Antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfektioner på Vårdcentralen Kronan

Antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfektioner på Vårdcentralen Kronan Hani Khalifa ST Läkare, allmänmedicin Vårdcentralen Kronan Nov 2009 Handledare Anna Nager ST läkare, medicine doktor CeFAM 0

INNEHÅLLSFÖRTECKNING ABSTRAKT 2 INLEDNING 3 METOD OCH MATERIAL 5 RESULTAT 6 DISKUSSION 12 Antibiotikaförskrivning 12 Behandling av luftvägsinfektioner 14 Behandling av öroninflammationer 14 Behandling av sinuit 15 Behandling av akut tonsillit 16 Läkares förskrivningsvanor 16 Antibiotikaförskrivning som kvalitetsmått 17 Styrkor och begränsningar 17 KONKLUSION 18 BILAGA ICD-KODER 19 REFERENSER 20 Figurer och tabeller Figur 1 Procentuell fördelning av Infektionsrelaterad läkarbesök 7 Figur 2 Antal besök per diagnos och andel föreskrivna antibiotika (AB). 8 Figur 3 Andel Penicillin V (Pcv) bland de förskrivna antibiotika, fördelat per diagnos 9 Figur 4 Antal förskrivna antibiotika per år 11 Tabell 1 Diagnos, antal och andel antibiotikabehandlade, uppdelat på antibiotika som valts 10 Tabell 2 Andel (%) antbiotika behandlade per diagnos och år 12 1

Antibiotikaförskrivning vid luftvägsinfektioner på Vårdcentralen Kronan Abstrakt Bakgrund: Luftvägsinfektioner och öroninflammationer är vanliga anledningar till läkarbesök i primärvården och överförskrivning av antibiotika till dessa patienter förekommer. Detta är förknippat med ökad resistens mot antibiotika, vilket är ett globalt hot. Strikt optimering av antibiotikaanvändning är därför angeläget. Syfte: Att kartlägga förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner och öroninflammationer mellan 2004-2008 på Vårdcentralen Kronan i Sundbyberg, Stockholm. Metod: En retroaktiv registerbaserad studie. Chi2 test användes för selekterad analys. Resultat: Totalt registrerades 21559 läkarbesök för luftvägsinfektion eller öroninflammation, varav 61 procent föranledde förskrivning av antibiotika. Signifikant större andel kvinnor fick antibiotika än män. Diagnoser med störst andel behandlade patienter var sinuit (93 procent), akut tonsillit (88,9 procent), akut mediaotit (88,3 procent), akut bronkit (80 procent) och pneumoni (71,9 procent). Endast 12 procent av barnen (3-16 år) med akut media otit fick inte antibiotika. Andel behandlade patienter med ÖLI minskade signifikant under studieperioden. Mest använd antibiotika var Penicillin V (45,9 procent), Doxycyklin (30,7 procent) och Amoxicillin (14,7 procent). Tetracykliner förskrevs ofta vid nedre luftvägsinfektioner. Antal Penicillin V recept signifikant fördubblades under studieperioden. Ökning i andel Penicillin V behanlade patienter var dock inte signifikant. Konklusion: Resultaten tyder på en generell överförskrivning av antibiotika på Vårdcentralen Kronan. Penicillin V (smalt spektrum) var den mest använda antibiotikan, och till viss grad, i enlighet med riktlinjerna. Studien pekar på tydlig diskordans med riktlinjerna vad gäller antibiotikaförskrivning för nedre luftvägsinfektioner, akut mediaotit (för barn äldre än 2 år) och diagnoser orsakade av, i de flesta fall, viroser. 2

