Astmaförlopp från barn till vuxen sammanfattning Många barn har obstruktiva luftrörsbesvär med pipande och väsande andning under de första åren. Spädbarn och småbarn som har besvär enbart i samband med förkylningar brukar bli besvärsfria vid 2 3 års ålder, eller något senare. Hos barn med allergisk sensibilisering brukar astmabesvär kvarstå längre. I 4 5- årsåldern har drygt 50 % av barn med tidiga obstruktiva besvär blivit symtomfria och i 10-årsåldern har 70 75 % blivit av med sina besvär. Faktorer som talar för att tidiga obstruktiva besvär ska utvecklas till astma är: hereditet, atopiskt eksem, allergisk sensibilisering, förhöjda eosinofiler i blodet och besvär mellan virusinfektionerna. I skolåldern dominerar astma med en allergisk komponent. Fortfarande är dock virusinfektioner en viktig utlösare av astmaförsämringar. Fram till puberteten är astma vanligare bland pojkar, men blir sedan vanligare bland flickor. En del barn som blivit av med sin astma får tillbaka den i slutet av tonåren eller i tidig vuxen ålder. Långtidsstudier visar på betydelsen av allergi för att astman kvarstår i tonåren och vuxen ålder. Barn med dålig lungfunktion fortsätter som regel att ha lägre lungfunktion i vuxen ålder, så kallad «tracking of lung function». Behandlingen med inhalationssteroider har haft dramatiska effekter på sjuklighet och sjukhusinläggningar, även om astmasjukdomens naturalförlopp kanske inte ändras. Göran Wennergren är professor i pediatrik vid Göteborgs universitet och överläkare vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg. kontaktadress: Göran Wennergren Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus 416 85 Göteborg goran.wennergren@pediat.gu.se GÖRAN WENNERGREN, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg Många barn har obstruktiva luftrörsbesvär med pipande och väsande andning under sina första år. Uppskattningsvis 20 30 % av alla barn har någon gång sådana besvär (1, 2). Besvären varierar i svårighetsgrad från lindriga till svåra som leder till sjukhusvård. Som regel kommer besvären i samband med virusutlösta förkylningar, och hos spädbarn och småbarn som har besvär enbart i samband med förkylningar brukar besvären växa bort när barnen blir 2 3 år. I Sverige brukar de första luftrörs-obstruktiva episoderna kallas obstruktiv bronkit. Vid upprepade episoder brukar vi i Sverige tala om infektionsastma eller förkylnings-astma. I anglosaxisk litteratur finner man benämningarna transient wheeze eller episodic viral wheeze för dessa besvär (3). Ibland används termen bronchiolitis för de första episoderna. I många länder är man tveksam till att använda diagnosen astma vid renodlade virusutlösta besvär hos spädbarn och småbarn, utan reserverar astmatermen för barnen med en allergisk komponent eller eksem i sjukdomen. Även hos spädbarn och småbarn med atopisk läggning är luftvägsviroser den dominerande orsaken till akuta astmabesvär. Som små har de barn som utvecklar «äkta» astma med allergisk sensibilisering ofta eksem. Obstruktiva symtom finns också mellan virusepisoderna och kan utlösas av ansträngning, skratt och lek, kyla, rök eller allergenexponering. Begreppet multipletrigger wheeze har därför lanserats (3). Mycket talar för att den renodlade virusastman respektive virusutlöst astma hos ett barn med allergisk sensibilisering är två olika sjukdomsentiteter. Virusastman har ofta neutrofil luftrörsinflammation, medan den atopiska astman har den eosinofila inflammation som är typisk för allergisk astma. Generellt sett skiljer sig prognosen för de två typerna av astma. Hos det enskilda barnet är det dock svårt att prognostisera förloppet. Barn med episodic viral wheeze kan gå över i gruppen multiple-trigger wheeze. Som grupp betraktad har emellertid den renodlade virusastman goda förutsättningar att växa bort vid 2 3 års ålder, alternativt lite senare under förskoleåldern eller i början av skolåldern, medan astmabesvär hos barn med allergisk sensibilisering brukar kvarstå längre. I 4 5-årsåldern har drygt 50 % av barnen med tidiga obstruktiva besvär blivit symtomfria och i 10-årsåldern har 70 75 % blivit av med sina besvär (4). Astma hos förälder, atopiskt eksem, allergisk sensibilisering, förhöjda eosinofiler i blodet eller besvär mellan virusinfektionerna är faktorer som förutsäger kvarstående astma, och som ingår som prognostiska faktorer i så kallat astmaprediktivt index (5, 6). Skolålder och tonår I skolåldern har den renodlade infektionsastman i stort sett försvunnit. I stället dominerar nu astma där allergi är en viktig komponent i sjukdomen (4). Fortfarande är dock virusinfektioner en betydande utlösare av astmaförsämringar. 