Gröna häftet, uppdaterats. Det

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 193 SEPTEMBER 2014 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN NR 197 APRIL 2015 Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Text: Maria Palmetun Ekbäck, Enheten för läkemedelsfrågor Ordnat införande av nya läkemedel Gröna häftet är uppdaterat släng de tidigare versionerna Via SKL har Sveriges landsting och regioner, andra berörda myndigheter och läkemedelsföretag enats om att arbeta med samlat införande av nya läkemedel. De läkemedel som kommer att beröras av ordnat införande är framförallt nya Nu dyra har läkemedel Örebro som läns huvudsakligen landstings instruktioner handhas på högspecialiserade kliniker. Detta läkemedelsprojekt går under namnet för läkemedelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det OtIS, Ordnat införande i samverkan. innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas. Jämlik vård i hela landet De Syftet nya med instruktionerna ordnat införande kommer av nya inte läkemedel att tryckas, är att utan erbjuda enbart finnas mer jämlik i vård elektronisk över landet form samt på Läkemedelskommitténs att genom samlat införande webbsida, kunna skapa en ökad www.orebroll.se/lakemedel. förutsägbarhet och trygghet Den hos elektroniska både förskrivare formen och gör patienter. att uppdateringar Samtidigt kan göras ett samlat snabbare agerande och enklare. gentemot Den läkemedelsindustrin gör det också enkelt även att innebära söka i texterna ökad och press navigera på prisbilden. vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar en skriva ut häftet. Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om HORIZON SCANNING läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läkemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. BESLUT OM NATIONELLT INFÖRANDE Landstingsgemensam samverkansmodell Samverkansmodellen med en tydlig ansvarsfördelning och struktur är en förutsättning för den landstingsgemensamma processen där flera steg i arbetet synkroniseras. Modellen bygger på ett samlat landstingsansvar i form Mall av en för styrgrupp lokala som instruktioner beställer tjänster från landsting och SKL-baserade Som funktioner ett komplement i form av marknadsbevakning, till Gröna häftet behöver Horizon lokala scanning, instruktioner introduktions- läkemedelshantering och uppföljningsprotokoll, upprättas, förhandlingstjänster, det gäller på såväl kliniknivå rekommendationer som på av- för och delnings-/enhetsnivå. webbtjänster. För att underlätta detta arbete finns mallen Lokal instruktion för läkemedelshantering på Läkemedelskommitténs webbsida. en Vid styrgrupp uppdatering för hela av samverkansmodellen lokala instruktionen finns, på avdelningen/enheten den ska också få Även ansvar ska den för att nya ta mallen fram och användas besluta och om de tydliga lokala principer instruktionerna och mandat ska för sedan finnas tillgängliga för nya terapier på intranätet. (NT-rådet) och förhandlingsdelegationen. Styrgrup- Rådet pen bemannas av två landstingsrepresentanter, två representanter från SKL samt Temperaturkontroll en representant vardera från och TLV skötsel och Läkemedelsverket. av läkemedelsförråd Alla landsting/ regioner är med i hela processen forts sid 10» För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns Eäven TISKA stöddokumenten PRINCIPER Protokoll för temperaturmätning och Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd på Läkemedelskommitténs webbsida. Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). UPPFÖLJNING/ UTVÄRDERING INFÖRANDE/ UPPFÖLJNINGS- PROTOKOLL GO INFÖRANDE GODKÄNNANDE TLV HÄLSO- EKONOMISK VÄRDERING FÖRHANDLING/ UPPHANDLING REKOMMENDATION Foto: Lars-Göran Jansson RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014 RAPPORT OM LÄKEMEDEL APRIL 2015 9