Inledning Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården, där de utgör 10-30 procent av alla konsultationer i de nordiska länderna [1]. Hos barn är luftvägsinfektioner den ledande orsaken till sjuklighet [1]. Överförskrivning av antibiotika är ett förekommande problem vid luftvägsinfektioner. Den ökade antibiotikaresistensen är ett underskattat globalt hot [2, 3]. Flera evidens stödjer att den totala förbrukningen av antibiotika är en kritisk faktor i resistensutvecklingen [4, 5, 3]. Sverige ligger, i förhållande till övriga Europa, bland länder med relativt låg försäljning av antibiotika [4]. En trend av ökad antibiotikaförsäljning har dock noterats de senaste åren med högsta förbrukning i Stockholms län [ 6]. Cirka 90 procent av den totala antibiotikaförskrivningen sker i öppenvården varav cirka 60 procent förskrivs i primärvård [7, 8]. Av alla antibiotikarecept förskrivs cirka 70 procent för behandling vid luftvägsinfektioner [8]. I Sverige verkar Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) sedan 1995 för att optimera användning av antibiotika [8]. Strama har medverkat till att riktlinjer för behandling av flera vanliga infektionstillstånd uppdaterats: akut mediaotit år 2000, akut faryngotonsillit 2001, impetigo 2003, akut rinosinuit 2004, nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor 2006, och behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård 2007 [9]. Diagnos förskrivningsstudier genomfördes åren 2000, 2002 och 2005 i fem län (Jämtland, Dalarna, Uppsala, Östergötland och Kronoberg) under en veckas tid. Studierna visade en minskning av antal besök för luftvägsinfektioner associerat med en 3

minskning av total antibiotikaförskrivning. Dock kunde endast en signifikant minskning av antibiotika förskrivning för halsinfektioner påvisas [7]. Studierna bedrevs under en kort tid och ger ingen vägledning vad gäller fortlöpande analys av antibiotikaförskrivning. En registerbaserad studie från Kalmar län visade, i sin tur, en minskning av antal besök för luftvägsinfektioner mellan 1999-2005. Andel patienter som erhöll recept på antibiotika var däremot oförändrat under studieåren [10]. En ytterligare svensk studie undersökte regionala skillnader i antibiotikaförskrivning för barn med luftvägsinfektioner i sju kommuner i Sverige. Skillnaden mellan hög och låg antibiotikaförskrivning förklarades med olikheter i läkarnas förskrivningsvanor. Skillnaderna kunde inte förklaras av socioekonomiska faktorer, bekymmer över sjukdomen, antal symptom, sjukdagar eller läkarbesök [11]. Det behövs studier även på enskilda vårdenhetsnivåner för att kritiskt kunna granska antibiotikafo rskrivning i förhållande till aktuella behandlingsrekommendationer. Sådana studier kan leda till diskussioner på den enskilda vårdcentralen och förhoppningsvis medföra förbättring av förskrivningsvanor. Den här studien syftar därför till att kartlägga förskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektioner och öroninflammationer på Vårdcentralen Kronan. 4

Metod och material Material Studiepopulationen utgjordes av alla patienter på Vårdcentralen Kronan som fått luftvägsinfektions- och öroninflammationsdiagnoser under perioden 2004.01.01-2008.12.31 Vårdcentralen Kronan ligger i centrum av Sundbybergs stad, vid Stockholmstads nordvästra gräns. Sundbyberg dominerades av industriarbetare sedan slutet av 1800- talet [12] och beskrivs idag som en av de mest sjukbetingade områdena i Stockholm (personlig kommunikation med Dr Eva Mårtensson i ). Sundbyberg till ytan är landets minsta kommun och mest tätbefolkade med sina 34 000 invånare på cirka nio kvadratkilometer. Cirka 17000 av Sundbybergsborna är listade på Vårdcentralen Kronan. Metod Data har insamlats från ProfDocIII journaldatabas [13] för Vårdcentralen Kronan via RAVE3 sökmotor [ 14 ]. Standard Strama lokal infektionsrapport [14] har använts (bilaga) och all data har exporterats till Microsoft Excel. Endast data rörande besöksdatum, patients ålder, kön, diagnos och förskriven antibiotika har använts. Varken den förskrivande läkaren eller patienten har kunnat identifieras. I Studien inkluderades alla läkarbesök med luftvägsinfektions- och öroninflammations diagnoser som ägde rum på Vårdcentralen Kronan mellan 2004.01.01-2008.12.31. Antal läkartjänster på Vårdcentralen var stabilt under studieperioden. i Distriktsläkare verksam på Vårdcentralen Kronan sedan 1990. 5

