Vårdsamverkan FyrBoDal 2. Sårinfektioner. Sid. Innehållsförteckning

Transkript

1 2 Sårinfektioner Innehållsförteckning Sid. Klinisk infektion 3 Vanligt förekommande mikroorganismer. 4 Sårodling.. 5 Behandlingsriktlinjer. 6 Antibiotikaval. 6 Allmänna riktlinjer för lokal sårbehandling av infekterade sår.. 7 Penicillinallergi Vad göra?... 7 Traumatiska sår.. 8 Venösa sår 9 Arteriella sår 9 Trycksår 9 Gangrän. 9 Erysipelas.. 10 Postoperativa sårinfektioner 10 Djurbett. 11 Fistel.. 11 Diabetesfotsår.. 12 Referenslista. 13 Granskats av: Britt-Marie Lundgren, överläkare infektionskliniken Uddevalla sjukhus Foto Hud mottagningen Dalslands sjukhus

2 3 Bakterier finns i alla sår men det betyder inte att de alltid leder till en infektion som måste behandlas. Klinisk infektion Klinisk infektion uppstår när bakterierna invaderat vävnaden runt såret. Det märks genom rodnad, svullnad, värmeökning, ömhet, ökad sekretion samt ev feber. Vanligaste orsakerna är Staph. Aureus, streptokocker och anaerober. OBS!! Misstolka inte den rodnade zonen som uppstår kring de flesta sår p g a en lätt inflammatorisk reaktion. Detta är inte ett infektionstecken. Ej heller den rodnad som uppstår av ischemi (framförallt perifert på foten) Även ett tillsynes banalt sår fordrar en enkel anamnes angående tidigare sjukdomar, operationer och aktuell medicinering för att fånga in eventuell immunnedsättande sjukdom eller behandling (ex cortison). Lokal immunnedsättning ex ledprotes, kärlgraft eller pacemaker är bekymmersamt vid mjukdelsinfektioner p g a etiologin med lågpatogena bakterier samt svårigheten att läka ut infektioner utan att avlägsna det främmande materialet. Ibland kan en infektion vara första symtom på annan sjukdom. Patienten uppvisar allmänna symtom på infektion som feber och stigande CRP men har ett beskedligt lokalt sårstatus. I samband med detta finns stor risk för snabb försämring av en tillsynes beskedlig sårinfektion. Man måste alltid försöka värdera om en mjukdelsinfektion är djup eller ytlig. Engageras ben, leder eller senor? Tänk på risken för compartmentsyndrom (lokal svullnad som hotar cirkulation och nerver) vid celluliter eller abscesser som drabbar händer, armar eller ben.

3 4 Vanligt förekommande mikroorganismer vid olika typer av sår; Hud- och mjukdelsinfektioner Postop.sårinfektioner, abscesser, arthriter/osteiter Hud eller mjukdelsinfektioner med komplicerande faktor Cellulit/osteoarthrit hos förskolebarn Bett av husdjur - Grampositiva bakterier såsom Staph. Aureus och hemolytiska streptokocker - Staph. Aureus - Grampositiva staphylokocker och streptokocker vanligast men gramnegativa bakterier kan förekomma - Staph. Aureus. Haemophilus influensae kan förekomma - Pasteurella multocida E coli finns ofta tillsammans med generell eller lokal immunnedsättning t ex extern frakturfixation. Alternativt orsakar colibakterier en sekundär infektion under pågående behandling med antibiotika mot staphylokocker. Pseudomonas ger en blå-grön avfärgning på förbandet samt en mycket speciell sötaktig doft. Liten förekomst påverkar knappast sårläkningen men större mängder kan behandlas med ex Ättiksyreomslag. (kompresser indränkta med ättiksyra, 5 mg/ml, får ligga på såret i ca 20 min) eller Iodosorb. Tätare omläggningsfrekvens - varje till varannan dag. Fynd av övriga gramnegativa bakterier är vanligen en kalsongflora. Anaeroba bakterier finns ofta tillsammans med andra aeroba bakterier, t ex i diabetessår. I övrigt typiskt vid furunkulos i axiller och ljumskar. Sårinfektion av Staph. Aureus

