HEMATOLOGISKA MALIGNITETER

Transkript

1 HEMATOLOGISKA MALIGNITETER En introduktion Hans Gyllenhammar, Hematologiskt Centrum, Institutionen för Medicin Huddinge Universitetssjukhus KLINISK MEDICIN HT2012 VERSION

2 2 Maligna blodsjukdomar, Indelning * Myeloida Akut myeloisk leukemi (AML) Myelodysplastiska syndrom (MDS) Myeloproliferativa Neoplasier (MPN) (tidigare kallade MPD) kronisk myeloisk leukemi (KML) polycytemia vera (PV) essentiell trombocytos (ET) myelofibros (MF) * Lymfoida Akut lymfatisk leukemi (ALL) Hodgkins lymfom Non-hodgkin lymfom (NHL) Inkluderar kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

3 Maligna blodsjukdomar, I de flesta fall sjukdomar hos äldre, undantag ALL och HD. 3 AML ALL ALL HD 2002/2007

4 Maligna blodsjukdomar, incidens Incidens ALL AML KML KLL Myelom Hodgkin NHL Sjukdom Maligna Blodsjukdomer 2012 Hans

5 Maligna blodsjukdomar är inte så vanliga Men De är vanliga differentialdiagnoser måste ofta uteslutas som orsak till symtom eller konstiga provsvar

6 Akutmottagningen Huddinge söndag vid 15-tiden Manlig studerande 21 åå. Tid frisk. Tröttare än vanligt ngr veckor. Noterat små röda prickar på benen s. 1 vecka. Igår debut feber 39 o C. Frossa. Näsblod. In till infektionsakuten. Ej nackstel. Slö, svarar dröjande på frågor. Buk: u.a. Akut lab: Hb 83 g/l, LPK 12,3X10(9)/L, TPK 11X10(9)/L. CRP 180 mg/l. Medicinkonsult önskas akut.

7 Akutmottagningen Huddinge vid 15-tiden B-lymfocyter B-granulocyter segmentkärniga 4,9X10(9)/L 0,5X10(9)/L B-granuloc.stavkärniga 0,1X10(9)/L B-metamyelocyter 0 B-myelocyter 0 B-blaster 5,0X10(9)/L

8 Vad gör vi nu och varför?

9 Princip för neutropen feber. 1 Behandla det som är akut livshotande dvs patientens sepsis och allmänna tillstånd. 2 Därefter utredning och behandling av grundsjukdomen.

10 Akutmottagningen Huddinge vid 15-tiden På akuten ordinerade: Vätska Ringeracetat 1000 ml Blod och urinodling. Infusion med Ceftazidim (Fortum påbörjas omedelbart efter odlingsprovet tagits). 2 enheter erytrocytkoncentrat + 1 enhet trombocytkoncentrat ordineras akut. Till avdelning. På måndagen benmärgsprov. -> akut myeloisk leukemi M2 På tisdag påbörjas cytostatika och besvärligt förlopp. Nytt benmärgsprov 2 veckor senare visar nästan remission och ny cytostatikakur påbörjas snart därefter. -> remission. Konsoliderande cytostatikabehandling efterföljt av i detta fall allogen benmärgstransplantation från syskon.

11 Akut leukemi (AML & ALL) Incidens AML >>ALL. ALL främst barn, AML äldre. Kort period med symtom (veckor till ngr månader). Ospecifika symtom. Trötthet, hematom och blödningar, feber, sjukdomskänsla.

12 Akut leukemi (AML & ALL) I blodstatus: vanligen anemi och trombocytopeni. LPK kan vara förhöjt, normalt eller sänkt. Blastceller i blodet (diff-räkning) hos 95%.

13 Akut leukemi Akut (AML leukemi & ALL) Diagnos benmärgsprov med morfologisk, histokemisk, immunfenotyp och cytogenetisk analys. Noggrann klassificering. Riskgrupp avgör valet av behandling. Skall behandlas skyndsamt med: Understödjande beh (transfusioner, antibiotika parenteralt vid feber, vätska). Cytostatika så snart som diagnos.

14 Principer för behandling av akuta leukemier Induktionsbehandling till remission. Vid remission konsolideringsbehandling. Efter konsolidering vanligen kompletterande behandling inkl ABMT eller allogen BMT.