Namn på diagnos och antibiotika var redan registrerade med respektive primärvårds anpassade ICD-kod (International Classification of Disease) [15] och ATC-Kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) [ 16 ]. Inga andra läkemedel än antibiotika kunde påvisas med Strama infektionsrapporten (Bilaga). Diagnoserna otitis media-uns (H669-P) och akut mediaotit (H660) har grupperats under rubriken akut mediaotit. För selekterad analys grupperades dessutom sällsynta diagnoser som utgjorde mindre än 8 procent av totalt antal besök (H663P kronisk otitis media, J050 pseudokrupp, J051, epiglottit, J36 halsböld och J11-P influensa) under rubriken övriga. Statistik Studien är deskriptiv. Chi2 test har använts i PAST (Palaeontological Statistics) för att analysera könsskillnader i den totala antibiotikaförskrivningen, förändringen i den totala Penicillin V förskrivning och förändring i andel behandlade patienter med ÖLI (J06-P) år 2004-2008. Resultat Sammanlagt 21559 läkarbesök med luftvägsinfektioner och öroninflammationer registrerades, vilket motsvarade cirka 18,9 procent av alla läkarbesök och nästan tre fjärdedelar (72 procent) av alla infektionsrelaterade besök (Figur 1). Mer än hälften (60,5 procent) var kvinnor och en tredjedel av patienterna (31,9 procent) var i åldersgruppen 25-49. 6

Figur 1 Procentuell fördelning av Infektionsrelaterad läkarbesök Hudinfektioner 8% Urinvägsinfektioner 16% Övriga infektioner 4% Öroninflammationer 9% Luftvägsinfektioner 63% År 2008 hade 89,9 procent fler läkarebesök mottagits på Vårdcentralen Kronan jämfört med år 2004. Störst ökning var år 2007-2008. Motsvarande ökning för andelen läkarbesök med luftvägsinfektioner ligger på 58 procent. Antal läkarbesök med öroninflammationer var dessutom något mer än fördubblat. Åldersmedianen för studiepopulationen minskade från 44 år 2004 till 38 år 2008. ÖLI (J06-P) var den vanligaste diagnosen (n=5360, 24 procent) (Figur 2) följt av akut bronkit (13,6 procent). Symptomdiagnosen hosta var nästan lika vanligt som akut mediaotit med 10,8 procent respektive 10,4 procent. 7

Figur 2 Antal besök per diagnos och andel föreskrivna antibiotika (AB). Av den totala studiepopulationen erhöll 61 procent (n=13196) recept på antibiotika. Andel kvinnor som fick antibiotika (62,2 procent) var signifikant (P= 0,0007) större än män. Av alla antibiotikabehandlade var 66 procent i åldergruppen 50-64. Andel antibiotikabehandlade i de övriga åldergrupperna låg mellan 57-61 procent. Den vanligaste orsaken till ett antibiotikarecept var akut bronkit (17,9 procent), akut media otit (15,1 procent ), ÖLI (14,7 procent) tätt följt av sinuit (14,2 procent) och akut tonsillit (13,4 procent). Hosta var en något vanligare orsak än pneumoni med respektive 8,2 och 6,9 procent. Bland de olika diagnosgrupperna var sinuit den gruppen med störst andel antibiotikabehandlade patienter (93 procent), följd av akut tonsillit (88,9 procent), akut mediaotit (88,3 procent) och akut bronkit med 80 procent. Pneumoni., hosta och ÖLI 8

behandlades i 71,9, 80, 46 respektive 36 procent av fallen (Figur 2). Läkaren avstod från att förskriva antibiotika till endast 12 procent av barnen (3-16 år) med akut media otit. Barn (0-2 år) och vuxna ( 16 år) antibiotika behandlades i 87,7 respektive 89 procent av fallen. I genomsnitt behandlades 54,7 procent av patienterna med antibiotika. Penicillin V användes mest och stod för 45,9 procent av all antibiotikaförskrivning. Doxycyklin och Amoxicillin i sin tur stod för 30 respektive 14,7 procent. Penicillin V var dessutom förstahandsval för öroninflammationer sinuiter och de flesta halsinfektioner (Figur 3, Tabell 1) medan Tetracykliner (vanligen i form av Doxyferm) ofta förskrevs till patienter med nedre luftvägsinfektioner, influensa, laryngit och symptom diagnosen Hosta (Tabell 1). Figur 3 Andel Penicillin V (Pcv) bland de förskrivna antibiotika, fördelat per diagnos 9

