Hur ser variationen ut mellan olika läkare på Råslätts vårdcentral vad gäller antibiotikabehandling av infektionssjukdomar? Beror skillnader i handläggning och behandling på varierande patientsammansättning när det gäller komorbiditet hos de olika läkarna?
Författare: Handledare: Ioannis Georgiadis Eva Arvidsson Årtal: 2014
Författare: Ioannis Georgiadis Handledare: Eva Arvidsson Förvaltning Vårdcentralerna Bra Liv Arbetsplats/enhet Råslätts vårdcentral Kontaktinformation ioannis.georgiadis@rjl.se eva.arvidsson@rjl.se
Sammanfattning Bakgrund Ökande bakteriell resistens mot antibiotika är ett problem i samhället och sjukvården världen över (1). Sverige har ändå, jämfört med många andra länder, en relativt rationell användning av antibiotika, vilket också går hand i hand med vårt förhållandevis gynnsamma resistensläge. Men även hos oss ser vi en ökning av antibiotikaresistensen hos flertalet vanliga bakterieslag. För att behålla vårt relativt gynnsamma resistensläge är det viktigt att vi minskar all onödig antibiotikaförskrivning genom bättre följsamhet av fastställda behandlingsriktlinjer. Syfte Att studera variationer mellan läkare på Råslätts vårdcentral vad gäller behandling av infektionssjukdomar och undersöka orsaker till funna skillnader. Metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie av patienter som fått infektionsdiagnoser på Råslätts vårdcentral vid läkarbesök under perioden jan-dec 2013. Resultat och diskussion Antalet patienter med någon av infektionsdiagnoserna som en läkare hade under studietiden varierade mellan 90 och 428. Andelen patienter med infektionssjukdom som dessutom hade en kronisk sjukdom varierade mellan 28 % och 10 % bland läkarna. För den läkare som hade störst andel patienter med infektion och samtidig kronisk sjukdom var också dessa patienters medelålder högst; nästan 78 år. De flesta besöken för infektionssjukdom gjordes av patienter utan komorbiditet (84 %). Medelvärde andel patienter som fick antibiotika med respektive utan kronisk sjukdom var 48,8% och 39,7%. Andelen infektionspatienter som fick antibiotika av dem med kronisk sjukdom varierade mellan 78 % och 29 %, medan andelen infektionspatienter utan kronisk sjukdom som fick antibiotika var mellan 58 % och 22 %. 75% (6 av 8) av läkarna förskrev mer antibiotika till patienter med komorbiditet. Följsamhet till val av förstahandsantibiotika för otiter, sinuiter, tonsilliter, pneumonier var cirka 85 % medan antibiotikaförskrivning av förstahandspreparat vid cystit hos kvinnor var 92,6 % och hos män 72,3 %. Kinolonförskrivningen var betydligt högre hos män med medelvärde 21,9 % än hos kvinnor 1,9 %. Av de akuta bronkiterna fick 8,6 % behandling med antibiotika. Slutsats Läkarna på Råslätts vårdcentral generellt sett följer behandlingsrekommendationerna. 75 % av distriktsläkare skrev ut antibiotika till en större andel av patienter med samtidig komorbiditet men samtidigt finns stora skillnader i antibiotikaförskrivning mellan läkarna som inte förklaras av olika andel patienter med kronisk sjukdom. Sökord Landstinget i Jönköpings län, Råslätts vårdcentral Antibiotikabehandling av infektionssjukdomar, Infektionsdiagnoser, Behandlingsriktlinjer.
Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 2. Syfte och mål... 2 3. Metod... 2 4. Resultat... 5 5. Diskussion... 13 6. Slutsats... 15 7. Referenser... 16 Bilagor... 17
1. Bakgrund Bakterier som utvecklat motståndskraft, resistens, mot antibiotika är ett växande problem som orsakar ökad sjuklighet, dödlighet och stora kostnader för sjukvården bland annat i form av förlängda vårdtider och dyrare läkemedel. Ökande bakteriell resistens mot antibiotika är ett problem i samhället och sjukvården världen över (1). 50 % av alla pneumokocker har nedsatt känslighet för penicillin i Sydeuropa och andelen av alla invasiva fynd av Staphylococcus aureus meticillinresistenta (MRSA) i USA, Syd- och Mellaneuropa är upp till 50 % (2). Sverige ligger, i förhållande till övriga Europa, bland länder med relativt låg försäljning av antibiotika (3). Orsaken av det är bland annat att här i Sverige får man antibiotika bara efter receptförskrivning. I Sverige förskrivs 90 % av all antibiotika i öppenvård varav primärvården står för cirka 60 % (4). Därför är det läkaren som har det yttersta ansvaret för en rationell och begränsad användning av dessa läkemedel. Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama har tagit fram behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Dessa finns sammanfattade i en broschyr (5) som går att beställa eller ladda ner från Folkhälsomyndigheten och inkluderar handläggning och indikationer för antibiotikabehandling vid: akut mediaotit (öroninflammation), rinosinuit (bihåleinflammation), faryngotonsillit (halsfluss), akut bronkit och pneumoni (luftrörskatarr och lunginflammation), UVI - Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor samt ABU-asymtomatisk bakteriuri och hud- och mjukdelsinfektioner. För att behålla vårt relativt gynnsamma resistensläge är det viktigt att vi minskar all onödig antibiotikaförskrivning genom bättre följsamhet av fastställda behandlingsriktlinjer men även patient utbildning. Det är viktigt att informera folk att avvakta med antibiotika vid självläkande, lindriga infektioner och att antibiotika saknar effekt vid: ÖLI, tonsillit utan streptokocker, akut bronkit oberoende av genes, hosta, akut otit 1-12 år utan komplicerande faktorer (6). Nationella studier visar att nuvarande förskrivning inte alltid sker enligt rekommendationerna (7,8). Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) föreslår ett övergripande nationellt mål på högst 250 antibiotikarecept per tusen invånare och år inom fem år. Landstinget i Jönköpings län har 296 recept per 1 000 invånare vilket är det femte bästa resultatet i landet. Antalet recept på antibiotika som skrivs ut i Sverige har minskat med 15 % mellan 2010-2014. I Jönköpings län minskade recepten med 17 % (9). PRIS (Primärvårdens Register för Infektioner i Sverige) är ett register som samlar data om hur infektioner handläggs i primärvården. Sedan 2007 har PRIS samlat in data om läkarbesök från de vårdcentraler som har sökmotorn RAVE (vanligen med journalsystemen Medidoc eller Profdoc). Syftet med registret är att kunna följa behandlingen av vanliga infektioner i primärvården och följsamhet till behandlingsriktlinjer. Registret innehåller drygt 1 200 000 besök till följd av infektioner från åren 2007 2011. Några nyligen sammanställda resultat från PRIS visar bland annat att tio olika diagnoser stod för 89 % av alla antibiotikarecept under 1
2011 (10). Den vanligaste orsaken till att man skrev ut antibiotika var urinvägsinfektion, följt av halsinfektion och öroninflammation. Resultaten visar också att under 2011 behandlades 77 % av alla barn i åldersgruppen 1 12 år med antibiotika om de hade diagnosen öroninflammation. Motsvarande siffra för 2010 var 84 %. Ytterligare uppgifter visar att 60 % av patienterna med diagnosen akut bronkit fick ett recept på antibiotika år 2007. År 2011 var det däremot bara 42 % som fick antibiotika utskrivet vid denna diagnos. Den minskande andelen antibiotika är en positiv utveckling, som stämmer överens med Läkemedelsverkets och Stramas behandlingsrekommendationer. Men fortfarande följs inte riktlinjerna fullt ut. Varför är det så? 2. Syfte och mål Att studera variationer mellan läkare i behandling av infektionssjukdomar och undersöka orsaker till funna skillnader. Frågeställning: -Hur handläggs infektioner av olika läkare som jobbar på Råslätts vårdcentral? Följs de nationella rekommendationerna? - Beror skillnader i handläggning och behandling på varierande patientsammansättning när det gäller komorbiditet hos de olika läkarna? - Hur förklarar de studerade läkarna de skillnader som finns? Förväntad nytta Resultaten presenteras för läkargruppen. Att jämföra sig med andra kan leda till att man stimuleras till förändring/förbättring inom områden där man avviker negativt. 3. Metod Studien är dels en retrospektiv journalstudie, dels en enkätstudie. Journaldatainsamling för studien: Följande data samlats in för patienter med minst en infektionsdiagnos (enligt textruta 1) som varit i kontakt med någon av de åtta ordinarie läkarna på Råslätts vårdcentral under studieperioden jan-dec 2013 (12 månader): - alla infektionsdiagnoser (enligt textruta 1) för dessa patienter - kroniska diagnoser (enligt textruta 2) för dessa patienter - vilka antibiotika som förskrivits till dessa patienter - patientpopulation för varje läkare, dvs åldersfördelning och könsfördelning för dessa patienter. 2
Individer som sökt för infektion mer än en gång under studietiden har räknats flera gånger. Urvalet av infektionsdiagnoser beror på att de har varit de vanligaste infektioner man har sökt för under studieperioden. De fyra kroniska diagnoserna har valts som indikatorer på komorbiditet. B34-P Virusinfektion H660 Akut media otit (AOM) J01- Sinuit J03- Tonsillit J06-P ÖLI J18-P Pneumoni J22-P Akut Bronkit L01- Impetigo L02- Kutan Abscess L030 Paronyki N30-P Cystit, nedre urinvägsinfektion (UVI) R05- Hosta Textruta 1. Infektionsdiagnoser som har ingått i studien. Diabetes mellitus typ II Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Textruta 2. Kroniska sjukdomar som används som indikatorer på komorbiditet. Statistik: Data insamlas via Diver och sammanställs i Microsoft Excel 2010. Eftersom materialet är litet har inga statistiska beräkningar gjorts utan data redovisas deskriptivt i antal och procent. Riktlinjer för antibiotikaförskrivning: För att jämföra förskrivning av antibiotika med riktlinjer har data från behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvård, sammanställda av Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsverket 2013 och Strama (5) använts. Smittskyddsinstitutets verksamhet övergick 1 januari 2014 till Folkhälsomyndigheten som från detta datum tillsammans med Läkemedelsverket ansvarar för denna broschyr. För var och en av infektionsdiagnoserna har en förenkling av rekommendationen gjorts så att varje 3
