MEQvt :1 Vilka tre beredningsformer av cannabis finns att tillgå? (1 p)

FALL 1 Till medicinklinikens akutmottagning kommer en 19-årig man tillsammans med sin far. Ynglingen söker därför att han har börjat må illa och har kraftig huvudvärk efter att ha varit på fest med några kamrater. Han har rökt hasch sedan flera år tillbaka, även i kväll, men aldrig känt så här. Han läggs in för observation men blir under den kommande timman alltmer orolig, rastlös och spänd, alltmer agiterad. Han försöker lägga sig ner och vila, men far hela tiden upp och ner. Blodtryck och puls stiger oroväckande snabbt. Han förnekar på ett för dig trovärdigt sätt alkohol. I samråd med bakjour och adekvata undersökningar är arbetshypotesen att tillståndet är drogutlöst. 1:1 Vilka tre beredningsformer av cannabis finns att tillgå? (1 p) 1:2 Du bedömer att cannabis inte kan vara orsak till det uppvisade tillståndet. Vilken narkotisk drog eller typ av narkotikum är det rimligt att ynglingen har tagit? (1 p) 1:3 För att identifiera personer med möjlig narkotikaproblematik eller bedöma dem med redan identifierad narkotikaproblematik rekommenderar Socialstyrelsen ett screeningformulär (bedömningsinstrument). Vilket? (1 p) Kod... 1/41

Till medicinklinikens akutmott kommer en 19-årig man tillsammans med sin far. Ynglingen söker därför att han har börjat må illa och har kraftig huvudvärk efter att ha varit på fest med några kamrater. Han har rökt hasch sedan flera år tillbaka, även i kväll, men aldrig känt såhär. Han läggs in för observation men blir under den kommande timman alltmer orolig, rastlös och spänd, alltmer agiterad. Han försöker lägga sig ner och vila, men far hela tiden upp och ner. Blodtryck och puls stiger oroväckande snabbt. Han förnekar på ett för dig trovärdigt sätt alkohol. Tillståndet är drogutlöst men kan inte motsvara cannabisintag (ingen av de tre beredningsformerna hasch, marijuana eller hascholja) utan du som jourhavande fokuserar på centralstimulantia och det framkommer snart att han för första gången intagit amfetamin. För att se missbrukets omfattning rekommenderas screeningsformuläret DUDIT. Du bedömer att patienten är på väg in i en allvarlig psykosutveckling som kan leda till en cirkulatorisk kollaps, s.k. speed up. Patientens tilltagande akuta allvarliga tillstånd måste behandlas. 1:4 Vilken är den rekommenderade symtomatiska farmakologiska behandling som i detta fall står till buds? (1 p) 1:5 Vilka är de vanligaste abstinenstecknen efter en amfetaminperiod? (1 p) Kod... 2/41

Till med akutmott kommer en 19-årig man, söker han börjat må illa och har kraftig huvudvärk efter att ha varit på fest. Han har rökt hasch sedan flera år tillbaka, även i kväll, men aldrig känt såhär. För att se missbrukets omfattning rekom frågeformuläret DUDIT. Han läggs in för obs men blir under kommande tim alltmer orolig, rastlös och spänd och agiterad, försöker lägga sig ner och vila, men far hela tiden upp och ner. Bltr och puls stiger oroväckande snabbt. Förnekar alkohol. Tillståndet är drogutlöst men kan inte motsvara cannabisintag utan du fokuserar på centralstimulantia och det framkommer snart att han för första gången intagit amfetamin. Du bedömer att pat är på väg in i en allvarlig psykos som obeh kan sluta i en speed up som kan sluta med döden. Du ordinerar ett bensodiazepinpreparat (diazepam) och dosen itereras tills pat är lugn eller somnar. Högdosneuroleptika kan ges, men med stor försiktighet på grund av risken för cirkulationskomplikationer och förhöjd kroppstemperatur. Då en amfetaminist avslutar sin missbruksperiod utvecklas vanligen en tämligen stillsam veckolång abstinens där de vanligaste inslagen är sömn, hunger och allmän dysfori. Patientens tillstånd förbättras under de kommande timmarna och efter någon vecka är han åter i god form. Även om amfetamin för honom var en ny drog, visar det sig att han är betydligt mer avancerad i sitt missbruk än vad som framkom under första kontakten. Han har rökt heroin (ej intravenöst) tämligen regelbundet under det senaste året. 1:6 Vid diskussion önskar patienten underhållsbehandling för sitt heroinberoende. Socialstyrelsen har fyra inklusionskriterier. Räkna upp minst tre av dessa. (1 p) 1:7 Kan denna patient inkluderas i ett underhållsbehandlingsprogram? Motivera. (1 p) 1:8 Om inklusionskriterierna uppfylls, vilka farmakologiska alternativ finns och vad skiljer drogerna åt ur receptorsynpunkt? (1 p) 1:9 Patientens tillstånd bedömdes så allvarligt att ansvarig läkare gjorde en LVM-anmälan. Vilken huvudindikation ska vara uppfylld för att läkaren skall göra en LVM-anmälan? (1 p) 1:10 Vilken instans beslutar om tvångsvård? (1 p) Kod... 3/41

Inklusionskriterierna för att få underhållsbehandling: 20 år eller äldre, minst två års dokumenterat opiatberoende, valfrihetssituation, frånvaro av avancerat sidomissbruk. Denna patient uppfyller inte kraven på inklusion i ett underhållsbehandlingsprogram eftersom han är under 20 år och har inte missbrukat tillräckligt länge. Skulle han klarat inklusionskriterierna finns de farmakologiska möjligheterna Metadon (komplett opioidreceptoragonist eller Subutex/Suboxone (partiell opioidagonist). Anmälan ska göras när en patient till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller lösningsmedel är i behov av vård för att komma från sitt missbruk och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt och att minst en av tre specialindikationer föreligger. Socialtjänsten utreder LVM-anmälan och det är Länsrätten som beslutar om tvångsvård. Kod... 4/41

