa Anaerobic bacteria: Propionibacterium species Finegoldia magna Polymicrobial 20 Culture-negative 7 Fungi

6 Patogenes

7 Diagnostik av protesinfektion Påvisa bakterier odling - ledvätska - Vävnadsbiopsier PCR (16S rrna) MaldiTof Inflammation i synovia Antal vita i ledvätska Histologi Alfa-defensin Biofilm Sonicering DTT (DL dithiothreitol)

8 - I dagsläget enbart testat för kroniska protesinfektioner - Kan bli ett komplement till övriga diagnostiska metoder - Klar nackdel, ger ingen information om vilken patogen som orsakar infektionen

9 Diagnostik av protesinfektion Systemsvar på inflammation CRP SR IL-6 (Berbari 2012) Kliniska fynd Fistel Pus i leden Bilddiagnostik Slätrtg (osteolytiska zoner, periostal pålagring, sekvestrar) Fistulografi Lågdos CT-PET Skintigrafi Ultraljud

10 PET-CT

11 Symptom och klinisk bild 1. Ibland fulminant bild som vid septisk artrit o smärta o svullnad o rodnad o värmeökning 2. Icke fulminant bild som vid o Postoperativa sårläkningsproblem med sekretion, nekros eller hematom o Belastningssmärta, vilovärk o Ledsvullnad o Fistelbildning

12 Tidig diagnos Lindgren et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; Dec 35(12): De flesta infektioner som diagnostiseras inom 2 år från primär höftproteskirurgi diagnostiseras inom den första månaden efter operation

13 Tidig diagnos Patienter med infekterad primär knäprotes läker i 75% av fallen om tidig behandling med antibiotika och mjukdelsrevision med byte av tibiaplast genomförs. Stefánsdóttir A et al, Acta Orthopaedica 2015

14 Tidig upptäckt av postoperativ infektion samt infektionsregistrering Tydliga rutiner avseende förbandsval och byte Muntlig och skriftlig information avseende läkningsstörning vid hemgång Muntlig och skriftlig information om var patienten skall vända sig vid postoperativa läkningsbesvär. Tidig aktiv kontakt, inom 2 veckor, med patienten med fokus på läkningsstörning Vid läkningsstörning skall bedömning ske på ortopedisk enhet Kontroll efter cirka 6 veckor med fokus på funktion och infektion Källa: Slutrapport Priss expertgrupp dec 2015

15 Differentialdiagnoser Postoperativ ytlig sårinfektion Vid tidig postoperativ protesinfektion (< 2-4 veckor postoperativt) kan sårläkningsproblem med nekros, hematom och sekretion misstolkas som en ytlig, okomplicerad postoperativ infektion. Mekanisk proteslossning Symtomen vid fördröjd protesinfektion (> 1 mån postoperativt) liknar ofta de orsakade av mekanisk proteslossning. Även röntgenfynden kan vara likartade..

16 Antibiotikabehandling Skillnad mellan antibiotikakoncentrationer i kortikalt och spongiöst ben God penetration: kinoloner, rifampicin, linezolid, clindamycin Intermediär: tetracykliner, fosfomycin, daptomycin Sämre penetration: betalaktamantibiotika,

17 Antibiotikaval Vissa antibiotika har ingen eller begränsad effekt på biofilm non-biofilm antibiotika : Betalaktam- och glykopeptidantibiotika. Andra har mer eller mindre god effekt, biofilm antibiotika : rifampicin, kinoloner, fusidinsyra, klindamycin, linezolid, doxycyklin, trimetoprim-sulfa, daptomycin. Mot vissa mikroorganismer finns ingen lämplig biofilmsaktiv behandling!