Tabell 1 Diagnos, antal och andel antibiotikabehandlade, uppdelat på antibiotika som valts Diagnoser Antal och inom parentec andel AB behandlade PENICILLIN V AMOXICILLIN *AMOX/Klavu TETRACYKLIN CEFALOSPORIN KINOLON- DERIVATIV MAKROLID TRIMETO-PRIM- SULF Otosalpingit 320 (6,9) 68,2 13,6 0,0 13,6 0,0 0,0 4,5 0,0 Akut mediaotit 1030 (88,5) 69,3 19,8 6,7 0,8 0,6 0,0 2,4 0,1 Kronisk otitis media 22 (31,8) 85,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 14,3 0,0 Sinuit 2005 (93,2) 59,3 13,0 2,1 19,4 1,6 0,4 4,1 0,1 Faryngit 876 (28,3) 70,2 4,4 1,2 8,9 6,9 0,0 7,7 0,0 Akut tonsillit 1974 (88,9) 83,9 3,1 0,5 1,6 5,7 0,0 5,1 0,1 Laryngit 167 (38,3) 17,2 21,9 1,6 53,1 0,0 0,0 6,3 0,0 Pseudokrupp 24 (33,3) 75,0 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Epiglottit 5 (0,0) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 ÖLI, förkylning 5360 (36,0) 40,1 18,8 1,0 32,5 1,4 0,2 4,5 0,6 Influensa 108 (32,4) 25,7 11,4 0,0 54,3 8,6 0,0 0,0 0,0 Pneumoni 1269 (71,9) 36,2 15,5 0,4 39,4 1,4 0,9 5,7 0,0 Akut bronkit 2936 (80,2) 18,3 16,2 0,9 59,4 0,5 0,2 4,2 0,2 Halsböld 23 (39,1) 88,9 0,0 0,0 0,0 11,1 0,0 0,0 0,0 KOL 1900 (45,7) 9,1 22,4 2,3 62,4 1,9 0,8 0,1 0,0 Hosta 2320 (46,2) 23,4 11,9 1,0 52,3 0,1 0,4 9,5 0,6 * Amoxicillin/Klavulansyra Förskrivning av Penicillin V ökade stadigt under studieperioden och var nästan fördubblad år 2008 (Figur 3). Denna ökning var signifikant (P= 0,0013 ). Ökning i andel patienter som behandlades med Penicillin V (drygt sju procent) var dock inte signifikant (P= 0,2869). Användning av Tetracykliner minskade dock år 2007-2008 vilket motsvarade 2 procent i andel behandlade patienter. Förskrivning av övriga antibiotika förutom Amoxicillin var relativt lågt. 10

Figur 4 Antal förskrivna antibiotika per år *Amoxicillin/Klavulansyra **Trimetoprim/Sulfametoxazol Antibiotikabehandling av patienter med diagnosen ÖLI minskade signifikant (P= 0,0191) från 45 procent år 2004 till 29 procent år 2008 (Tabell 2). För de övriga diagnoser var de proportionella skillnaderna minimala genom åren. Antibiotikaförskrivningen för hela studiepopulationen minskade med 4,5 procent mellan 2004-2008. Denna minskning var dock inte signifikant (P= 0,5140). 11

Tabell 2 Andel (%) antbiotika behandlade per diagnos och år Diagnoser 2004 2005 2006 2007 2008 Otosalpingit 5,6 6,8 4,8 8,6 7,1 Akut mediaotit 86,5 89,7 89,2 89,4 87,1 Sinuit 91,9 95,6 93,3 93,4 91,9 Faryngit 27,6 26,6 33,3 33,0 21,6 Akut tonsillit 82,8 88,6 91,3 90,0 89,2 Laryngit 29,2 33,3 16,7 46,8 46,3 ÖLI, förkylning 45,1 45,6 29,5 33,3 29,4 Pneumoni 77,0 70,5 71,0 68,6 73,7 Akut bronkit 78,4 77,9 83,3 81,6 79,3 KOL 62,6 56,6 44,0 39,6 28,9 Hosta 47,4 47,3 44,9 44,6 47,2 Övriga 50,0 36,0 52,5 40,2 24,4 Total 63,3 63,8 61,7 59,0 58,8 Diskussion Antibiotikaförskrivning Totalt registrerades 21559 läkarbesök med luftvägsinfektioner och öroninflammationer, varav 61 procent behandlades med antibiotika. Detta är en ho gre andel än i andra studier fra n primärva rden i Sverige [7, 10]. Tänkbara orsaker till denna skillnad kan vara många. Enligt Folkhälsorapporten 2008 har Sundbybergs kommun en högre andel rökare än den genomsnittliga andelen i Stockholms län. Andel rökare i Sundbyberg fortsätter dessutom att öka sedan 2002. Sundbybergs kommun är också en av sex kommuner i Stockholms län med dålig hälsa och högre vårdkonsumtion [17]. Kvinnor röker i högre grad och har generellt en lägre självuppskattad hälsa än män i Sundbyberg [17, 18]. Detta kan förklara varför fler kvinnor än män sökte vård på Vårdcentralen Kronan och att kvinnor som fick antibiotika var överrepresenterade i alla diagnoser. 12