FALL 2 En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vänster handled, vänster armbågsled, några PIP-leder samt i höger fotled och höger knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av höger knäled. 2:1 Nämn två differentialdiagnoser som bör övervägas i första hand (1 p) Kod... 5/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vä armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 mg/l. 2:2 Nämn tre av vanligaste agens som ger upphov till reaktiv artrit (1 p) Kod... 6/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vä armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. 2:3 Du beställer också det serologiska prov som har högst specificitet för reumatoid artrit, vilket prov är det? (1 p) Kod... 7/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vä armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor. 2:4 Vad föreslår du för peroral farmakologisk behandling avseende patientens artritsjukdom i detta läge? (1 p) Kod... 8/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vä armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor. Du rekommenderar ett NSAID-preparat till patienten, t.ex Naproxen 500 mg två ggr dagligen. 2:5 Nämn fyra kontraindikationer för NSAID-medicinering (1,5 p) Kod... 9/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vä armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor. Du rekommenderar ett NSAIDpreparat till patienten, t.ex Naproxen 500 mg två ggr dagligen. Kontraindiktationer för NSAID är allergi/överkänslighet, gastrit/ulcus, svår hjärtinsufficiens, njurinsufficiens, svår blödningsbenägenhet, allvarlig invärtesmedicinsk sjukdom t.ex levercirrhos. Du avtalar om återbesök om några veckor, men redan efter en vecka kontaktar patienten. Hon har mindre ledvärk generellt, men berättar att hon på morgonen plötsligt fått intensiv smärta i höger vad, som också snabbt svullnat upp och blivit varm och spänd. Det föreligger dock ingen hudrodnad enligt patienten. 2:6 Nämn två differentialdiagnoser som du bör överväga? Vilken undersökning bör utföras? (1,5 p) Kod... 10/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vänster armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor.du rekommenderar ett NSAIDpreparat till patienten, t.ex Naproxen 500 mg två ggr dagligen. Kontraindiktationer för NSAID är allergi/överkänslighet, gastrit/ulcus, svår hjärtinsufficiens, njurinsufficiens, svår blödningsbenägenhet, allvarlig invärtesmedicinsk sjukdom t.ex levercirrhos. Du avtalar om återbesök om några veckor, men redan efter en vecka kontaktar patienten. Hon har mindre ledvärk generellt, men berättar att hon på morgonen plötsligt fått intensiv smärta i höger vad, som också snabbt svullnat upp och blivit varm och spänd. Det föreligger dock ingen hudrodnad enligt patienten. Du misstänker djup ventrombos eller rupturerad Bakercysta och ordinerar en flebografi. Flebografin utfaller normalt och du finner vid din undersökning att den synovit som du vid din första undersökning funnit i hö knäled kvarstår. 2:7 Vilken behandling rekommenderar du? (1 p) Kod... 11/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vänster armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor.du rekommenderar ett NSAIDpreparat till patienten, t.ex Naproxen 500 mg två ggr dagligen. Kontraindiktationer för NSAID är allergi/överkänslighet, gastrit/ulcus, svår hjärtinsufficiens, njurinsufficiens, svår blödningsbenägenhet, allvarlig invärtesmedicinsk sjukdom t.ex levercirrhos. Du avtalar om återbesök om några veckor, men redan efter en vecka kontaktar patienten. Hon har mindre ledvärk generellt, men berättar att hon på morgonen plötsligt fått intensiv smärta i höger vad, som också snabbt svullnat upp och blivit varm och spänd. Du misstänker djup ventrombos eller rupturerad Bakercysta och ordinerar en flebografi. Flebografin utfaller normalt och du finner vid din undersökning att den synovit som du vid din första undersökning funnit kvarstår. Du beslutar att ge patienten en intraartikulär korisoninjektion i höger knäled. Patienten förbättras och vid det planerade återbesöket har hon kvarstående synoviter i ett flertal leder, men inga besvär från höger knä eller vad. Utredningen visar att serologier avseende reaktiv artrit är negativa, men anti-ccp är positiv. Röntgen av lungor är normal men i MTF V bilateralt finns misstänkta usurer. Sammantaget tycker du att bilden stämmer bäst med en reumatoid artrit och du beslutar att inleda mer långsiktig behandling. 2:8 Vilken behandling väljer du? (1 p) Kod... 12/41

En 25-årig kvinna söker akut pga ledvärk. Hon uppger att hon för två månader sedan insjuknat med feber och diarré, fick antibiotikum och tillfrisknade under loppet av en vecka. Sedan cirka en månad har hon nu värk i armbågar, PIP- och MCP-leder samt i knä- och fotleder. Du finner synoviter i vä handled, vänster armbågsled, några PIP-leder samt i hö fotled och hö knäled. Du påvisar klar patellardans vid undersökning av hö knäled. Du misstänker en reaktiv artrit, men funderar även över om patienten kan ha en debuterande kronisk polyartrit, t.ex reumatoid artrit. CRP är 50 mg/l, Hb är 120 g/l. Du beställer serologier för Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter och Chlamydia. Du beställer också anti-ccp (analys av antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider). Du remitterar även patienten till röntgen av händer, fötter och lungor.du rekommenderar ett NSAIDpreparat till patienten, t.ex Naproxen 500 mg två ggr dagligen. Kontraindiktationer för NSAID är allergi/överkänslighet, gastrit/ulcus, svår hjärtinsufficiens, njurinsufficiens, svår blödningsbenägenhet, allvarlig invärtesmedicinsk sjukdom t.ex levercirrhos. Du avtalar om återbesök om några veckor, men redan efter en vecka kontaktar patienten. Hon har mindre ledvärk generellt, men berättar att hon på morgonen plötsligt fått intensiv smärta i höger vad, som också snabbt svullnat upp och blivit varm och spänd. Du misstänker djup ventrombos eller rupturerad Bakercysta och ordinerar en flebografi. Flebografin utfaller normalt och du finner vid din undersökning att den synovit som du vid din första undersökning funnit kvarstår och du beslutar att ge patienten en intraartikulär korisoninjektion i höger knäled. Patienten förbättras och vid det planerade återbesöket har hon kvarstående synoviter i ett flertal leder, men inga besvär från höger knä eller vad. Utredningen visar att serologier avseende reaktiv artrit är negativa, men anti-ccp är positiv. Röntgen av lungor är normal men i MTF V bilateralt finns misstänkta usurer. Sammantaget tycker du att bilden stämmer bäst med en reumatoid artrit. Du beslutar att inleda behandling med methotrexat. 2:9 Methotrexat ges i tablettform en dag per vecka. Vid methotrexatbehandling ges också folsyra, varför? (1 p) Kod... 13/41

