Författare: Alexander Dobronravoff, ST-läkare, Stockholms läns landsting, Sigtuna läkarhus Handledare: Eva Toth-Pal, distriktsläkare, klinisk adjunkt primärvård T7, centrum för allmänmedicinskt kunniga Höstterminen 2009 Vetenskap och evidens för ST i Allmänmedicin (VESTA) Diagnostik och behandling av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor på SIGTUNA läkarhus.
SAMMANFATTNING... 2 INTRODUKTION... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 METOD & MATERIAL... 4 PATIENTURVAL... 4 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 4 RESULTAT... 5 SYMPTOMBILD... 5 DIAGNOSTIK... 5 BEHANDLING... 7 DISKUSSION... 9 DIAGNOSTISKA ASPEKTEN... 9 BEHANDLING... 11 SLUTSATS... 12 REFERENSER... 14 1
Sammanfattning Syftet med denna studie var att belysa diagnostik samt behandlingsrutiner vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor på en primärvårdsmottagning i Sigtuna under 2008 samt att utvärdera den aktuella praxisen i relation till dagens riktlinjer. Arbetet genomfördes genom analys av journalanteckningar på samtliga, icke-gravida kvinnor över 18 år som fått diagnoskoden N30. P (nedre UVI/cystit). Patienturvalet inkluderade 117 fall. Insamlade data granskats avseende symptombilden samt vidtagna diagnostiska och behandlingsåtgärder. I 97 (83 %) patientfall fanns notering om typiska urinvägssymptom såsom miktionssveda, urinträngningar och ökad miktionsfrekvens. Urintestremsa var det mest använda diagnostiska testet (107 fall), antingen ensamt (41 fall) eller i kombination med urinodling (66 fall). Enbart anamnes var grund till diagnos i endast två fall. Nitrit testet var positivt i 46 fall och i 73 fall (ca 62 %) har man använt kompletterande urinodling. I 115 fall har man valt någon from av antibiotikabehandling. Pivmecillinam förskrevs i 57 fall (49,6 %), Trimetoprim i 25 fall (21,7 %) och Nitrofurantoin i 23 fall (20 %). I 10 fall (8,7 %) valde man kinoloner. Slutsatsen är att i merparten av fallen har man använt diagnostiska åtgärder utöver det rekommenderade. I överväldigande majoriteten av fallen 98 %, som hade de typiska symptom, en empirisk behandling kunde ha satts in direkt. 91 % av läkemedelsförskrivning skett i enlighet med de aktuella riktlinjerna för behandling av nedre urinvägsinfektioner, medan kinoloner som inte tillhör de rekommenderade grupperna utgör ca.9 %. Denna studie visar lägre kinolonförskrivnig jämfört med en rad andra forskningsrapporter som undersökt behandlingsmönster vid nedre UVI under de senaste åren. Dessa studier genomfördes dock före presentationen av dagens riktlinjer (2007). Introduktion Nedre urinvägsinfektioner är en av de absolut vanligaste diagnoser som föranleder vårdkontakt och ställs i primärvården. De flesta kvinnor har någon gång i sitt liv haft en nedre urinvägsinfektion. Enligt data från Socialstyrelsens läkemedelsregister uppskattas att 10 % av svenska kvinnor över 18 år sökt vård samt fått antibiotikabehandling för minst en akut cystit per år, vilket motsvarar cirka 350 000 individer. Trots att diagnostik och behandling av urinvägsinfektioner många gånger förefaller vara rätt så enkel så varierar dessa rutiner mellan olika vårdcentraler och läkare. Detta kan medföra många läkarbesök, många laboratorietester, förskrivning av icke-rekommenderade preparat, samt helt onödiga antibiotikakurer som till exempel vid asymptomatisk bakteriuri (ABU). En annan oroväckande utveckling är ökad antibiotikaresistens hos urinvägsbakterier där exempelvis kinolonresistensen redan passerat 10-procentsnivån, och frekvensen ESBLbärande [ extended-spectrum beta-lactamases ] E coli stiger kraftigt (1). Problematiken har genom åren uppmärksammats i fackpress av olika expertgrupper. Den 22 23 november 2006 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ett 2