Å andra sidan kan läkarens frikostiga förskrivningsvanor ha bidragit till den ökade antibiotika användningen vilken redan är högst i Stockholms län. Inte minst kan andra faktorer ha betydelse, exempelvis patientens förväntningar på att få recept på antibiotika, liksom läkarens svårigheter att objektivt tillämpa diagnos och behandlings kriterium under en kort besökstid. Det behövs därför ytterligare studier för att kunna säkerställa orsaken till högre antibiotikaförskrivning på vårdcentralen Kronan. Penicillin V förskrevs mest, i likhet med andra svenska studier [7,10,11]. Användning av Penicillin V ökade markant under studieperioden. Inga andra motsvarande studier efter år 2005 har hittats. Tidigare studier visade motsatsen med en ökad användning av bredspektrumantibiotika i Europa [19,20] liksom i USA och Canada [21,22,23] Penicillin V är dessutom den mest använda antibiotikan i Skandinavien jämfört med södra Europa där bredspektrum antibiotika dominerar [24, 25]. Överanvändning av dessa antibiotika är förknippat med högre resistensutveckling [26, 27 ]. Antibiotika förskrevs i stor utsträckning i samband med diagnoser som domineras av virusetiologi (akut bronkit, ÖLI, hosta, influensa, sinuit). Antibiotika har dock inte någon gynnsam dokumenterad effekt vid dessa diagnoser hos i övrigt friska individer. Enligt en Cochrane-rapport medför antibiotika viss förbättring vid akut bronkit, men nackdelarna överväger fördelarna om man tar biverkningarna i beaktande [28]. Hosta är ett symtom för många sjukdomar. Läkaren kan ha förskrivit antibiotika vid en tveksam bedömning. Diagnoserna kan ha bekräftades vid ett senare tillfälle, men den preliminära bedömningen kvarstod. 13

Behandling av luftvägsinfektioner De svenska riktlinjerna för behandling av nedre luftvägsinfektioner uppdaterades vintern 2007 2008 [1 ]. Riktlinjerna betonar att antibiotika ska bara användas på strikta indikationer, nämligen vid diagnosen pneumoni hos i övrigt friska individer. Vid oklara luftvägsinfektioner, utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning. Riktlinjerna avråder dessutom från att behandla akut bronkit med antibiotika oavsett orsaken. Att läkaren bara har behandlat cirka 72 procent av alla patienter med pneumoni kan bero på, som tidigare nämndes, att antal kontroll/uppföljningsbesök räknades in i statistiken. Ytterligare studier i framtiden kan vara nödvändiga för att granska tillämpningen av dessa nyligen uppdaterad riktlinjer. Lika viktigt är att förbättra registrering och användning av diagnoskoderna för att kunna identifiera kontrollbesöken. Diagnosen ÖLI (förkylning) kan möjligen ha använts istället för till exempel sinuiter; eller halsinfektioner, vilket kan förklara varför 36 procent av patienter med ÖLI var antibiotikabehandlade. En signifikant minskning av andel behandlade har dock noterats under studie perioden. Detta kan bero på att läkarna har blivit bättre på att diagnostisera virusrelaterade sjukdomar eller/och på att använda ICD-koderna, vilket i sin tur leder till färre antal ÖLI diagnoser i förhållande till antal diagnoser totalt. Behandling av öroninflammationer Behandlingsrekommendationer för öroninflammationer (Otitkonsensus) och sinuiter har däremot funnits sedan år 2000 respektive 2004 [8]. Otitkonsensus fo rtydligar diagnos kriterium hos barn, uppmanar aktiv uppföljning och lyfter fram antibiotikans begränsade effekter. Rekommendationerna avråder från att primärt behandla okomplicerad akut mediaotit med antibiotika hos i o vrigt friska barn mellan 2 och 16 14