12 allergi i prakxsis 2/2011
Det är vanligt att spädbarn och småbarn har besvär med pipande och väsande andning i samband med virusutlösta luftvägsinfektioner. Besvären brukar växa bort i förskoleåldern hos barn som har besvär enbart i samband med förkylningar, medan astmabesvär hos barn med allergisk sensibilisering brukar kvarstå längre. foto: colourbox..com En del ungdomar som haft en besvärsfri period, får tillbaka sin astma i slutet av tonåren eller i tidig vuxen ålder (7 9). I Kuopio i Finland och i Göteborg i Sverige har barn som före 2 års ålder för första gången lades in för virusutlöst luftrörsobstruktivitet följts under uppväxten. I Kuopiostudien var prevalensen av läkardiagnostiserad astma 30 % vid 18 21 års ålder, medan 41 % rapporterade astmabesvär under det senaste året (9). I Göteborgsstudien var prevalensen av astmabesvär under det senaste året 43 % vid 17 20 års ålder (8). Motsvarande siffra var 30 % vid 10 års ålder (4). Kuopiokohorten har nu följts upp ytterligare en gång vid, i medeltal, 27 års ålder (10). Vid denna uppföljning förelåg läkardiagnostiserad astma hos 20 % och egenrapporterad astma hos 41 %, vilket kan jämföras med 5 % respektive 7 10 % i kontrollmaterial (10). Astma är alltså ända upp i vuxen ålder signifikant vanligare hos dem som haft virusutlösta astmabesvär med pipande och väsande andning som små. Aktuell atopi (allergisk rinit) och aktuell rökning var faktorer som var associerade med aktuell astma. I tidigare uppföljningar av Kuopiobarnen såg man en signifikant överrepresentation av astma hos dem som vid första inläggningstillfället insjuknade med andra virus än RSV, framförallt rinovirus (11). Vid 27-årsuppföljningen föll dock ursprunglig «non-rsv-bronchiolitis» inte längre ut som signifikant riskfaktor för kvarstående astma (10). Pojkdominans ersätts av flickdominans I förskoleåldern och under den tidiga skolåldern domineras astman av pojkar. I puberteten sker det skifte som innebär att astma blir vanligare hos flickor (8, 12). Detta illustreras i en aktuell västsvensk undersökning där läkardiagnostiserad astma hos 16 20-åringar rapporterades för 10 % av flickorna mot 8 % av pojkarna (13). Rökning som riskfaktor Under tonåren etableras vanor som rökning, en välkänd riskfaktor för försämring av astmasjukdomen. För en tonåring är uppväxt i en rökande miljö en riskfaktor för att själv bli rökare (14, 15). Egen rökning ökar sedan i sin tur risken för astmabesvär (14). Här finns både en risk kopplad till den rökande miljön och en risk kopplad till den egna rökningen. I den västsvenska undersökningen av 16 20-åringar rökte 20 % av flickorna mot 13 14 % av pojkarna (13). På sikt är flickornas rökning oroande eftersom mammans rökning under graviditeten är en riskfaktor för obstruktiv bronkit och bronkiell hyperreaktivitet hos barnet (16, 17). Effekterna i form av ökad risk för astma och försämrad lungfunktion finns kvar länge, och kan ses ända upp i de sena tonåren (14, 18). Vad bestämmer kvarstående astma? Olika långtidsstudier är rörande ense allergi i prakxsis 2/2011 13