expertmöte för att utarbeta rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor. De nuvarande riktlinjerna presenterades under mars 2007 (1). Riktlinjerna framhåller att inga urinprov är nödvändiga vid typiska symtom, 30 procent blir symtomfria utan behandling inom en vecka samt att 3 5 dagars behandling är tillräckligt.(2) Vidare är pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens hos E. coli (1). Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi, men på grund av ökad resistens hos E.coli (cirka 15 %) bör det i första hand användas om pivmecillinam eller nitrofurantoin är olämpliga eller efter resistensbestämning (10). Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte som förstahandsval för okomplicerad cystit förutom i undantagssituationer (3). Följande tabell (Tabell 1) visar förskrivningsrekommendationer för de tre rekommenderade preparaten (1). Tabell 1: Läkemedel Dosering Behandlingstid Rekommendationsgrad (dygn) Förstahands- alternativ Pivmecillinam 400 mg 2 3 A 200 mg 3 5 D 200 mg 2 7 A Nitrofurantoin 50 mg 3 5 D Övriga alternativ Trimetoprim 160 mg 2 3 A 300 mg 1 3 A Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är vanligt hos äldre och ska inte behandlas. Trötthet och förvirring hos patienter i äldrevården är inte nödvändigtvis symtom på akut cystit utan kräver att man gör en helhetsbedömning av patienten. Metenaminhippurat rekommenderas inte för profylax (1). För att se huruvida Läkemedelsverkets och STRAMAs nya rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektioner följs och omsätts i praxis på primärvårdsnivå behövs en noggrann uppföljning. Denna studie är en deskriptiv verksamhetsanknuten undersökning med syftet att se om det finns behov och möjligheter för förbättrat omhändertagande av dessa patienter. Syfte Syftet med studien är att belysa diagnostik samt behandlingsrutiner vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor på Sigtuna Läkarhus [primärvårdsmottagning i Sigtuna] under 2008 samt att utvärdera hur den aktuella praxisen följer behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket och STRAMA. 3
Frågeställningar Vilka undersökningsmetoder baseras diagnosen nedre, okomplicerad UVI på? Vilken behandling väljer man vid nedre, okomplicerad UVI? Vilka antibiotikasorter används i behandlingen? I vilken utsträckning följer dessa rutiner de befintliga riktlinjerna? Metod & material Studien genomfördes med hjälp av analys av journalanteckningar på samtliga, icke-gravida kvinnor över 18 år som under perioden 080101-081231 fått diagnosen nedre urinvägsinfektion/cystit (diagnoskod N30.P). Patienturval En sökning genomfördes i mottagningens datoriserade journalsystem ( Swedstar ) med hjälp av dess sökverktyg (rapportgeneratorn). Sökningen resulterade i 93 patienter med sammanlagt 117 vårdkontakter. Vid genomläsning av journalerna exkluderades 7 patienter med sammanlagt 8 vårdkontakter av följande orsaker: graviditet (2 patienter), fel diagnos (3 patienter/4 vårdkontakter), övre UVI (1 patient), annan samtidig infektion som kunde påverka handläggningen (1 patient). Efter det återstod 86 patienter med 109 vårdkontakter. De journaler där samma patient hade flera vårdkontakter för nedre UVI under den aktuella tidsperioden granskades ytterligare med avseende på om vårdkontakterna var på något sätt relaterade till varandra, som till exempel vid terapisvikt eller recidiv. Inga sådana samband hittades, utan alla kunde betraktas som separata fall och därmed ingå i studien. Samtidigt hittades ytterligare 8 vårdkontakter där journalinformation var förenlig med nedre UVI, men diagnoskod saknades. Dessa vårdkontakter har lagts till i studien. Det slutliga patienturvalet inkluderade 86 patienter med 117 vårdkontakter. 