«från sid 9 Under 2014 testades den nya samverkansmodellen för läkemedelsbehandling av Hepatit C. Samtliga landsting och regioner har beslutat att de ska använda sig av modellen, som har permanentats 1 januari 2015. Ansvarsfördelning och finansiering är godkänd och fastställd. Steg i den nationella processen: 1. Horizon scanning vad är på gång? Tidiga bedömningsrapporter. 1. (Fyrlänsgruppen: Etablerat samarbete mellan Region Skåne, Stock- 1. holms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Östergöt- 1. land för läkemedelsfrågor). 2. Val av läkemedel hög angelägenhetsgrad, hälsoekonomisk värdering. 1. (TLV). 3. NT-rådet lämnar ett yttrande och beslutar om vilka läkemedel som 1. ska ha ett införande och uppföljningsprotokoll. 4. Införande och uppföljningsprotokoll tas fram skickas till landstings- 1. representanterna för synpunkter. 5. Prisförhandling av läkemedlet landstingsrepresentanter tillsammans 1. med TLV. 6. Uppföljning Läkemedelsverket ska ha en rådgivande roll. Socialstyrel- 1. sen ska hjälpa till med individdata. Arbete inom Region Örebro län Parallellt med ovan nämnda processer ska det lokala arbetet med implementeringen ske. I varje län finns en lokalt utsedd ansvarig person. I Region Örebro län är det för närvarande Maria Palmetun Ekbäck, chef på Enheten för läkemedelsfrågor, som uppehåller ansvaret. Hon kommer att ansvara för att ta kontakt och informera på de kliniker som kommer att beröras av ordnat införande av nya läkemedel, hitta praktiska lösningar, följa upp arbetet och återkoppla lokalt och nationellt. Mer information om ordnat införande finns på www.janusinfo.se Bakgrund OtIs är ett av flera nationella läkemedelsprojekt som tillsammans går under namnet samverkansmodellen. OtIS är ett delprojekt i den nationella läkemedelsstrategin och syftar till att användningen av nya läkemedel ska bli mer jämlik över landet. SKL har under 2013 tillsammans med berörda myndigheter och läkemedelsföretagen arbetat fram ett förslag på hur införande av nya läkemedel ska gå till. Förslaget har presenterats i början av 2014 för landstingsdirektörsgruppen och hälso- och sjukvårdsdirektörsgruppen, vilka har ställt sig bakom hela förslaget. Vid sidan av styrgruppen för hela samverkansmodellen ska ett etiskt forum inrättas som har att hantera de etiska frågeställningar som uppkommer med anledning av prioriteringarna, som måste göras. Det etiska rådet ska bemannas av landstingsrepresentant, Rådet för Nya Terapier (NT-råd), TLV och SMER (Statens medicinsk etiska råd). Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV Tema : PÅ ASTMA-KOL-FRONTEN NÅGOT NYTT? Tid: Tisdagen den 28 april 2015 kl 13.15 17.00 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 i sjukhusrestaurangen Program: Inledning Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef Enheten för läkemedelsfrågor Socialstyrelsens nya preliminära nationella riktlinjer Behandling av KOL Kaffe samt utställning av inhalatorer Behandling av Astma hos vuxna Paneldiskussion Christina Holmdahl, specialistsjukgymnast inom lungmedicin Josefin Sundh, överläkare, USÖ Lennart Nilholm, överläkare, USÖ Åsa Athlin, distriktsläkare Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@regionorebrolan.se Anmälan senast 21 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén RAPPORT OM LÄKEMEDEL 10 APRIL 2015

Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Urinvägsinfektioner högt och lågt Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03 UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Antibiotika för behandling av UVI utgör hälften av all antibiotikaförskrivning till personer 85 år och äldre. Studier har visat att majoriteten som får antibiotikabehandling vid misstänkt UVI får detta på grund av ospecifika symtom t ex förvirring, oro, trötthet. Endast ca 10 % hade specifika symtom från urinvägarna. I Pär-Daniel Sundvalls avhandling ingå två stora UVI-studier med ca 1000 vårdtagare på äldreboenden ( Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly recidents of nursing homes 2014 ). Studierna visade att hälften av vårdtagarna oavsett symtom hade positiv nitrit och/ eller vita på urinstickan. En tredjedel hade positiv urinodling. Bland de med positiv nitrit var det inte ovanligt att urinodlingen var negativ. Man såg att 20 % av vårdtagarna hade något nytillkommet ospecifikt symtom t ex trötthet, förvirring eller oro. Ingen koppling fanns mellan ospecifika symtom och bakterier i urinen. Det finns alltså ingen anledning att sätta in antibiotika på dessa patienter. När misstänka UVI hos äldre? Vid nytillkomna besvär från urinvägarna såsom sveda vid vattenkastning, trängningar och ökad miktionsfrekvens kan orsaken vara UVI. Kroniska urinvägsbesvär talar för annan orsak. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Upp till hälften av boende på SÄBO har ABU, vilket inte ska antibiotikabehandlas. Antibiotikabehandling medför att snällare bakterier som skyddar mot allvarligare infektioner slås ut och behandlingen kan även ge biverkningar och bidra till att bakterier blir resistenta. Man minskar inte heller risken för pyelonefrit genom att ge antibiotika. KAD Alla med KAD har bakteriuri inom 2 veckor, ofta flera olika bakterier. Urinsticka är inte meningsfullt att använda. Urinodling rekommenderas endast vid symtomgivande UVI när antibiotika ska sättas in. Distal UVI hos män Antibiotika som ger terapeutiska koncentrationer i prostata behöver inte användas vid akut cystit hos män. Förstahandsval vid behandling är nitrofurantoin eller pivmecillinam i 7 dagar. forts sid 12» RAPPORT OM LÄKEMEDEL 11 APRIL 2015

«från sid 11 Antibiotikakänslighet i Örebro län Antibiotikaresistens mot UVI-antibiotika är vanligast och ökar snabbast. Trimetoprim har den högsta andelen resistenta E. coli-bakterier (ca 20 % ) i urinodlingar medan resistensläget för nitrofurantoin och pivmecillinam är betydligt gynnsammare. Trots kraftigt minskad användning av trimetoprim har man inte sett någon påtaglig minskning av resistensen mot detta läkemedel. Ciprofloxacin har den kraftigaste resistensökningen vilket är bekymmersamt med tanke på att detta är ett av få perorala alternativ vid behandling av pyelonefrit. ESBL (extended spectrum betalactamases) ESBL är en typ av betalaktamas-enzym som bryter ner penicillin och cefalosporinpreparat. Resistensmönstret för bakterier med detta enzym varierar mellan olika delar av Europa, frekvensen är högst i Sydeuropa. I Sverige är ESBL-bakterier alltid resistenta mot ampicillin, i hög grad mot cefalosporinpreparat, men mer sällan mot pivmecillinam. ESBL-carba är ett enzym som även bryter ner karbapenemer och medför en mycket svår resistensproblematik. Frekvensen ESBL-positiva odlingar är ökande i Sverige vilket även gäller ESBL-carba där det dock fortfarande endast rör sig om få fall i vårt län. Bärarskap Man räknar med att ca 4 % av Sveriges befolkning har ESBL-bakterier i tarmfloran. Ökad risk för bärarskap ses upp till 6 månader efter utlandsvistelse, efter långdragen och upprepad antibiotikabehandling samt hos patienter med återkommande UVI. Behandling I primärvården innebär ESBL-bakterier i regel inte några större behandlingsproblem. Resistensmönstret medför att det oftast går att behandla en cystit med perorala antibiotika. ESBL innebär inte heller att bakterien är mer virulent. I slutenvården är problemen större och risken ökar att bakterierna är resistenta mot de parenterala preparat som vanligen används. Hur förebygga spridning av ESBL? Använd basala hygienrutiner Behandla inte ABU i onödan Ta urinodling generöst - vid upprepad UVI - vid UVI med misstanke om komplicerad infektion - hos patient som varit utanför Europa senaste 6 månaderna Tillstånd som predisponerar för UVI Senilatrofiska urogenitala slemhinnor, residualurin och kateterbehandling postoperativt är tillstånd som predisponerar för UVI. Hos kvinnor med atrofiska urogenitala slemhinnor minskar risken för att få UVI påtagligt om behandling med lokalt applicerat östrogen ges. Efter ca en månads behandling har den normala laktobacillfloran i hög utsträckning återkommit. Efter 8-9 månaders lokalbehandling med östrogen ses en 90 %-ig minskad risk för att få UVI. Recidiverande UVI Utred om eventuellt bakomliggande faktorer såsom slemhinneatrofi, prolaps, residualurin, inkontinens, diabetes föreligger. Gynekologisk undersökning bör göras. Urologisk utredning, utöver residualurinkontroll är sällan motiverad. Överväg dock urografi