infektionsdiagnos fått koden Ja eller Nej beroende på behandlingsrekommendationerna, tabell 1. I verkligheten är behandlingsrekommendationerna inte så enkla utan i vissa fall ska patienter med t.ex. otit ha antibiotika, i andra fall inte, som framgår av tabellen. Ja ab = antibiotika (ab) enligt förenkling av behandlingsrekommendationerna (Otit, Sinuit, Tonsillit, Pneumoni, Impetigo, UVI) Nej ab = Ej ab enligt förenkling av behandlingsrekommendationerna (Viros, ÖLI, Akut bronkit, Abscess, Paronyki, Hosta) Diagnos Behandlingsrekommendationer 1:a hands Ab Kod B34-P Symptomatisk behandling vid behov - Nej ab (Viros) H660 (Otit) Vid säker AOM: PcV Ja ab 1. barn 1 12 år med komplicerande faktorer, 2. barn < 1 år samt ungdomar >12 år och vuxna, 3. barn <2 år med bilateral AOM 4. alla med perforerad AOM oavsett ålder L030 Incision och dränage - Nej ab (Paronyki) J01- (Sinuit) 3 av 4 symtom/tecken(varig snuva, PcV Ja ab ensidiga symtom, uttalad smärta, dubbelinsjuknande), vargata eller (+) Röntgen J06-P (ÖLI) Symptomatisk behandling vid behov - Nej ab J03- Minst 3 uppfyllda Centorkriterier + PcV Ja ab (Tonsillit) (+) snabbtest J22-P Symptomatisk behandling vid behov - Nej ab (Akut bronkit) J18-P Vid tydlig klinisk bild PcV(vuxna) / PcV(barn) Ja ab (Pneumoni) eller Amoxicillin(minsta barn) L02- Incision och dränage - Nej ab (Abscess) L01- (Impetigo) R05- (Hosta) N30-P (Nedre uvi) Vid utbredd och/eller progredierande, terapisvikt på lokalbehandling, bullös Flukloxacillin/Cefadroxil Ja ab Symptomatisk behandling vid behov - Nej ab Recept i reserv vid lindriga besvär Nitrofurantoin/pivmecilli nam Ja ab 4
Tabell 1. Baserad på behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvård, sammanställda av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket 2013. Stramarådet, ett rådgivande organ till Smittskyddsinstitutet, bistod i arbetet med sammanställningarna (5) Enkätdata: En enkät via esmaker har skickats till var och en av de 8 läkarna. Enkäten innehöll 13 frågor om hur läkaren uppfattar sin patientpopulation och sitt agerande vad beträffar behandling av infektionssjukdomar (bilaga 1). Etiska överväganden: Journalföring och hantering av data: Verksamhetschefen har gett sitt tillstånd att studieledaren får tillgång till Diver progam och göra patient urval. Eftersom alla data blivit kodade kan försökspersonerna garanteras anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet har endast hanterats av forskarna. Materialet har förvarats inlåst på vårdcentralen och har varit endast åtkomligt av forskarna. Läkarna studerades avidentifierat via Diver. Med avidentifierat menas att läkarna benämns A, B, C, D, E, F, G och H. Läkarna har gett sitt medgivande till att ingå i studien. Varje läkare får efter studien reda på sin beteckning. Risker som deltagandet kan medföra: Inga för patienten. 4. Resultat 1. De olika läkarna, deras patientpopulationer samt antibiotikaförskrivning Av de åtta distriktsläkarna var fyra kvinnor och fyra män. De hade arbetat mellan cirka ett halvt och 30 år vid vårdcentralen och medelåldern var 57 år (variation mellan 34-64). Antalet patienter med någon av de studerade infektionsdiagnoserna som en läkare träffade under studietiden varierade mellan 90 och 428 på grund av varierande tjänstgöringsgrad under studieperioden. Andelen patienter med infektionssjukdom som dessutom hade en kronisk sjukdom varierade mellan 10 % och 28 % bland läkarna (tabell 2, diagram 2). För den läkare (Dr F) som hade störst andel patienter med infektion och samtidig kronisk sjukdom var också dessa patienters medelålder högst; nästan 78 år (tabell 2). För hela materialet var medelåldern för patienter med infektion och kronisk sjukdom 71 år jämfört med 36,5 för dem med infektion men utan kronisk sjukdom. För patienter med samtidig komorbiditet var 58 % kvinnor och 42 % män. Medelålder för kvinnor med och utan komorbiditet var 72,8 respektive 39,5 år, medan det var 68,5 respektive 31,3 år för män. 5