22 av patienterna hade 2 eller flera av varandra oberoende vårdkontakter för nedre UVI. De totalt 117 vårdkontakter som ingick i studien benämns hädanefter som patientfall eller fall. Data om följande variabler samlades in: laboratorieundersökningar (testremsa, odling) förskrivna läkemedel dosering och behandlingslängd Efter sammanställning av data gjordes en jämförelse med de aktuella STRAMArekommendationerna i avseende diagnostiska metoder och terapival. Etiska överväganden Verksamhetschefen samt medicinskt ansvarig läkare på Sigtuna Läkarhus har gett sitt muntliga godkännande till projektet. All data avidentifierades innan analys. Sammanställningen är gjord på gruppnivå, identiteten på enskilda patienter och läkare framgår inte. 4
Resultat Symptombild I 97 (83 %) patientfall fanns notering om typiska urinvägssymptom såsom miktionssveda, urinträngningar och ökad miktionsfrekvens. I 6 (5 %) fall var patienten helt symptomfri, medan det i 14 (12 %) fall saknades uppgift om symtom i journalanteckningen Diagnostik Urintestremsa var den mest använda diagnostiska testet (107 fall), ensamt (41 fall) eller i kombination med urinodling (66 fall) (Tabell 2). Enbart anamnes var grund till diagnos i endast två fall. Tabell 2: Fördelning av diagnostiska åtgärder i studien i antal fall, inom parentes i procent av samtliga. Diagnostiska åtgärder Antal fall Både urintestremsa och urinodling 66 (56 %) Enbart urintestremsa 41 (35 %) Enbart urinodling 7 (6 %) Enbart symtom, inga prover 2 (2 %) Uppgift saknas 1 (1 %) Totalt 117 (100 %) Urintestremsor Av de sammanlagt 107 urintestremsor som togs, fanns det patologiska fynd på 91 (85 %). Nitrit testet var positivt i 46 fall dessa inkluderar 10 enbart och 36 tillsammans med leukocyter (LPK). LPK gav utslag i 45 fall där Nitrit var negativt (Tabell 3). Tabell 3: Kliniska fynd på urintestremsor i antal fall, inom parentes i procent av samtliga. Urintestremsor, kliniska fynd Antal fall pos. LPK, men neg. nitrit 45 (42 %) pos. nitrit, pos. LPK 36 (34 %) pos. nitrit, men neg LPK 10 (9 %) Inga utslag 16 (15 %) 107 (100 %) 5
Urinodling I 73 patientfall utav 117 (d.v.s. ca 62 %) har man använt kompletterande urinodling. I merparten, 66 fall (90 %) har odlingar tagits efter föregående undersökning med snabba testremsor (Tabell 3). Kombination av urintestremsor och urinodling I 66 fall har man valt att komplettera utredningen med en urinodling. I så gott som alla av dessa patientfall har odlingen tagits i direkt anknytning till aktuella läkarbesöket. 82 % i den här gruppen haft patologiska utslag på föregående urinremsor, därav 30 fall (45,5 %) med utslag på LPK, 20 fall (30 %) LPK och nitrit samt 4 fall (6 %) enbart positiv nitrit. Om man väljer att sortera bort från denna grupp de asymptomatiska patientfallen (1 fall) samt de 6 fall där anamnestiska uppgifter saknades i journalanteckningar typiska symptom, kliniska fynd på urinremsor och beslut om kompletterande urinodling, Följande observation kan då noteras (Tabell 4): 28 utav 59 (ca 47 %) av fall har gett positivt utslag på leukocyter (LPK), 18 (31 %) har uppvisat både positiva nitrit och LPK, 4 fall (7 %) har gett positiv nitrit men inget utslag på LPK, 9 fall (15 %) hade inga patologiska fynd på urintestremsor. 