a r som inte har recidiverande otiter. Behandling av barn yngre än två år kan däremot vara fördelaktig [29]. Barn äldre än 16 år och vuxna ska behandlas [30]. Stramas utvärderings rapport (1999-2003) har visat att otitdiagnoser har minskat i Sverige sedan otitkonsensus rekommendationerna lanserades [31]. Allvarliga komplikationer som mastoidit har däremot inte ökat under samma period. På Kronans Vårdcentral behandlades patienter i dem nämnda åldersgrupperna nästan lika mycket. Rekommendationerna tycks därför ej appliceras för barn äldre än två år. Man har även noterat en ökning av antal akut mediaotit diagnoser under studieperioden med relativt oförändrat andel behandlade (Tabell 2). Behandling av sinuit Patienter med sinuit var mest antibiotikabehandlade (93 %) av alla diagnoser. Detta kan förklaras antingen med att de sjukaste patienterna med sinuit var de som sökte vård eller med, tidigare nämnda, olämpliga förskrivningsvanor. Riktlinjerna hänvisar å ena sidan till svårigheten att kliniskt säkert bekräfta eller utesluta en bakteriell sinuit. Även vid viss bakteriell rinosinuit är spontan läkning vanligt, enligt riktlinjerna Behandlingen kan däremot övervägas vid uttalade symptom i mer än tio dagar [8]. Med studiematerialen kan man varken undersöka patientens symptomtyp eller duration. Med andra ord kan man inte utesluta att diagnoskriterium respekterades och att antibiotika förskrevs på rätt indikation. Till detta tillkommer att icke behandlade sinuiter kan ha hamnat under diagnosen ÖLI. En intressant fråga att undersöka är om diagnoserna ibland valdes utifrån den bestämda behandlingen. 15

Behandling av akut tonsillit Akut tonsillit var den näst vanligaste antibiotikabehandlade gruppen. Detta kan vara i enlighet med riktlinjerna om diagnoskriterierna tillämpades väl, eftersom symtom av virusinfektioner kan misstolkas hos dessa patienter [9 ]. Detta har ej kunnat fastsällats i den här studien. Cochrane-rapport från 2006 har även visat att antibiotika effekten vid halsinfektioner såsom tonsillit är blygsam [ 32]. Det krävdes att behandla cirka 6-20 patienter för att förkorta symptomen (feber och halsont) med 16 timmar. Dessutom påpekar rapporten att tidigare kända komplikationer av obehandlade tonsilliter (reumatisk feber och akut glomerulonephrit) är sällsynta i höginkomstländer. Rapporten uppmanar till individuell bedömning (nyttan kontra nackdelarna) av patienter med tonsilliter istället för att behandla dessa patienter systematiskt med antibiotika. Läkares förskrivningsvanor Läkarens förskrivningsvanor har troligen påverkat valet av antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner. En rad studier har undersökt läkarnas förskrivningsvanor [33, 34] och påpekat att det inte finns enkla lösningar till detta problem [11,35 ]. Studier har visat att traditionella föreläsningar, konferenser eller endast utdelning av informationsmaterial har liten eller ingen effekt för att förändra vanor/ beteenden i olika sjukvårdsområden [35]. En Cochrane-rapport visade att insatser med riktad information, som stimulerar dialog med läkare och patienter, samt insatser som påverkar den allmänna opinionen kan påverka läkares förskrivning av antibiotika [36]. Exempel på sådana insatser är utbildningar i små grupper eller individuellt anpassade utbildningar på arbetsplatserna, informationsmaterial till inneliggande patienter på sjukhus och hemskickad information till både läkare och patienter. Nyckeln är att identifiera lokala hinder för att anpassa åtgärderna, sammanfattar rapporten. 16

Antibiotikaförskrivning som kvalitetsmått Antibiotikaresistens inneba r ma nga negativa konsekvenser fo r patienten, sjukva rden och samha llet, med ho gre sjuklighet, dödlighet och kostnader [ 8]. Strama jobbar aktivt för att bekämpa denna utveckling. Att bevara antibiotika som effektiva la kemedel kan kräva ännu striktare åtgärder som utmanar vårdpersonalen att motivera val av antibiotika vid varje diagnos och inte tvärtom. I vården används vissa indikatorer för att mäta vårdkvalitet såsom följsamheten av kloka listan och, vid några kroniska sjukdomar, andel patienter som har nått målblodtrycket eller målblodsockret [ 37]. En likartad indikator skulle kunna vara användbar även vid luftvägsinfektioner i primärvården, exempelvis andelen icke antibiotikabehandlade eller andelen Penicillin V behandlade patienter. Att föreslå en sådan indikator kan naturligtvis väcka en oro över eventuellt ökad morbiditet och mortalitet. Undertecknad har dock inte kunnat hitta några studier som visar att en strikt antibiotikaanvändning har lett till ökade komplikationer till bakteriella infektioner. Tvärtom har studier visat att det är möjligt att bromsa utvecklingen av antibiotikaresistens med att optimera antibiotikaförskrivning [5,38]. En lovande studie från Finland har till exempel kunnat demonstrera nästan en halvering av andelen makrolid resistent grupp A Streptococci på fem år [39]. Styrkor och begränsningar Användningen av RAVE3 och Strama lokalrapport underlättade datasamlingen med hänsyn till datamängden. Vid behov fanns möjlighet att kontrollera journalanteckningar för att säkra datakvaliteten. Resultaten av den här typen av registerbaserade studier bör dock tolkas med försiktighet. Kontrollbesök (till exempel för patienter med otiter eller pneumoni) kunde ej särskiljas från övriga läkarbesök. 17