vid konkrement i anamnesen eller vid recidiverande infektioner med stenbildande bakterier (framför allt Proteus). Till postmenopausala kvinnor överväg förebyggande behandling med vaginalt tillfört östrogen. Överväg postcoital behandling med antibiotika alternativt långtidsprofylax. Alternativa orsaker till täta trängningar kan vara: Urinblåsan blåstumör, konkrement, djup inflammation Processer i urinblåsans närhet infektion, ovarialtumör, myom Neurogena störningar stroke, diabetes, MS, demens, Parkinson Framfall av urinblåsan Senilatrofiska slemhinnor Överaktiv blåsa (tvingande urinträngningar med/utan inkontinens) Polyuri Riktlinjer om antibiotika ny app Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) i Region Örebro län har nu sammanställt rekommendationer för antibiotikabehandling i såväl öppen som sluten vård, både behandling och profylax och för såväl sjukvården som tandvården. Dessa kompletta riktlinjer för antibiotikabehandling finns nu som en app Strama Örebro som kan hämtas på App store och Google Play. Man kan även ladda hem rekommendationerna till sin jobbeller hemdator. Medverkande på LIVV-dagen var Pär-Daniel Sundvall, Martin Sundqvist, Kristina Crafoord, Mårten Prag, Folke Lagerström, Stefan Risberg, Tomas Jerlström och moderator Hans Fredlund. Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Stramas hemsida: www.regionorebrolan/strama Utdrag från Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se) Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté, PRAC, rekommenderar att hydroxizin (Atarax, Hydroxyzine) inte bör användas till äldre och att maxdosen begränsas till vuxna och barn. PRAC:s utredning bekräftar den tidigare kända risken för QT-förlängning och torsade de pointes som kan leda till onormal hjärtrytm och hjärtstillestånd. Risken är störst hos patienter som redan har riskfaktorer för hjärtrytmproblem. För att minska risken för hjärtbiverkningar rekommenderar PRAC ett flertal åtgärder. Äldre bör inte behandlas med hydroxizin, men om behandlingen inte kan undvikas bör dygnsdosen inte överskrida 50 mg. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg. Dygnsdosen för barn som väger under 40 kg bör inte överskrida 2 mg/kg kroppsvikt. Behandling av patienter med riskfaktorer för hjärtrytmrubbningar eller som tar andra läkemedel som ökar risken för QT-förlängning ska undvikas. Försiktighet rekommenderas även för patienter som tar läkemedel som sänker hjärtfrekvensen eller minskar kaliumnivåerna i blodet, eftersom även de kan öka risken för hjärtproblem. Produktinformationen för de aktuella läkemedlen kommer att uppdateras. Hydroxizin är ett antihistamin som i Sverige är godkänd för behandling av klåda och urtikaria samt ångest och oro. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 12 APRIL 2015

Text: Stefan Wallén, Enheten för läkemedelsfrågor Klinisk apotekare på kirurgavdelning Sedan mitten av september 2014 har Kirurgiska kliniken på USÖ i samarbete med Enheten för läkemedelsfrågor drivit ett projekt med en klinisk apotekare på avdelning 39. Syftet med projektet var att ta fram ett arbetssätt, där klinisk apotekare ingår i de kliniska teamen, för att förbättra läkemedelshanteringen i vårdkedjan och öka säkerheten kring läkemedelsbehandling i vårdövergångar. Inom ramen för projektet har fokus legat på att säkerställa korrekt information om patientens läkemedelsanvändning vid övergången från primärvård till slutenvård och mellan slutenvårdsenheter. Klinisk farmaci definition De aktiviteter och den service som farmaceuten i vårdteamet bidrar med för att utveckla och främja rationell och ändamålsenlig användning av läkemedel. Bakgrund Kliniska apotekare har i många länder integrerats i både sluten- och öppenvård. I Sverige är arbetet med kliniska apotekare som en del i de kliniska teamen i många landsting relativt nytt. I Region Örebro län har man knutit kliniska apotekare till Enheten för läkemedelsfrågor. Ambitionen är att erbjuda stöd för att kvalitetssäkra hanteringen av läkemedel, se över patientens läkemedelsanvändning och stötta vårdpersonalen i