15 Akut lymfatisk leukemi, ALL Behandling 10 Intensiv induktionsbehandling. Inkluderar CNS-behandling. Efter remission konsolideringsbehandling. Därefter endera underhållsbehandling eller (a)bmt. Vanligaste cancerform hos barn

16 Vårdcentralen Haninge onsdag 17 november 2008 Hälsokontroll på personal vid äldreboende visat avvikande värden hos kvinna 22. Kallad till husläkare därför. Hon mår bra och tidigare frisk. Lab har visat: Hb 149 g/l, LPK 62,2X10(9)/l, TPK 475X10(9)/l. Diff: neutrofila 43,9X10(9)/l, promyelocyter 1,3X10(9)/l, myelocyter 1,1X10(9)/l lymfocyter 4,1X10(9)/l, monocyter 0,37X10(9)/l, eosinofila 0,41X10(9)/l, basofila 0,15X10(9)/l, blaster 0,2X10(9)/l. P-Na, P-K, P-kreatinin u.a. CRP<10 mg/l.

17 Hematologimott HS torsdag 2/12, 2008 Remiss hematologimottagningen HS. Ser pat nybesök torsdag 2/ Pat orolig och förstår inte varför här. Mår helt bra. Status helt u.a. Vad göra???

18 Hematologimott HS torsdag 2/12, 2008 Remiss hematologimottagningen HS. Ser pat nybesök torsdag 2/ Pat orolig och förstår inte varför här. Mår helt bra. Benmärgsprov: Cellrik benmärg. LAP score 0. Morfologiskt KML. Kromosomanalys: t9,22 hos 90% av metafaser

19 Myeloproliferativa Neoplasier Kronisk myeloisk leukemi Polycytemia vera Essentiell trombocytos Myelofibros

20 Philadelphiakromosomen

21 Kronisk myeloisk leukemi, KML Granulocytos Splenomegali Ph-kromosom Lågt LAP Kronisk fas Accelererad fas Blastfas Genomisk instabilitet Ph kromosom Ytterligare mutationer Flera olika mutationer 98-00

22 Kronisk myeloisk leukemi, KML Behandlingsalternativ Tyrosinkinashämmare (TKI) Allogen BMT (i vissa fall) Historiskt Hydroxyurea Busulfan Interferon-α Glivec

23 Hematologimott HS torsdag 2/12, 2008 Remiss hematologimottagningen HS. Ser pat nybesök torsdag 2/ Pat orolig och förstår inte varför här. Mår helt bra. Benmärgsprov: Cellrik benmärg. LAP score 0. Morfologiskt KML. Kromosomanalys: t9,22 hos 90% av metafaser Beh: Imatinib (Glivec )400 mg/dag 1 månad ->kompl morfologisk remission 6 månader -> komplett cytogenetisk remission

24 Hematologimott HS måndag 14/8, 2010 LPK under de gågna 2 åren:62,2; 54,3; 32,8; 29,8; 20,5; 18,3; 12,5; 10,7; 8,3; 7,6; 7,4; 6,8; 6,6; 7,1;.många värden 7-8. Men april 2010: 8,7; maj 2010: 10,2; juni 2010: 14,5: juli 2010: 18,2 och 10 augusti 2010:19,8 Nilotinib??? Dasatinib??? 23/8 LPK 14,6

25 Medicinakuten Huddinge 2011 Man 66 år Tidigare frisk. Blodgivare till för ett år sedan. Inga mediciner utom antihistamin pga generell klåda (husläkare). Nu sedan 2 dygn svullnat och värkande vänster ben. I status: Misstänkt DVT. Resistens under vänster arcus. Ultraljud: DVT vänster. Basala blodprover: Hb 202 g/l, EVF 0,55, LPK 12,2x10(9)/l, TPK 566x10(9)/l Elektrolyter och P-krea u.a.

26 Uppföljning hematologimott Behandlas med inj Fragmin i 5 dagar. T. Waran 6 månader. Kompressionsstrumpa. Vidare utredning: Blodstatus verifieras. P- epo lågt. Benmärg: Cellrik, negativ järnfärgning, LAP högt. JAK2 analys: Positiv.

