Myelom och något om andra tillstånd med M komponent. Torbjörn Karlsson Hematologi, Akademiska Sjukhuset

Transkript

1 Myelom och något om andra tillstånd med M komponent Torbjörn Karlsson Hematologi, Akademiska Sjukhuset

2 Vad är en M-komponent? l Monoklonalt immunglobulin producerat av en expanderad plasmacellsklon l M-komponent kan bestå av hela immunglobulin proteinet eller endast lätt kedja. Exponerad yta Gömd yta hinge region carbohydrate Intakt immunglobulin Kappa tidigare Gömd yta Lambda Fria lätta kedjor Bradwell, Serum free light chain assay

3 Tillstånd med M-komponent l MGUS l Myelom l Plasmacellslekemi l Solitärt plasmocytom l skelettalt l extraskelettalt l AL amyloidos l Mb Waldenström l Lågmalignt lymfom, andra lymfoproliferativa tillstånd

4 Utredning misstänkt myelom l Blodstatus, B-celler l Ca, albumin l Na, K, Krea l P-elfores l S-FLC alt du-elfores l Benmärgsprov l DT-myelomskelett

5 Fria lätta kedjor i plasma (S- FLC) l Freelite (Binding Site Ltd) rekommenderad av IMWG l Kan ersätta du-elfores för screening av BJ l Normalvärden (medel) kappa 8,36 lambda 13,3 mg/l med normal kvot 0,26-1,65 l Renal reference Range kvot 0,37-3,1

6

7

8 Diagnoskriterier för MGUS, asymtomatiskt myelom och symtomatiskt myelom (International Myeloma Working Group, 2003) MGUS S-M komponent < 30 g/l. Patol. FLC kvot, BJ du < 500 mg Benmärg < 10% klonala plasmaceller Asymtomatiskt myelom S-M IgA och IgG komponent 30 g/l. BJ du >500 mg Och/eller Benmärg 10% klonala plasmaceller Symtomatiskt myelom M-komponent i serum och eller urin Benmärg med klonala plasmaceller eller biopsiverifierat plasmocytom Ingen myelomrelaterad organ eller vävnadsskada (inkluderande skelett-lesioner) eller symtom. Inga tecken på andra proliferativa B- Ingen myelomrelaterad organ eller vävnadsskada (inkluderande skelettlesioner) eller symtom. Myelomrelaterad organ eller vävnadsskada (inkluderande skelettlesioner)

9 Definition av myelomrelaterad organ eller vävnads skada Kriterum Diagnostisk parameter Hypercalcemi S-Ca > 2,75 mmol/l Njursvikt Anemi S-krea > 177 µmol/l el kreatininclearance <40 ml/ min Hb <100g/l (sänkning >20 g/l) Skelettpåverkan Lytiska lesioner, osteoporos med kotkompression Övrigt Symtomgivande hyperviskositet, amyloidos, återkommande bakteriella infektioner (> 2 på 12 mån)

10 Tillägg IMWG symtomatiskt myelom Lancet Oncology 2014, oct 27 Rajkumar et al l Klonala plasmaceller 60% l Kvot FLC i serum >100, med involverad kedja 100 mg/l l > en fokal lesion på MRT

11 MGUS l Prevalens ökar med ålder (Kyle 2006); l år 1-2%, l år 2-4%, l år 4-5%; l (Crawford 1987) > 90 år 14% l Riskfaktor för lymfoproliferativ sjukdom

12 Cumulative risk of a lymphoproliferative event in years from MGUS diagnosis. Turesson I et al. Blood 2014;123: by American Society of Hematology

13 Monitorering av MGUS patient A. Pat med IgG < 15 g/l, IgM el IgA < 10g/L utan symtom alt där utredning uteslutit myelom, lymfom, amyloidos l Första året efter diagnos efter 3 och 6 mån, därefter 1 ggr/år B. Patienter som inte tillhör grupp A l Tätare uppföljning, individuell bedömning Prover; Hb, LPK, TPK, krea, Ca, albumin, P-elfores, P-FLC