om den starka betydelsen av allergi för att en astma kvarstår i tonåren (8, 19). Även kvinnligt kön, liksom hereditet för astma och allergi är riskfaktorer för astma i tonåren (8, 13). Vad gäller hereditet brukar astma hos föräldrarna vara en starkare riskfaktor för astma hos barnet än hereditet för allergi (20). I den tidigare nämnda västsvenska studien dubblerades dock risken för astma såväl av astma som av allergi hos föräldrar eller syskon. Hereditet för både astma och allergi innebar en 4 gånger ökad risk för astma (13). Det måste dock framhållas att iakttagelserna av vad som påverkar kvarstående astma under barndomen respektive tonårstiden, är framräknade på gruppnivå. I det enskilda fallet är det fortfarande svårt att förutsäga förloppet (11, 21). Prognostiska faktorer för astma som vuxen Studier där barn med astma följts till vuxen ålder har gett oss kunskap om vilka faktorer som är av störst prognostisk betydelse på lång sikt. I Melbourne Asthma Study som följt barn från 10 år ända till 42 års ålder fanns ett samband mellan svår astma och atopi som barn och astmans svårighetsgrad som vuxen (tabell 1) (23, 24). I gruppen med svår astma som barn hade 90 % fortfarande astmabesvär vid 42 års ålder, enbart 10 % var besvärsfria. I «wheezy bronchitis»-gruppen hade 40 % astmabesvär vid uppföljningen vid 42 år (24). I Belmontstudien från New South Wales i Australien var obstruktiv spirometri och atopi de faktorer som bäst kunde förutsäga besvärlig astma som vuxen. Omvänt var manligt kön kopplat till frånvaro av besvärlig astma som vuxen (Tabell 1) (19). «Tracking of lung function» Ett annat genomgående fynd i långtidsstudier av barn med astma är så kallad «tracking of lung function» (7, 25 27). Detta begrepp innebär att barn med dålig lungfunktion kommer att fortsätta att ha lägre lungfunktion i vuxen ålder (7, 24, 27). Ändras förloppet av modern behandling? Melbourne-studien startades år 1964 när modern anti-inflammatorisk behandling med inhalationssteroider ännu inte fanns. Även i Belmont-studien var det få som hade inhalationssteroider när barnen rekryterades år 1982 (19). Det är därför möjligt att förloppet på sikt är annorlunda för barn som får dagens astmabehandling. För detta talar att vi inte längre ser barnen med svår astma och bröstkorgsdeformiteter. Sådana patienter var en realitet för 30 år sedan. Det finns observationsstudier som tyder på att lungfunktionen bevaras bättre när behandling med inhalationssteroider börjar tidigt (28, 29). Trots detta har sjukdomsmodifierande effekter av tidig behandling med inhalationssteroider inte setts i randomiserade behandlingsstudier (30 33). Dessa till synes motsägelsefulla resultat är svåra att förklara, men kan bero på skillnader i till exempel barnens ålder och astmans svårighetsgrad. Även om behandling med inhalationssteroider kanske inte ändrar sjukdomens naturalförlopp (34), har behandlingen tveklöst haft dramatiska effekter på sjuklighet, sjukhusinläggningar och livskvalitet (35). Sambandet mellan astmans svårighetsgrad och barnets eller tonåringens livskvalitet (36), understryker också betydelsen av att medicinering och skötsel av astman är optimal. Hos ett barn eller en tonåring med astma påverkas livskvaliteten dock självklart även av andra faktorer än astmaläget. Konklusioner Sammanfattningsvis är det vanligt att spädbarn och småbarn har besvär med pipande och väsande andning i samband med virusutlösta luftvägsinfektioner. Hos barn som har besvär enbart i samband med förkylningar brukar besvären växa bort i förskoleåldern, medan astmabesvär hos barn med allergisk sensibilisering brukar kvarstå längre. I 4 5-årsåldern har drygt 50 % av barnen med tidiga obstruktiva besvär blivit symtomfria och i 10-årsåldern har 70 75 % blivit av med sina besvär. Faktorer som talar för att tidiga besvär ska utvecklas till astma är: hereditet för astma, atopiskt eksem, allergisk sensibilisering, förhöjda eosinofiler i blodet och besvär mellan virusinfektionerna. I skolåldern dominerar astma med allergisk sensibilisering, men fortfarande är virusinfektioner en viktig utlösare av försämringar. Fram till puberteten är astma vanligare bland pojkarna, men blir sedan vanligare bland flickorna. En del ungdomar Tabell 1. Prognostiska faktorer för svårare eller mer besvärlig astma i vuxen ålder. Från (22). Kohort Studie Födelseår Inklusionsålder Inklusionsår Ålder vid uppföljning Uppföljningsår Prognostiska faktorer Melbourne, Australien Dunedin, Nya Zeeland Belmont, New South Wales, Australien Wolfe et al 2000 (23) 1957 10 år 1967 35 år 1992 Atopi som barn (hösnuva, eksem, positivt allergitest) Frekventa eller kvarstående astmabesvär Phelan et al 2002 (24) 1957 10 år 1967 35 år 1999 Sears et al 2003 (7) 1972-1973 9 år 1981-1982 26 år 1998-1999 Bronkiell hyperreaktivitet Sensibilisering mot kvalster Kvinnligt kön Tidig ålder vid astmadebut Toelle et al 2004 (19) 1972-1974 8-10 år 1982 23-27 år 1997-1999 Obstruktiv spirometri Allergisk sensibilisering Kvinnligt kön Hösnuva 14 allergi i prakxsis 2/2011
