PROJEKTPLAN. Namn: Malin Hagstrand Aldman ST-läkare, Infektionskliniken, Lund, SUS

Transkript

1 PROJEKTPLAN Kan vi fortfarande behandla Staphylococcus aureus i Sverige med bensylpenicillin? En kartläggning av känslighet för bensylpenicillin hos Staphylococcus aureus från Lund/Helsingborg/Kristianstad. Namn: Malin Hagstrand Aldman ST-läkare, Infektionskliniken, Lund, SUS Handledare: Lisa Påhlman PhD, MD, infektionskliniken, Institutionen för medicinsk mikrobiologi Lund, SUS Version 1:2 1

2 Inledning/Bakgrund Staphylococcus aureus (S.aureus) är en av våra vanligaste patogena bakterier som ger allvarliga infektioner hos oss människor. Den orsakar allt från sår- och hudinfektioner till blodförgiftning samt svåra infektioner på hjärtklaffarna eller i skelettet. Studier från Skaraborgs län visar på en årlig incidens på 33,9/ Av dessa har ca 30% svår sepsis och 30 dagars mortaliteten är så hög som 19,1%. Av dem som drabbas är 5% tidigare friska och även om 30 dagars mortaliteten är lägre i denna grupp är 1 års mortaliteten för dessa 8%. 1 Det finns anledning att tro att dessa siffrorna även är applicerbara i resten av Sverige. När penicillinet upptäcktes på 40-talet var nästan alla S.aureus känsliga för denna behandling. Redan under första hälften av 40-talet kom dock de första rapporterna om resistensutvecklingen mot penicillin och man sökte efter alternativa antibiotika. Resistensutvecklingen var snabb och redan efter ett par decennier rapporterades resistensen till 70%. 2 Resistensen möjliggjordes med hjälp av ett betalaktamas, vilket är ett enzym som bryter ner det verksamma penicillinet. När genen för enzymet senare upptäcktes namngavs den till Bla Z. Idag behandlas de flesta S.aureus infektioner men ett betalaktamasstabilt penicillin, så som cloxacillin/dicloxacillin/ekvacillin/heracillin alternativt en cephalosporin. Dessa antibiotika som vi använder idag har flertal biverkningar, som alla mediciner, som man om möjligt skulle vilja minska. Bensylpenicillin däremot är ett smalspektrum penicillin, utan större och allvarliga biverkningar. Diarréer av Clostridium difficile samt leverbiverkan är bland de vanligaste men ack så tråkiga biverkningar hos cloxacillin/ekvacillin. Övriga egenskaper som gör att bensylpencillin är ett mer attraktivt antibiotika att använda är bland annat att proteinbindningsgraden är lägre, det vill säga, man kan använda lägre doser och det är mer tillgängligt i blodbanan för att bekämpa den aktuella infektionen. 3 Vi lever i en tid med utbredd antibiotikaresistens där det ofta är komplicerat och delikat att välja rätt antibiotika. Det är av yttersta vikt att man känner till resistensläget i sin region såväl som resistensutvecklingen och resistensläget i världen. Resistensen för bensylpenicillin hos S aureus varierar mycket globalt. I Sverige har vi nationella riktlinjer för laboratorier att automatiskt svara ut PcG som R för S aureus eftersom andelen resistenta stammar anses ligga på mellan %. 5 Den aktuella andelen resistenta S aureus i Skåne är inte undersökt. Det har länge ansetts att det är för bakterien mindre gynnsamt att bära en gen för resistens. Detta skulle indikera att känsliga stammar är mer virulenta än resistenta stammar. 2

