Vad är nyttan med urinelektrofores? Frågeställningar utifrån en metodvalidering Sammanställning av jämförelse mellan elfores och immunkemi 1 april 1 juni, 331 prover varav 84 med monoklonalt fynd
Bakgrund I Falun bedöms storleken på Bence Jones/Urin-M-komponenter med hjälp av visuell uppskattning av bandet på en vanlig elektrofores (koncentrerad urin) tillsammans med mätning av U-Albumin och U-totalprotein.
Teori för projektet Urinelektroforesesanalysen kan tas bort eftersom urin-m-komponenter (Bence Jones)kan upptäckas och följas upp med mätning av U-Kappa, U-Lambda samt kvoten mellan dessa.
Teoretiska vinster med metodbyte Inga U-elforeser, endast U-immunfixation Bence Jones kan beräknas automatiskt i det datoriserade beslutstödet, dvs tolkningen av U-Proteinfraktioner blir automatisk. Bättre standardisering av Bence Jonesmätningen.
Materialet 331 urinelektroforeser 84 med monoklonalt fynd (25 %) 12 av 84 var små: spår av M-komponent (0,5-5 mg/l?) 22 av 84 var <100 mg/l 32 av 84 var >500 mg/l 8 av 331 var nyupptäckta monoklonala fynd
Falun Västerås Falun, kappa 350 Västerås-Falun, kappa (outlier borttagen) y = 0,9955x + 35,349 R 2 = 0,8248 300 250 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 350 Västerås
Falun Västerås Falun, lambda Västerås-Falun, lambda (under 1000 mg/l) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 y = 1,2277x + 2,8953 R 2 = 0,9685 0 200 400 600 800 1000 Västerås
Falun kapp/lamda Västerås-Falun, kappa/lambda-kvot 7 6 5 4 3 2 1 0 Vasterås-Falun, k/l-kvot y = 0,765x + 0,4644 R 2 = 0,9142 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Västerås kappa/lamda
Teoretiska förutsättningar U-Kappa och U-Lambda mäter endast ner till 10 mg/l. Kappa/Lambda-kvoten hos friska är mellan 1 och 3. Reagenserna för immunkemimätningarna är relativt dyra. Immunfixation är dyrt.
Fungerar k/l-kvot 1-3? 6 st M-komp har 1,0 i kappa/lambda-kvot 2/6 av dessa syns tydligt på elforesen. 5 st M-komp har mellan 1-3 i kvot 3/5 syns tydligt på elforesen Så, nej, det funkar inte, vi vill inte missa 5 tydliga M-komponenter.
Kappa/Lambda-kvot mellan 1 och 3, som enda sållningsmekanism, ger för dålig känslighet jämfört med U-elekrofores.
Men..
Immunkemi Immunkemi Mätning av kappa och lambda ger en bra uppskattning av M-komponentens storlek 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0-1000 2500 2000 BenceJones y = 0,8281x - 62,633 R 2 = 0,9142 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 Gammal BenceJones 2000 y = 0,65x - 10,49 R 2 = 0,766 1500 1000 500 0-500 0 500 1 000 1 500 2 000 2 500 Mattias Aldrimer, Gammal 2012
Kappa och Lambda fungerar utmärkt på att följa upp M-komponenter med.
Kostnadsaspekten Immunfixation: 200 kr/prov Vanlig elfores: 20 kr/prov Urinkoncentrering: 54 kr/prov U-Kappakedjor: 22 kr/prov U-Lamdakedjor: 17 kr/prov
Uppdaterad teori Genom att kombinera kappa/lambdakvoten med de uppmätta koncentrationerna av kappa resp. lambda samt U-totalprotein kan man finna beslutsgränser för när man skall göra immunfixation. Onödiga immunfixationer bör minimeras. M-komponenten kan endast anas kanske är onödigt noggrant.
Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Restprotein <75 mg/l 12 mycket små M-komponenter borttagna Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns saknas falskt negativt A sant positivt B A+B 1 71 72 sant negativt C falskt positivt D C+D 138 121 259 A+C B+D N Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 % 139 192 331
121 av 331 patienter blev falskt positiva, dvs att ungefär 30 % av alla U-elforeser skulle immunfixas om vi använde dessa sållningsregler. (Det skulle innebära 720 immunfixar om året.) Med vår nuvarande rutin gjordes 16 immunfixar på urin under projekttiden.