I skolåldern har den renodlade infektionsastman i stort sett försvunnit. I stället dominerar astma där allergi är en viktig komponent i sjukdomen. Fortfarande är virusinfektioner en betydande utlösare av astmaförsämringar. foto: colourbox.com som blivit av med sin astma får tillbaka den i slutet av tonåren eller i tidig vuxen ålder. Långtidsstudier visar entydigt på betydelsen av allergi för att en astmasjukdom kvarstår i tonåren och i vuxen ålder. I det enskilda fallet är det dock svårt att förutsäga förloppet. Ett annat genomgående fynd är att barn med dålig lungfunktion fortsätter att ha lägre lungfunktion i vuxen ålder, så kallad «tracking of lung function». Även om behandling med inhalationssteroider kanske inte ändrar astmasjukdomens naturalförlopp har behandlingen haft dramatiska effekter på sjuklighet och sjukhusinläggningar. Referenser 1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133 8. 2. Alm B, Erdes L, Möllborg P, Pettersson R, Åberg N, Norvenius G, Wennergren G. Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early wheezing. Pediatrics 2008; 121: 697 702. 3. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, de Jongste JC, Eber E, Everard ML, Frey U, Gappa M, Garcia-Marcos L, Grigg J, Lenney W, Le Souëf P, McKenzie S, Merkus PJ, Midulla F, Paton JY, Piacentini G, Pohunek P, Rossi GA, Seddon P, Silverman M, Sly PD, Stick S, Valiulis A, van Aalderen WM, Wildhaber JH, Wennergren G, Wilson N, Zivkovic Z, Bush A. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096 110. 4. Wennergren G, Åmark M, Åmark K, Óskarsdóttir S, Sten G, Redfors S. Wheezing bronchitis reinvestigated at the age of 10 years. Acta Paediatr 1997; 86: 351 5. 5. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, Larsen G, Lemanske RF, Liu A, Mauger DT, Sorkness C, Szefler SJ, Strunk RC, Taussig LM, Martinez FD. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1282 7. 6. Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index: A very useful tool for predicting asthma in young children. J Allergy Clin Immunol 2010;126: 212 6. 7. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton R. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003; 349: 1414 22. 8. Goksör E, Åmark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. Asthma symptoms in early childhood what happens then? Acta Paediatr 2006; 95: 471 8. 9. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asthma and lung function 20 years after wheezing in infancy: results from a prospective follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 1070 6. 10. Ruotsalainen M, Piippo-Savolainen E, Hyvärinen MK, Korppi M. Adulthood asthma after wheezing in infancy: a questionnaire study at 27 years of age. Allergy 2010; 65: 503 9. 11. Piippo-Savolainen E, Korppi M. Wheezy babies wheezy adults? Review on long-term outcome until adulthood after early childhood wheezing. Acta Paediatr 2008; 97: 5 11. 12. Schatz M, Clark S, Emond JA, Schreiber D, Camargo CA Jr. Sex differences among children 2 13 years of age presenting at allergi i prakxsis 2/2011 15
