Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir"

Gösta Åström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir Överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus

2 Ortopediska infektioner Septisk artrit Ledprotesinfektioner (Osteomyelit) Spondylit Profylax

3 Septisk artrit Lokalisering KNÄ HÖFT axel fotled handled armbåge Bild från Lars Lidgren och Sven Åke Hedström

4 Septisk artrit Symptom / signs smärta rörelseinskränkning svullnad rodnad värmeökning feber allmän påverkan Bakterier staph. Aureus streptokocker haemofilus influensae gram-negativa bakterier M. tuberculosis

5 Septisk artrit - diagnostik Ledvätskeanalys: - vita (> 50 x 10 9 /l) - glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos) - (laktat (> 2,8 mmol/l)) - kristaller (pyrofosfat, urat) - odling (pediatrisk blododlingsflaska) - direktmikroskopi - PCR 16S rrna Blododling x 2 Blodprover - CRP, SR, vita, glukos Röntgen Ev ultraljud

6 Septisk artrit - behandling empirisk behandling: - kloxacillin 2g x 3 iv - äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm cefotaxim 1g x 3 iv Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för gram neg teckning anpassning efter odlingssvar iv beh. 5-7 dagar, totalt 4-6 veckor

7 Septisk artrit - behandling dagliga punktioner - sköljning - ledvita, + ev odling synovektomi vid terapisvikt OBS Septisk artrit i höftled akut fenestrering

8 Ledprotesinfektioner Cementerad total höftartroplastik Från Svenska höftprotesregistret

9 Ledprotesinfektioner Primär knäprotes i Sverige Uni-protes Total-protes Från Svenska knäprotesregistret

10 Post-operativa infektioner* SSI = surgical site infektion - Incisional SSI superficial deep - Organ / space SSI *CDC = center for disease control Horan et al, AJIC 1992

11 Post-operativa infektioner SSI = surgical site infektion - Ytlig sårinfektion - Ledprotesinfektion

12 Patogenes vid ledprotesinfektion - biofilm bildning Ref. Lasa. Microbiology 2009

13 Ledprotesinfektion - uppstår tidigt efter operation Höftprotes drygt 1% Knäprotes ca. 1.6% Ref. Svenska höftprotesregistret Ref. The infected knee arthroplasty Anna Stefánsdóttir, avhandling 2010

14 Klassifikation av ledprotesinfektioner Akut post-operativ infektion : inom 4 veckor från operation Kronisk infektion : > 4 veckor från operation Akut hematogen infektion : kan uppstå när som helst

15 Misstanke om akut ledprotesinfektion Anamnes - sårläkningsproblem, sjukdomskänsla, feber, värk Undersökning - BT, puls, temp - lokal status: sårstatus, svullnad, rodnad, värmeökning Prover - CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover) Slätröntgen

16 Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts Sårodling Ledpunktion odling av ledvätska - höftled med hjälp av ultraljud eller C-båge - om små mängder använd Pedi-bact flaska ledvita + andel PMN direkt mikroskopi ev. bakterie DNA (16S rdna) (om antibiotikum givit) Blododling

17 Behandling av akut postoperativ och hematogen infektion Mjukdelsrevision (e. debridement) - vävnadsodlingar - rensa bort infekterad vävnad - skölja - byta utbytbara delar av protesen Antibiotika Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta

18 Antibiotika vid akut postoperativ infektion empiriskt iv antibiotikum justeras enl resistensmönster per os behandling 3 månader utifrån resistensmönster om möjligt kombinationsbehandling som inkluderar rifampicin

19 Akut postoperativ protesinfektion Staph aureus vanligast KNS nästan lika vanlig! svårare att ställa diagnos vid KNS infektion! Streptokocker Enterokocker Gram-negativa bakterier Anaerob bakterier

20 Behandlingsalternativ vid protesinfektion mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter utbytesartroplastik 1 stegs 2 stegs artrodes resektion artroplastik amputation supprimerande antibiotika

21 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion extraktion av protes rensning insättande av ny protes under samma operation kan övervägas när: - bakteriologin är känd - resistensmönstret är gynnsamt - mjukdelarana intakta lämpar sig ofta vid infekterad höftprotes

22 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion 73 år gamal man 20 år gammal protes kronisk infektion med fistel - suppression med heracillin antibiotika utsatt och ledpunktion efter 2 veckor

