VÅRDPROGRAM UVI i öppen vård September 2008 Vårdprogram för Landstinget Sörmland
Vårdprogrammet har utarbetats av STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens), som är Läkemedelskommitténs expertgrupp i antibiotikafrågor. Medlemmar: Carl-Gustaf Sundin, smittskyddsläkare Sörmland. Roger Andersson, Privatläkarföreningen Sörmland. Faiz Fendukly, Mikrobiol lab, Capio Eskilstuna. Svend Iversen, ÖNH-kliniken NLN. Håkan Lindroth, Infektionsklin, MSE. Gösta Lööf, apotekare, sjukhusapoteket, MSE. Maria Mechti, Medicinklin, NLN. John Rylander, Barn- och ungdomsklin, MSE. Göran Stenlund, öl, Infektionsklin, MSE. Maria Widercrantz, VC Stadsfjärden, Nyköping.
Innehållsförteckning: VUXNA... 3 BAKTERIOLOGI... 3 DIAGNOSTIK... 3 URINODLING... 4 SIGNIFIKANT VÄXT... 4 ANTIBIOTIKABEHANDLING... 4 Okomplicerad cystit... 4 Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor... 5 UVI hos gravida... 5 UVI hos äldre kvinnor... 5 Pyelonefrit, komplicerad UVI... 6 Kontroller... 6 BARN... 6 NEDRE UVI/CYSTIT... 6 ASYMPTOMATISK BAKTERIURI... 7 ÖVRE UVI/PYELONEFRIT... 7 MIKTIONSRUBBNING... 8 FÖRSTOPPNING... 8
2
Handläggning av UVI i öppen vård - Vuxna Kinolonförbrukningen vid UVI är fortfarande för hög och bör minska. Dessa effektiva preparat (Ciprofloxacin) skall endast användas vid komplicerad UVI. Vid fortsatt överförbrukning riskerar vi annars att resistensutvecklingen skjuter fart. Bakteriologi Alla bakterier som kan ge upphov till UVI kan också finnas i högre eller lägre bakterietal i den normala uretrafloran. 1/ Primärpatogener Bakterier som kan ge upphov till UVI hos friska patienter med normala urinvägar. - E. coli - Staph. saprofyticus 2/ Sekundärpatogener Bakterier som sällan orsakar förstagångs-uvi hos personer med normala urinvägar men vanligen recidiverad, komplicerad och nosokomial UVI. - Enterobacter - Klebsiella - Proteus - Pseudomonas 3/ Tveksamma urinvägspatogener Bakterier som finns i den normala periuretrala floran och hudfloran t ex övriga KNS och alfastreptokocker. Symtom: (okomplicerad cystit, nedre UVI) Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner. Diagnostik Om det hos kvinnor föreligger minst två symtom enligt ovan samt att vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas, är sannolikheten mycket hög för att pat har cystit och ytterligare diagnostik är då inte nödvändig. Empirisk antibiotikabehandling kan påbörjas. Diagnostiken bygger annars på att påvisa ökat antal vita i urinen och att påvisa bakteriuri med hjälp av nitrittest och/eller urinodling. Tänk på att utesluta STI, ssk klamydiainfektion, vid UVI-symtom utan påvisbar bakteriuri! Man kan nästan alltid lita på positivt nitrittest, ej på en negativ (ex Staph. saprofyticus). 3
Urinodling Indikationer: - komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI - pyelonefrit - terapisvikt - UVI hos man - UVI hos gravid kvinna - febril UVI hos pat med KAD Signifikant växt En tolkning måste alltid göras om de framodlade bakterierna i en urinodling representerar en UVI eller är en kontamination från uretrafloran. Hänsyn måste då tas till vilken bakterie det rör sig om, koncentrationen av denna och om pat har symtom eller ej. Signifikant bakteriuri vid symtom: - primärpatogener 10 3 cfu/ml - sekundärpatogener 10 4 cfu/ml i renkultur - tveksamma patogener 10 5 cfu/ml i renkultur Antibiotikabehandling Okomplicerad cystit Symtom: Sveda, täta trängningar frekventa miktioner. Preparat/Dosering - Selexid 400 mg x 2 i 3 dygn alt 200 mg x 3 i 5 dygn eller 200 mg x 2 i 7 dygn - Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn - Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn alt 300 mg x 1 i 3 dygn Kommentar: Växla mellan dessa förstahandsmedel! Furadantin används inte till patienter med njurinsufficiens(gfr<40ml/min), känd allergi mot nitrofurantoin. 4
Recidiverande cystit Tidig egenbehandling med något av ovanstående preparat. Viktigt med kontinuitet i läkarkontakten. Antibiotikaprofylax kan prövas med Furadantin 50 mg x 1 eller Trimetoprim 100 mg x 1. Profylaxen skall utvärderas efter 6 månader och kan då i regel avslutas. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor Förekomst av 10 5 cfu/ml av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom. ABU är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. UVI hos gravida ABU och cystit under graviditet skall alltid antibiotikabehandlas för att minska risken för pyelit! Handlägges i samråd med MVC Preparat/Dosering - Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn - Cefadroxil 0.5 g x 2 i 5 dygn alt 1g x 1 i 5 dygn - Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn alt 300 mg x 1 i 3 dygn - Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn Kommentar: Trimetoprim används endast i 2. och 3. trimestern och efter resistensbestämning. Furadantin används ej i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förlossning om modern ammar. Uppföljning: Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling UVI hos äldre kvinnor Det är svårt att skilja på ABU, som förekommer hos 50% av de äldre och som inte skall behandlas, från symtomatisk UVI som skall behandlas. En stor överförbrukning sker på våra institutioner och boenden. Nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och behandlas som cystit medan feber och flanksmärta skall utredas för att verifiera pylelit/ urosepsis och behandlas som sådan. Förutom teststicka och urinodling vid cystit och dessutom blododling vid pyelit/urosepsismisstanke skall ett kreatininvärde tas och GFR beräknas med tanke på dosering Enbart starkt luktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling! Likaså tyder heller inte ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit på UVI och bör således inte föranleda teststicka, urinodling och antibiotikabehandling annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen övervägts. 5