3 Syfte Syftet med studien är att kartlägga och jämföra andelen resistens för bensylpencillin, hos invasiva isolat av S. aureus, från 2015 och 2009 samt i hudsisolat från Vi vill också se om stammar utan Bla Z är mer virulenta och att det kostar att bära på resistensgener beroende på vilken lokal man dyker upp som patogen, hud vs blod. Vetenskapliga frågeställningar Hur många av dagens invasiva isolat av S aureus är fortfarande känsliga för bensylpencillin? Finns det skillnader i andel resistenta stammar mellan 2014/15 och 2008/2009? Finns det skillnader i andel resistenta isolat från blododlingar och hud/sårodlingar under samma tidsperiod 2014/2015? Är stammar som är resistenta mer virulenta och orsakar högre mortalitet? Material/metod: Studien är en tvärsnittsstudie där studiepopulationen är blodisolat av S aureus under 2014/2015 samt 2008/2009 samt hudisolat från Isolaten kommer från klinisk mikrobiologi Lund, som tar emot odlingar från Lunds del av SUS samt sjukhusen i Helsingborg och Kristianstad. Tidsperioden har valts dec-jan där vi konsekutivt samlar drygt 100 stammar för varje lokal/år. Stammar som odlas upp från 2008/2009 tar vi från samma tidsperiod på året som 2014/2015, det vill säga, mellan december och januari. Artbestämningen är gjord enligt laboratoriets metoder. Dessa omprövas inte om det inte uppenbart skett kontaminationer. Alla bakterieisolat testas med avseende på känslighet för bensylpenicillin. Metoder för att avgöra känslighet av penicillin för S aureus görs enligt Nordicast metodbeskrivningar. 4 Sammanfattningsvis görs resistensbestämningen med ett diffusionstest på Mueller- Hinton plattor. Både zondiameter och zonkantens utseende registreras. En zondiameter större än 26 mm tillsammans med oskarp zonkant anses vara känslig för bensylpenicillin. Det vill säga att stammen inte producerar betalaktamas. Känsligheten bekräftas med ett klöverbladstest. En skarp zonkant är alltid resistent oavsett zondiameter. På klöverbladstestet använder vi en penicillinkänslig Streptococcus pneumoniae som indikatorstam och penicillindiskar med en koncentration på 1 U. På klöverbladstestet har vi alltid en betalaktamasproducerande stam som positiv kontroll. 5 För att validera och kontrollera metoden görs PCR på samtliga stammar för ett undersöka förekomsten av Bla Z, dvs genen som kodar för betalaktamasproduktion. Som positiv kontroll för PCR används en S aureus specifik gen (nuc). Journaler från alla patienter med invasiva isolat kommer vi att registrera ålder, 30 dagars mortalitet och comorbiditet för att se indikationer på skillnader i virulens mellan känsliga och okänsliga stammar. 3

4 Data kommer att prövas statistiskt med Pearson Chi-square test för att se om det finns skillnader i resistens mellan grupperna. Etiska överväganden: Studien genomförs som ett arbete utifrån vetenskapliga principer. Bakteriestammar kan inte anses tillhöra de personer de drabbat och kräver därför ingen ansökan i etikprövningsnämnden. För att kunna koppla ihop resistensdata till ålder och mortalitet de haft behövs etikprövning. Ansökan till etikprövningsnämnden är godkänd. Alla isolat avidentifieras och presenteras i grupp och kommer inte kunna härledas till enskilda individer. Tidsplan och genomförbarhet: Projektet skall genomföras december jan 2015 med insamling av S aureus stammar på kliniska mikrobiologiska laboratoriet i Lund. Insamlingen av S aureus isolat samt resistensbestämningen beräknas ta ca 3 veckor och därefter kommer sammanställning och analys ta ca 2-4 veckor. Pengar för material och laboratorielokal tillhandahålls av handledaren MD, PhD, Lisa Påhlman, institutionen för kliniska vetenskaper Lund, avdelningen för infektionsmedicin, Lunds universitet. Betydelse: Resultatet skall kunna användas för initiering av ny-gamla behandlingsstrategier för S aureus infektioner. Vi kan minska oönskade biverkningar genom att ge ett antibiotikum med smalare spektrum och som är behäftat med färre biverkningar. Idag görs inte denna resistensbestämning i rutinlaboratoriet i Skåne men vi hoppas att med vårt projekt kunna belysa vikten av att detta bör göras. Vårt projekt validerar också den metod som föreslås av NordiCast. Vi hoppas också att vi inom en snar framtid åter skall kunna använda bensylpenicillin till känsliga S aureus infektioner. Referenser: 1 Jacobsson G, Nasic S. Long-term outcome of invasive Staphylococcus aureus infections. Scand J of Infec Dis, 2012; 44: Barber M, Rozwaddowska-Dowzenko M. Infection by penicillin-resistent staphylococci. Lancet 1948;2: Faden D 1, Faden HS. The high rate of adverse drug events in children receiving prolonged outpatient parenteral antibiotic therapy for osteomyelitis. Pediatr Infect Dis J Jun;28(6): Nordic Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (Nordicast) (Citerad 2015 feb 26) Available from 5 Peterson A,C, Eliasson I, Kamme C, Miörner H. Evaluation of four qualitative methods for detection of beta-lactamase production in Staphylococcus and Micrococcus species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:

5 5