27 Diagnos: Polycytemia vera

28 Polycythemia Vera Incidens 2/ Män litet oftare än kvinnor. Finns I alla åldrar men vanligare I högre. Kliniska och lab fynd: Högt Hb, TPK ibland LPK. Splenomegali. Hög blodvolym. Lågt P-Epo. JAK2 mutation hos >95%

29 Polycythemia Vera Få symtom: Klåda (ssk I värme) hos en del. Ibland fyllnadskänsla I buken av mjälten. Kan finnas trötthet, tryckkänsla I huvudet men ofta utan subjektiva besvär. Komplikationer: Tromboemboliska komplikationer Utveckling av sekundär myelofibros Risk för övergång till AML

30 Polycythemia Vera Differentialdiagnoser: Andra primära (hereditära) polycytemier Sekundär polycytemi högt P-epo ofta. Relativ polycytemi låg plasmavolym. Andra MPN som ET, KML. Behandling: ASA Venesectio. Ofta mild antiprol beh: IFN-alfa, hydroxyurea

31 Andra myeloproliferativa sjukdomar (MPN) än KML och PV Essentiell trombocytos (ET) Liknar PV men utan HB och evf stegring. Ingen ökad leukemirisk. Ej venesectio. ASA, IFN och cytostatika kan användas. SKILJ MOT REAKTIV TROMBOCYTOS Myelofibros (MF) Kan vara sekundär till PV eller primär. Pancytopeni. Splenomegali. Transfusioner, ev allogen BMT för de yngre.

32 JAK2 Januskinas 2 som om muterat ger automatiskt STAT (signal transducer and activator of transcription )

33 Modernt koncept för MPN

34 Vårdcentralen Telgeakuten 1/ årig kvinna söker för trötthet och spontana blåmärken. 3-4 månaders anamnes. Nuvarande: Mild hypertoni, dietbehandlad diabetes mellitus. Annars varit tämligen frisk. Status: Trött och magerlagd. Några petechier och echymoser på bål och lår. Annars u.a. Blodstatus:Hb 99 g/l, MCV 112 fl, MCH 33 pg, MCHC 350 g/l. LPK 3,6X10(9)/l, TPK 45X10(9)/l. Diff: neutrofila 0,9X10(9)/l (1,6-7,5), promyelocyter 0,1X10(9)/l (0) metamyelocyter och myelocyter 0,1 (0), lymfocyter 1,1X10(9)/l (1,0-4,0) monocyter 1,3X10(9)/l (0,1-1,0), eosinofila 0 (0-0,5), basofila 0,1X10(9)/l (0-0,1), blaster 0,1X10(9)/l (0). CRP och elektrolyter u.a.p-b12 och P-folsyra u.a. Remiss hematologklin: Benmärg:Cellrik, rikligt med dysplastiska myeloida förstadier. Ringsideroblaster finns. Blaster 4%. Cytogenetik: Komplex bild inklusive -7.

35

36 Diagnos Myelodysplastiskt syndrom av typen: Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD)

37 Myelodysplastiska Syndrom MDS

38 Skilj mellan MPN och MDS MPN MDS Stamcellsskada (mutation) som ger ökad proliferation av en eller flera cellinjer. Varierande risk för övergång till akut leukemi. Stamcellsskada (mutationer) som ger bl.a. ökad intramedullär apotptos (=ineffektiv poes). Hög risk för övergång i akut leukemi.

39 Myelodysplastiska syndrom (MDS) 80% av pat >60åå Incidens uppskattas till cirka 6-7/ men 20/ >70åå Heterogen grupp stamcellssjukdomar med BM-svikt (ineffektiva poeser) Trilinjära dysplasier Perifer cytopeni (1 3 poeser) Klonal proliferation i BM Ringsideroblaster i BM Ofta multipla kromosomrubbningar Kroniskt förlopp Ofta dålig prognos

40 MDS Anemi och/eller pancytopeni. Ringsideroblaster i BM i vissa fall Ofta makrocytos Viktig differentialdiagnos vid anemi/pancytopeni Viktigt skilja från bristanemier (främst B12 och folsyra brist), pyridoxin (vitamin B6) brist och sekundär anemi. Slutar ofta i en akut leukemi (vanligen AML) som är mycket svårbehandlad. Prognosen dock mycket varierande och patienterna kan leva många år med sin MDS.