4 5 Sårodling Vad som växer vid odling från en sårinfektion beror dels på hur odlingen är tagen men också var på hudkostymen såret sitter. Detta är mycket viktigt att ange på remissen för att framodlad flora ska kunna bedömas rätt. Tänk dej för innan du sårodlar, vad ska du använda svaret till? Behandla inte kalsongflora i odling från bensår! Sårodling Endast vid tecken till infektion Antibiotika behandling Endast vid tecken till klinisk infektion, oavsett odlingssvar! 1. Rengör såret ordentligt med ljummet NaCl/ kranvatten. 2. Ta provet med odlingspinne från sårets botten eller sårkanten. Odla ej pus som ofta är sterilt. Vid djup fistel- noggrann rengöring av sårytan, försök aspirera från botten med t. ex venflon och spruta på odlingspinnen. Alternativt kan man använda en s k NPH-tråd (för nasopharynx odling). 3. Vid abscess: huddesinfektera med klorhexidin och låt medlet torka! Punktera med en grov nål. Spruta ner 1-2 ml i anaerob blododlingsflaska (de flesta aeroba bakterier växer i anaerobflaskan) alternativt droppa sårvätska på bomullspinne till odlingsrör. Dränera och spola ur abscessen noggrant. Tag en odling med bomullspinne från abscessväggen. 4. Ange på odlingsremissen: lokalisation och typ av sår, hur provet tagits (ex ytan eller djupet), pågående eller planerad antibiotikabehandling samt eventuell överkänslighet. Ju bättre remiss, desto bättre svar

5 6 Behandlingsriktlinjer Bölder och liknande lokaliserade infektioner. Antibiotika oftast ej indicerat om man kan dränera adekvat. Undantag; bölder kring överläpp/näsa p g a risken för septisk tromboflebit. Antibiotika är indicerat om: - sårskadan ej kan rengöras adekvat, t ex djup stickskada - det finns erysipelasreaktion runt såret - det finns klinisk misstanke om streptokockinfektion, t ex snabbt anslag (< 24h från skadan) eller impetigo på huden i övrigt. - Patienten har hög feber, allmänpåverkan eller kraftig lokal reaktion. Bör remitteras akut till sjukhus (infektionsklinik) för parenteral antibiotikabehandling. Antibiotikaval För samtliga sårtyper hänvisas till rekommendationer från STRAMA-gruppen. (STrategigruppen för RAtionell antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) Vid oklarheter kontakta infektionsläkare. STRAMA-gruppens häfte kan rekvireras. Vid misstanke om: sepsis ( allmänpåverkan, hög feber och frossa) djup infektion/abscess, osteit eller kraftig lokal reaktion är det vanligen behov av sjukhusvård med insatser från flera olika specialiteter. REMITTERA AKUT TILL INFEKTIONS KLINIKEN!

6 7 Allmänna riktlinjer för lokal sårbehandling av infekterat sår Noggrann mekanisk rengöring, mjuka nekroser skall om möjligt klippas eller slevas bort Tätare omläggningsfrekvens, minst 1 gång dagligen tills infektionen har avklingat. Angående förbandsval se respektive sårtyp. OBS! Använd aldrig antibiotika lokalt i kompresser eller salvor. Det finns då risk för ökad allergi och/eller resistensutveckling. Penicillinallergi Vad göra?? Anamnesen är viktig Hur har patienten reagerat? Erfarenheterna är att mycket få patienter verkligen är penicillinallergiska om de testas! Alltså en mycket ovanligare diagnos än man tror när man tar anamnes! Utslag utan klåda Behandlingen kan fullföljas. Ny kontakt vid förvärrade symtom. Ny per oral penicillinbehandling kan ges utan testning. Utslag med klåda eller lindrig urticaria Avbryt behandlingen. Kvarstår indikationen för fortsatt antibiotikabehandling? På teoretiska grunder har man antagit att risk föreligger för anafylaxi vid förnyad exposition. I praktiken har detta visat sig ej vara fallet. Penicillin V är förstahands preparat. Inför ny peroral behandling, gör per oral provokation; Penicillin V 25 mg/kg som enkel dos, helst i tablettform (småbarn mixtur eller droppar). Patienten observeras en timma under anafylaxiberedskap på vårdcentral. Om testning ej kan ske i den akuta situationen bör cefalosporinpreparat ges. Man skall i så fall genomföra per os provokation i lugnt skede. Svår urticaria eller urticaria med led eller ansiktssvullnad Avbryt behandlingen. Remittera för utredning. Mucocutant syndrom eller utbredda och intensiva hudsymtom (toxicodermi) Avbryt behandlingen. Cave pc.