Totalt antal med infektionsdiagnos Patienter med akut infektion Därav dessutom kronisk sjukdom Antal (andel) med kronisk sjukdom Andel / Därav utan kronisk sjukdom Antal (andel) utan kronisk sjukdom Andel / Medelålder Medelålder Dr A 90 9 (10%) 67%/33% 69,8 81 (90%) 31%/69% 33,1 Dr B 104 17 (16%) 35%/65% 66,5 87 (84%) 36%/64% 38,3 Dr C 428 45 (11%) 51%/49% 66,0 383 48%/52% 32,1 (89%) Dr D 247 24 (10%) 33%/67% 71,1 223 39%/61% 36,3 (90%) Dr E 165 34 (21%) 21%/79% 73,9 131 36%/64% 39,3 (79%) Dr F 169 48 (28%) 42%/58% 77,8 121 34%/66% 46,4 (72%) Dr G 229 29 (13%) 35%/65% 66,8 200 26%/74% 38,1 (87%) Dr H 185 38 (21%) 53%/47% 71,3 147 28%/72% 36,1 (79%) Totalt 1617 244 42%/58% 71,0 1373 35%/65% 36,5 (16%) (84%) Tabell 2. Läkarna och deras patientpopulation: åldersfördelning, könsfördelning och andel med infektionssjukdom med och utan samtidig kronisk diagnos. Fördelning av antalet infektioner per läkare framgår i tabell 3. Den vanligaste infektionsdiagnosen var N30-P Cystit som utgjorde cirka 24 % av alla infektionsdiagnoser. Cystit var toppinfektionsdiagnos för 3 av 8 läkare (Dr A, Dr E, Dr G), och kom på andra plats för 4 av 8 (Dr B, Dr D, Dr F, Dr H). De flesta besöken för infektionssjukdom gjordes av patienter utan komorbiditet (84 %). Kvinnor har sökt mest oavsett komorbiditet (tabell 2 och 3). 6
Total Hosta Cystit Paronyki Kutan Abscess Impetigo Akut bronkit Pneumoni ÖLI Tonsillit Sinuit AOM Viros Kronisk sjukdom Ja/Nej Totalt som fått antibioti ka Ja/Nej Dr A Ja 2 1 1 4 1 9 7/2 Nej 5 9 4 1 3 5 18 10 1 1 23 1 81 37/44 Dr B Ja 1 3 1 1 2 6 3 17 10/7 Nej 6 2 2 4 31 3 7 2 3 1 16 10 87 31/56 Dr C Ja 5 2 4 4 1 15 14 45 17/28 Nej 105 15 12 17 79 4 24 13 7 6 21 80 383 83/300 Dr D Ja 8 6 1 1 7 1 24 7/17 Nej 7 22 8 8 76 9 6 11 4 3 61 8 223 101/122 Dr E Ja 1 1 2 4 1 20 5 34 19/15 Nej 7 9 8 6 7 13 13 3 7 2 41 15 131 69/62 Dr F Ja 3 12 15 13 5 48 17/31 Nej 14 2 5 5 6 5 33 2 3 1 25 20 121 37/84 Dr G Ja 1 1 2 1 16 8 29 17/12 Nej 4 22 9 10 18 6 1 10 1 77 42 200 117/83 Dr H Ja 1 1 10 1 4 4 13 4 38 14/24 Nej 5 8 6 7 58 3 9 4 5 6 28 8 147 40/107 Total 158 89 64 61 305 71 140 45 48 25 386 225 1617 623/994 Tabell 3. Fördelning av antalet infektioner per läkare samt antibiotika förskrivning, i relation till kroniska/icke kroniska diagnoser och infektion kodad som "ja ab" respektive "nej ab". Antalet patienter som fick antibiotika av dem med infektionssjukdom med och utan komorbiditet redovisas också i tabell 3, medan andelen i procent visas i diagram 2. För de olika läkarna varierade andelen som fick antibiotika mellan 58,5% och 23,4 % för alla infektionspatienter. För patienter med både infektionssjukdom och kronisk sjukdom varierade det mellan 78 % och 29 %, medan andelen var mellan 58 % respektive 22 % för patienter med infektionssjukdom men utan kronisk sjukdom (diagram 1). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H Tot % ab-behandlade oavsett komorbiditet % ab behandlade kroniker % ab behandlade icke kroniker 7
Diagram 1. Total andel antibiotikabehandlade patienter per läkare oavsett typ av infektionsdiagnos, samt andel patienter som fått antibiotika med respektive utan kronisk sjukdom. Medelvärde andel patienter som fick antibiotika med respektive utan kronisk sjukdom var 48,8% och 39,7%. I diagram 2 framgår också att 75 % (6 av 8) av läkarna skrev ut antibiotika till en större andel av patienterna med komorbiditet. Till exempel Dr A har totalt träffat 90 patienter med infektionsdiagnos varav 9 kroniker. Av dessa 90 antibiotikabehandlades 44, och av dessa 44 var 7 även kroniker medan 37 var icke kroniker. Andel behandlade kroniker var 77,8% (7 av 9) medan andel behandlade icke kroniker var 45,7% (37 av 81) (tabell 3, diagram 1). En större andel kvinnor än män fick antibiotika oavsett komorbiditet. Av kvinnor med samtidig komorbiditet fick 49 % antibiotikabehandling för sin infektionssjukdom jämfört med 38 % av manliga kroniker. För patienter utan komorbiditet fick 42 % av kvinnorna och 29 % av männen antibiotika. Andelen patienter med infektionssjukdom som dessutom hade en kronisk sjukdom varierade mellan 28 % och 10 % bland läkarna (medelvärde cirka 16 %). Ingen direkt korrelation ses mellan andel kroniker per läkare och antibiotikaförskrivning enligt diagram 2. T.ex. Dr A har haft 10 % kroniker som har sökt för infektionssjukdom och 78 % av dem har fått antibiotikabehandling. Dr F har haft 28 % kroniker och har antibiotikabehandlat cirka 35 % av dem. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H % kroniker per total patientpopulation % ab behandlade kroniker Diagram 2. Relation mellan andelen kroniker per läkare och antibiotikaförskrivning hos dem. 2. Antibiotikabehandling och följsamhet av förstahands antibiotikaval enligt rekommendationerna Behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvård (5) i sin förenklade form där varje infektionsdiagnos fått koden "Ja ab" eller "Nej ab" jämfördes med de olika läkarnas förskrivning. Andelen patienter med infektionsdiagnoser kodade som Nej ab och som fick antibiotika varierade bland läkarna mellan 22,2 % och 0 % (medelvärde 4,1 %) för 8