41 Indelning av MDS (WHO 2008) Benämning Egenskaper; Blod (B), benmärg (BM) Prognos Refractory cytopenia with unilineage dysplasia (RCUD) Refractory anemia with ringed sideroblasts (RARS) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD) Refractory anemia with excess blasts-1 (RAEB-1) Refractory anemia with excess blasts-2 (RAEB-2) Myelodysplastic syndrome associated with isolated del(5q) Myelodysplastic syndrome, unclassifiable (MDS-U) BM: Dysplasia. B: Unicytopenia (anemia, neutropenia, or thrombocytopenia), no or rare blasts (<1%). BM: Erythroid dysplasia only, <5% blasts, 15% ringed sideroblasts within erythroid precursors. B: Anemia, no blasts. B: Cytopenia(s) (unicytopenia, bicytopenia or pancytopenia), BM: Dysplasia. <5% blasts. Rel God Rel God Medel B: Cytopenia(s), <5% blasts, BM: 5-10% blasts. Dysplasia. Dålig B: Cytopenia(s), 5-19% blasts. BM: Unilineage or multilineage dysplasia, 10% to 19% blasts, B: Anemia, normal to increased platelet count, no or rare blasts (<1%). BM: Normal to increased megakaryocytes with hypolobated nuclei, <5% blasts, no Auer roads, isolated del(5q). B: Cytopenia (various combinations), no or rare blasts (<1%). BM: Dysplasia in less than 10% of cells in one or more myeloid cell lines when accompanied by a cytogenetic abnormality considered as presumptive evidence for a diagnosis of MDS, <5% blasts. Dålig God

42 MDS Genes Nuvarande koncept: Komplexa mekanismer Stamcellsskada på hematopoetiska stamceller och Stamcellsskada också på mesenkymala stamceller i BM sinusoider Såväl mutationer som påverkar cellproliferation och differentiering som mutationer som ger epigentiska förändringar. MDS illustrerar hur mikromiljön i benmärgen och de hematopoetiska stamcellerna samverkar i sjukdomsprogressen. Komplex genetik vanligt. Tidigare exposition för cytostatika eller strålbehandling ökar risken för MDS.

43 Progress MDS -> AML Källa: Walters et al., NEJM, 2012

44 MDS Terapi Terapi efter riskklassificering: IPSS (International Prognostic Scoring System) Transfusionsterapi (erytrocyter) grunden för behandlingen kombinerat med järnbindande behandling. Försök till kausal behandling: Lämpade fall allogen BMT (Enda potentiellt botande behandlingen). Differentieringsbehandling: Lågdos cytostatika Cytokiner (EPO + G-CSF) Behandling som angriper epigenetiska förändringar: Demethylerande behandling (Azacytidine). Behandling som påverkar mikromiljö och cytokinprofil: Immunmodulerande behandling (Lenalidomide). Fr.a. Del(5q) Vid RAEB: Högdos cytostatika (= AML behandling)

45 Prognos MDS efter WHO grupp (943 pat) Källa: Semin. Oncol. 2011

46 Hematologavd M72 januari årig man. Tidigare frisk. Drygt två veckor tidigare sökt på vårdcentral pga nytillkommen knöl t.v. på halsen. I journalen beskrivs en 3 cm stro resistens t.v. på halsen tolkad som en lymfkörtel. Inga andra körtlar palpabla. Haft lindriga ÖLI symtom ngn vecka tidigare och man beslutar avvakta. Åter om inte knölen borta på ett par veckor.

47 M72 Börjat få feber och känt sig allmänt dålig senaste veckan. Körteln större vid ankomsten 6-7 cm. Blek och medtagen. Ett flertal körtlar på alla stationer. Buk: Palpabel splenomegali 8-10 cm nedom arcus.

48 M72 I lab: Hb 107 g/l, CRP 45, LPK 4,3x10(9)/l, TPK 122x10(9)/l. P-Na/K/krea u.a. LD i plasma 78 µkat/l (<3,5) Akut CT thorax +buk visar rikligt med körtlar och stor mjälte. Akut lymkörtelbiopsi med snabbsvar visar:»?

49 M72 PAD: Diffust Storcelligt B-cellslymfom. Behandling startas omgående: Cytostatika i.v. CHOP (cyklofosfamid (Sendoxan), doxorubicin (Adriamycin), vincristin (Oncovin) och Prednisolon). Får icterus, snabbt försämrad njurfunktion och stigande levervärden. Till IVA men avlider efter ytterligare 2 dagar i multiorgansvikt.

50 Lymfom Högmaligna Aggressiva Kräver snabb diagnos och behandling Omfattande cytostatikabehandling Ofta efterföljd av autolog BMT God chans till bot. Lågmaligna Växer långsamt Ger symtom sent Går inte att bota men lång symtomfri överlevnad Vanligen mild behandling Intermediära Kräver behandling men inte dramatisk symtomatologi.