Vid methotrexatbehandling ges också folsyra för att minska risken för dosberoende biverkningar som illamående, leverpåverkan, stomatit, håravfall och cytopenier. Patienten inledde methotrexatbehandling och tolererade denna väl. Efter 3 månaders behandling mår hon bra och vid din ledundersökning finner du endast ett par ömma leder, men inga svullna leder. Hon har kunnat återgå i arbete. Methotrexatbehandling ger god effekt hos cirka en tredjedel av patienter med nydebuterad reumatoid artrit. Kod... 14/41

FALL 3 En 60-årig kvinna remitteras för bedömning av förhöjda leverprov. Hon har sedan många år tillbaka artros/osteoporos men ingen inflammatorisk led eller systemsjukdom. Patienten väger 78 kg och är 170 cm lång. Hon har typ 2 diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Hon har en omfattande medicinlista omfattande läkemedel mot hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Med anledning av sina ledbesvär förbrukar hon en hel del analgetika av olika typ, mer eller mindre vid olika tillfällen. Patienten röker ej och dricker högst ett glas vin i veckan, aldrig öl eller starksprit. Inremitterande läkare har noterat följande leverprov : Bil 15 µmol/l, ASAT 0.8 µkat/l, ALAT 1.1 µkat/l, GT 1.8 µkat/l, ALP 1.6 µkat/l, PK (INR) 1.0 INR. När du tittar i din dator finner du att patienten sedan flera år tillbaka av och till haft förhöjda leverprov av denna karaktär. Hon har inga leverassocierade symtom och vid din undersökning finner du inga leverstigmata och inga tecken på dekompenserad leversjukdom 3:1 Vilka är de två mest sannolika förklaringarna till hennes lätt stegrade leverprov? (1 p) 3:2 Ge tre exempel på leverstigmata (1 p) 3:3 Vad menas med dekompenserad leversjukdom? (1 p) Kod... 15/41

En 60-årig kvinna remitteras för bedömning av förhöjda leverprov. Hon har sedan många år tillbaka artros/ osteoporos men ingen inflammatorisk led eller systemsjukdom. Pat väger 78 kg och är 170 cm lång. Hon har typ 2 diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Hon har en omfattande medicinlista omfattande läkemedel mot hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Med anledning av sina ledbesvär förbrukar hon en hel del analgetika av olika typ, mer eller mindre vid olika tillfällen. Patienten röker ej och dricker högst ett glas vin i veckan, aldrig öl eller starksprit. Inremitterande läkare har noterat följande leverprover : Bil 15 µmol/l, ASAT 0.8 µkat/l, ALAT 1.1 µkat/l, GT 1.8 µkat/l, ALP 1.6 µkat/l, PK (INR) 1.0 INR. När du tittar i din dator finner du att patienten sedan flera år tillbaka av och till haft förhöjda leverprov av denna karaktär. Hon har inga leverassocierade symtom och vid din undersökning finner du inga leverstigmata och inga tecken på dekompenserad leversjukdom Sannolika förklaringarna till hennes lätt stegrade leverprover är steatos (det metabola syndromet) samt läkemedelseffekt Tre exempel på leverstigmata: Spiders, palmarerytem, ikterus, ödem, ascites, gynecomasti Med dekompenserad leversjukdom menas kliniska manifestationer av leversjukdomen har visat sig vätskeretention, blödning från varicer, encefalopati, ökad infektionskänslighet Den mest sannolika förklaringen till de stegrade leverproven hos denna patient är hennes övervikt och metabola syndrom samt den omfattande medicineringen. Men man bör ändå utesluta andra väsentliga och/eller behandlingsbara leversjukdomar. 3:4 Vilka prov anser du att man bör ta för att utesluta ovanstående? (1 p) 3:5 Anser du att det finns indikation för leveravbildande undersökning i detta fall (ultraljud, CT)? Motivera ditt svar! (1 p) Kod... 16/41

En 60-årig kvinna remitteras för bedömning av förhöjda leverprov. Hon har sedan många år tillbaka artros/ osteoporos men ingen inflammatorisk led eller systemsjukdom. Pat väger 78 kg och är 170 cm lång. Hon har typ 2 diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Hon har en omfattande medicinlista omfattande läkemedel mot hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Med anledning av sina ledbesvär förbrukar hon en hel del analgetika av olika typ, mer eller mindre vid olika tillfällen. Patienten röker ej och dricker högst ett glas vin i veckan, aldrig öl eller starksprit. Inremitterande läkare har noterat följande leverprover : Bil 15 µmol/l, ASAT 0.8 µkat/l, ALAT 1.1 µkat/l, GT 1.8 µkat/l, ALP 1.6 µkat/l, PK (INR) 1.0 INR. När du tittar i din dator finner du att patienten sedan flera år tillbaka av och till haft förhöjda leverprov av denna karaktär. Hon har inga leverassocierade symtom och vid din undersökning finner du inga leverstigmata och inga tecken på dekompenserad leversjukdom Den mest sannolika förklaringen till de stegrade leverproven hos denna patient är hennes övervikt och metabola syndrom samt den omfattande medicineringen. Men man bör ändå utesluta andra väsentliga och/eller behandlingsbara leversjukdomar. För att utesluta ovanstående bör man ta proven serologi avseende HBV och HCV, Järnmättnad/Ferritin, Autoantikroppar (AMA, SMA, glatt muskel ak), plasmaproteinanalys Det finns inte indikation för leveravbildande undersökning i detta fall. Mkt låg sannolikhet för patologiskt betydelsefullt utfall hos denna asymtomatiska kvinna med sedan länge känd, icke progressiv leverpåverkan dominerad av lätt transaminasstegring Vid genomgång av provsvaren finner du till din överraskning en positiv serologi avseende hepatit C, genotyp 1. Kvantitativ analys visar relativt låg virusnivå. Patienten ställer sig oförstående till detta. Hon har aldrig erhållit någon blodtransfusion. 3:6 Vilken är den troligaste förklaringen till fyndet av kronisk HCV infektion hos denna patient? (1 p) 3:7 Anser du att leverbiopsi är indicerad? Motivera ditt svar! (1 p) 3:8 Vilken ytterligare åtgärd måste du vidta med anledning av ditt fynd av HCV positivitet? (1 p) Kod... 17/41