patienter med komorbiditet med kronisk sjukdom, medan det varierade mellan 12,1 % till 0 % (medelvärde 5,9 %) för patienter utan kronisk sjukdom (tabell 4). Kronisk sjukdom Antal patienter med infektion kodad som Ja ab Andel patienter med infektion kodad som Ja ab som fick antibiotika Antal patienter med infektion kodad som Nej ab Andel patienter med infektion kodad som Nej ab som fick antibiotika Dr A Ja 8 87,5 % 1 0 % Nej 52 71,1 % 29 0 % Dr B Ja 8 100 % 9 22,2 % Nej 29 82,8 % 58 12,1 % Dr C Ja 17 82,3 % 28 10,7 % Nej 82 84,1 % 301 4,6 % Dr D Ja 13 53,8 % 11 0 % Nej 119 80,7 % 104 4,8 % Dr E Ja 23 82,6 % 11 0 % Nej 80 80 % 51 9,8 % Dr F Ja 28 60,7 % 20 0 % Nej 44 77,2 % 77 3,9 % Dr G Ja 17 100 % 12 0 % Nej 124 90,3 % 76 6,5 % Dr H Ja 16 87,5 % 22 0 % Nej 56 62,5 % 91 5,5 % Total 1617 716 Medelvärde 901 Medelvärde 5 % 80,2 % Tabell 4. Antibiotikaförskrivning i relation till komorbiditet och rådande riktlinjer. I diagram 3 visas antibiotikabehandling vid akut bronkit. Här varierade antibiotikaförskrivningen mellan läkarna mellan 50 % - 0 % (medelvärde 8,6 %). 7 av 8 läkare skrev ut antibiotika till mindre än 15 % av bronkit patienterna, diagram 3. Läkaren B har t.ex. skrivit ut antibiotika till 50 % av sina patienter med akut bronkit och 12,5 % av dessa hade samtidig komorbiditet. Läkarna F och H skrev ut antibiotika till 2,1 % respektive 0 % av alla sina bronkitpatienter trots att de hade den högsta andelen kroniker som sökte för akut bronkit: 31,2 % och 30,8 % respektive. 9
50 40 30 20 Akut bronkit mål 2014 <20% (n=140) Total % ab vid akut bronkit, oavsett komorbiditet % kroniker som har sökt för akut bronkit 10 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H Diagram 3. Antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett komorbiditet (blå stapel) samt andelen patienter med akut bronkit som också har kronisk sjukdom (röd stapel) per läkare. Förstahandsvalen av antibiotika för otit, sinuit, tonsillit, pneumoni och cystit hämtades också från behandlingsrekommendationerna för vanliga infektioner i öppenvård (5) (tabell 1). Andelen patienter för de olika läkarna som fått Penicillin V (förstahandspreparat) av dem som fått antibiotika för otit, sinuit, tonsillit och pneumoni framgår i diagram 4. Variationen bland läkarna är mellan 100 % - 63 %. 100 80 Otit, Sinuit, Tonsillit, Pneumoni mål >75% (n=501) 60 40 Andel 1:a hands ab (PcV) 20 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H Diagram 4. Jämförelse av följsamhet avseende förstahandsantibiotikaval vid otit, sinuit, tonsillit och pneumoni. 10
Hos kvinnor med cystit varierar antibiotikaförskrivning av förstahandspreparat mellan 100 % - 85 % (medelvärde 92,6 %) medan hos män mellan 100 % och 25 % (medelvärde 72,3 %). Kinolonförskrivning är betydligt högre hos män med medelvärde 21,9 % än hos kvinnor 1,9 % (diagram 5a, b). Pivmecillinam eller nitrofurantoin valdes i 89 % av cystitfallen i genomsnitt, medan en kinolon valdes i endast 5,7 % varav cirka 72,7 % var män och 27,3 % var kvinnor. 100 Cystit hos kvinnor 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mål 2014 1:a hands ab >80% och kinoloner <10% Andel 1:a hands ab, Nitrofurantoin/pivmecillina m Andel kinoloner Diagram 5a: Jämförelse av följsamhet avseende förstahands antibiotikaval vid cystit hos kvinnor (n= antal patienter med cystitdiagnos - antal av dessa som ej fått antibiotikabehandling). 100 Cystit hos män 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mål 2014 1:a hands ab >50% Andel 1:a hands ab, Nitrofurantoin/pivmecillin am Andel kinoloner Diagram 5b: Jämförelse av följsamhet avseende förstahands antibiotikaval vid cystit hos män (n= antal patienter med cystitdiagnos - antal av dessa som ej fått antibiotikabehandling). 11
Vid abscess och paronyki är rekommendationen i första hand incision och dränage. Dock ser man en viss antibiotikaförskrivning enligt diagram 6a och 6b. 7 av totalt 25 patienter fick antibiotika. Av de 7 var en patient kroniker. Av de totalt 25 patienter, 4 hade även kronisk sjukdom. Fyra av läkarna skrev inte ut någon antibiotika alls till de paronyki patienter de träffade. Dr B skrev ut antibiotika till 1 av sin 3 patienter och den var också kroniker. Dr C skrev ut antibiotika till 4 av sina 6 patienter, ingen av dem var kroniker. Dr H skrev ut antibiotika till 2 av sina 6 patienter, ingen var kroniker. 6 5 4 3 2 Paronyki Antal paronyki patienter Antal som fick ab 1 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H Diagram 6a. Antibiotika behandling vid paronyki. Av 48 patienter med abscess fick 17 antibiotika. Bara en av dessa 17 hade samtidig kronisk diagnos. Dr A hade bara en patient med abscess och den personen fick inte antibiotika. Dr D skrev ut antibiotika till alla 4 av sina patienter (ingen av de var kroniker), medan Dr G som hade högst antal patienter med abscess diagnos skrev ut antibiotika till bara 2 av dem, ingen var kroniker. 12 10 Abscess 8 6 4 Antal abscess patienter Antal som fick ab 2 0 Dr A Dr B Dr C Dr D Dr E Dr F Dr G Dr H Diagram 6b. Antibiotika behandling vid abscess. 12