51 Lymfom (Incidens) Cancercentrum 2009

52 Lymfom Åldersfördelning, Sverige, Cancercentrum 2009

53 Kronisk lymfatisk leukemi - KLL Vanligast hos äldre - >60åå Perifer lymfocytos Förstorade lymfkörtlar Ibland anemi hemolys Infiltration mogna lymfocyter i benmärgen. Behandla bara vid indikation. Klorambucil och prednison p.o. Fludarabin MabCampath (Cd54 ab) Högdosbehandling+Tx hos unga Prognos Incidens O-5 6_ Åldersintervall

54 KLL - riskgruppering 1975 Shanafelt, T. D. et. al. Ann Intern Med 2006;145:

55 Recommended Follow-up, Supportive Care, Treatment, and Anticipated Survival by Risk Category for Patients with Early-Stage Chronic Lymphocytic Leukemia Shanafelt, T. D. et. al. Ann Intern Med 2006;145: !

56 DLBCL Diffust storcelligt B-cellymfom Högmalignt. Snabb progress. Kräver kraftfull och snabb cytostatikabehandling. Goda möjligheter bota

57 Follikulärt lymfom Lågmalignt Behandla bara vid symtom Kan övergå i DLBCL Follikulärt. Lymkörtel

58 Hodgkins lymfom Bifasisk åldersfördelning

59 Hodgkins lymfom Börjar i en lymfknuta Gäller att ställa diagnos tidigt kan då botas. Typiskt är Reed-Sternberg celler: Behandling: Cytostatika och strålterapi Reed-Sternberg celler

60 Myelom Och andra Plasmacellssjukdomar Hans Gyllenhammar 2012

61 Mål för föreläsningen Ge en översikt över patogenesen. Ge en praktiskt användbar verktygslåda för handläggning av patienter med MGUS plasmocytom eller myelom på vårdcentral och medicinklinik. Översiktligt beskriva dagsläget för myelombehandling. Ge en introduktion till amyloidos.

62 Plasmacellssjukdomar att känna till MGUS Myelom Plasmocytom Amyloidos Primär Sekundär (inte en plasmacellssjukdom) Inte så viktigt: Heavy chain disease Plasmacellsleukemi Andra ovanliga plasmacellssjukdomar

63 MGUS 1 % av befolkningen 3 % av befolkningen över 50 åå Ingen behandling. Följ patienten så länge M-komponenten finns kvar. Prover (Blodstatus, elektrolyter, P-Ca 2+, P-elfores, U-elfores) 2-4 ggr/år. Risken progrediera till myelom 1% / år.

64 Myelom har en incidens på 5/ varför bry sig? Myelom är ovanligt men M-komponenter ssk MGUS är vanligt förekommande. Sjukdomen är en vanlig differentialdiagnos hos alla patienter över c.a. 40 åå med skelettsmärta (t.ex. ryggskott ) måste myelom vara en av diff. diagnoserna. Myelompatienterna kan dyka upp på akutmottagningen var som helst med livshotande komplikationer som måste handläggas akut lokalt. Doctors delay är fortfarande ett problem när det gäller symtomgivande myelom och dess komplikationer.

65 Malign plasmacellssjukdom Incidens 5/ Vanligast >60 åå Diagnos M-komponent i plasma-elfores Och/eller lätta kedjor i urin-elfores >10% plasmaceller i BM +/- typiska skelettförändr. Behandling < åå högdosbehandl +ABMT/APSCT >70 Alkeran+Prednisolon BMT enstaka fall. Thalidomid, Velcade. Bisfosfonat, smärtbehandling Ev. radioterapi, ev EPO Myelom Incidens/ålder Myelom, BM

66 Typiska kliniska symtom Ofta få symtom vid diagnos. Vanligt att M-komponent upptäcks vid en utredning av t.ex. hög SR. Vanligaste symtom: Skelettsmärta allra vanligast Trötthet och allmän sjukdomskänsla Kan upptäckas vid utredning av njurinsufficiens, patologiska frakturer, oklara neuropatisymtom. Infektioner

67 Myelom, destruktioner

68 Fall årig man som varit i huvudsak frisk hela livet. Söker för första gången på akuttid vid VC pga hosta och feber. Opåverkad och prel. diagnos bronkopneumoni. CRP 32. Får PC-kur och skall lämna kontrollprover 2 veckor senare. Vid återbesök helt besvärsfri och återgått i arbete. CRP 3. Emellertid hade SR också tagits (av oklar anledning) som var 47. Hb, LPK, TPK var u.a.