7 8 Anafylaktisk reaktion Omedelbart omhändertagande. Behandling med adrenalin och cortison. Transport till akutmottningen. Cave pc. Vid misstänkt läkemedelsreaktion Se patienten på mottagningen. Dokumentera i journalen preparat, beredningsform, indikation för behandlingen, typ av reaktion och tidpunkt för reaktionens uppträdande. Vid påvisad penicillinallergi, men ej anafylaxi, quinkeödem, svår urticaria eller astma Cefalosporiner kan användas. Man räknar med ca 10% korsreaktion, sannolikt betydligt mindre. Vid anafylaxi, quinkeödem, svår urticaria eller astma Man bör hålla sig till preparat utanför betalaktamgruppen. Traumatiska sår Noggrann sårrengöring i form av rikligt med tvål och rinnande vatten. Sutur eller ej? Kan inte bara avgöras av tiden efter skadan (<8 tim). Ett massivt kontaminerat sår som inte kan städas ordentligt får lämnas att sekundärläka även om behandling sker någon timme efter skadan. Tetanus vaccination vid skada: Se FASS.

8 9 Venösa sår Såren är ofta koloniserade med gramnegativa bakterier. Fynd av hemolytiska streptokocker och ibland också Staph. Aureus är vanligen indikation för behandling. Framförallt vid en omgivande cellulit reaktion. Grov tumregel är att >2cm rodnad = antibiotika behandling. CRP>20 kan också hjälpa till att skilja en infektiös komponent, oftast streptokockinfektion, från ett ospecifikt erytem. Arteriella sår Uppstår ofta efter smärre trauma och blir mycket lätt sekundärinfekterade. Behandlingen av den infektiösa komponenten viktigare än vid venösa sår. Vanligen slår man inte ut infektionen med antibiotika men man kan hindra en septisk spridning av infektionen i avvaktan på utredning/behandling av grundsjukdomen. Staph. Aureus, beta-hemolytiska streptokocker, E-coli och anaeroba bakterier är de vanligaste odlingsfynden. Trycksår Avlastning och lokal behandling (daglig sårrevision med sax och pincett) vanligen viktigare än antibiotika. Vid omgivande cellulitreaktion eller feber (utan annan trolig förklaring) indikation för antibiotika. Gangrän Torrt: utan tecken till omgivande infektion. Låt gangränet begränsa sig. Ej antibiotika. Fuktigt: ofta blandinfektion med grampositiv hudflora och anaerober. Antibiotikabehandlas p g a risk för sepsis.