En 60-årig kvinna remitteras för bedömning av förhöjda leverprov. Hon har sedan många år tillbaka artros/ osteoporos men ingen inflammatorisk led eller systemsjukdom. Pat väger 78 kg och är 170 cm lång. Hon har typ 2 diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Hon har en omfattande medicinlista omfattande läkemedel mot hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Med anledning av sina ledbesvär förbrukar hon en hel del analgetika av olika typ, mer eller mindre vid olika tillfällen. Patienten röker ej och dricker högst ett glas vin i veckan, aldrig öl eller starksprit. Inremitterande läkare har noterat följande leverprover : Bil 15 µmol/l, ASAT 0.8 µkat/l, ALAT 1.1 µkat/l, GT 1.8 µkat/l, ALP 1.6 µkat/l, PK (INR) 1.0 INR. När du tittar i din dator finner du att patienten sedan flera år tillbaka av och till haft förhöjda leverprov av denna karaktär. Hon har inga leverassocierade symtom och vid din undersökning finner du inga leverstigmata och inga tecken på dekompenserad leversjukdom. Den mest sannolika förklaringen till de stegrade leverproven hos denna patient är hennes övervikt och metabola syndrom samt den omfattande medicineringen. Men man bör ändå utesluta andra väsentliga och/eller behandlingsbara leversjukdomar. Vid genomgång av provsvaren finner du till din överraskning en positiv serologi avseende hepatit C, genotyp 1. Kvantitativ analys visar relativt låg virusnivå. Patienten ställer sig oförstående till detta. Hon har aldrig erhållit någon blodtransfusion. Du anmäler enligt smittskyddslagen. Leverbiopsi visar endast lätt inflammation och fibros alltså ingen klar behandlingsindikation 3:9 Vilka är långtidsriskerna ur leversynpunkt för denna kvinna? (1 p) 3:10 Vilka läkemedel använder vi för behandling av kronisk hepatit C infektion? (1 p) 3:11 Patienten undrar hur du ställer dig till hennes intag av ett glas rött vin på fredagskvällen. Vad svarar du henne? (1 p) 3:12 Hennes allmänläkare frågar vilka rekommendationer man skall ge henne avseende smärtstillande behandling av lederna. Vad svarar du? Motivera ditt svar! (1 p) Kod... 18/41

Långtidsriskerna ur leversynpunkt för denna kvinna är utveckling av levercirros och hepatocellulär cancer. Läkemedel för behandling av kronisk hepatit C infektion är kombination av Interferon och Ribavirin. Ang vin på fredagskvällen så kan man godta både svaret att hon pga sin kroniska HCV infektion skall undvika alkohol helt och att man kan acceptera en så liten förbrukning som ett glas per vecka, under förutsättning att patienten är helt införstådd med att större alkoholkonsumtion ökar risken för progress av leversjukdomen. Rekommendationer avseende smärtstillande behandling av lederna: Eftersom leverfunktionen är normal och sjukdomen mild kan hon använda de analgetika som fungerar bäst. Det är dock viktigt att begränsa doserna så långt det är möjligt Kod... 19/41

FALL 4 Oskar är 63 år, änkeman sedan ett år. För fem år sedan hade han en djup ventrombos i vaden, Waranbehandlades i tre månader. Han är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu har han sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmottagningen. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt patient, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a., puls 60/min, BT 130/70, saturation 95 %, andningsfrekvens 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vänster, ingen säker dämpning. Buk palperas u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc. Han läggs därför in, det råkar vara ganska gott om plats denna kväll. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. 4:1 Vilken är din primära hypotes avseende diagnos? (1 p) 4:2 Vilken bakterie är mest sannolik som orsak till hans tillstånd? (1 p) 4:3 Du tar Hb, vita blodkroppar, CRP och kreatinin. Vilka prover eller andra undersökningar vill du dessutom ordinera? (1 p) Kod... 20/41

Oskar 63 år, änkeman sedan ett år hade för fem år sedan en djup ventrombos i vaden, Waranbehandlades i tre månader. Han är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu har han sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmottagningen. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt patient, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a., puls 60/min, BT 130/70, saturation 9 5%, andningsfrekvens 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vänster, ingen säker dämpning. Buk palperas u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc. Han läggs därför in, det råkar vara ganska gott om plats denna kväll. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. CRP 110 mg/l, Hb 135 g/l, vita 12 x 10 6 /L, S-kreatinin 85 umol/l. Du misstänker pneumoni orsakad av pneumokocker. Du tar blododlingar. Röntgen visar alveolärt infiltrat basalt i vänster lunga. Oskar får smärtstillande för att andas lättare, övervakas med kontroller två gånger per dygn efter att man över natten sett att han är stabil cirkulatoriskt och respiratoriskt. 4:4 Vilken antibiotikabehandling har du satt in på Oskar? (1 p) Kod... 21/41

Oskar 63 år, änkeman sedan ett år hade för 5 år sedan en djup ventrombos i vaden, Waranbehandlades i tre månader. Är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmottagningen. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt pat, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a, puls 60/min, BT 130/70, saturation 95 %, andningsfrek 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vä, ingen säker dämpning. Buk palp u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc, han läggs därför in. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. CRP 110 mg/l, Hb 135 g/l, vita 12 x 10 9 /L, S-kreatinin 85 umol/l. Du misstänker pneumoni orsakad av pneumokocker. Rtg visar alveolärt infiltrat basalt vä lunga. Oskar får smärtstillande för att andas lättare, övervakas med kontroller 2 ggr/dygn efter att man över natten sett att han är stabil cirkulatoriskt och respiratoriskt. Oskar sattes in på bensylpenicillin 1g x 3 i.v. 4:5 Den viktiga farmakodynamiska effektvariabeln för betalaktam-antibiotika, t.ex. penicillin, är tid över MIC. Vad exakt menas med detta? Svara på a - c nedan! (1 p) a. vad är MIC? Ange vad begreppet innebär, inte bara en uttydning av förkortningen med en översättning till svenska! b. vad är det som ska vara en viss tid över MIC? c. hur lång ska tid över MIC vara för en immunkompetent person som Oskar som har en måttligt svår pneumoni? 4:6 För aminoglykosider och kinoloner är det en annan farmakodynamisk variabel som är viktig för effekten på bakterierna. Vilken? (1 p) Kod... 22/41