69 Fall 1 Pga den stegrade SR beställs en utvidgad provtagning. Elektrolyter och leverprover u.a. Plasmaelektrofores visar en M- komponent av IgG kappa på c.a g/l. Remitteras till hematologimottagningen.

70 Fall 1 Utreds med : Benmärgsprov normalfynd. 5% plasmaceller. Röntgen myelomskelett u.a. Plasmaelektrofores med immunfixation samma M-komponent som beskrivs i remissen. Normalvärden för IgA och IgM. U-elfores u.a. P-kreatinin och P-Calcium u.a. Diagnos???

71 Fall 1 Diagnos MGUS Följs sedan med provtagning 2 gånger per år och återbesök en gång per år. M-komponenten följande värden: M-komp g/l U-kappa g/dygn spår spår spår 150 mg Röntgen u.a. Skalle++ Th12 +? BM %PLC 5 13 Calcium och krea u.a. hela tiden.

72 Kriterier för diagnos M-komponent % PLC i BM Organskada (myelomorsakad) MGUS < 30 g/l <10% Ingen (inkl normal Skelettrtg) Asymptom. Myelom* >30 g/l och/eller >10% Ingen (inkl normal Skelettrtg) Symtomg. Myelom** Ja eller LC i urin >10% Ja * = eng. smoldering **=eng. myeloma multiple myeloma

73 Kriterier för diagnos forts. Myelomorsakad vävnadsskada innefattar: Korrigerat P-Ca 2+ förhöjt >0,25 mmol/l Njurinsufficiens Anemi (Hb<100 g/l) Lytiska skelettförändringar» eller Osteoporos med kompressionsfrakturer Symtomgivande hyperviskositet, amyloidos, recidiverande bakteriella infektioner.

74 Handläggning VC 4 enkla principer Om M-komponent påvisas hos patient: Remittera till hematologisk (medicinsk) klinik. Om patient kommer med smärtor i någon del av skelettet röntga! Om förhöjd SR utan klar annan anledning tag alltid P-elfores. Om subnormalt Ig i plasmaelektrofores (även utan M-komponent) beställ alltid u-elfores eller fria lätta kedjor i plasma.

75 Fall 1 Vi gör nu en utvidgad provtagning: P-β2-mikroglobulin 4,3 mg/l S-albumin 38 g/l P-Na, K, krea u.a., P-Ca 2+ 2,25 mmol/l. Normala leverprover. Benmärg

76 Fall 1 Således utvecklat symtomgivande myelom. Behandlingsindikation? Dags göra en stadieindelning av sjukdomen.

77 Stadieindelning av myelom Stadium Kriterier I II III P-β2-mikroglobulin <3,5 mg/l och S-albumin >35 g/l Vare sig stadium I eller stadium III P-β2-mikroglobulin >5,5 mg/l

78 Överlevnad enligt ISS

79 Fall 1 Vi kan således säga att patienten nu har ett multipelt myelom, symtomgivande och i stadium II. Behandlingsindikation: Stadium I nej. Stadium II ja. Stadium III ja.

80 Principer för behandling av myelom Grundprincip: - dagsläget Stadium I ingen behandling. Följ som vid MGUS men med tätare kontroller (var 3:e månad). Stadium II och III behandla. Det finns ingen säkert kurativ behandling.

81 Principer för behandling av myelom - dagsläget Patient > 65 åå (dvs flertalet) cytostatika. Patient <65 åå cytostatika + autolog stamcells transplantation.

82 Principer för behandling av myelom - dagsläget Pat > 65åå: Alkeran (Melfalan) + Deltison + Thalidomid (MPT). Observera stor trombosrisk och rel mycket biverkningar. MP enbart för de riktigt gamla. Pat < 65åå: Högdosbehandling med i.v. Alkeran följt av autolog stamcells-transplantation ofta upprepat (tandem). Alla med behandlingsindikation får också bisfosfonater t.ex. Pamidronat eller Zoledronat (försiktighet vid njursvikt, cave osteonekros i käkbenet).

83 Principer för behandling av myelom - dagsläget Smärtbehandling viktig del av behandlingen Alvedon + långverkande MO-preparat. Mål skall alltid vara att pat skall vara smärtfri.