RAVE3 dubbelregistrerar dessutom besök med till exempel två infektiondiagnoser, vilket medför en viss risk av överskattning av antal läkarbesök och respektive antibiotikabehandling för vissa diagnoser Diagnosen exacerbation av KOL saknas i primärvårdens ICD, vilket innebär att läkaren använder samma diagnoskod för patienter med KOL oavsett behov av antibiotika. Man kan därför inte urskilja till exempel patienter med ej behandlad exacerbation. Genomgång av slumpmässigt valda journalanteckningar visade att läkaren skrev exacerbation av KOL i journaltexten vid antibiotikaförskrivning. Konklusion Studien har givit va rdefull information om behandling av de vanligaste infektionspatienterna. Resultaten tyder på en generell överförskrivning av antibiotika på Vårdcentralen Kronan. Penicillin V var den mest använd antibiotikan och förskrevs i hög grad vid halsinfektioner, sinuiter och öroninflammationer, vilket till viss grad är i enlighet med riktlinjer. Studien pekar på en tydlig diskordans med läkemedelsverkets riktlinjer vad gäller antibiotikaförskrivning för nedre luftvägsinfektioner, akut mediaotit (för barn äldre än 2 år) och diagnoser orsakade av i de flesta fall viroser. Studien bör stimulera diskussioner bland läkare för att förbättra antibiotikaförskrivningen. 18

Bilaga ICD-koder Diagnoser, respektive ICD Koder, som omfattas av Strama Lokal infektionsrapport under rubrikerna luftvägsinfektioner och öroninflammationer ICD-Kod Motsvarande diagnos H65- Otosalpingit H660 Akut mediaotit H663P Kronisk otitis media H669P Otitis media UNS J01- Sinuit J02- Faryngit J03- Akut tonsillit J04- Laryngit J050 Pseudokrupp J051 Epiglottit J06-P ÖLI, förkylning J11-P Influensa J18-P Pneumoni J22-P Akut bronkit J36 Halsböld J44 KOL R05 Hosta J18- Pneumoni 19

