Immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis (previously referred to as primary amyloidosis) Systemisk sjukdom

Transkript

1

2 Immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis (previously referred to as primary amyloidosis) Systemisk sjukdom Hjärtsvikt, neuropati, makroglossi, blödningstendens Patienter med AL- amyloidos: 40 % har mer än 10 % plasmaceller i benmärgen Endast 10 % uppfyller övriga kriterier för myelom

3 Njurpåverkan med krea vanligt (ca 50 %) Proteinuri ca 70 % Glomerulär sjukdom Uttalad nefros hos 30 % (prognos ) Ej aktivt sediment Lambda mer nefrotoxiskt än kappa?

4 (A) There is extensive global mesangial and segmental glomerular capillary wall deposition of acellular, PAS- negative amyloid deposits. (B) By definition, amyloid deposits should be Congo- red positive (ie, stain red). (D) On immunofluorescence, amyloid deposits appear smudgy and only stain for 1 of the light chains. The figure shows global mesangial and segmental glomerular capillary wallstaining for lambda (3400). Staining for kappa was negative (not shown).

5 AL och njursvikt Stor risk för progress till njursvikt ifall patienten har njurpåverkan Från diagnos till dialys månader Om njursvikt Dialys förstahandsval PD om hypotoni HD kan fungera bra Medianöverlevnad i dialys 39 månader

6 Kaplan Meier survival curves for amyloidosis ESRF and other causes of ESRF patients undergoing dialysis in Australian and New Zealand between 1963 and Wen Tang et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please

7 Njurtransplanta4on Retrospektiva data svårtolkade Få blir erbjudna tx Rädsla för recidiv i transplantat och progredierande extrarenal amyloidos Nya terapier

8 Kaplan Meier patient survival curves for amyloidosis ESRF and other causes of ESRF undergoing first renal transplantation in Australian and New Zealand between 1963 and Wen Tang et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28: The Author Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please

9 UK Na4onal Amyloidosis Centre (NAC) 25/246 (10.2%) pat med AL amyloidosis i dialys fick njurtx (Jan Maj 2011) 88% hade fått kemoterapi 5 (20%) av patienterna klonal respons(cr) 13 (52%) PR 3 (12%) obehandlade eller ej CR 4 (16%) okänt

10 Graft överlevnad 5.8 år(median) 5- och 10- år 74% och 25% Recidiv ca 30 %, men ej tx- förlust 52 % mortalitet Infektioner, hjärtsvikt,gi- blödning och okänd Överlevnad 8,9 år jmf med 5,2 år om åtminstone partiell klonal respons (p=0.02) 4 patienter fick ny beh efter tx med bra resultat

11 Fron4ers in BioScience 2015 Lauren Stern, Andrea Havasi (Boston U) Currently we recommend that patients should achieve CR, or at least a very good partial hematologic response (VGPR) to therapy that is durable for at least 9-12 months prior to pursuing kidney transplantation but more studies are required to determine the optimal timing of the renal transplant

12 Fall årig gift man Rökare, tidigare etylöverkonsumtion Känd KOL, hypertoni och prostatahyperplasi Sedan 2007 MGUS, kontroller hematologen M- komponenter, en IgA- kappa och en IgG- kappa. Låga nivåer, 5-6 gram/l och 1 gram/l Benmärg: Få plasmaceller, inget avvikande utseende Myelomskelett ua 2008

13 forts Maj- 2011, sökt akut med buksmärtor och svimning Hypoton, cirkulatorisk instabil CT visar mjältblödning samt vätska kring lever och i lilla bäckenet IVA Transfusion, mjältartären coilas Hematuri Kreatinin vid hemgång 131, Hb 110 Uppföljning VC

14 Akut 23/7 p g a flanksmärta vä sida Tilltagande trötthet, illamående och matleda med påtaglig viktnedgång. Rapporterar även spontana hudblödningar I status: förstorad lever, ascites? BT: 104/79 DT: stort sub- kapsulärt hematom vä njure Lab: CRP 12, Hb 120, LPK 12,6, Krea 178 P- Albumin 25 Bilirubin 45, lätt förhöjda transaminaser, PK- INR 1.0

15 Kreatinin i stigande Övertas till njurmedicin ANCA, ANA negativ U- sticka 2+ röda, 2+ albumin U- Alb 114 mg/l Diskuterar med hematologen: Utreds med P- och U- elfores Samma M- komponent som tid I urin inga lätta kedjor, måttlig tubulär proteinuri

16 Stigande levervärden, ALP på 19. GT 13 CRP i stigande Nytillkommet lunginfiltrat antibiotika Pro- BNP förhöjt men hjärteko visar normal kammarfunktion Beslutas om njurbiopsi (hö njure) 10/8 Skydd plasma och Octostim

17 (A) There is extensive global mesangial and segmental glomerular capillary wall deposition of acellular, PAS- negative amyloid deposits. (B) By definition, amyloid deposits should be Congo- red positive (ie, stain red). (D) On immunofluorescence, amyloid deposits appear smudgy and only stain for 1 of the light chains. The figure shows global mesangial and segmental glomerular capillary wallstaining for lambda (3400). Staining for kappa was negative (not shown).

18 Amyloidos med utbredd förekomst av amyloid i kärl, glomeruli och interstitiellt Benmärgsundersökning med 11% plasmaceller Överförs till hematologen Pro- BNP FLC- kappa/lambda kvot hög DT myelomskelett: diskreta destruktioner i kalotten, myelomaktivitet i rörbenens märg men ej destruktioner

19 Velcade, Betapred samt Zyloric med start 16/8 Acyclovir 400 mg x 2 Kreatinin 237 (egfr 25 ml/min) Pat mår bättre, skrivs ut

20 Åter in efter 1 v med dåligt AT Allmänt påverkad. Intorkad. Ingen dyspné. Små ryckningar i händer och fötter. Svarar på frågor med latens Krea 412, K 6,2 Den kliniska bilden domineras av intorkning och möjligen CNS- påverkan. Tidigare i dag pratat med dr Maarit Korkeila angående Aciclovirdosen, som ska vara 200 mg x 1 på grund av njursvikt. Enligt uppgift kan höga Aciclovirvärden ge både progredierande njursvikt och CNS- påverkan

21 Uppvätskningsförsök men oligurisk Allt talar för att hans försämrat AT med progress av njursvikten kan tillskrivas Aciklovir toxicitet(cmmg koncentration 22) Till njurmedicin Försämras, hypoton, syresättningsproblem HD- försök HIA med CPAP men avlider

22 Slutsvar benmärg: benmärg med ökat antal plasmaceller och amyloiddeposition, myelomkriteriet dock ej uppfyllt Klinisk obduktion: Pneumoni och lungödem MGUS/myelom- relaterad systemamyloidos med engagemang av njurar, lever, thyreoidea, kotmärg och mjälte Ingen amyloid i hjärtat