Avseende infektionsdiagnos hosta (R05) ser man att antibiotikaförskrivningen varierar mellan 4 % - 0 % där 6 av 8 läkare inte skrev ut antibiotika alls. Dr C hade totalt 94 patienter med diagnos hosta och av dessa var 14 kroniker. Bara en av patienterna (en icke kroniker) fick antibiotika. Dr G satte hosta diagnos på 50 patienter varav 8 kroniker Två patienter fick antibiotikabehandling och de icke kroniker. 3. Enkät 7 av 8 läkare har svarat på enkäten. 2 av 7 av dem som svarade tycker att deras patientpopulation skiljer sig från kollegornas för att de har äldre patienter. 6 av 7 upplever att de förskriver mindre antibiotika jämfört tidigare åren på grund av tydligare riktlinjer. 7 av 7 använder riktlinjer i form av Strama och/eller Fakta Jönköpings län Landsting och tycker att de ger bra beslutsstöd. 2 av 7 läkare tycker att det finns utrymme till förbättring vad gäller nedre urinvägsinfektioner som driver upp antibiotikaförskrivningen. 3 av 7 svarar att de ibland skriver ut antibiotika till patienter med viros, akut bronkit eller ÖLI. Avseende bronkiterna förskriver man antibiotika vid KOL exacerbation (1 av 3), misstänkt KOL (1 av 3) och astmatiker med återkommande bronkiter (1 av 3). De flesta läkarna tycker att de följer behandlingsrekommendationerna beträffande abscess, paronyki och hosta. 4 av 7 upplever större antibiotikaförskrivning hos äldre eller kroniker. Beslutet att förskriva antibiotika influeras av patienternas förväntningar hos cirka hälften av läkargruppen. Antibiotikaförskrivningen påverkas inte av besökets längd på vårdcentralen trots att alla har 15 minuters besök för alla ovan nämnda infektionsdiagnoser; dock kan för 3 av 7 läkare påverkas under jourtid där alla 3 läkare upplever ökad förskrivning. 5. Diskussion De flesta besöken för infektionssjukdom gjordes av patienter utan komorbiditet. 6 av 8 distriktsläkarna skrev ut antibiotika till en större andel av patienter med samtidig komorbiditet. Ingen direkt korrelation ses mellan andel kroniker per läkare och antibiotikaförskrivning hos dem. Kvinnor sökte mest oavsett komorbiditet. Kvinnor fick mer antibiotika än män oavsett komorbiditet men de var också äldre än männen oavsett komorbiditet. Studien visar att det finns en bra följsamhet till svenska riktlinjer för antibiotikaanvändning vid akut bronkit på Råslätts vårdcentral. I medeltal fick knappt 9 % av patienterna antibiotika vid akut bronkit, och 7 av 8 läkare skrev ut antibiotika till mindre än 15 %. Dock var variationen mellan läkarna stor, från ingen antibiotika alls vid akut bronkit till att varannan patient fick antibiotika. I en tidigare utförd svensk studie (11) såg man en förskrivningsfrekvens på 29 % av besöken med diagnosen akut bronkit hos patienter yngre än 50 år. Dock denna var en stor, 2 års studie som omfattade alla Jönköpings läns vårdcentraler och även jourcentraler. 13
De flesta besöken med infektionssjukdom var på grund av cystit för patienter både med och utan komorbiditet. Liksom i andra studier (10) följdes rekommendationerna om antibiotikaval vid cystit (12) väl även i vår studie, och pivmecillinam eller nitrofurantoin valdes i 89 % av fallen i genomsnitt, medan en kinolon valdes i endast 5,7 %. Således uppnåddes Stramas mål att andelen kinoloner bör utgöra max 10 procent av alla antibiotika vid urinvägsinfektion (11, 13). Av dem som fick kinoloner vid cystit var dock nästan tre fjärdedelar män. Viss förbättring avseende antibiotikaförskrivning borde därför vara möjligt; från och med 2013 är pivmecillinam eller nitrofurantoin förstahandspreparat vid behandling av afebrila UVI också hos män. För patienter med kutan abscess, paronyki, hosta och akut bronkit tycks dock läkarna på Råslätts vårdcentral i större utsträckning följa riktlinjerna för behandling, dvs undvika antibiotika. Fyra av sju läkare i enkäten angav att de skriver ut mer antibiotika till äldre och kroniker. Vår studie bekräftar att komorbiditet tycks vara en faktor som påverkar om man får antibiotika utskrivet eller inte. Av de åtta läkarna förskrev sex mer antibiotika till patienter med infektionsdiagnos och samtidig kronisk sjukdom. Sammanlagt fick