Oskar 63 år, hade för fem år sedan en djup ventrombos i vaden, Waranbeh i tre mån. Han är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmot. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt pat, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a., puls 60/min, BT 130/70, saturation 95 %, andningsfrekvens 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vä, ingen säker dämpning. Buk palp u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc och han läggs därför in. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. CRP 110 mg/l, Hb 135 g/l, vita 12 x 10 9 /L, S-kreatinin 85 umol/l. Du misstänker pneumoni orsakad av pneumokocker. Röntgen visar alveolärt infiltrat basalt i vänster lunga. Oskar får smärtstillande för att andas lättare, övervakas med kontroller 2 gånger per dygn efter att man över natten sett att han är stabil cirkulatoriskt och respiratoriskt. Oskar sattes in på bensylpenicillin 1g x 3 i.v. För betalaktam-antibiotika ska den fria, icke-proteinbundna serumkoncentrationen hos en immunkompetent person med måttligt svår pneumoni ligga över MIC (antibiotikats minsta hämmande koncentration mot bakterierna) under ca 40 % av doseringsintervallet eller dygnet. För kinoloner och aminoglykosider är den dynamiska variabeln fri toppkoncentration eller fri AUC dividerat med MIC. Dagen efter inläggningen kommer svar på pneumokock-antigen i urin, som du också tog vid inläggningen. Det visar sig vara negativt. 4:7 Föranleder detta svar någon åtgärd från din sida? Motivera ditt svar! (1 p) Kod... 23/41

Oskar 63 år, hade för fem år sedan en djup ventrombos i vaden, Waranbeh i tre mån. Han är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmot. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt pat, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a., puls 60/min, BT 130/70, saturation 95 %, andningsfrekvens 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vä, ingen säker dämpning. Buk palp u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc och han läggs därför in. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. CRP 110 mg/l, Hb 135 g/l, vita 12 x 10 9 /L, S-kreatinin 85 umol/l. Du misstänker pneumoni orsakad av pneumokocker. Röntgen visar alveolärt infiltrat basalt i vänster lunga. Oskar får smärtstillande för att andas lättare, övervakas med kontroller 2 gånger per dygn efter att man över natten sett att han är stabil cirkulatoriskt och respiratoriskt. Oskar sattes in på bensylpenicillin 1g x 3 i.v. Dagen efter inläggningen kommer svar på pneumokock-antigen i urin, som du också tog vid inläggningen. Det visar sig vara negativt. Detta antigen-test har låg sensitivitet för icke-bakteremisk pneumokockinfektion. Det föranleder ingen åtgärd. På måndag morgon går du rond på avdelningen och finner följande observationer på övervakningslistan: lördag söndag måndag BT 130/60; 140/75 135/80; 130/85 135/85 Saturation 95 %; 94 % 92 %; 90 % 88% Andn.frekvens 22/min; 24/min 26/min; 28/min 30/min Temp 39 o ; 39,3 o 39,1 o ; 39,5 o 39,2 o Detta går ju inte riktigt som du tänkt Dig! Du ringer bakteriologiska laboratoriet: än så länge ingen växt i blododlingarna. Du lyssnar igen på Oskars lungor och det hörs otvetydiga rassel basalt, nu bilateralt. Det är kanske dags att tänka till lite mer? 4:8 Vilka möjliga förklaringar kan du tänka dig till att Oskar inte svarar på behandling? Du bör kunna ange tre principiellt olika orsaker! (1 p) Kod... 24/41

Oskar 63 år, hade för fem år sedan en djup ventrombos i vaden, Waranbeh i tre mån. Han är för övrigt tidigare frisk, tar inga mediciner, har inga allergier och röker inte. Nu sedan cirka 4 dygn feber 38-39 o, smärta till höger i bröstet vid djupare andetag och hosta med färgade upphostningar. Han söker på fredag eftermiddag akutmot. Du finner en vaken och orienterad, trött och matt pat, temp 39 o. Hjärtat auskulteras u.a., puls 60/min, BT 130/70, saturation 95 %, andningsfrekvens 22/min. Lungor auskulteras suspekta rassel basalt vä, ingen säker dämpning. Buk palp u.a. Oskar har svårt att klara sig själv hemma, inget av hans utflugna barn kan hjälpa honom med mat etc och han läggs därför in. Oskar anger, att de små barnbarnen som vanligt är snoriga men mår bra, annars är ingen sjuk i omgivningen. Han har inte varit utomlands. CRP 110 mg/l, Hb 135 g/l, vita 12 x 10 9 /L, S-kreatinin 85 umol/l. Du misstänker pneumoni orsakad av pneumokocker. Röntgen visar alveolärt infiltrat basalt i vänster lunga. Oskar får smärtstillande för att andas lättare, övervakas med kontroller 2 gånger per dygn efter att man över natten sett att han är stabil cirkulatoriskt och respiratoriskt. Oskar sattes in på bensylpenicillin 1g x 3 i.v. Dagen efter inläggningen kommer svar på pneumokock-antigen i urin, som du också tog vid inläggningen. Det visar sig vara negativt. Detta antigen-test har låg sensitivitet för icke-bakteremisk pneumokockinfektion. Det föranleder ingen åtgärd. På måndag morgon går Du rond på avdelningen och finner följande observationer på övervakningslistan: lördag söndag måndag BT 130/60; 140/75 135/80; 130/85 135/85 Saturation 95 %; 94 % 92 %; 90 % 88 % Andn.frekvens 22/min; 24/min 26/min; 28/min 30/min Temp 39 o ; 39,3 o 39,1 o ; 39,5 o 39,2 o Än så länge ingen växt i blododlingarna. Du överväger annan diagnos: lungemboli? Vaskulit? Kan det vara komplikation i form av utveckling av abscess eller empyem? Är det bakterier som inte är känsliga för penicillin? Röntgen visar progress med infiltrat bilateralt, men inga tecken på abscess eller empyem. Oskar får syrgas på mask. Prov tas för diagnostik av mykoplasma, chlamydophila och legionella. 4:9 Ge förslag på ett antibiotikum som täcker in alla dessa atypiska pneumoni-bakterier! (1 p) Kod... 25/41

