Spondylit. Bertil Christensson Lund

Transkript

1 Spondylit Bertil Christensson Lund

2 Mette Wendt Halmstad

3 Punktion och MR Vid positiv blododling behövs ej punktion om MR visar spondylodiskit Punktion: Odling, dir mikr, 16SrRNA PCR, tb: odling+mikroskopi+pcr, svampodling, cytologi, PAD vid grov/borr-biopsi Aldrig för sent med PCR MR uppföljning ENDAST vid terapisvikt Glöm ej UKG spec vid alfa-streptokocker

4 Ett fall med spondylit Gabriela Stanciu Trollhättan

5 Indikationer för ryggkirurgi Progredierande neurologisk påverkan Instabilitet Svår invalidiserande smärta Komplicerande epiduralabscess Ineffektiv antibiotikabehandling

6 Patogenes Obetydliga trauma ger små blödningar hematogent nedslag Aldrig pinnodlingar Ca 3 mån antibiotika hade varit tillräckligt (smärtfri, normaliserat CRP) Osteosyntesmaterial blir sällan infekterat

7 Spondylodiskit Empirisk antibiotikabehandling Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller urinvägsfokus hos äldre eller Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3-4 vid S.aureus misstanke Intravenös behandling (1)-2-4 veckor

8 Peroral uppföljande antibiotikabehandling S.aureus: T Heracillin 1,5 g x 3 Streptokocker, enterokocker: T Amimox 0,75 g x 3 Enterobacteriaceae: T Ciproxin 0,5 g x 2 Duration 1-2 (-3) månader, följ CRP och klinik

9 Empirisk peroral behandling vid okänd etiologi Ciproxin + Dalacin? Ciproxin + Heracillin? Ciproxin + Amimox? Trimetoprim-sulfa + Heracillin/Dalacin?

10 Fall 3 - Lund Tolkning av mikrobiologisk provtagning? 60 årig kvinna med diabetes, retinopati, neuropati men inga sår Insjuknar med ryggvärk i Antwerpen okt 2010 husläkare Ciprofloxacin mot UVI sämre sjukhus hem med SOS MRSA-obs + diagnostik av oklar infektion MR visar spondylodiskit Th8-Th9

11

12 Behandling och diagnostik Blododling x 2 + urinodling negativa 1105 Cefotaxim (Claforan) 1g x 3 iv 1109 CT-ledd punktion: Odling: Växt av S.epidermidis (MRSE) 16S rrna PCR: DNA från Peptostreptococcus micros 11 dagars cefotaxim CRP från 206 till 25 Hem med Ciproxin + Dalacin per os

13 Terapisvikt? Initial förbättring sedan mer ont CRP kryper uppåt från 35 till 107 Inlägges i februari 2011 efter 3 månaders antibiotikabehandling Svåra smärtor Antibiotika utsätts MR och CT-ledd punktion beställs

14

15 Diagnostik Punktion: Odling negativ, PCR negativ Peroperativa vävnadsodlingar: DNA från P.micros i 5/5 vävnadsprov Växt av P.micros i 5/5 odlingar Stammen är intermediärt känslig för Dalacin, men helkänslig för penicillin, cefotaxim, metronidazol Insätter Flagyl 400 mg x 3

16 Lärdomar KNS (S.epidermidis) är i regel ej patogen vid ortopediska infektioner i avsaknad av främmande kropp/implantat/protes Lita (i regel) på PCR Positiv PCR ger inga besked om resistens Vid långtidsbehandling med klindamycin (Dalacin) risk för resistensutveckling ofta plasmidburen resistens, klindamycin hämmar proteinsyntesen på ribosomal nivå

17 Miliartuberkulos med spondylit 30-årig utbytesstudent från Bangladesh 2010 långvarig ryggvärk HT 10 Vårdcentral SR 58 mm -sjukgymnastik HV, kräkningar LP: Tuberkulös meningit pos odling + PCR MR: Tb spondylit Thorax: Tb kavern

18

19

20

21

22

23 Behandling 9 månaders behandling (pga meningiten) med 3 tb-medel (helkänslig stam) + steroider mobiliserad med korsett Inga neurologiska bortfall Ej op! Hem (1 månad efter debut av meningiten)

24 Åter in mars 2011 Kan inte lyfta höger ben Terapisvikt indikation för MR MR visar progress av psoasabscess Dräneras Besvärsfri Kontroll rtg ländrygg efter 1 år helt återställd

25

26

27

28 Tuberkulös spondylit Patient från länder med hög tb-prevalens Långdragen, kronisk ryggsmärta Lumbalt och nedre thorakalryggen Spridning via främre longitudinala ligamentet Destruerande, abscesser t ex psoas Punktion med odl, mikroskopi, PCR Typiska MR fynd

29 Behandling tb-spondylit Samma som för lung-tb (om ej resistens) INH +Rifampicin + myambutol + pyrazinamid i 2 mån INH + rifampicin i 4 mån Undvik om möjligt ryggkirurgi, men abscesser kan behöva dräneras Uppföljning med slät-rtg, EJ MR

30 Spondylit Sammanfattning Ryggvärk och feber och CRP: Tänk spondylit. Blododla. MR. MR negativ: Misstanken kvarstår. Gör om MR inom 1 vecka. Alltid MR vid neurologiska symtom Scintigrafi känsligt men ospecifikt PET utmärkt men för dyrt Blododling negativ i ca 50% - gör punktion och avvakta med ab om kliniskt tillstånd tillåter

31 Allmänt omhändertagande Planläge i säng initialt I.v. antibiotika Successiv mobilisering med korsett när smärtor tillåter Noggrann övervakning av neurolog status