50 patientfall (85 %) i den här gruppen hade patologiska fynd på U-remsor. Tabell 4: Kliniska fynd på urintestremsor hos patienter med typiska symptom i de fall där man tagit kompletterande urinodlingar i antal patientfall, inom parentes i procent av samtliga i denna grupp. Kliniska fynd på urintestremsor hos patienter med typiska symptom utredda med urinodlingar Antal fall pos. LPK, men neg. nitrit 28 (47 %) pos. nitrit, pos. LPK 18 (31 %) pos. nitrit, men neg. LPK 4 (7 %) Inga patologiska fynd 9 (15 %) 59 (100 %) I 7 fall där odlingen tagits direkt utan någon föregående urinremsa. Denna grupp inkluderar 3 patientfall med typiska symptom, 1 symptomfritt fall samt 3 patientfall med bristfälliga journalanteckningar där anamnestiska uppgifter saknas. Övriga observationer I ett fall av 73 utredda med urinodling har dess svar föranlett terapiändring;3 odlingssvar fanns ej inskrivna i journalanteckningarna. 6
Behandling Terapival I 115 av 117 patientfall har man valt någon from av antibiotikabehandling. Sex av dessa var helt besvärsfria patientfall därav fyra med patologiska fynd på urinremsor. I de två övriga fallen där man valt exspektans har patienterna redan uppvisat tendens till spontan utläkning. Figur 1: Fördelning av de förskrivna preparaten i studien i antal fall (av 115 totalt) Selexid (Pivmecillinam) var det vanligaste preparatvalet med i drygt hälften av patientfallen (57 fall, 49,6 %), Trimetoprim var näst vanligast (25 fall, 21,7 %) åtföljt av Furadantin (Nitrofurantoin) - 23 patientfall (20 %). Dessa tre mediciner dominerarbehandlingsbilden 91 %. I ytterligare tio fall (8,7 %) har man valt kinoloner i form av antingen Lexinor (Norfloxacin) åtta fall (7 %) eller Ciprofloxacin två fall (1,7 %). Förskrivningsmönster och doseringsvarianter Närmare granskning av de förskrivna antibiotika visar en stor variation i doserings- samt i behandlingslängd. Merparten av patienter i Selexid-gruppen (24 patientfall) har erhållit 200mg 1x2 i sju dagar. En nästan lika stor grupp (18 patientfall) har fått 200 mg 1x3 som fem dagars behandling. I ytterligare sju av patientfallen har ordinerats 200 mg 1x2 i tio dagar. Resterande fyra har förskrivits 200 mg 1x3 i sju dagar. Nedanstående tabell 5 visar förskrivningsmönstret av Selexid. 7
Tabell 5: Doseringsmönster av Selexid i antal fall, inom parentes i procent av samtliga i gruppen. Selexid Antal fall 200mg1x2 i 7 d 24 (42 %) 200mg1x2 i 10 d 7 (12 %) 200mg1x3 i 5 d 18 (32 %) 200mg1x3 i 7 d 4 (7 %) Uppgift saknas 4 (7 %) 57 (100 %) Vidare granskning av dessa resultat utifrån dagens doseringsrekommendationer (Tabell1) visar att i 42 fall av 57 (74 %) har den förskrivna behandlingen följt rekommendationerna (i 4 patientfall saknas dock dokumentation i journalen).det näst vanligaste preparatet i den här studien Trimeprim uppvisar följande förskrivningsmöster: majoriteten av patientfall i gruppen (19 av 25/76 %) har behandlats med 160 mg 1x2 i sju dagar; tre har behandlats med 160 mg 1x2 i fem dagar, två har fått samma dosering men i tre dagar. Ytterligare en patient (4 %) har ordinerats 160 mg 1x2 i tio dagar (se tabell 6).I endast två fall (8 %) i den här gruppen överensstämmer behandlingstiden med riktlinjerna, medan 23 fall (92 %) ordinerats behandlingstid som överskrider de rekommenderade tre dagarna. Tabell 6: Doseringsmönster av Trimetoprim i