Symtomatisk behandling med NSAID eller antibiotika vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion? en klinisk praktisk interventionsstudie Moa Bjerner, ST-läkare Kalix Vårdcentral Handledare: Med Dr Annika Andén Bergnäsets Vårdcentral, Distriktsläkare Nils Burström Kalix Vårdcentral INTRODUKTION Okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos i övrigt friska kvinnor är ett vanligt och symtomgivande tillstånd men i övrigt ofarligt [1,2]. Antibiotika används därför i första hand för att förkorta tiden med symtom [1,2]. Efter en vecka är cirka 30% helt besvärsfria utan behandling [3]. Enligt två amerikanska undersökningar beräknas antalet kvinnor med urinvägsinfektion till 11,3-12,3 miljoner, vilket omräknat till svenska förhållanden skulle motsvara 350-400 000 kvinnor [4,5]. I Norrbotten förskrivs ungefär 5000 recept på urinvägsantibiotika årligen varav cirka 750 recept på Kalix Vårdcentral. Antibiotikaresistensen i Sverige och övriga världen ökar och det finns goda grunder för läkare att anta en restriktiv hållning vad gäller antibiotikaförskrivning. En dubbelblind randomiserad studie från 2010 genomförd på vårdcentralspatienter i Tyskland har visat goda resultat för symtomatisk smärtbehandling med NSAID som alternativ till antibiotikabehandling [6].Vid databasgenomgång hittades inga fler studier vars syfte varit att studera NSAID-behandling jämfört med antibiotikabehandling vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. SYFTE Syftet med studien är att jämföra NSAID-behandling med sedvanlig antibiotikabehandling för nedre urinvägsinfektion. Hypotesen är att det genom att i första hand erbjuda alternativ symtomatisk behandling vid urinvägsinfektion kan vara möjligt att minska antibiotikaförskrivningen. METOD Studien är uppbyggd som en klinisk praktisk interventionsstudie och den aktiva studietiden uppgick till 4½ månader, från 20 juni 2011 till 31 oktober 2011 med en efterföljande uppföljningstid på 6 månader. Inklusionskriterier: Alla vuxna, icke-gravida kvinnor i åldern 15-75 år som kontaktade Kalix Vårdcentral på grund av sporadiska urinvägssymtom fick muntlig information och erbjudande att delta i studien (UVI-studieformulär, bilaga 1). Exklusionskriterier: Kvinnor som haft antibiotikabehandling för urinvägsinfektion någon gång de senaste två månaderna och kvinnor med överkänslighet eller annan kontraindikation mot NSAID eller T.Selexid exkluderades ur studien.
Studiedeltagarna slumpades in i en av två behandlingslinjer via studieformuläret sida 2 där slumpning gjorts på förhand. Behandling A (kontrollgrupp): Urinvägsantibiotika T.Selexid 200mg i 3-dosregim, 5 dagars behandlingstid. Behandling B (interventionsgrupp): NSAID-preparat T.Diclofenac 75mg i 3-dosregim, 5 dagars behandlingstid. Deltagare i behandling A som åter tog kontakt med Kalix Vårdcentral innan/vid/efter avslutad behandlingstid på grund av utebliven effekt omhändertogs enligt gällande rutin. Deltagare i behandling B som åter tog kontakt med Kalix Vårdcentral innan/vid/efter avslutad behandlingstid på grund av utebliven effekt erbjöds behandlingsbyte till urinvägsantibiotika. Efter avslutad studietid sammanställdes materialet och de båda behandlingslinjerna jämfördes avseende antalet kvinnor som åter tagit kontakt med Kalix Vårdcentral innan/vid och upp till 6 månader efter avslutad behandlingstid på grund av icke avklingade eller förnyade urinvägssymtom. Antalet individer i behandlingsgrupp B som efter ny kontakt erhöll antibiotikabehandling analyserades också. STATISTIK 14st Ny kontakt 122st UVI-blanketter 55st NEJ 67st Studiedeltagare 47st Behandling A 20st Behandling B 33st Friska 10st Ny kontakt 10st Friska Behandling A Behandling B Antal 47 20 Medelålder 46år 48år Medelskattning VAS 6,7 (svarsfrekvens 47%) 5,9 (svarsfrekvens 35%) Ny kontakt inom 6 mån 14 10
30% 70% Diagram 1. Diagram 2.