9 10 Erysipelas Kallas även rosfeber. Orsakas av beta-hemolytiska streptokocker, speciellt grupp A. Hudreaktionen är toxinutlöst och bakterierna kommer oftast in i huden via andra skador som t ex bensår, trauma, skavsår eller fotsvamp. Kan även uppträda sekundärt till andra virusinfektioner t ex herpes zoster. Olika svårighetsgrader, lokalisation och utbredning kännetecknar erysipelas. Lättare infektioner behandlas i öppenvården. Febrila och påverkade patienter remitteras till sjukhus för parenteral antibiotikabehandling. Vid erysipelas i samband med venösa bensår rekommenderas högläge i det akuta skedet därefter kompressionsbehandling. Erysipelas - Rosfeber Postoperativa sårinfektioner Med moderna hygieniska metoder och antibiotika profylax är postoperativa infektioner numera ovanliga. Staph. Aureus är en vanlig orsak till postoperativ infektion. Vid utbredd eller djup infektion finns risk för septisk spridning av infektionen och patienten kräver snar behandling. Bedömningarna kan vara svåra och det är väsentligt att beakta patientens totala kliniska situation. Inopererat material som proteser och liknande samt nedsatt immunförsvar gör situationen allvarligare. En av de viktigaste uppgifterna vid dessa tillstånd är att dränera pus och avlägsna nekrotisk vävnad. Revisionen gynnar i allra högsta grad läkningen av infektionen.

10 11 Djurbett Vanligaste etiologin är Pasteurella multocida, som orsakar infektionssymtom ofta inom ett dygn. Vanligtvis sega och svårbehandlade infektioner. Typ av bett Infektionsrisken är högst vid punktionsskador som oftast orsakas av kattbett. Skador på handen har störst infektionsrisk. Lägst risk i ansiktet, relativt låg risk på ben och skalp. Större risk hos patienter >50 år och immunnedsatta. Behandling - Noggrann sårrengörning, skölj rikligt 20ml spruta och venflon är bra. - Debridreing och trimning av sårkanter. - Sutur? Lacerations/avlossningsskador i ansiktet JA. Punktionsskador över extremiteter NEJ. - Överväg tetanusprofylax(tetanus mycket ovanligt vid djurbett). - Antibiotika: I. Vid tidig kontakt (< 8-12tim) efter bett: - om djupare punktionsskada, - svårigheter att rengöra, - lokalisation på hand eller underarm eller - vid underliggande tillstånd med nedsatt infektionsförsvar. Vid behandling i stadium I är fem dagar tillräckligt. II. Vid etablerad infektion > 12 tim efter bett. - antibiotika, immobilisering och högläge. Fistel Odla från djupet. Känn efter benskrap i botten på såret. Röntga med frågeställning: underliggande osteit? Om osteit påvisas remittera/diskutera med infektionsläkare/ortopedkirurg angående behandling, antibiotikaval, dosering och behandlingstid.

11 12 Diabetesfotsår Diabetiker är predisponerade för sårinfektioner! Infektioner tenderar att utvecklas snabbare och allvarligare p g a rubbning i sensibilitet, cirkulation och infektionsförsvar. Dessa sår kräver därför en noggrann övervakning med täta omläggningar. Ytliga infektioner ger sällan allmänpåverkan eller feber. Djupa infektioner kan engagera mjukdelar, och/eller skelett i form av abscesser, gangrän, fistelgångar, nekrotiserande fascit, tendovaginit, artrit, osteit, allmänpåverkan och feber. Staph. Aureus och streptokocker (hemolytiska streptokocker grupp A, även grupp C eller G) är vanligast. Vid djupa infektioner ökar förekomsten av blandflora med gramnegativa bakterier såsom E. coli och pseudomonas samt anaeroba bakterier. Vid kronisk osteit och fistelbildningar ges långvarig antibiotikabehandling (3-6 mån) efter resistensmönster. Vid behandling av dessa komplicerade fotinfektioner samarbetar ortoped och infektionsläkare i kontakt med kärlkirurg och ortopedtekniker.

12 13 Referenslista Antibiotikabehandling ett vårdprogram för primärvården i Bohuslän och Norra Älvsborg. STRAMA-gruppen SÅRINFEKTIONER Ulf G Andersson överläkare, Martin Wahl verksamhetschef, Infektionskliniken Uddevalla sjukhus. Vårdprogram DIABETES Vårdprogram för diabetesvården i Göteborg och Södra Bohuslän. Infektionsmedicin epidemiologi, klinik och terapi. Iwarson-Norrby 1995 Säve förlag. Läkebladet nr 8 år Nordvästra läkemedelskommittén i Västra Götaland.