MEDICINSK INSTRUKTION 1 (7) BAKGRUND Urinvägsinfektion är en av de vanligaste bakteriella infektionerna i barnaåldern. Bland 7-åringar som började skolan i Göteborg 1992 hade 7,8 % av flickor och 1,6 % av pojkar en odlingsverifierad symtomatisk UVI. C:a 50 % av dessa var akuta pyelonefriter. Under första levnadsåret är infektionen så gott som alltid en pyelonefrit. Pojkar brukar få sin oftast före 6 mån ålder. Cystit är vanligast hos flickor mellan 2-6 år. Recidivinfektioner i frånvaro av obstruktiva missbildningar i urinvägar är sällsynta hos pojkar men relativt vanliga (cystiter) hos flickor. Obstruktion av urinvägar kan påvisas hos 2 % av flickor och 10 % av pojkar med UVI. Dilaterad vesikouretär reflux ses hos 10-20 % av barnen som utreds efter urinvägsinfektion. Korrekt diagnos och klassificering i pyelonefriter och cystiter respektive ABU har praktisk betydelse då infektion i njurparenkymet medför risk för njurskada och kräver mer intensiv behandling,utredning och uppföljning. Urinprov hos barn är svårare då inkubationstiden i blåsan ofta är kort och kontaminationsrisken stor. E coli orsakar 80-90 % av förstagångsinfektioner hos barn. Andra ofta förekommande bakterier är Klebsiella, Proteus som orsakar ca 30 % av okomplicerade cystiter hos pojkar och Stafylococcus saprophyticus som är vanlig hos tonåringar. Obstruktiva missbildningar eller dysfunktionella urinvägar ökar risken för infektion medspecies som har låg virulens för urinvägar (Pseudomonas, Enterococcus, Haemophilus influenzae, Staph aureus eller Epidermidis. Streptokocker grupp B. Definition Pyelonefrit = Hög UVI För diagnos: Diagnos N10.9 Feber >38,5o,viss allmänpåverkan Signifikant bakteriuri CRP >30 OBS! blåspunktion för alla barn <1år Cystit = Låg UVI För diagnos: Diagnos N39.0 Feber <38,5o,nytillkommen miktionssveda, frekventa miktionsträngningar/ inkontinens CRP<30 Signifikant bakteriuri. Ofta makroskopisk hematuri. ABU=Asymtomatisk bakteriuri För diagnos: Diagnos N39.0 Signifikant bakteriuri (som bör verifieras med ytterligare 2-3 odlingar under några veckor) utan nytillkomna symptom från urinvägarna och utan feber. Kan förekomma i alla åldrar
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (7) Övriga förkortningar DMSA-scintigrafi = dimerkaptosuccinic acid (statisk scintigrafi) MAG (mercaptoacetylglycin)-3-scintigrafi (dynamisk scintigrafi) MUCG = miktionsuretrocystografi UVI = urinvägsinfektion VUR = vesiko-uretral reflux /tolkning Blåspunktion ger högst tillförlitlighet All bakterieväxt är patologisk Bör eftersträvas på barn < 12(18) månader Mittstråleprov ger hygglig tillförlitlighet Kan tas även på blöjbarn Påsprov Stor föroreningsrisk Vid utslag på stickan bör man komplettera med ytterligare ett prov (d v s 2 prov totalt) för diagnos innan behandling påbörjas. Signifikant bakteriuri definition Växt av minst 10 e8/l i renkultur. Vid lägre bakterietal eller blandkultur ska bedömning ske från fall till fall. HOS FAMILJELÄKAREN Pyelonefrit hos barn < 2 år Feber > 38,5 utan luftvägsinfektion. Under de första levnadsmånaderna ev endast dålig viktuppgång och gnällighet. Urinsticka visar åtminstone leukocyturi och CRP är stegrad >30. Urinsticka urinodling, CRP, S-kreatinin, S-Na. Urinprovet skall hos barn < 1 år i första hand tas som blåspunktion i andra hand (eller hos äldre barn) kastat prov (föräldrar förses med kissmugg). Urin från påsprov kan endast användas för att bedöma urinstickan men ger inte tillförlitliga odlingar pga stor föroreningsrisk. Behandling, utredning Barn < 1 år behandling/utredning barnläkare Barn 1-2 år utan allmänpåverkan behandling familjeläkare utredning/uppföljning barnläkare. Välj Ceftibuten (Cedax) i första hand. Trimetoprim-sulfa (Bactrim) om