antal fall, inom parentes i procent av samtliga i gruppen. Trimetoprim Antal fall 160mg1x2 i 3d 2 (8 %) 160mg1x2 i 5d 3 (12 %) 160mg1x2 i 7d 19 (76 %) 160mg1x2 i 10d 1 (4 %) 25 (100 %) Något mindre variation har observerats vid behandlingen med Furadantin vilket illustreras i tabell 7. De flesta i gruppen, 19 patientfall har erhållit 50 mg 1x3 som fem dagars behandling. Något mer udda dosering på 50 mg 1 x3 i sju (2 patientfall) respektive åtta (1 patientfall) dagar samt 50 mg x 4 i sju dagar (1 patientfall) utgörs av resten i denna grupp. Sammanställning med dagens rekommendationer (Tabell 1) visar att 83% i den här gruppen (19 patientfall av 23) har fått sina behandlingar enligt de aktuella riktlinjerna. 8
Tabell 7: Doseringsmönster av Furadantin i antal fall, inom parentes i procent av samtliga i gruppen. Furadantin Antal fall 50mg1x3 i 5 d 19 (83 %) 50mg1x3 i 7 d 2 (9 %) 50mg1x3 i 8 d 1 (4 %) 50mg1x4 i 7 d 1 (4 %) 23 (100 %) Granskning av försrivningsmönster av de tre rekommenderade preparat (Selexid, Furadantin, Trimetoprim) visar att i 60 % av patientfallen (63 av 105) har ordinationen följt riktlinjerna. Förskrivning av fluorokinoloner framförallt Norfloxacin har utfallit på följade sätt: Fem patienter (62,5 %) i denna grupp behandlats med 200mg 1x2 i sju dagar, två (25 %) ordinerats 200 mg 1x2 som tio dagars behandling, ett patientfall 400mg 1x1 i tre dagar. Även Ciprofloxacin som valts i två fall har förskrivits i två olika doseringsformer: 250mg 1x2 i fem respektive- tio dagar. Här är dock värt att notera att patientfallet som fått fem dagars behandling initialt fått Furadantin vilket ändrats efter odlingssvaret. Detta är som tidigare nämnts den enda gången då odlingssvaret lett till ändring av terapival. Diskussion Efter presentation av studiens resultat i föregående avsnitt förefaller det vara intressant att utvärdera dessa enligt de befintliga riktlinjerna. Diagnostiska aspekten I den här studien har det framkommit att merparten av patienter 83 % (97 patientfall utav 117) hade typiska symptom på nedre urinvägsinfektion, utan några komplikationstecken. I sådana fall skulle en direkt insättning av empirisk behandling kunna vara ett rimligt alternativt tillvägagångssätt. Detta alternativ har dock valts i endast 2 fall (utav 97) det vill säga drygt 2 %. I ytterliga 3 patientfall har man valt att sätta in antibiotikabehandling men kompletterat utredningen med en urinodling. Resterande majoritet utreddes med urintestremsor - 33 fall (34 %) urinodlingar - 3 fall (3 %) eller kombinationen av bådadera 59 fall (61 %). Således vid en strikt tolkning av riktlinjerna är det endast i 2 fall utav 97 (2 %) där man har valt [i enlighet med rekommendationerna] att sätta in en behandling på basen av de typiska symptomen. I överväldigande majoriteten av fallen (98 %) har utredningen tagit en omväg i form av kompletterande labbtester. Bristfälliga journalanteckningar där bland annat anamnestiska uppgifter saknas har lett till uteslutning av 12 % av fallen (14 utav 117). Att en så avsevärd mängd som 12 % av 9