Oskars behandling kompletteras med levofloxacin (Tavanic R ). Efter fem dygn är han feberfri och klarar sig fint utan syrgas. Blododlingarna var negativa, liksom legionella-antigen i urin. PCR för chlamydophila i sputum var positivt för C. psittaci. Det framkom nu, vid penetration av anamnesen, att Oskar hade skjutit änder cirka 10 dagar innan han blev sjuk och sedan plockat dem i ett litet skjul man kan väl tänka sig att det blev en aerosol när fjädrarna flög omkring.. 4:10 Oskar vill nu veta varför han inte blev bra på penicillinbehandlingen. Du ger honom två förklaringar. Vilka? (1 p) Kod... 26/41

Svar: Chlamydophila är intracellulära patogener och dessutom saknar de cellvägg. Kod... 27/41

FALL 5 Sture Andersson som är 69 år gammal, kommer till dig som är läkare på vårdcentral, för sin årliga hälsokontroll. För 15 år sedan deltog han i en stor hälsoundersökning, där man fann blodtryck 150/95 mmhg, och han uppmanades då att sluta röka vilket han också lyckades göra för 8 år sedan. Sture berättar att han känner sig lite trött och att han har sett att urinen lätt skummar. Du finner idag ett blodtryck på 130/85 mm Hg, B-Hb 90 g/l samt ett p-kreatinin på 136 µmol/l. Kreatininvärdet var för två år sedan 80 µmol/l. Du ordinerar en anemiutredning och ett nytt p-kreatinin. P-Kreatinin visar sig vara 140 µmol/l. Hb 98 g/l. Det finns inte några tecken på hemolys, inte heller brist på järn, vitamin B 12 eller folat, F-Hb är negativ. 5:1 Vad kan vara orsaken till att urinen skummar? (0,5 p) 5:2 Hur kan du bekräfta respektive avfärda din misstanke beträffande urinen? (1 p) Kod... 28/41

Sture Andersson som är 69 år gammal, kommer till dig som är läkare på vårdcentral, för sin årliga hälsokontroll. För 15 år sedan deltog han i en stor hälsoundersökning, där man fann blodtryck 150/95 mmhg, och han uppmanades då att sluta röka vilket han också lyckades göra för 8 år sedan. Sture berättar att han känner sig lite trött och att han har sett att urinen lätt skummar.. Du finner idag ett blodtryck på 130/85 mm Hg, B-Hb 90 g/l samt ett p-kreatinin på 136 µmol/l. Kreatininvärdet var för två år sedan 80 µmol/l. Du ordinerar en anemiutredning och ett nytt p-kreatinin. P-Kreatinin visar sig vara 140 µmol/l. Hb 98 g/l. Det finns inte några tecken på hemolys, inte heller brist på järn, vitamin B 12 eller folat, F-Hb är negativ. Du misstänkte att Sture har en proteinuri och ombesörjde att urinsticka för Albumin utfördes, den var endast svagt postiv (+) och du kompletterade med urin-elfores/urinproteinanalys som avslöjade en Bence-Jones proteinuri (lätta kedjor i urinen) U-albumin/kreatininindex låg just ovan det övre referensvärdet. Urin-elektroforesen avslöjade en Bence-Jones proteinuri bestående av en kraftigt ökad utsöndring av urin-lambda på 1800 mg/l. CRP var normalt, men SR hög 70 mm/h. P-Albumin 36g/L (nedre normala referensområdet). Hb 95 g/l. P-Kreatinin 145 µmol/l och P-Calcium 2.35 mmol/l. Du som är distriktsläkare ringer njurmottagningen och ni kommer överens om att patienten får komma till njurmedicinen inom några dagar. 5:3 Vilken diagnos är mest trolig som orsak till proteinurin och njurfunktionsnedsättningen? (1 p) 5:4 Hur skall du säkerställa denna diagnos? (1,5 p) Kod... 29/41

Sture Andersson som är 69 år gammal, kommer till dig som är läkare på vårdcentral, för sin årliga hälsokontroll. För 15 år sedan deltog han i en stor hälsoundersökning, där man fann blodtryck 150/95 mmhg, och han uppmanades då att sluta röka vilket han också lyckades göra för 8 år sedan. Sture berättar att han känner sig lite trött och att han har sett att urinen lätt skummar.. Du finner idag ett blodtryck på 130/85 mm Hg, B-Hb 90 g/l samt ett p-kreatinin på 136 µmol/l. Kreatininvärdet var för två år sedan 80 µmol/l. Du ordinerar en anemiutredning och ett nytt p-kreatinin. P-Kreatinin visar sig vara 140 µmol/l. Hb 98 g/l. Det finns inte några tecken på hemolys, inte heller brist på järn, vitamin B 12 eller folat, F-Hb är negativ.du misstänkte att Sture har en proteinuri, och ombesörjde att urinsticka för Albumin utfördes, den var endast svagt postiv (+) och du kompletterade med urin-elfores/urinproteinanalys som avslöjade en Bence- Jones proteinuri (lätta kedjor i urinen) U-albumin/kreatininindex låg just ovan det övre referensvärdet. Urinelektroforesen avslöjade en Bence-Jones proteinuri bestående av en kraftigt ökad utsöndring av urin-lambda på 1800 mg/l. CRP var normalt, men SR hög 70 mm/h. P-Albumin 36g/L (nedre normala referensområdet). Hb 95 g/l. P-Kreatinin 145 µmol/l och P-Calcium 2.35 mmol/l. Du som är distriktsläkare ringer njurmottagningen och ni kommer överens om att patienten får komma till njurmedicinen inom några dagar. Man misstänker ett myelom. P-elfores avslöjar en M-komponent IgG 55g/L samt sänkt bakgrundsgamma. P-Albumin är, liksom tidigare, i det närmaste inom normalt referensområde 36g/L. Njurbiopsi och STP (cristapunktion) planeras. Då patienten kommer för njurbiopsi så visar det sig att p-kreatinin har stigit till 200 µmol/l. P- calcium är 2,3 mmol/l. Urinsediment avslöjar rikligt med hyalina cylindrar, men inga korniga cylindrar, inte heller finner man någon erythrocyturi. Patienten uppger vid inskrivningen inför njurbiopsi att han får gå upp en - två gånger på natten och kasta vatten, dessutom har han under de senaste dagarna fått ont i ryggen. Prostata palperas drygt normalstor. 5:5 Vad bör du ordinera för undersökning, med tanke på att kreatininvärdet har stigit? (från 140 till 200 µmol/l inom loppet av en vecka) (1 p) 5:6 Nämn två olika manifestationer av myelom i njurarna (1 p) Kod... 30/41