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (7) odlingssvar är känt och bakterien är känslig för det. Antibiotika ges i 10 dagar. Vid terapisvikt (kvarstående hög feber efter 2 dygn) eller njurpåverkan (kreatininstegring, hyponatremi) ta kontakt med barnläkare/barnakutmott. Pyelonefrit hos barn 2 6 år Feber > 38,5o utan luftvägsinfektion. Ibland förekommer även dysuri och buksmärtor. Urinsticka visar åtminstone leukocyturi och CRP är stegrat > 30. Urinsticka, urinodling, CRP, S-kreatinin, S-Na. Urinprovet skall i första hand tas som kastat prov (föräldrarna förses med kissmugg). Urin från påsprov kan användas för att bedöma urinstickan men ger inte tillförlitliga odlingar och bör därför undvikas. Behandling, utredning Vid tecken till allmänpåverkan eller kräkningar remiss till barnkliniken. Övriga - behandling familjeläkare, utredning/uppföljning - barnläkare. Ultraljud urinvägar beställs av familjeläkare och svaret bifogas remissen till barnkliniken (frågeställning: njurstorlek? ekogenicitet? hydronefros, anteriaposteriora mått? hydrouretär? förtjockad blåsmuskulatur?). Barnet skall följas av barnläkare. Nya odlingar i frånvaro av symtom behövs i regel inte. Pyelonefrit hos barn > 6 år Feber > 38,5o utan luftvägsinfektion. Ibland miktionssmärtor, buksmärtor eller flanksmärtor. Urinstickan visar åtminstone leukocyturi och CRP är stegrat > 30. Urinsticka, urinodling, CRP, S-kreatinin, S-Na. Urinprovet tas som kastat prov. Behandling Vid tecken till allmänpåverkan eller kräkningar remiss till barnakutmottagning. Övriga barn handlägges av familjeläkare. Beslutet om behandling fattas utan att vänta på odlingssvaret. Välj i första hand Cedax (ceftibuten) om odlingssvar ej färdigt. Trimetoprim-sulfa (Bactrim -Eusaprim) kan ges om bakterien är känslig för det. Antibiotika ges i 10 dagar.
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (7) Vid terapisvikt trots adekvat antibiotika (hög feber efter 2 dygn) eller njurpåverkan (kreatinin-stegring, hyponatremi) ta kontakt med barnakutmottagningen. Utredning Alla pojkar remitteras till barnläkare. Flickor efter tredje pyelonefriten eller vid samtidigt förekomst av blåsproblematik (inkontinens, besvärande täta trängningar) som inte ger sig efter att barnet fått råd att kissa regelbundet 5-6 gånger per dag och eventuell förstoppning behandlats. Ultraljud av urinvägar beställes av familjeläkare efterfråga njurstorlek, ekogenicitet, urinvägsanomalier (hydronefros, hydroureter, förtjockad blåsmuskulatur eller resurin). Uppföljning vid behov barnläkare. Cystit - obs förekommer praktisk taget ej hos barn < 1,5 2 år! Nytillkomna besvär i form av miktionssmärtor, inkontinens och/eller täta trängningar utan feber. Smärtor över nedre delen av buken kan också förekomma. Urinstickan visar åtminstone leukocyturi. Blank urinsticka talar kraftigt emot diagnosen. Urinsticka, urinodling. Urinprovet tas som kastat prov. Blodprover behövs inte. Behandling, utredning hos familjeläkare Peroralt antibiotikum ges i 5 dagar: alternera mellan trimetoprim, nitrofurantoin (Furadantin ), mecillinam (Selexid ) och cefadroxil (Cefamox ). Vid tveksamhet kring diagnosen invänta odlingssvaret. Undersök yttre genitalia. Titta efter labiasynekier, trång/stram förhud och rodnad i hud och slemhinnor. Fråga efter tidigare blåsproblematik (inkontinens, enures, täta trängningar) eller tecken på förstoppning(soiling, hård avföring, glesa tarmtömningar). Fråga tonårsflickor om sexualdebut. Råd barnet att kissa regelbundet 5-6 gånger per dag. Sexuellt aktiva flickor uppmanas att kissa efter samlag. Behandla misstänkt förstoppning (se Samverkansdokument Obstipation). Vid uteblivet behandlingssvar efter 2-3 dagar, som inte förklaras av resistenta bakterier, ska diagnosen omprövas och urinvägskunnig barnläkare kontaktas. Växt av intermediärt känsliga bakterier i odlingen förklarar inte uteblivet behandlingssvar och föranleder inte byte av antibiotika. Uppföljning Alla pojkar skall följas upp på barnmottagning. Detsamma gäller flickor efter fjärde cystiten eller vid samtidigt förekomst av blåsproblematik (inkontinens, besvärande täta trängningar) som inte ger med sig av ovanstående råd. Nya urinodlingar behövs i regel inte.