14 Återremittering till hematolog l M-komp stiger med 25% (absolut ökning minst 5 g/l). BJ-proteinuri > 500mg/L. Kvot FLC <0,65 el >1,65 l Tillkomst av symtom förenliga med myelom, lymfom, amyloidos l Nytillkommen anemi, hypercalcemi, njursvikt (såvida ej annan diagnosticerad orsak)

15 Remiss till hematolog l M-komp (plasma eller urin) oavsett storlek i kombination symtom på myelom/lymfom/amyloidos l M-komp IgG > 15g/L, IgA eller IgM>10 g/l, Bence Jones proteinuri> 500 mg/l l Alltid vid M-komp IgD eller IgE, oavsett storlek och oavsett symtom eller ej l Kvot FLC <0,26 eller >1,65

16 Typ av M-komponent: l IgG 60-65% l IgA 20-25% l BJ (Bence Jones) % l Icke sekretoriskt 1-5% (?) l Light chain escape progressivt myelom vid vilket plasmacellerna tappar förmågan att syntetisera intakt Ig. Syntetiserar endast LC

17 Vid diagnosen SM har: l 80% anemi l 60-70% patol. röntgen l 50-60% skelettsmärtor l 10-15% hyperkalcemi l 30% GFR < 30 l 1% dialyskrävande

18 Myelom i Sverige l Incidens 5 7/ och år l Medianålder 72 år 3-års överlevnad symtomatiskt myelom: 75% 50%

19 Prognostisk indelning ISS international staging system v S-ß2-mikroglobulin v albumin Stadium Kriterium I II III S-ß 2 mikroglobulin < 3,5µg/ml och S-albumin 35 g/l Varken stadium I eller stadium III S-ß 2 mikroglobulin 5,5µg/ml

20

21 Andra prognostiska markörer l Ålder (F-score) l Genetik; del17p, t(4;14), t(14;16), add 1q l FISH analys på CD138 selekterade plasmaceller l Njursvikt

22 Primärterapi-yngre l Autolog blodstamcellstransplantation l Kombinationesterapi vanligen Cyklofosfamid- Bortezomib-Dexametason 3-4 cykler l Stamcellsmobilisering l Högdos melfalan (Alkeran ) med autologt stamcellsstöd l Konsolidering ex bortezomib om ej VGPR* l Underhållsterapi ex thalidomid om ej VGPR* *VGPR very good partial remission

23 Överlevnad efter ASCT myelom

24 Auto-RICT allogen primärterapi Överlevnad Blood 2013;121:25 ( )

25 Primärterapi-äldre ( fit ) l MPV- Melfalan (Alkeran )+ Prednison (Deltison ) + bortezomib (Velcade ), l MPT-Melfalan (Alkeran )+ Prednison (Deltison ) +Thalidomid l LenDx-Lenalidomid (Revlimid ) + Dexametason l Behandling historiskt till platåfas l LenDx till progression

26 Primärterapi-yngre l Autolog blodstamcellstransplantation l Kombinationer inkluderande bortezomib eller IMID (immunmodulerande läkemedel) i 2-4 cykler l Stamcellsmobilisering l Högdos melfalan (Alkeran ) med autologt stamcellsstöd l Konsolidering ex bortezomib om ej VGPR* l Underhållsterapi ex revlimid om ej VGPR* *VGPR very good partial remission

27 Geriatrisk bedömning inför terapival l Ta hänsyn till ålder, co-morbiditet, kognitivt och fysiskt status ASH 2013 Abstract Palumbo et al

28 Terapier q Alkylerare, melfalan*, bendamustin q IMIDs, thalidomid, revlimid*, pomalidomid* q Proteasomhämmare, bortezomib, carfilzomib q Steroider q Nya LM, HDACi, ABs

29 Relaps och sviktbehandling l Individualiserad med hänsynstagande till l Tid från primärterpi l Typ av återfall l Smygande, aggressivt, lokalt plasmocytom l Biverkningar av primärterapi l Tumregel l Om > 6 mån från avslutad terapi för äldre alternativt > 2 år efter högdosterapi upprepa primärterapi

30 THE END