84 Fall 1 Efter noggrann information till pat. och i samråd med honom beslutas om högdosbehandling följt av autolog stamcellstransplantation (ASCT). Först behandlas pat med 3 kurer Cyklofosfamid + Betapred+Talidomid med små problem. Får god respons. M-komp 7 g/l efter behandling.

85 Fall 1 Perifera stamceller skördas och pat genomgår högdosbehandling med Alkeran i.v. Får en besvärlig period med gramnegativ sepsis och besvärlig mukosit men repar sig efter ett par veckor och kan skrivas ut. Vid efterföljande polikliniska kontroller normaliseras blodstatus. första månaderna en liten M-komponent på 2-3 g/l men den helt borta vid senaste kontroll. Är nu patienten botad????

86 Under 50 Under 40 Behandlingsresultat Över 65 Median överl 33 mån MP * = reduced intensity 38 mån ASCT* 51 mån MPT Över 65 Blood, >10000 pat Randomiserad studie 480 pat Facon et al, Lancet 9594, 2007, Pages

87 Prognosfaktorer Ålder. Ju högre desto sämre prognos. Njurfunktion. Ju sämre desto sämre prognos. Cytogenetik: God/normal prognos: Hyperdiploida, t(11;14) Dålig prognos: Hypodiploid t(4;14) t(14;16) Kromosom 1 abnormiteter. 13q eller 17q deletioner

88 Relaps Velcade (bortezomib) + Betapred. Revlimid (lenalidomid) + Betapred. Thalidomid. Förnyad HDT

89 Viktigaste komplikationer Njurinsufficiens Hypercalcemi Svåra skelettsmärtor Patologiska frakturer Ryggmärgspåverkan Infektioner Komplikationer till behandlingen

90 Forskningsfronten Nya behandlingar: Nya proteasomhämmare carfilzomib (Kyprolis ). Kombinationen carfilzomib + kortison + lenalidomid (Revlimid ) har i första kliniska studier givit oöverträffat bra resultat. Också många andra preparat. Målet: Göra transplantation onödigt.

91 PFS (N = 53) CDR treatment. Jakubowiak A J et al. Blood 2012;120: by American Society of Hematology

92 Fall 2 Man 47 Smärtor i korsryggen Röntgen visar destruktion L2 I plasma liten M-komponent IgG Skelettröntgen visar inget patologiskt utöver L2 CT och MR visar en infiltration med destruktion i kotkroppen L2

93 Fall 2 MR A T1 B T2

94 Fall 2 Benmärg med 4% plasmaceller Flödescytometri finns patologisk plasmacellsklon med intracellulärt kappa men utgör bara liten del (0,8%) av monogaten. Vad göra?

95 Fall 2 Punktion av kota visar plasmacellsinfiltrat Diagnos?

96 Fall 2 Diagnos: Plasmocytom

97 Plasmocytom Isolerad plasmacellstumör. Kan utvecklas till myelom. Skelettet vanligast. Diff-diagnoser bl.a.: Metastas och osteit.

98 Plasmocytom Förutom i skelettet I hud och mjukdelar I luftvägar Behandling: Operation Strålning Ev cytostatika

99 Fall 3 Ett fall: Man 62 år. Tidigare frisk. Nydiagnosticerad M-komponent. Lätt utsöndring av lambda-kedjor. Sedvanlig Myelomutredning. Visar stadium 1 myelom. Expektans. Några veckor efter utredningen bröstsmärta och andfådd vid löpträning. Lätt stegrat troponin T HIA.

100 Fall 3 Ingen infarktutveckling på EKG Kvarstående lätt förhöjning av troponin T Besvärsfri på HIA Inga arytmier. Normalt blodstatus, elektrolyter och EKG. Planeras för arbets-ekg

101 Eko kardiografi På fysiologen: Normal (vänster) Patient (höger)

102 Amyloidos!!! Diagnos???

103 Amyloidos

104 Hur bildas amyloid?

105 Systemiska amyloidoser Källa: Wettermark, LT 2007

106 Hur diagnosticera? Biopsi: Bukfett eller rectum enklast. Njur eller myocardbiopsi i andra hand om klar organpåverkan. Kongofärgning Måste alltid bestämma vilken typ av amyloid.

107 Behandlig AL amyloidos. Som för myelom. Dålig prognos.