knappt hälften av patienterna med samtidig kronisk sjukdom antibiotika jämfört med bara 40 % av patienterna utan komorbiditet. Resultaten visar också att patienterna med komorbiditet var betydligt äldre än de utan vilket är rimligt eftersom komorbiditet ökar med stigande ålder. Medelålder av patienter som sökte för infektionssjukdom utan respektive med komorbiditet var 36,5 respektive 71 år. Detta innebär att skillnaden i antibiotikaförskrivning mellan grupperna med och utan komorbiditet lika väl skulle kunna avspegla en skillnad i förskrivning mellan olika åldersgrupper. Det tycks dock inte vara de äldsta kroniska patienterna som får antibiotika. T ex var medelåldern för patienter med infektionsdiagnos och samtidig kronisk sjukdom hos Dr A (som skrev ut relativt mycket antibiotika) 69,8 år och Dr F (som skrev ut mindre antibiotika) 77,8 år. Dr F var en mer erfaren läkare vilket kan har bidragit till större restriktivitet med antibiotika till patienter med samtidig komorbiditet. I enkäten svarade bara två av sju läkare att deras patientpopulation skiljer sig från kollegornas för att de har äldre patienter. I studien fann vi skillnader både i ålder och komorbiditet. Dr F hade de äldsta patienterna i hela läkargruppen, oavsett komorbiditet. Dr D hade högsta andel patienter utan komorbiditet (90,2 %) och Dr F hade högsta andel patienter med samtidig komorbiditet (28,4 %). Dock finns stora skillnader i antibiotikaförskrivning mellan läkarna som inte förklaras av olika andel kroniker. Det tycks alltså vara andra faktorer än komorbiditet som förklarar skillnaden i förskrivning mellan läkarna. En sådan förklaring kan vara den stora variation som finns mellan läkare i valet av diagnos (14) vilket har visats ha betydelse för frekvensen antibiotikarecept (15). Andra faktorer som exempelvis enskilda läkares arbetssätt och inställning till antibiotika kan också påverka förskrivningen. 14
Cirka hälften av läkarna angav att beslutet att förskriva antibiotika influeras av patienternas förväntningar. En lika stor andel upplevde ökad förskrivning under jourtid och lika många angav att de ibland skriver ut antibiotika till patienter med viros, akut bronkit eller ÖLI. Läkargruppen är överens om att de nya behandlingsrekommendationerna ger bra beslutsstöd för handläggning av de vanliga infektionerna i primärvården och att antibiotikaförskrivningen har minskat därför. Dock anser man att det finns ett större behov av tydligare riktlinjer avseende UVI som driver upp antibiotikaförskrivningen. Man kan skapa goda förskrivningsvanor genom att ge den enskilde förskrivaren insikt om sin förskrivning kombinerat med råd om hur den kan förbättras. Goda förskrivningsvanor griper in i flera aspekter: hög patientsäkerhet, god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. I vår studie har vi försökt att analysera antibiotikaförskrivningsmönster vid vanliga infektioner hos patienter som sökte på Råslätts vårdcentral under 2013. Målet med den var att få en viss uppfattning om hur väl behandlingsrekommendationer efterföljs och utföra jämförelser mellan kollegorna som kan stimulera till diskussion och fungera som utgångspunkt för förbättringar i framtiden. De viktigaste svagheterna i studien är att det är en retrospektiv studie baserat på utsökning av journaldata. Antalet av patienter som sökt på vårdcentralen under denna period var litet för att kunna dra några säkra statistiska slutsatser. För att bedöma följsamhet till riktlinjer krävs för många diagnoser också uppgifter som inte registreras strukturerat i patientjournalen och inte kan sökas ut till databasen. Dessutom kan förenkligen av rekommendationerna ge ett falskt lågt resultat om antibiotika förskrivning till otiter om man t.ex. tar hänsyn till patientens ålder med tanke på att för barn i åldern 1-12 år med ensidig AOM (akut mediaotit) rekommenderas aktiv expektans och antibiotika sätts endast in om det finns komplicerande faktorer. 6. Slutsats I denna studie framkommer det att läkarna på Råslätts vårdcentral generellt sett följer behandlingsrekommendationerna. 75 % av distriktsläkarna skrev ut antibiotika till en större andel av patienter med samtidig komorbiditet, men samtidigt finns stora skillnader i antibiotikaförskrivning mellan läkarna som inte förklaras av olika andel patienter med kronisk sjukdom. Det tycks alltså vara andra faktorer än komorbiditet som förklarar skillnaden i förskrivning mellan läkarna. Även om läkarna är nöjda med nuvarande beslutsstöd så nämner de själva att patienternas förväntningar liksom ifall besöket sker under jourtid påverkar deras förskrivning. Här kan finnas utrymme för förbättring i framtiden framförallt vad gäller urinvägsinfektioner. Också för paronykier och abscesser kunde en kollegial dialog utifrån studieresultaten vara av värdeför att möjligen minska antibiotikaförskrivningen. 15