journalanteckningarna har behövts uteslutas på grund av att de är ofullständiga är problematiskt utifrån aspekter såsom patientsäkerhet och vårdens transparans. Sifforna hör till studiens intressanta bi-resultat eftersom det riktar ljuset på brister som är nödvändiga att uppmärksamma. Beträffande användning av snabba urintestremsor hänvisar dagens riktlinjer till något mer svårtolkade situationer där till exempel endast ett utav tre av de typiska symtomen är närvarande - och sannolikheten för akut cystit uppskattas till cirka 50 %. Positiva fynd på urinremsan i sådana fall i form av positiva utslag på nitrit och leukocytesteras (LPK) ökar sannolikheten för bakteriuri och därmed hållpunkter för insättning av antibakteriell behandling. Vid negativt fynd däremot föreslås det att avvakta med behandling och överväga kompletterande urinodling för ställningstagande till vidare handläggning. (1) Här kan man argumentera om det inte borde förespråkas något friare användning av dessa snabba urintestremsor och härmed något friare tolkning av nuvarande diagnostiska riktlinjer - inte minst med tanke på att dessa redan etablerat sig som en rutin- och dessutom ej särskilt kostsam praxis på många av landets primärvårdsenheter, inklusive Sigtuna Läkarhus. I denna studie förefaller urinrestremsor vara den absolut vanligaste diagnostiska åtgärden som vidtagits i 91 % av fallen. I 91 av dessa patientfall (85 %) har man noterat patologiska fynd i form av positiva utslag på leukocyter (LPK) - 42 %, positiv nitrit - 9 % eller kombination av bådadera - 34 %. Tillsammans med närvaro av ett [eller flera av] typiska symptom borde detta, enligt riktlinjerna, ha föranlett insättning av en lämplig antibiotikabehandling. Om man skulle exkludera de 4 patientfall där patienter varit helt besvärsfria samt 6 patientfall där anamnestiska uppgifter om symptombilden saknades från denna grupp och analysera vidare handläggning av de resterande 81 patient, ser man att: i 31 fall (28 %) ordineras en direkt behandling utan några ytterligare diagnostiska åtgärder, medan i 50 (ca 62 %) har man valt att även ta en urinodling, vilket enligt riktlinjerna inte är nödvändigt. Urinodlingar rekommenderas vid endast terapisvikt, snabba recidiv, cystit i nära anslutning till sjukhus- respektive utlandsvistelse, samt misstanke om pyelonefrit eller vid graviditet. Inga utav de patientfall som ingick i den här studien var dock tillhörande någon av de ovannämnda kategorierna, ändå har urinodlingarna använts ganska frekvent närmare räknat i 73 fall utav 117 (d.v.s. ca 62 %). Bland de 59 patientfall med typiska symptom, 50 (85 %) hade dessutom patologiska fynd på urinremsan. Någon vidare utredning med kompletterande odling i hela den här patientgruppen förefaller vara onödig. Någon tydlig klinisk förklaring varför man i 7 fall valt att hoppa över urinremsor och tog odlingar direkt har inte observerats i några av aktuella journalanteckningar. En möjlig spekulation här är att man valt att sätta in en empirisk behandling direkt men lagt till odlingen för hantering av eventuell terapisvikt. Någon större klinisk motivation eller vinst är dock svårt att se i denna strategi. Samtliga i denna grupp inklusive symptomfria fall har ordineras antibiotika- behandling direkt utan avvaktan på odlingssvaret. 10
Ett annat observandum är att i alla patientfall förutom ett (där man valt exspektans) ordinerats behandling direkt utan avvaktan på odlingssvaret. Det är värt att notera att bara i ett enda fall av alla 73 då odlingen tagits har dess svar föranlett terapiändring. Den logiska slutsatsen av utvärdering av diagnostikens effektivitet och dess överensstämmelse med dagens riktlinjer i denna studie är att i merparten av fallen har man gjort många onödiga diagnostiska åtgärder. Detta visar med andra ord att dagens rutiner på Sigtuna Läkarhus gällande diagnostik vid nedre UVI-er hos kvinnor skulle behöva revideras för att bättre överensstämma med de aktuella riktlinjerna. I huvudsak skulle det innebära