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (7) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) ABU-diagnosen ställs hos två grupper av barn. Barn med positiv odling men utan symtom från urinvägarna och utan feber. Urinprovet togs s.a.s. av misstag. Barn med bakomliggande urinblåseproblematik (inkontinens och/eller täta trängningar) och växt av bakterier i urinen. Symtomen är dock inte nytillkomna och förbättras inte av antibiotikabehandling. Urinstickan är i regel ful, urinen kan lukta illa. Bakterierna oftast E coli. Kan förekomma i alla åldrar. Misstanke om ABU ska bekräftas med flera odlingar. Kastat mittstråleprov. Blodprover behövs (i frånvaro av feber) inte. Behandling, utredning Noggrann anamnes avseende urinblåseproblem som inkontinens, enures, täta trängningar. Leta också efter tecken till förstoppning (soiling, hård avföring, glesa tarmtömningar). ABU skall inte behandlas med antibiotika. Det finns risk att man genom att rubba urinvägsfloran lämnar plats för en mer virulent bakteriestam. Vid tydliga miktionsbesvär (inkontinens, urgency) och bakterieväxt i upprepade urinprover kan det dock vara på sin plats att ge en 5-dagars antibiotikakur (enligt resistensmönstret) närmast i diagnostiskt syfte; blev det ingen tydlig symtomlindring så är det ABU och då är blåsan, inte bakterier, huvudproblemet. Uppmana barnet att kissa regelbundet 5-6 gånger per dag. Behandla misstänkt förstoppning (se samverkansdokument obstipation). Remisskriterier Följande grupper av barn med ABU skall diskuteras (telefonsamtal eller remiss) Med barnläkare: Barn < 3 år Barn med konsekvent växt av annan bakterie än E coli (utan upprepade antibiotikakurer som orsak till detta) Barn med subjektivt besvärande urinblåseproblem som kvarstår trots basala kissråd och trots behandling av eventuell förstoppning. Vid behov av antibiotikabehandling av ABU-barn för andra åkommor välj i första hand Erytromycin för att rubba så lite som möjligt uretrala bakteriefloran. Se även bifogad patientinformation.
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (7) Sammanfattning av remisskriterier vid UVI UVI 0-1 år behandling/utredning/uppföljning barnläkare Pyelonefrit 1-6 år behandling + u-ljud remiss sköts av familjeläkare, uppföljning hos barnläkare. 6 år behandling familjeläkare, vid behov utredning/uppföljning barnläkare Cystit behandling familjeläkare, utredning vid behov barnläkare Remissvarets innehåll Bedömning utredningsresultat Planerad uppföljning och vem ansvarar för uppföljningen Bakteriologisk hjälpreda Särskild koppling till urinvägsanomalier? Kan vara förorening Kommentar Escherichia Coli Nej, första åren Absolut vanligast vid pyelonefrit, cystit, ABU Klebsiella, första åren Framför allt nyfödda Enterobacter, första åren Automatisk resistens mot cefadroxil samt inducerbar resistens mot alla penicilliner och cefalosporiner Proteus Nej Fr a pojkar > 1 år med cystit eller ABU. Stenbildande. Staphylococcus saprophyticus Nej Nej Större barn, tonåringar, unga kvinnor. Ofta flanksmärtor. Låg njurskaderisk. Negativ nitrittest Enterokocker, första åren Ger negativ nitrittest. Cefalosporinresistenta Pseudomonas I regel bara känslig mot (vissa) intravenösa preparat och (ibland) ciprofloxacin Hemophilus influenzae Nej
MEDICINSK INSTRUKTION 7 (7) Koagulasnegativa staphylokocker Staphylococcus aureus Grupp B- streptokocker Nej, i regel, hos tonårsflickor UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN Ladan Ghahramani, överläkare Barn- och Ungdomslinikne Ewa Anglart, familjeläkare Önsta Gryta