the emergency department with acute asthma. Pediatr Pulmonol 2004; 37: 523 9. 13. Wennergren G, Ekerljung L, Alm B, Eriksson J, Lötvall J, Lundbäck B. Asthma in late adolescence farm childhood is protective and the prevalence increase has levelled off. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 806 13. 14. Goksör E, Åmark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. The impact of pre- and postnatal smoke exposure on future asthma and bronchial hyper responsiveness. Acta Paediatr 2007; 96: 1030 5. 15. Hedman L, Bjerg A, Perzanowski M, Sundberg S, Rönmark E. Factors related to tobacco use among teenagers. Respir Med 2007; 101: 496 502 16. Lødrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk factors for recurrent wheeze in early life. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 89 95. 17. Lannerö E, Wickman M, Pershagen G, Nordvall L. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006; 7: 3. 18. Goksör E, Gustafsson PM, Alm B, Åmark M, Wennergren G. Reduced airway function in early adulthood among subjects with wheezing disorder before two years of age. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 396 403. 19. Toelle BG, Xuan W, Peat JK, Marks GB. Childhood factors that predict asthma in young adulthood. Eur Respir J 2004; 23: 66-70. 20. Bjerg A, Hedman L, Perzanowski MS, Platts-Mills TA, Lundbäck B, Rönmark E. Family history of asthma and atopy: in-depth analyses of the impact on asthma and wheeze in 7- to 8-year-old children. Pediatrics 2007; 120: 41 8. 21. Lødrup Carlsen KC, Wennergren G. Asthma and allergy in childhood: Prediction and early diagnosis. In: Allergy Frontiers: Therapy and Prevention. Volume 5. Editors Pawankar R, Holgate ST, Rosenwasser LJ. Springer, Tokyo 2009. pp. 365 77. 22. Hedlin G, Bush A, Lødrup Carlsen KC, Wennergren G, de Benedictis FM, Melén E, Paton J, Wilson N, Carlsen KH. Problematic severe asthma in children: not one problem but many. Eur Respir J 2010; 36: 196 201. 23. Wolfe R, Carlin JB, Oswald H, Olinsky A, Phelan PD, Robertson CF. Association between allergy and asthma from childhood to middle adulthood in an Australian cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2177 81. 23. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 189 194. 24. Wilson NM, Lamprill JR, Mak JC, Clarke JR, Bush A, Silverman M. Symptoms, lung function, and beta2-adrenoceptor polymorphisms in a birth cohort followed for 10 years. Pediatr Pulmonol 2004; 38: 75 81. 25. Håland G, Carlsen KC, Sandvik L, Devulapalli CS, Munthe-Kaas MC, Pettersen M, Carlsen KH; ORAACLE. Reduced lung function at birth and the risk of asthma at 10 years of age. N Engl J Med 2006 ; 355: 1682 9. 26. Stern DA, Morgan WJ, Wright AL, Guerra S, Martinez FD. Poor airway function in early infancy and lung function by age 22 years: a non-selective longitudinal cohort study. Lancet 2007; 370: 758 64. 27. Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994; 88: 373 81. 28. Bisgaard H, Pedersen S, Anhøj J, Agertoft L, Hedlin G, Gulsvik A, Bjermer L, Carlsen KH, Nordvall L, Lundbäck B, Wennergren G, Werner S, Bønnelykke K, Weiss ST. Determinants of lung function and airway hyperresponsiveness in asthmatic children. Respir Med 2007; 101: 1477 82. 29. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1054 63. 30. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, Bacharier LB, Lemanske RF Jr, Strunk RC, Allen DB, Bloomberg GR, Heldt G, Krawiec M, Larsen G, Liu AH, Chinchilli VM, Sorkness CA, Taussig LM, Martinez FD. Long-term inhaled corticosteroids in pre-school children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006; 354: 1985 97. 31. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006; 354: 1998 2005. 32. Murray CS, Woodcock A, Langley SJ, Morris J, Custovic A. Secondary prevention of asthma by the use of inhaled fluticasone propionate in wheezy infants (IFWIN): Double-blind, randomised, controlled Study. Lancet 2006; 368: 754 62. 33. Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G, Munthe-Kaas MC, Pettersen M, Mowinckel P, Carlsen KH. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age. Thorax 2008; 63: 8 13. 34. Wennergren G, Strannegård I-L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illnesses remain high in young children. Acta Paediatr 2002; 91: 1239 45. 35. Moy ML, Israel E, Weiss ST, Juniper EF, Dubé L, Drazen JM; NHBLI Asthma Clinical Research Network. Clinical predictors of health-related quality of life depend on asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 924 9.