18 Agens Antibiotikabehandling 1-2 veckor vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion. Därefter ges p.o.: S. aureus eller KNS Kloxacillin 2 g x 3 i.v. ELLER Vankomycin 1 g x 2-3 (dalvärde mg/l) i.v. (till kloxacillinresistent stafylokock, dvs MRSA, MRSE) Rifampicin mg/dygn + Ciprofloxacin 750mg x2 ELLER Levofloxacin 500 mg x 2 ELLER Fusidinsyra 500 mg x 3 ELLER Klindamycin 300 mg x 3 Vid multi-resistens eller intolerans kan Linezolid 600 mg x 2 ELLER Doxycyklin 100 mg x 2 ELLER Daptomycin 6-10 mg/kg (OBS! i.v) övervägas, tillsammans med Rifampicin.

19 Agens 1-2 veckor vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion. Därefter ges p.o.: Hemolytiska streptokocker Penicillin G 3 g x 3 i.v Amoxicillin mg x 3 ELLER penicillin V 2 g x 3 Enterokocker Ampicillin 2 g x 4 i.v. ELLER Vankomycin 1 g x 2 i.v. Amoxicillin mg x 3 eller enligt res mönster Anaeroba bakterier Klindamycin 600 mg x 3 i.v Klindamycin 300 mg x 3 ELLER metronidazol 400 mg x 3 Enterobacteriaceae Imipenem/cilastatin eller Meropenem 1 g x 3 i.v. Ciprofloxacin 750 mg x 2. Vid resistens/intolerans kan Trimetoprim-sulfametoxazol 80 mg/400 mg 2 x 2 övervägas.

21 OBS! Alla doseringar förutsätter normal njurfunktion Ciprofloxacin och Levofloxacin vid stafylokockinfektion förutsätter känslig stam med MIC <= 1 g/l (E-test) Rifampicin skall inte ges i monoterapi p g a den stora risken för resistensutveckling Behandling med Rifampicin + Vancomycin/Kloxacillin bör undvikas p g a risk för resistensutveckling mot Rifampicin hos stafylokocker i biofilm Rifampicin interagerar med ett stort antal läkemedel Propionibacterium acnes är resistent mot Metronidazol Kombinationen Rifampicin + Daptomycin bygger på data från in vitro- och djurstudier

22 Behandling

23 Protesbevarande kirurgi

24 Behandling

25 Behandlingstid Varierar mellan olika centra Tumregel 3 månader Samma för höft och knäleder Ju bättre kirurgi desto kortare behandling Suppressionsbehandling endast i undantagsfall

26 Extraktion av implantat utan reimplantation Knäartrodes eller slinkled (höft) i de fall som inte lämpar sig för protesbyte. Antibiotikabehandling, men individuell bedömning avseende duration.

27 Suppressionsbehandling med antibiotika Sköra, äldre patienter som inte vill ha eller anses klara en operation, kan behandlas kontinuerligt eller intermittent med enklast möjliga och bäst tolerabla antibiotikaregim, t ex enbart ett betalaktamantibiotikum.

28 Att tänka på Fånga tidiga infektioner- skärp diagnostiken Nära samarbete med ortoped Odla innan antibiotika Noggrann mjukdelsrevision Kombinera aldrig rifampicin med betalaktam/glykopeptid antibiotika pga risk för resistensutveckling mot rifampicin vid akuta infektioner med förmodat höga bakterietal! 3 månaders behandling på både knä och höfter Bäst dokumenterad biofilmseffekt ses hos kinoloner vid enterobacteriaceae samt kinoloner + rifampicin vid stafylokockinfektioner.

29 T A C K

30 Referenser Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2): Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 12: Sendi P, Zimmerli W. Diagnosis of periprosthetic joint infections in clinical practice. Int J Artif Organs 2012; 10:

Relevanta dokument

Ortopediska infektioner Strama

Ortopediska infektioner Strama MEDICINSK INSTRUKTION 1 (9) MEDICINSK INDIKATION Infektioner i skelett och leder är vanligt förekommande och åsamkar patienter stort lidande. Ofta krävs förutom kirurgiska interventioner långa perioder