S A som är 69 år, kommer till dig som är läkare på VC, för sin årliga hälsokontroll. För 15 år sedan deltog han i en stor hälsoundersökning, där man fann blt 150/95 mmhg, uppmanades då att sluta röka vilket han också lyckades göra för 8 år sedan. Sture berättar att han känner sig lite trött och att han har sett att urinen lätt skummar.. Du finner ett blt på 130/85 mm Hg, B-Hb 90 g/l samt ett p-kreat på 136 µmol/l. Kreat värdet var för två år sedan 80 µmol/l. Du ordinerar en anemiutredn och ett nytt p-kreatinin. P-Kreat visar sig vara 140 µmol/l. Hb 98 g/l. Det finns inte några tecken på hemolys, inte brist på järn, vitamin B 12 eller folat, F-Hb är neg. Du misstänkte att Sture har en proteinuri, och ombesörjde urinsticka för Albumin, den var endast svagt pos (+), du kompletterade med urin-elfores/urinproteinanalys som avslöjade en Bence-Jones proteinuri (lätta kedjor i urinen) U-albumin/ kreat index låg just ovan det övre ref värdet. Urin-elektroforesen avslöjade en Bence-Jones proteinuri bestående av en kraftigt ökad utsöndring av urin-lambda på 1800 mg/l. CRP var normalt, men SR hög 70 mm/h. P-Albumin 36g/L (nedre normala ref området). Hb 95 g/l. P-Kreatinin 145 µmol/l och P-Calcium 2.35 mmol/l. Du ringer njurmott och ni kommer överens om att pat får komma till njurmedicinen inom några dagar. Man misstänker ett myelom. P-elfores avslöjar en M-komponent IgG 55g/L samt sänkt bakgrunds-gamma. P-Albumin är, liksom tidigare, i det närmaste inom normalt referensområde 36g/L. Njurbiopsi och STP (cristapunktion) planeras. Då pat kommer för njurbiopsi så visar det sig att p-kreatinin har stigit till 200 µmol/l. P-calcium är 2,3 mmol/l. Urinsediment avslöjar rikligt med hyalina cylindrar, men inga korniga cylindrar, inte heller finner man någon erythrocyturi. Patienten uppger vid inskrivningen inför njurbiopsi att han får gå upp en - två gånger på natten och kasta vatten, dessutom har han under de senaste dagarna fått ont i ryggen. Prostata palperas drygt normalstor. Ultraljudsundersökning av urinvägarna visade att patienten hade två normalstora njurar och inga tecken på postrenalt hinder, det fanns ingen residualurin efter miktion. Njurbiopsi avslöjade myeloma-kidney d.v.s.utfällningar i tubuli av ett homogent material (myelomprotein, i detta fall lambda) och tubulär atrofi och interstitiell fibros men ingen amyloid. Patienten erhöll behandling för sitt myelom och den glomerulära filtrationen tycktes vara stabil, plasma-kreatinin var efter ett år 230 µmol/l. 5:7 Med vilken undersökning kan man få ett mer exakt mått på den glomerulära filtrationshastigheten (GFR)? (0,5 p) 5:8 Beskriv hur denna undersökning görs på kliniken och nämn en markör som kan användas för bestämning av GFR samt vad man bör tänka på vad gäller denna undersökning av GFR vid gravt nedsatt njurfunktion (1 p) 5:9 Med vilket prov kan man på ett förenklat sätt uppskatta GFR? (0,5 p) Kod... 31/41