ett mindre antal diagnostiska prover, vilket också skulle ha positiva ekonomiska konsekvenser för mottagningen. Behandling Preparatval Man kan konstatera att 91 % av läkemedelsförskrivning skett i enlighet med de aktuella riktlinjerna för behandling av nedre urinvägsinfektioner, medan förskrivning av kinoloner utgör ca 9 % av fallen. Om man tittar på förskrivningen av de två förstahandspreparaten (Pivmecillinam och Nitrofurantoin) enligt riktlinjerna, utgör dessa sammanlagt 70 % av alla de förskrivna preparat i denna studie vilket kan betraktas som relativt överensstämmande nivå. Dosering och behandlingslängd Vid närmare granskning av terapival i denna studie utifrån rekommenderade doseringar och behandlingstider är det 74 % av fallen i Selexid-gruppen där förskrivning följer rekommendationerna (i 4 patientfall saknas dock dokumentation i journalen). I fall av Furadantin (nitrofurantoin) har 83 % i gruppen fått sina behandlingar enligt de aktuella riktlinjerna. Beträffande Trimetoprim är dagens ritlinjer entydiga om att det ger terapeutiska urinkoncentrationer i två till tre dygn efter avslutad behandling, vilket innebär att en tredygnskur motsvarar minst fem dygns behandling i urinblåsan. Korta behandlingstider har flera potentiella fördelar, då minskad förbrukning av antibiotika torde bromsa resistensutvecklingen och även minska risken för bieffekter (1). I studien var endast 8 % av patientfall där förskrivningslängden överensstämmer med riktlinjerna. Slutsatsen är att med hänsyn tagen även till dosering och behandlingstid är det 60 % av patientfallen som överensstämmer med rekommendationerna för antibiotikaförskrivning. Dessa 60 % kan jämföras med ovan presenterade 91 % fall där man endast avsett preparatval. En tydlig överdosering av Trimetoprim motsvarande 92 % i sin grupp förefaller vara huvudförklaring till detta. 11
Jämförelse med andra studier Granskning av befintliga databaser efter studier som undersökt handläggning av nedre okomplicerade urinvägsinfektioner på primärvårdsnivå efter introduktionen av de nuvarande riktlinjerna ger ingen indikation om att artiklar på temat har publicerats. Däremot hittar man en rad andra forskningsrapporter som undersökt behandlingsmönster vid nedre UVI åren före presentationen av dagens riktlinjer. En debattartikel i Läkartidningen från 2008 ger en bra sammanfattning av de 2 centrala aspekterna som uppmärksammats av flera forskningsgrupper - förkorta behandlingstiderna och använd inte kinoloner (4). I en studie som presenterades 2008 och genomfördes under 2005 bland primärvårdsläkare i Norrbotten noterats en för hög förskrivning av kinoloner, för långa behandlingstider samt att växelbruk användes bara i begränsad omfattning (5). Denna bild stämmer väl överens med en annan stor undersökning som granskat antibiotikaförskrivning i primärvården baserat på uppgifter från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Den senare undersökningen visar att förskrivningen av kinoloner vid nedre urinvägsinfektion år 2006 generellt var högre än vad aktuella rekommendationer angav och skiljde sig märkbart åt mellan olika landsting (28,4 % i Stockholms län). Ett av förslagen var att införa en ny kvalitetsindikator för primärvården utifrån läkemedelsregistret med syftet att följa upp andel kinoloner vid behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor (6). I en annan svensk studie från 2003 noterats att kinoloner förskrevs vid sammanlagt 28 procent av alla granskade fall. Diskordans mellan praxis och riktlinjer