Referenser 1 Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård www.lakemedelsverket.se 2 Zhang R, Eggleston K, Rotimi V, Zeckhauser RJ. Antibiotic resistance as a global threat: Evidence from China, Kuwait and the United States. Globalization and Health 2006, 2:6 3 Antimicrobial resistance. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/ 4 Goossens H, Ferech M, Vander SR, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365:579-87. 5 Molstad S, Erntell M, Hanberger H, et al. Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance: 10-year follow-up of the Swedish Strama programme. Lancet Infect Dis 2008;8:125-32. 6 J Struwe, B Olsson-Liljequist (editors). SWEDRES 2007 A Report on Swedish Antimicrobial Utilisation and Resistance in Human Medicine. Strama, The Swedish Strategic Programme against Antibiotic Resistance, and the Swedish Institute for Infectious Disease Control. Stockholm 2007. http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/publikationer/swedres-strama-smi-2007.pdf 7 Prescribing surveys in 2000, 2002 and 2005 in Swedish general practice: Consultations, diagnosis, diagnostics and treatment choices. Scand J Infect Dis 2008;1:1 7. 8 STRAMA http//www. strama.se (Okt 2009). 9 http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/ 10 Neumark, Thomas, Brudin, Lars, Engström, Sven and Mölstad, Sigvard(2009)'Trends in number of consultations and antibiotic prescriptions for respiratory tract infections between 1999 and 2005 in primary healthcare in Kalmar County, Southern Sweden', Scandinavian Journal of Primary Health Care,27:1,18 24 11 Hedin K, Andre M, Håkansson A, Mölstad S, Rodhe N, Petersson C. A population-based study of different antibiotic prescribing in different areas. Br J Gen Pract. 2006. Sep;56(530):680-5. 12 http://www.sundbyberg.se/omsundbyberg/historia.4.1af33d6f5bc512c717fff43409.html (Okt 2009). 13 http://www.profdoc.se/primarvard (Okt 2009). 14 http://www.medrave.com (okt 2009) 15 World Health Organization. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ (sep 2009). 16 WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology (2009). http://www.whocc.no/atcddd/. (sep 2009) 17 Karin Hägglund Hans Elmehed. Hur Mår Sundbubery? Folkhälsorapprten, http://www.sundbyberg.se. 18 Jämställdhet och folkhälsa. Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:5. www.folkhalsoguiden.se 19 Otters HB, van der Wouden JC, Schellevis FG, van Suijlekom-Smit LW, Koes BW. Trends in prescrib- ing antibiotics for children in Dutch general practice. J Antimicrob Che- mother. 2004;53:361-6. 20 Metz-Gercek S, Maieron A, Strauss R, Wieninger P, Apfalter P, Mittermayer H.Ten years of antibiotic consumption in ambulatory care: trends in prescribing practice and antibiotic resistance in Austria. BMC Infect Dis. 2009 May 13;9:61 21 Coco AS, Horst MA, Gambler AS. Trends in broad-spectrum antibiotic prescribing for children with acute otitis media in the United States, 1998-2004. BMC Pediatr. 2009 Jun 24;9:41. 20

22 Michael A. Steinman, MD; C. Seth Landefeld, MD; Ralph Gonzales, MD, MSPH. Predictors of Broad-Spectrum Antibiotic Prescribing for Acute Respiratory Tract Infections in Adult Primary Care. JAMA. 2003;289:719-725. 23 Marra F, Patrick DM, Chong M, Bowie WR. Antibiotic use among children in British Columbia, Canada. J Antimicrob Chemother. 2006 Oct;58(4):830-9. Epub 2006 Aug 18. 24 Odenholt I, Bylander-Groth A, Frimodt-Möller N, Rokstad KS, Mölstad S. Differences in antibiotic prescribing patterns between general practitioners in Scandinavia: a questionnaire study. Scand J Infect Dis. 2002;34(8):602-9. 25 Coenen S, Ferech M, Haaijer-Ruskamp FM, Butler CC, Vander Stichele RH, Verheij TJ, Monnet DL, Little P, Goossens H; ESAC Project Group. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality indicators for outpatient antibiotic use in Europe. Qual Saf Health Care. 2007 Dec;16(6):440-5. 26 Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579 87. 27 The use of macrolides in treatment of upper respiratory tract infections. Wierzbowski AK, Hoban DJ, Hisanaga T, DeCorby M, Zhanel GG. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 Mar;6(2):171-81 28 Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4:CD000245 29 Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, McCormick DP, Damoiseaux RA, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet. 2006;368:1429-35. 30 http://www.viss.nu (nov-09). 31 Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander A, Hermansson A. Strama håller fast vid Otitkonsensus. läkartidningen nr 26 27 2007 volym 104. 32 Spinks A, Glasziou PP, DelMar C. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3 33 Cars H, Håkansson A.To prescribe--or not to prescribe--antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change. Scand J Prim Health Care. 1995 Mar;13(1):3-7. 34 Bjerrum L, Boada A, Cots JM, Llor C, Forés Garcia D, Gahrn-Hansen B, Munck A. Respiratory tract infections in general practice: considerable differences in prescribing habits between general practitioners in Denmark and Spain. Eur J Clin Pharmacol. 2004 Mar;60(1):23-8. Epub 2003 Dec 19 35 Oxman AD, Thomson MA, Davis D, Haynes B. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve profes- sional practice. CMAJ 1995;153:1423 31. 36 Arnold sr, Straus se. Interventions to Improve Antibiotic Prescribing Practices In Ambulatory care. Cochrane database of systematic reviews 2005, issue 4. art. no.: cd003539 37 http://www. uppdragsguiden.se 38 Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, Holmes A, Ramsay C, Taylor E, Wilcox M, Wiffen PJ. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003543. DOI: 10.1002/14651858.CD003543.pub2. 39 Seppälä H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K, Huovinen P. The effect of changes in the consumption of Macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med. 1997 Aug 14;337(7):441-6. 21