7. Referenser (1) Antibiotika och antibiotikaresistens. Tillgänglig: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/antibiotikaoch-antibiotikaresistens/ (2) Örtqvist Å, Holmberg H, Norman C, Cars O. Antibiotika vid akut bronkit är både onödigt och riskabelt. Läkartidningen 2009;106(24-25):1666-1667 (3) Goossens H, Ferech M, Vander SR, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579-87. (4) Mölstad S, André M, Norman C, Hedin K, Engström S. Vid vanliga infektioner att ge eller inte ge antibiotika. Läkartidningen 2009;106:3162-6 (5) Folkhalsomyndigheten. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. 2014. Tillgänglig: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12858/behandlingsrekommendationerinfektioner-oppenvard.pdf (6) Otto Cars. Alla har ansvar för att vi ska ha fungerande antibiotika i framtiden. 2009. Tillgänglig:http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/Otto%20Cars%20Newsmill%2009060 5%20exkl%20kommentarer.pdf (7) André M, VerbyÅ, Odenholt I, Stålsby Lundborg C, Axelsson I, Eriksson M, et al. Diagnosis prescribing surveys in 2000, 2002 and 2005 in Swedish general practice: Consultations, diagnosis, diagnostics and treatment choices. Scand J Infect Dis. 2008;40:648-54. (8) André M, Vernby Å, Stålsby Lundborg C, OdenholtI, Axelsson I, Eriksson M, et al. Allmänläkare förskrev mindre antibiotika men utnyttjade CRP-test mer. Diagnos förskrivnings studierför åren 2000 2005. Läkartidningen. 2008;105:2851-4. (9) Mats Hedlin. Folkhalsomyndigheten. Patientsäkerhetssatsning 2014. Tillgänglig: http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/om-folkhalsomyndigheten/uppdragstyrdokument/avslutade/patients%c3%a4kerhetssatsning%202014%20folkh%c3%a4lsomynd ighetens%20bed%c3%b6mning%20pdf.pdf (10) Nord M, Engström S, Mölstad S. Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primärvården. Lakartidningen.2013;110:1282-4. (11) Tell D, Engström S. Förskrivningsmönster av antibiotika hos olika läkare. (12) Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. 2013. Tillgänglig på: http://www.infektion.net/sites/default/files/vp_uvi_131004.pdf (13) Cars O, Struwe J, Norman C, Sandberg T. Förkorta behandlingstiderna vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner! Läkartidningen 2008;105:1114-5 (14) Stausberg, J., et al., Reliability of diagnoses coding with ICD-10. Int J Med Inform, 2008. 77(1): p. 50-7. (15) Hutchinson, J.M., et al., Role of diagnostic labeling in antibiotic prescription. Can Fam Physician, 2001. 47: p. 1217-24. 16
Bilagor Bilaga 1: Enkät i esmaker, skickad till läkarmålgruppen. 1a. Tycker du att din patientpopulation ser ut ungefär som dina kollegors? Ja Nej 1b.Om nej, på vilket sätt? Markera lämpliga alternativ: Mina patienter är äldre Mina patienter har fler andra sjukdomar Mina patienter har mer sociala problem Annat, ange vad 2. Har dina antibiotikaförskrivningsvanor ändrats med tiden? Hur och varför? 3a. Finns det speciella patientgrupper som du oftare skriver ut antibiotika till än andra även om de har en liknande infektionssjukdom? Ja Nej 3b. Om ja, vilka grupper? Markera lämpliga alternativ: Äldre patenter Patienter med kronisk sjukdom Annat, ange vad 4. Influerar patienternas förväntningar ditt beslut att förskriva antibiotika? Ja, ibland Nej, aldrig Annat, ange vad 17
5. Hur mycket tid brukar du ha bokad i din kalender för en patient som drabbats av en vanlig infektion såsom viros, otit, sinuit, tonsillit, ÖLI, pneumoni, akut bronkit, impetigo, abscess, paronyki, UVI? 15 min 20 min 30 min 45 min 6. Påverkas besökets längd om du förskriver antibiotika eller inte? Nej Ja, på vilket sätt 7. Agerar du annorlunda på jourtid än annars beträffande antibiotikaförskrivning? Nej, aldrig Ja, ibland. Ange hur 8. Förutom ovannämnda faktorer finns det andra som influerar ditt beslut att förskriva antibiotika? Nej Ja, ange vilka 9. Använder du riktlinjer för att få hjälp med antibiotikaförskrivning Nej Ja, vilka och vad är din åsikt om dessa 10. Händer det att du skriver ut antibiotika till patienter med viros eller ÖLI? Nej, aldrig Ja, ibland 18
Ja, någon gång när patenten kräver det Ja, om det är väldigt ont om tid och jag inte hinner argumentera/förklara Annat, ange vad 11a. Händer det att du skriver ut antibiotika till patienter med akut bronkit? Nej, aldrig Ja, ibland 11b. Om ja, kan du ge något exempel på varför 12. Hur tänker du när det gäller antibiotika till patienter med abscess, paronyki, hosta? 13. Är det något som inte finns med i enkäten men som är viktigt när det gäller din antibiotikaförskrivning och som du vill gärna ta upp? 19