Pyelonefrit, komplicerad UVI Symtom: Hög feber, flanksmärta. Miktionsbesvär kan saknas ffa hos äldre. UVI hos män definieras som komplicerad UVI och skall behandlas som sådan oavsett om det är en övre eller nedre UVI. Preparat/Dosering: - Ciprofloxacin 500 mg x 2 10 d (män 14 dygn) - Cedax 400 mg x 1 10 d (män 14 dygn) - Bactrim 2 tabl. x 2 10 d (män 14 dygn) Kommentar: Remiss för inläggning av pyelonefritpatient med kraftig allmänpåverkan, oförmåga till peroral behandling (kräkningar) eller terapisvikt. Kontroller Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling vid - Akut pyelit/febril UVI - UVI hos män - UVI hos gravida - UVI orsakad av stenbildande bakterier (ffa Proteus) Handläggning av UVI i öppen vård - Barn UVI hos barn är ett potentiellt allvarligt tillstånd. Nivådiagnostik är viktig för avgörande av behandling, men också uppföljning avseende profylax och fortsatt radiologisk utredning. Diagnosen pyelonefrit ska ställas omsorgsfullt, då den kan innebära omfattande och för barn/familj påfrestande uppföljning. Nedre UVI/Cystit Diagnos: Temp < 38,5, CRP < 30, leukocyturi, pos nitrittest. - Säkra åtminstone en urinodling. - Miktionssveda, pollakisuri, suprapubisk ömhet - Ofta hematuri och/eller proteinuri Preparat/dosering: - Furadantin: 3mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d. - Trimetoprim: 6 mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d - Cefadroxil: 30 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 5 dygn - Selexid (till större barn): 1 tablett 3 ggr dagligen i 5 dygn Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning för alla pojkar samt flickor < 2år. Flickor > 2år remitteras till barnmottagning efter tredje recidiv (fjärde cystit) Vid recidiv ta miktions- och avföringsanamnes. Överväg basala råd och behandling enligt sid 8. 6
Asymptomatisk bakteriuri Diagnos: Temp < 38,5, CRP < 30, leukocyturi, positivt nitrittest - Två signifikanta urinodlingar med samma bakteriestam. Vanligen E- coli. - Huvudsakligen hos flickor > 4 år - Inga akuta symptom Handläggning: Ingen antibiotikabehandling. Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning: - Alla < 2 år. - Konsekvent växt av annan bakterie än E-coli. - Kvarstående miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8. Övre UVI/pyelonefrit Diagnos: Temp > 38,5, CRP > 30 (ofta kraftigt förhöjt), leukocyturi, positivt nitrittest, viss allmänpåverkan - Under första levnadsmånaderna ospecifika symptom. Ta alltid urinprov vid oklara symptom. Yngre barn ofta illamående/kräkningar. Flanksmärtor först vid 4-5 års ålder. Miktionsbesvär ovanliga - Barn < 1år, helst blåspunktion. - Med tålmodiga föräldrars hjälp kan man ibland få ett kastat mittstråleprov även på mindre barn. Bättre än påsprov. - Verifiera misstanken med ovanstående provtagning och urinodling. Tag även Kreatinin (eller Cystatin-C) Na, Hb. - Alltid två urinodlingar innan antibiotika I remissfall ofta en odling från inremitterande och en inneliggande Preparat/dosering: (Efter säkrade urinodlingar) - Cedax 9 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 10 dygn alternativt. - Bactrim dosering enligt Fass, i 10 dygn. Akutremiss till barnklinik: - alla barn < 2 år - barn med uttalad allmänpåverkan samt de som inte kan behandlas per oralt. - barn som inte inom 2 dygn prompt svarat på antibiotikabehandlingen. Vid förstagångspyelit: Polikliniskt ultraljud njurar med frågeställning hydronefros, njurstorlek, parenchymaffektion. Poliklinisk remiss till barnmottagningen: (Gärna remiss för ultraljud njurar, med frågeställning hydronefros, njurstorlek inför återbesök på barn mottagning.) - alla pojkar samt alla flickor 2-5 år. - flickor > 6 år efter tredje pyelonefriten alternativt kvarstående miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8. 7
Miktionsrubbning Symptom: Inkontinens (hela portioner men även droppinkontinens om dagtorr > 6 månader), trängningar, hålla sig i det längsta, urgency, nattenures. Basala råd: Pröva med miktionsrutin med 5-7 miktioner dagligen på fasta tider. Uteslut förstoppning. Om utebliven effekt - remiss till barn mottagningen. Förstoppning Symptom: Enkopres, soiling, defekationssmärtor, glesa tarm tömningar, buksmärtor (speciellt postprandialt), hård avföring (ej obligat), fylld ampull trots att barnet ej anger bajsnödighet. Man kan vra förstoppad trots mjuk avföring dagligen PR-undersökning! Basala råd: Pröva med minilavemang dagligen i 3-5 dagar (för att tömma tarmen) och bulkmedel närmaste veckorna/ månaderna, med långsam nedtrappning över veckor. Om utebliven effekt - remiss till barnmottagningen. 8
9
Dahlströms Tryckeri AB Nyköping september 2008