23 En-stegs revision vid kronisk protesinfektion protesextraktion vävnadsprover och PCR upprensning ny protes genta og clinda cement inj cloxacillin t. ciproxin + k. rimactan 3 mån

24 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. sätta ut ev. ab minst 2 veckor ledpunktion odling ledvita + diff (> 1.7 x 10 9 /L och > 65% PMN ) om negativ odling upprepa om fortfarande negativ vävnadsbiopsi

25 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. inget antibiotika 2 veckor innan steg I per-operativa odlingar ledvätska i flaskor vävnadsbitar för odling och PCR ultraljudsbehandling av protesen? starta antibiotika beh när odlingar är tagna

26 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. extraktion av protes rensa bort allt cement, främmande material och dött ben skölja spacer med antibiotika enligt resistensmönster

27 Spacer vid 2 stegs revision lokalt antibiotikum fylla hålrum minska ärrbildning behålla längd underlätta steg II underlätta mobilisering bättre funktion efter steg II? knä höft

28 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. iv antibiotika 7-10 dagar po antibiotika ca 5 veckor - sammanlagt 6 veckor följa CRP och sårläkning sätta ut ab vänta 2 veckor om u.a. gå vidare till steg 2

29 Två-stegs revision vid kronisk protesinf. steg 2 ny protes antibiotika tills odlingssvar - negativt sätt ut ab - positiv fortsatt ab 3 mån

30 Artrodes avsaknad av fungerande extensor mekanism stor risk för kvarstående eller ny infektion risker med ytterligare kirurgi extern fixation märgspik 1-stegs 2-stegs

31 Protesextraktion 70 årig multisjuk man protes pga fraktur 2 veckor post op mjukdelsrevision pga infektion blandinfektion Staph aur, Proteus, og Enterokokkus faecium Antibiotika och VAC

32 Protesextraktion protesextraktion Staph aureus k. dalacin í 3 mánuði

33 Akut postoperativ infektion efter osteosyntes av fraktur Patogenes och bakteriologi samma som vid akut post op ledprotesinfektion Behandla både frakturen och infektionen

34 Akut postoperativ infektion efter osteosyntes av fraktur Tidig sårinfektion med staph aureus, plattan blottad, septisk artrit, läker på ab och plattan tas bort när frakturen läkt och då kan ab sättas ut

35 Spondylit vuxna (50-70 år) lumbalt / thorakalt haematogen infektion vanligast iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi) risk för neurlogiska skador varierande symptom - ont i ryggen - ev. neurologiska symptom - ev. feber

36 Spondylit - utredning MR - om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR Blododling - negativ i ca 50% CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt ab-behandling) Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med ryggortoped

37 Spondylit - antibiotikabehandling Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller urinvägsfokus hos äldre - eller Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3-4 vid S.aureus misstanke Intravenös behandling (1)-2-4 veckor Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader

38 Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit Progredierande neurologisk påverkan Instabilitet Svår invalidiserande smärta Komplicerande epiduralabscess

39 Tuberkulös spondylit Patient från länder med hög tb-prevalens Långdragen, kronisk ryggsmärta Lumbalt och nedre thorakalryggen Spridning via främre longitudinala ligamentet Destruerande, abscesser t ex psoas Punktion med odl, mikroskopi, PCR Typiska MR fynd

40 Infektionsförebyggande åtgärder Patientselektion Preoperativ optimering - Rökstopp - Diabetes - Medicinering etc Basala hygienrutiner Preoperativ tvätt med descutan Kontroll av hudkostym Operationsmiljön - Ventilation - Klädsel - Disciplin Antibiotikum - Systemiskt - I bencement Sårbehandling Tidig upptäckt av sårproblem

41 Antibiotikum vid knäproteskirurgi i Sverige Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2011

42 The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the organisms likely to be encountered during the operation. Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:

43 Tidpunkt för första ab-dos* - slumpmässigt urval från knäprotesregistert 53% fick första antibiotika dosen mellan 45 och 15 minuter före anläggande av blodtomt fält (95% CI 46-61%) * Anna Stefánsdóttir. Avhandling 2010

44 WHO s checklista

45 Antibiotikaprofylax vid tandvård Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning, omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt immunförsvar I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård Om antibiotika används då amoxicillin

46 ???

Relevanta dokument

Ortopediska infektioner

Ortopediska infektioner Anna Stefánsdóttir Överläkare, Ortopediska kliniken, Skånes universitetssjukhus. Ortopediska infektioner I. Septisk artrit II. Osteomyelit a) akut b) kronisk III. Spondylit IV.