Så Totalprotein kan inte användas i screening efter M-komponent. Något måste göras åt kappa/lambdakvoten
Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Analysresultat negativt positivt Analysresultat Sjukdom finns saknas falskt negativt A sant positivt B A+B 4 68 72 sant negativt C falskt positivt D C+D 204 55 259 A+C B+D N Sjukdom finns saknas negativt positivt falskt negativt A sant positivt B A+B 2 70 72 sant negativt C falskt positivt D C+D 201 58 259 208 123 331 A+C B+D N 203 128 331 Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 %
Kostnadsaspekten Med befintlig rutin skulle materialkostnaden för dessa 331 U- elektroforeser vara 27 000 kronor (16 immunfixar!) Om man vill bibehålla 97 % sensitivitet jämfört med befintlig rutin, men med immunkemisk strategi blir materialkostnaden 27 000 (58 immunfixar!)
Hur ser elforeserna man missar med kappa/lambda ut?
Man f. -34, lambda U-Alb 126 mg/l U-protein 231 mg/l U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin 10 589
<10 mg/l U-Alb 126 mg/l
Man f. -31, lambda U-Alb 96 mg/l U-protein 204 mg/l U-kappa 17,7 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,77 U-Kreatinin 10 990
<10 mg/l U-Alb 96 mg/l
Man f. -32 U-Alb 8 mg/l U-protein <68 mg/l U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin 4 764
<10 mg/l U-Alb 8 mg/l
Så Med U-elektrofores ser man små M- komponenter i urinen som inte når upp till detektionsgränsen, 10 mg/l, vid immunkemimätningen.
Hur stor är en signifikant M- komponent i urin?
Faluns myelomansvarige hematolog gav ok för att vi kan missa urin-mkompnenter < ca 20 mg/l (exemplen tidigare)
Vårdprogram för Myelom Det finns tre angivna mått för intressanta M- komponenter i urin. - <100 mg/dygn (VGPR = Mycket god partiell respons) - <200 mg/dygn (PR = Partiell respons) - >500 mg/l (om signifikant Bence Jones proteinuri föreligger)
Få patienter har mycket större dygnsurinvolym än 3000 ml, dvs ca 30 mg/l skulle kunna vara en rimlig gräns för vad vi bör kunna detektera och mäta.
Falu materialet igen.. Normalgränser: K/L-kvot: 1-3 Kedjor (K eller L) < 100 mg/l Sensitivitet: 94 % Specificitet: 94 % falskt negativt: 4 sant negativt: 243 sant positivt: 68 falskt positivt: 17 Kostnadsaspekten: materialkostnaden 10 000 kr mindre än med befintlig rutin
Alla de fyra små M-komponenterna i urinen där vi mätte < 10 mg/l hade M-komponent i plasma också.
Om vi immunfixerat urinen på alla nyupptäckta M-komponenter i plasma hade vi inte missat Bence Jones på dessa patienter Redan idag immunfixerar vi ju plasman på alla som har nyupptäckt Bence Jones i urinen..
Sammanfattning Screening med U-kappa och U-lambda duger gott för att identifiera monoklonala komponenter i urin. Förutsättningen för att få hög sensitivitet* och specificitet är dels att man hittar en lämplig cutoff för K/L-kvoten respektive kappa- och lamdakoncentrationer samt att man även gör immunfix på de patienter som har stor risk att ha Bence Jones, t ex de med M-komponent i plasma. * I denna validering 100 % sensitivitet för M-komp >17,8 mg mg/l
Vad är nyttan med urinelektrofores? U-elektrofores är ett kulturarv U-elektrofores är vackert U-elektrofores detekterar monoklonala komponenter som är mindre än vad som kanske är kliniskt intressant. U-elektrofores ger viss extrainformation som ffa kan tolkas av vissa kliniska kemister.
Om man nu vet att man missar små monoklonala band.. Ska man modifiera svarskommentaren: ingen M-komponent / ingen Bence Jones proteinuri? M-komponent/Bence Jones < X mg/l Ingen signifikant M-komponent/Bence Jones Ingen M-komponent (immunfixation utförd)
Amyloidos då..?