S A 69 år, kommer sin årliga hälsokontroll. För 15 år sedan deltog han i en stor hälsoundersökning, där man fann blt 150/95 mmhg, och uppmanades att sluta röka vilket han också lyckades göra. Sture berättar att han känner sig lite trött och att han har sett att urinen lätt skummar. Du finner ett blt på 130/85 mmhg, B-Hb 90 g/l samt ett p- kreat på 136 µmol/l. Kreat värdet var för två år sedan 80 µmol/l. Du ordinerar en anemiutredning och ett nytt p- kreat. P-Kreat visar sig vara 140 µmol/l. Hb 98 g/l. Det finns inte några tecken på hemolys, inte brist på järn, vitamin B 12 eller folat, F-Hb är neg. Du misstänkte proteinuri, och ombesörjde urinsticka för Albumin, den var endast svagt pos (+) och du kompletterade med urin-elfores/urinproteinanalys som avslöjade en Bence-Jones proteinuri (lätta kedjor i urinen) U-albumin/ kreat index låg just ovan det övre ref värdet. Urin-elektroforesen avslöjade en Bence-Jones proteinuri bestående av en kraftigt ökad utsöndring av urin-lambda på 1800 mg/l. CRP var normalt, men SR hög 70 mm/h. P-Alb 36g/L (nedre normala ref området). Hb 95 g/l. P-Kreat 145 µmol/l och P-Ca 2.35 mmol/l. Du ringer njurmott och pat får komma till njurmed inom några dagar. Man misstänker ett myelom. P-elfores avslöjar en M-komponent IgG 55g/L samt sänkt bakgrundsgamma. P-Albumin är, liksom tidigare, i det närmaste inom normalt referensområde 36g/L. Njurbiopsi och STP (cristapunktion) planeras. Då pat kommer för njurbiopsi visar det sig att p-kreat har stigit till 200 µmol/l. P-Ca är 2,3 mmol/l. Urinsed avslöjar rikligt med hyalina cylindrar, men inga korniga cylindrar, inte heller finner man någon erythrocyturi. Pat uppger vid inskrivningen inför njurbiopsi att han får gå upp en -två gånger på natten och kasta vatten, dessutom har han under de senaste dagarna fått ont i ryggen. Prostata palperas drygt normalstor. Ultraljudsundersökning av urinvägarna visade att pat hade två normalstora njurar, inga tecken på postrenalt hinder och ingen residualurin efter miktion. Njurbiopsi avslöjade myeloma-kidney d.v.s.utfällningar i tubuli av ett homogent material (myelomprotein, i detta fall lambda) och tubulär atrofi och interstitiell fibros men ingen amyloid. Pat erhöll beh för sitt myelom och den glomerulära filtrationen tycktes vara stabil, plasma-kreatinin var efter ett år 230 µmol/l. GFR kan bestämmas genom att göra ett plasmaclearance efter injektion av lämplig markör som huvudsakligen utsöndras genom glomerulär filtration; t.ex. iohexol, CrEDTA eller inulin. Prov för bestämning av plasmakoncentrationen av markören ifråga görs vid en (till fyra) bestämningar. Vid en påtagligt nedsatt GFR måste provtagningen förlängas i tid. Man kan genom att mäta kreatinin alt cystatin C i plasma beräkna GFR utifrån en formel; man får då ett ungefärligt mått på GFR. Iohexolclearance visade att patienten hade en nedsatt GFR; 20ml/min. Efter ytterligare ett år hade GFR sjunkit till 10 ml/min och patientens njurläkare diskuterade frågan om uremibehandling. Patienten var inte intresserad av någon proteinreducerad kost, och är inte aktuell för njurtransplantation. Patienten klarar sig ännu med den egna njurfunktionen, men man måste planera för framtiden. Man har på njurmedicin satt in flera olika sorters mediciner, bl.a. har han fått allopurinol och alfacalcidol 5:10 Vad är allopurinol (Zyloric R ); dvs vilken är indikationen för att ge detta? (1 p) 5:11 Vad är alfakalcidol? (Etalpha R ); dvs vilken är indikationen för att ge detta? (1 p) Kod... 32/41

Xantinoxidashämmare, används vid gikt/hyperuricemi, aktivt vitamind (1alfa(OH)D3) för att förhindra/vid sekundär hyperparathyroidism vid uremi Kod... 33/41

FALL 6 En 27-årig kvinna inkommer akut p.g.a buksmärtor. De debuterade cirka en timme efter måltid och har nu kvarstått, med växlande intensitet, i nästan två timmar. Hon har inte kräkts. Patienten berättar att hon under det senaste halvåret haft tendens att få knipsmärtor någon/ några timmar efter måltid, speciellt om hon ätit råa grönsaker, kött eller frukt dock aldrig så svåra som nu. Hon har också haft lös avföring under samma period, någon gång med lite mörkrött blod inblandat. Vikten har minskat med 3 kg. Vid undersökning är patienten smärtpåverkad. Hon har en ömmande resistens ned till höger i buken, men är i övrigt mjuk och oöm. En akut buköversiktröntgen (BÖS) visar en dilaterad tunntarm motsvarande palpationsfyndet. Dessutom förefaller väggen i colon ascendens förtjockad. En passageröntgen planeras, men just då släpper buksmärtorna. 6:1 Vilken är din arbetsdiagnos? (1 p) 6:2 Patienten återhämtar sig snabbt och kan gå hem med instruktion om att endast äta flytande och vältuggad kost tills vidare utredning gjorts. Vilken undersökning bör i första hand göras mot bakgrund av hennes sjukdomsbild? (1 p) Kod... 34/41

En 27-årig kvinna inkommer akut p.g.a. buksmärtor. De debuterade cirka en timme efter måltid och har nu kvarstått, med växlande intensitet, i nästan två timmar. Hon har inte kräkts. Patienten berättar att hon under det senaste halvåret haft tendens att få knipsmärtor någon/några timmar efter måltid, speciellt om hon ätit råa grönsaker, kött eller frukt, dock aldrig så svåra som nu. Hon har också haft lös avföring under samma period, någon gång med lite mörkrött blod inblandat. Vikten har minskat med 3 kg. Vid undersökning är patienten smärtpåverkad. Hon har en ömmande resistens nedtill höger i buken, men är i övrigt mjuk och oöm. En akut rtg BÖS visar en dilaterad tunntarm motsvarande palpationsfyndet. Dessutom förefaller väggen i colon ascendens förtjockad. En passageröntgen planeras, men just då släpper buksmärtorna. MR enterografi visade en lång stenos, cirka 4 dm, i distala ileum med måttlig prestenotisk dilatation. Även övriga ileum föreföll inflammerad, dock utan ytterligare strikturer. Coloskopi visade uttalad inflammation i högercolon av utseende som Mb Crohn. Resten av colon var normal. PAD från colonbiopsier verifierade diagnosen Crohn s sjukdom. Operation skulle i detta fall sannolikt innebära en tämligen omfattande resektion. Eftersom patienten inte haft några ytterligare episoder av buksmärtor under de två veckor som passerat sedan hon lämnade akutmottagningen kommer ni därför överens om att först pröva medicinsk behandling. 6:3 Nämn två läkemedel som hos denna patient kan ha effekt i ett tidsperspektiv av 2-3 veckor (1 p) 6:4 Nämn två preparat som kan ha god effekt i ett längre tidsperspektiv (1 p) 6:5 Hur kan du biokemiskt bäst värdera den antiinflammatoriska behandlingseffekten? (1 p) Kod... 35/41