uppmärksammades även där och förslag i tydligare riktlinjer som var bättre anpassade för den öppna vården lades fram (7). En ytterligare studie varnar för accelererande resistensutveckling och larmar om krav för skärpta indikationer för kinolonförskrivning (8). Denna varning stödjes även av andra internationella undersökningar. En av dessa är en stor europeisk studie som genomförts i 14 europeiska länder för några år sedan som påvisat ett statistiskt samband mellan förekomst av kinolonresistenta bakterier i urinvägsodlingar från öppenvård och hög kinolonförbrukning (9). Andelen av kinolonförskrivning i studien vid Sigtuna läkarhus är betydligt lägre och utgör 9% av alla förskrivna preparaten. Det kan delvis bero på att de ovannämnda studierna genomfördes innan de nya riktlinjerna presenterades. Å andra sidan ligger dessa 9 % fortfarande över den 5 % -nivå som föreslagits av SFAM (Svensk Förening av Allmänmedicin) som kvalitetsindikator vid benadling av nedre urinvägsinfektioner (10). Försäljningsstatistik från Apoteket visar en generell tendens att öppenvårdsförskrivning av kinoloner och Trimetoprim vid behandling av nedre okomplicerade UVI-er hos kvinnor minskat mellan 2000-2007 (11), vilket är ett positivt tecken. Förhoppningsvis kommer flera liknande undersökningar genomföras för att stärka denna studies resultat. Slutsats 12
I denna journalundersökning från Sigtuna Läkarhus har vi funnit att vid handläggning av nedre urinvägsinfektioner har man i majoriteten av fallen använt diagnostiska åtgärder utöver det rekommenderade. Följsamheten till rekommendationerna angående val av antibiotika var hög (91 %), med andelen av de två förstahandspreparaten (Pivmecillinam och Nitrofurantoin) kring 70 %. Dosering och behandlingslängd var mycket varierande och skiljde sig betydligt från rekommendationerna med oftast längre behandlingstid än nödvändigt. Det finns således utrymme för en del förbättringar i handläggningen av nedre UVI hos kvinnor på Sigtuna Läkarhus för att uppnå högre följsamhet till de gällande rekommendationerna och utnyttja vårdresurserna effektivare. För att utröna om detta gäller även på andra håll i primärvården i Sverige behöver man göra större undersökningar. 13
Referenser 1.Nedre urinvägsinektion (UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket. 2007;18(2):8. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/uvi---nedre-urinvagsinfektion-hoskvinnor 2. André M, Mölstad S: Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen 2008;105 (15):1107-09 3. http://www.strama.se/dyn//,189,11,39.html 4. Cars O, Struwe J, Norman C, Sandberg T: Förkorta behandlingstiderna vid nedre urinvägsinfektion hos kvinnor och använd inte kinoloner! Läkartidningen 2008; 105 (15):1114-15. 5. Österlund A, Carlsson Å: Primärvården följer inte SFAMs mål för antibiotikaförskrivning. Läkartidningen 2008;105(4):210-14. 6. Ljung R, Ericsson Ö, Köster M: Kvalitetsindikatorer för antibiotikaförskrivning i primärvården. Läkartidningen 2007;104(41):210-14. 7. Mölstad S: Antibiotikaförskrivning sker inte alltid enligt riktlinjer. Läkartidningen 2003;100(3):318-2. 8. Lytsy B, Cars O, Torell E: Kinoloner bot som blivit hot. Läkartidningen 2005;102(48):3651-59. 9. Kahlmeter G, Menday P, Cars O. Non-hospital antimicrobial usage and resistance in community-acquired Escherichia coli urinary tract infection. J Antimicrob Chemother 2003;52(6):1005-10. 10.http://www.sfam.se/media/documents/SFAMQ/Kvalitetsindikatorer/sfamqmomuvi.pdf 11. http://www.janusinfo.se/imcms/getdoc?meta_id=2136 14