50% 50% Diagram 3. Diagram 4.
RESULTAT Sammanlagt 67 kvinnliga studiedeltagare i åldern 15-75 år slumpades in i behandlingsgrupperna A (47st) och B (20st) via UVI-studieformulär. Studiedeltagarna i behandlingsgrupp A hade en medelålder på 46 år och i behandlingsgrupp B var medelåldern 48 år. I behandlingsgrupp A sökte 14 deltagare (30%) ny kontakt med vården inom 6 månader på grund av förnyade urinvägssymtom (diagram 1). Samtliga sökte ny kontakt mellan 1-5 månader efter avslutad behandlingstid (diagram 2). I behandlingsgrupp B sökte 10 deltagare (50%) ny vårdkontakt på grund av utebliven behandlingseffekt (diagram 3), varav samtliga inom 2 veckor efter avslutad behandlingstid (diagram 4). 3 deltagare i behandlingsgrupp B sökte kontakt inom ramen för pågående behandlingstid, det vill säga inom 5 dagar efter första kontakt. DISKUSSION Studiematerialet är snedfördelat mellan behandlingsgrupperna med en underrepresentation av individer i behandlingsgrupp B (20st) jämfört med behandlingsgrupp A (47st). I första hand tros snedfördelningen bero på det oblindade studieupplägget med i förväg färdigslumpade behandlingsalternativ inskrivna i sida 2 i UVI-formulären. Studien blev därmed i praktiken oblindad för den sköterska som tagit emot patientsamtalet, vilket sannolikt har gett den mänskliga faktorn betydelse i val av behandlingsgrupp. Det låga antalet studiedeltagare i behandlingsgrupp B gör det svårare att dra några stora slutsatser av resultaten. Samtliga i behandlingsgrupp A tycks ha uppnått åtminstone tillfällig symtomfrihet av behandling. Så många som 30% sökte dock ny kontakt inom 6 månader på grund av recidivsymtom. Studien talar därmed starkt för att T.Selexid utgör effektiv kortsiktig symtomlindrande behandling vid urinvägsinfektion. Detta är på intet sätt ny kunskap. Av medicinska säkerhetsskäl valdes i studieupplägget en övre åldersgräns på 75 år hos studiedeltagarna. Bland äldre kvinnor medför behandling med NSAID-preparat större risk för allvarliga komplikationer. Nationellt sett står dock kvinnor över 75 år för en ansenlig del av urinvägsantibiotikaförbrukningen [7]. Den här studien fångar inte in den gruppen. I behandlingsgrupp B sökte 50% ny kontakt, och samtliga inom två veckor efter avslutad behandling. Att inte behandla dessa individer med antibiotika har sannolikt förlängt deras tid med urinvägssymtom. Vinsten med att i första linjens behandling välja ett NSAID-preparat skulle vara att minska förskrivningen av urinvägsantibiotika. I tider med stegrande antibiotikaresistens i världen bör sökandet efter alternativa läkemedel till antibiotika för symtomlindring vid banala infektioner ha en central plats.
Referenser 1. Christiacns TC, De Meyere M, Verschracgen G, et al. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002;52:729-34. 2. Mabeck CE. Treatment of uncomplicated urinary tract infection in non-pregnant women. Postgrad Med J 1972;48:69-75. 3. Ferry SA, et al. The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis 2004;36(4):296-301. 4. Foxman B, et al. Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000;10(8):509-15. 5. Griebling TL. Urologic diseases in America project: trends in resource use for urinary tract infections in women. J Urol 2005;173(4):1281-7. 6. Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010 May 26;8:30. 7. Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.