läkemedelsfrågor. Apotekarens arbetsuppgifter på kliniken Under projekttiden har den kliniska apotekaren varit på avdelningen ca 4 timmar per dag. Avdelningsarbetet har bland annat bestått av: Enkla läkemedelsgenomgångar med alla inneliggande patienter. Medverkan på rond. Läkemedelsinformation till sköterskor och läkare vid behov. Apotekaren har gjort enkla läkemedelsgenomgångar och dokumenterat resultatet i patientens journal tillsammans med en kartläggning av patientens läkemedelsanvändning. Om patienten bedömts ha läkemedelsrelaterade problem (se faktaruta läkemedelsgenomgångar, sid 14) har dessa rapporterats till rondande läkare. Apotekaren har funnits tillgänglig på ronden, som stöd i frågor om läkemedelsmodulen samt som bollplank angående läkemedelsbehandling. I arbetet har även ingått att vid behov hjälpa sjuksköterskor i läkemedelsrelaterade frågeställningar t ex synonympreparat, delbarhet/krossbarhet, leta upp alternativ när aktuellt läkemedel inte finns tillgängligt på avdelningen. forts sid 14» Kliniska apotekaren samspråkar med en sjuksköterska på avd 39, USÖ. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 APRIL 2015

«från sid 13 Enkel läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång skall erbjudas alla patienter som är 75 år och äldre som är ordinerade minst 5 läkemedel, vid besök hos läkare i öppen vård och vid inskrivning i sluten vård. Där ingår kartläggning av patientens läkemedelsanvändning; vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför, vilka av dessa som patienten använder samt vilka övriga läkemedel patienten använder. Läkemedelsrelaterade problem som olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem och andra problem relaterade till en patients läkemedelsbehandling tas ställning till och åtgärdas direkt om möjligt. Om det inte är möjligt att åtgärda direkt kan en fördjupad läkemedelsgenomgång krävas. Utvärdering av projektet Projektet har utvärderats genom en enkätundersökning till klinikens läkare och sjuksköterskor. Svarsfrekvensen var 56 % hos läkarna (ej AT) och 54 % hos sjuksköterskorna. Samma enkätfrågor användes för båda yrkeskategorierna. Resultatet visade att alla svarande önskade fortsatt medverkan av klinisk apotekare på avdelningen och man hade god inblick i vad apotekaren gjorde. Över 90 % av de svarande anser att de haft hjälp i sitt dagliga arbete av apotekaren. På frågan Ge förslag på vad apotekaren kan göra för att förbättra din vardag/verksamheten? var bland sjuksköterskorna det mest frekventa förslaget att hålla i kortare utbildningar på sjuksköterskemöten och ökad medverkan på avdelningsrond. Bland läkarna var genomgång av patientens läkemedelslista inför hemgång det vanligaste förekommande önskemålet. Utöver enkäten var det tänkt att även utvärdera andra parametrar för att bedöma effekten av projektet. Dessa var andel patienter som apotekaren registrerat enkel läkemedelsgenomgång för samt antal återinläggningar respektive klinikens läkemedelskostnader under projekttiden. De kommer dock inte att kunna användas för utvärdering då avdelningen under projekttiden genomgått stora förändringar i organisation och bemanning som kan förväntas ha betydligt större inverkan än den kliniska apotekarens närvaro. Mycket positivt. Bra med läkemedelsgenomgångar och förslag till alternativa behandlingar, synpunkter på interaktioner m m. ENKÄTSVAR FRÅN LÄKARE PÅ KIRURGISKA KLINIKEN INNEHÅLL Ordnat införande av nya läkemedel 9 10 På Astma-KOL-fronten något nytt? Läkemedelsinformation på våra villkor 28 april 2015 10 Urinvägsinfektioner högt och lågt. 11 12 Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-03-03 Redaktionsråd: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Birgitta Lernhage Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se Adress: Läkemedelskommittén Enheten för läkemedelsfrågor Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.regionorebrolan.se/lakemedel Tryck och distribution: Trio Tryck Layout: Factum Hydroxizin kan ge hjärtbiverkningar 12 Klinisk apotekare på kirurgavdelning 13 14 RAPPORT OM LÄKEMEDEL 14 FEBRUARI 2015