Bakteriell artrit med eller utan osteomyelit hos barn

Transkript

1 Dok-nr Författare Catrin Furuhjelm, överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m Bakteriell artrit med eller utan osteomyelit hos barn Länsövergripande H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping och Barn- och ungdomskliniken Norrköping Handläggningsrutiner i Region Östergötland Handläggs av barnmedicinläkare tillsammans med ortopedläkare som aktiv konsult. Barnmedicinare har rondansvar och kommunicerar med barnortoped/ortopedbakjour som gör daglig klinisk bedömning så länge behov föreligger. På US Linköping finns barnortoped tillgänglig flertalet dagar kontorstid, övrig tid kontaktas ortopedbakjour (sökare 97292). På Vrinnevisjukhuset kontaktas ortopedbakjour (sökare 96778) som vid behov kan samråda med barnortoped på US. Symtom och kliniska fynd Bakteriell/Septisk artrit bakteriell infektion, oftast i enstaka led. Multipla nerslag förekommer och är vanligare hos de spädaste(neonatalt och i synnerhet prematura). Osteomyelit akut eller subakut infektion av bakterier med utsådd i benmärgen. Vanligen hematogent spridd infektion lokaliserad till metafysen av de långa rörbenen. Ofta kraftig smärta vid palpation. En obehandlad lednära osteomyelit spontandräneras ibland till leden med bakteriell artrit som följd. Gemensamt för båda tillstånden är: Relativt snabbt påkommen smärta och feber. Frossa och allmänpåverkan saknas ofta ffa hos prematura/nyfödda. Rodnad, värmeökning och svullnad över aktuell led eller skelettdel (syns inte alltid vid djupa infektioner t ex i höftleden). Hos de yngsta är symtomen ofta ospecifika (slö, irritabel, nedsatt aptit, ammar sämre) men pseudoparalys med kraftig rörelseinskränkning förekommer nästan alltid i alla åldrar. Sepsisbild med takykardi och blodtryckspåverkan är ovanligt men förekommer. Differentialdiagnoser Postinfektiös reaktiv artrit Virus relaterad artrit inklusive coxitis simplex. Kristall artrit (Calcium-pyrofosfat kristaller) Borrelia artrit Reumatoid artrit samt inflammation kopplat till andra systemsjukdomar (sällan monoartrit) Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten

2 Malignitet Tuberkulos Utredning Skall handläggas med prioritet. Håll patienten fastande. Konsultera barnortoped/ortopedbakjour när diagnos misstänks. Antibiotika får endast i undantagsfall (svår septisk påverkan) sättas in innan blododling och ev. punktat är säkrade. Ortoped hjälper vid behov till med ledpunktion. Vissa djupt liggande abscesser lämpar sig för ultraljudsledd punktion och dränage. Samordning sker i dessa fall med röntgenkliniken. Provtagning Blodprover CRP (Normalt CRP talar emot bakteriell etiologi) SR Blodstatus med diff. (LPK är inte alltid förhöjt) Blododling (anaerob + aerob) Ev. serologi för Borrelia, tarmpatogener eller streptokocker Ev. sårodling Ledprover Obs! Barnmedicinläkare ordinerar prover och SSK på avdelning eller barnakuten ser till att rör med etiketter följer med till operation. 16s rrna-dna-pcr (Prioriteras före odling om antibiotika beh redan är uppstartat) Odling, spruta direkt ned i pediatrisk blododlingsflaska. Om anaerober misstänks, använd även en anerob blododlingsflaska (den för vuxen) Ffa viktigt vid främmande kropp. Förvara i rumstemperatur. Direkt mikroskopi Ledv-leukocyter Ledv-laktat Ev. ledv-kristaller Ev. TBC prover vid riskfaktorer t.ex. invandring, smittkälla, ryggrad (mykobakterier tuberculosis: DM, PCR, odling) Ev. cytologi Biopsi av osteomyelit Tex pga uteblivet behandlingssvar eller abscess. Allmän Odling (aerob + anaerob) 16sRNA-DNA-PCR Ev. tuberkulosprover (mykobakterier: DM, PCR och odling) Ev. cytologi/pad Radiologi Ultraljud Röntgen Bör utföras inom 2 timmar. Kapselsvullnad? Utgjutning i leden? Subperiostala abscesser? Utförs alltid akut, i samband med ultraljud. Utesluter oftast annan patologi, kan påvisa ledutgjutning och är ofta avvikande i senare fas av infektioner. Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten

3 MR Skelettscintigrafi Bra för diagnostik av osteomyelit med ca 1 v anamnes. Sker ej rutinmässigt i akutskedet. Beslut i samråd med ortopedkonsult. Väntan på MR får inte fördröja dränering av led. MR med kontrast bör övervägas vid atypiska fynd eller vid utebliven förbättring efter 2-3 dygns behandling med i.v. antibiotika (skelettabscess?). kan övervägas vid misstanke på multifokal infektion. Behandling Bakteriell artrit Misstänkt bakteriell artrit ska dräneras med prioritet. Vissa leder (t ex knä) kan hos lite äldre barn oftast punkteras på avdelningen. Oftast krävs punktion/dränage under sövning på operationsavdelningen. Septisk påverkan/allmänpåverkan föranleder akut åtgärd även nattetid (Prio 2A). Opåverkad patient behöver inte åtgärdas nattetid utan anmäls för operation som första fall på akutsal nästa dag. Ledvätska för odlingar/pcr och ledvätskeanalys enligt barnläkarens ordination sparas innan leden genomspolas med natriumkloridlösning. Härefter sätts antibiotika iv in skyndsamt (vg se antibiotikaval). För att minska risken för avaskulär nekros skall Höftleden dräneras öppet genom miniartrotomi om inledande punktion visar grumligt utbyte (eller punktion inte är konklusiv). Punktion med genomspolning kan behöva upprepas efter några dygn (vid långsam förbättring av kliniska fynd och CRP). Osteomyelit utan misstanke om bakteriell artrit behandlas efter blododling med i.v. antibiotika (vg se antibiotikaval). Initialt görs ingen punktion eller dränage men vid uteblivet behandlingssvar dräneras abscesser t ex genom borrhål eller uppmejsling av en kortikal benlucka. Vid samtliga punktioner eller öppna biopsier skall prov för PCR, odling och ev cytologi tas. Agens Staphylococcus aureus, vanligaste orsak (ca 80%) Streptococcus pyogenes (grupp A), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae Kingella kingae (särskilt yngre barn), Gramnegativa tarmbakterier samt GBS (större risk vid barn <3 mån gammal), ev Mykobacterium tuberculosis (även efter vaccination) Candida sp, samt Stap epidermidis (prematura eller låg födelsevikt, de som vårdats på neonatal-iva) Endast ca 50 % av förmodat bakteriella artriter ger växt i odling vid ledpunktion. Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten

4 Antibiotikaval Obs säkra blododlingar och ledodling innan antibiotika! Barnmedicinare ordinerar typ, administrationssätt och duration av antibiotika. Barn >1 månaders ålder 1. intravenös fas a) Cefotaxim 50 mg/kg/dos x3 b) Klindamycin x 3 (vid betalaktamallergi eller behov av tilläggsantibiotika) intravenös behandling tills bra kliniskt svar och sjunkande lab parameterar, ca 3-7 dagar om barnet är äldre än 3 mån, ev. något längre om barn yngre än 3 mån. Därefter peroral antibiotika. Ev. byte av iv antibiotika efter odlingssvar för att behandla så smalt som möjligt, t.ex. till Kloxacillin (25-30mg/kg/dos x3-4) vid Staphylokock aureus infektion. Kloxacillin är ej adekvat mot Pneumokocker, Haemophilus, Kingella eller Salmonella 2. peroral fas Ex. Flukloxacillin, Amoxicillin+Klavulansyra, Cefadroxil, Klindamycin Odlingssvar styr antibiotika val. Total behandlingstid Ca 3-4 veckor. Barn <1månaders ålder Intravenös behandling under hela behandlingsperioden. Cefotaxim till en början, sedan styr odlingssvar vidare val av antibiotika. Obs större risk för gramnegativa bakterier. Total behandlingstid ca 4 veckor. Avlastning och rörelseträning Bra smärtlindring är viktig för att underlätta rörelseträning som inledningsvis görs avlastat, huvudsakligen aktivt, möjligen med en lättare hjälp från förälder som instruerats av sjukgymnast på avdelningen. Målet är att begränsa förlust av rörlighet och påskynda återhämtningen. Vid bakteriell artrit rekommenderas partiell belastning med hjälp av kryckor/betastöd under 4 veckor. Belastningen ska inte ge smärta (vilket i praktiken kommer att ge en succesivt ökad belastning i takt med att ledbrosk och övriga vävnader återhämtar sig, på slutet påminner kryckorna barnet att inte överbelasta). Bakteriell coxit hos nyfödda ska efter öppen dränering behandlas sex veckor i abduktionsortos (Von Rosen skena) för att hålla höftleden reponerad. Vid osteomyelit värderar ortoped risken för patologisk fraktur och bedömer och informerar om vilken grad av avlastning som behövs och hur länge restriktionen gäller. Avstå från idrottsaktiviteter 3 månader. Aktiviteter i vatten uppmuntras. Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten

5 Åtgärder vid uteblivet/långsamt eller icke förväntat behandlingssvar I dessa situationer är ett nära sammarbete mellan barnläkare och barnortoped/ortopedbakjour av största vikt. Överväg: Nytt ultraljud av led - Kan visa vätskeansamling som behöver dräneras på nytt eller närliggande abscess? MR skelett Finns indikation för dränering? Annan infektion - Inre organ? Andra leder? Rygg? Tillägg av ytterligare antibiotika alt byte av antibiotika? Uppföljning Barnmedicinsk uppföljning Fortsatt behandlings och utredningsansvarig under hela antibiotika tiden i sammarbete med ortopedläkare. CRP några dagar efter övergång till peroralt antibiotika. Poliklinisk uppföljning med klinisk undersökning samt CRP och SR inför ställningstagande till utsättning av antibiotika. Både CRP och SR bör vara helt normaliserade vid utsättning av antibiotika. Ingen planerad barnmedicinsk kontakt behövs därefter, familjen uppmanas höra av sig till barnmedicinkliniken v.b. Ortopedisk uppföljning Alla patienter behandlade för bakteriell coxit samt övriga som genomgått dränering operativt ska följas upp med återbesök ca 6 veckor efter utskrivning. Övriga patienter följs av barnmedicin enl. ovan och återkopplas till ortoped enbart vid avvikelse från förväntat förlopp. Återbesök bokas av rondande ortoped till barnortoped vid BORC på mottagningen i Norrköping eller Linköping. Eventuella röntgenundersökningar beställs av ortoped. Ytterligare röntgen kan ibland vara nödvändigt, t ex för att bedöma eventuell skada på tillväxtzon eller utveckling av avaskulär nekros (särskilt caput femoris). Referenser Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten

6 1. Up to Date Sepsis på akuten och IVA. Håkan Hanberger Akut pediatrik: Infektioner hos barn. Rutger Bennet och Margareta Eriksson Montgomery N.I, Rosenfeld S.: Pediatric Osteoarticular infection update. J Pediatr Orthop.; (1): PaakkonenM, Peltola H.:Childhood septic arthritis. Duodecim. 2014; 130(11): Ceroni D, Kampourouglou G.,Anderson R., Salvo D., Osteoarticular infections in young children: what has changed over the last years? Swiss Med Wkly : w Dodwell E.: Osteomyelitis and septic arthritis in children: current concepts. Curr Opin Pediatr 2013; 25: Rosenfeld S., Bernstein D., Daram S. Dawson J., Zhang W.; Predicting the presence of adjacent infections in septic arthritis in children. J Pediatr Orthop., 2015; 9. Willimas N., Cooper C., Cundy P.: Kingella kingae septic arthritis in children: recognizing an elusive pathogen. J Child Orthop; 2014; 8: Lamdan R., Hashavya S., Turkeltaub P., Hidalgo-GrassC., Simanovsky N.: The use of 16s ribosomal RNA for the detection of bacteria in blood, synovial and tissue of children with osteoartikular infections. J child Orthopaedics, 2014; 8 (supl) S7-S54, S29. Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten