Patienter med depression på Husläkarmottagningen Johannes: Följer vi behandlingsriktlinjerna och frågar vi om alkoholvanor? Amanda Gudesjö, ST-läkare i allmänmedicin Husläkarmottagningen Johannes Mars 2015 Klinisk handledare: Lena Andersson, spec. i allmänmedicin Husläkarmottagningen Johannes, lena.m.andersson@sll.se Vetenskaplig handledare: Lina Forssell, leg läkare, med dr, lina.forssell@sll.se
SAMMANFATTNING Bakgrund: Depression är en folksjukdom som drabbar nästan hälften av kvinnorna och en fjärdedel av männen i Sverige någon gång i livet. För primärvården finns riktlinjer för behandling på www.viss.nu (VISS). Det råder även en betydande samsjuklighet med alkoholöverkonsumtion, vilket inte alltid uppmärksammas. Syfte: Syftet med studien var att ta reda på om behandlingsriktlinjer för depression enligt VISS följdes på HLM Johannes 2012 och om det fanns någon könsskillnad. Frågar vi om alkoholvanor vid utredning av depression och finns det skillnader mellan män och kvinnor? Om skillnader upptäcks kan detta möjligtvis användas till förbättrad vård av denna patientgrupp. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Journaler tillhörande patienter med nydiagnostiserad depression under 2012 granskades. Data analyserades för att ta reda på om det fanns signifikanta skillnader. Resultat: Studiegruppen bestod av 66 patienter, 36 % män och 64 % kvinnor. Nydiagnostiserad depression behandlades i 95 % av fallen enligt riktlinjer på VISS. Mer än hälften av patienterna behandlades med psykologisk behandling i kombination med medicin. De fanns ingen signifikant skillnad mellan könen avseende behandling. Mindre än hälften av fallen (38 %) hade uppgift i journalen om alkoholvanor och ingen signifikant skillnad fanns mellan könen. Slutsats: Nästan alla patienter på HLM Johannes med nydiagnostiserad depression 2012 behandlades enligt riktlinjer på VISS. Mindre än hälften av dessa patienter hade enligt journalen tillfrågats om alkoholvanor, vilket är förvånande med tanke på samsjukligheten. Inga signifikanta skillnader fanns mellan könen avseende depressionsbehandling eller tillfrågning av alkoholvanor. Klara förbättringsmöjligheter finns avseende utredning av depression på HLM Johannes. MeSH-termer: depression, regionala vårdprogram, alkohol, primärvård, patientjournaler. 2
Innehållsförteckning Bakgrund..4 Syfte..5 Frågeställningar.5 Material och metod 5 Etiska överväganden..7 Resultat..8 Diskussion...11 Slutsats.13 Referenslista.14 Bilagor..16 3
Bakgrund Depression är en folksjukdom. I Sverige drabbas ca hälften av kvinnorna och ca en fjärdedel av männen någon gång i livet [1]. Depression är en av de mest kostsamma sjukdomarna i västvärlden. Det är viktigt med tidig upptäckt, diagnos och behandling för att dels minska personligt lidande och dels för att minska sjukskrivning [2,3]. Primärvården har en viktig roll vid upptäckt och behandling då huvuddelen av de vuxna med depression söker sig till primärvården i första hand [4,5]. VISS [6] utgiven av Stockholms läns landsting fungerar som ett stöd för primärvården vid handläggning av olika sjukdomstillstånd. Hemsidan innehåller information i enlighet med regionala och nationella riktlinjer. Här finns bl.a. rekommendationer angående handläggning av depression. Riktlinjer vid depression enligt VISS: Behandling: Farmakologisk behandling enligt Kloka Listans rekommendationer. Psykologisk behandling, d.v.s psykologisk behandling med internetbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT), individuell KBT eller interpersonell psykoterapi. Kombination av farmakologisk behandling och psykologisk behandling. Läkemedlen i Kloka Listan har valts ut av Stockholms läns läkemedelskommitté efter förslag från 21 stycken expertråd med erfarna personer inom sjukvård och farmakologi. Läkemedlen rekommenderas för att de är effektiva, säkra och prisvärda [6,7]. Kloka listans rekommenderade läkemedel för behandling av depression: I första hand: citalopram, sertralin I andra hand: mirtazapin, venlafaxin Det finns ett flertal riskfaktorer associerade med depression, bl.a. alkoholöverkonsumtion [8,9]. I studien granskades journaler för att ta reda på hur många patienter med nydiagnostiserad depression under 2012 som tillfrågats om alkoholvanor. Det råder en betydande samsjuklighet med alkoholproblem, vilket behandlande läkare ofta missar att uppmärksamma [6]. 4
Syfte Syftet med studien är att ta reda på om behandlingsriktlinjer för depression enligt www.viss.nu följdes på HLM Johannes 2012 och om det fanns någon könsskillnad. Frågar vi om alkoholvanor vid utredning av depression och finns det skillnader mellan män och kvinnor? Om skillnader upptäcks kan detta möjligtvis användas till förbättrad vård av denna patientgrupp. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes 2012 behandlades, enligt riktlinjer på VISS, med: psykologisk behandling? enbart läkemedel? kombination av psykologisk behandling och läkemedel? 2. Fanns det någon skillnad mellan män och kvinnor i behandling av depression enligt VISS? 3. Hur stor andel av patienterna med nydiagnostiserad depression tillfrågades om alkoholvanor? 4. Fanns det någon skillnad mellan män och kvinnor hur stor andel som tillfrågades om alkoholvanor? Material och Metod HLM Johannes är belägen i Stockholms innerstad i området Norrmalm. Mottagningen är landstingsdriven och har cirka 10000 listade patienter. Bemanningen är normalt 5 specialister i allmänmedicin och 4 ST-läkare i allmänmedicin. Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen bestod av vuxna män och kvinnor listade på HLM Johannes där diagnosen depression (ICD-10: F32) noterats i journalen 120101-121231 [9]. I F32 inkluderades följande grupper 5
1. F32.0 Lindrig depressiv episod 2. F32.1 Medelsvår depressiv episod 3. F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom 4. F32.8 Andra specificerade depressiva episoder 5. F32.9 Depressiv episod, ospecificerad Vuxna definierades som minst fyllda 18 år under 2012. Dataprogrammet RAVE användes för att få fram uppgifter ur journalsystemet TakeCare angående vilka som hade diagnos depression under 2012. Alla dessa journaler granskades manuellt. De patienter där man av journalen kunde utläsa att diagnosen depression erhållits tidigare än 120101 exkluderas. De patienter vars medicinering primärt sköttes av psykiatrin eller remitterats till psykiatrisk mottagning under de 3 första månaderna från diagnos exkluderades. De resterande patienterna utgjorde studiepopulationen. Vuxna med diagnos depression (F32) vid besök 120101-121231 164 patienter Exkluderade patienter (tidigare depressionsdiagnos, kontakt med psykiatrin) 98 patienter Studiepopulation 66 patienter Figur 1. Flödesschema för urvalsprocess vid undersökning av depressionsbehandling på HLM Johannes. De inkluderade patienternas journaler genomlästes för att få information om kön, alkoholvanor, om patienterna behandlats med läkemedel enligt VISS, remitterats till eller där man av journalen kunde utläsa att patienten själv tagit kontakt med någon typ av psykologisk 6
behandling inom 3 månader från diagnosdatum (tabell 1). Varje patient kodades med nummer och den insamlade informationen sifferkodades och fördes in i Microsoft Office Excel. Data analyserades därefter med hjälp av Chi-2 test och/eller Fishers test i statistikprogrammet PAST för att se om det fanns någon signifikant skillnad i behandling och uppgift om alkoholvanor mellan män och kvinnor. Signifikansnivån lades vid p-värde <0,05. Tabell 1. Formulär för datainsamling vid undersökning av depressionsbehandling på HLM Johannes. Kodnummer Kön Läkemedel enligt VISS Psykologisk behandling Uppgift om alkoholvanor i journalen 1,2,3 o.s.v Man=1 Kvinna=2 Ja=1 Nej=2 Ja=1 Nej=2 Ja=1 Nej=2 Etiska överväganden Studien innebar granskning av patientjournaler, vilket innebar ett integritetsintrång hos både behandlande läkare och patienter. Verksamhetschefen för HLM Johannes gav sitt godkännande innan journalgranskningen påbörjades. Varje patientjournal kodades, så att anonymitet kunde bibehållas. Kodlistan förvarades inlåst på mottagningen, tillgängligt endast för studieledaren. Efter att projektet är avslutat och godkänt kommer kodlistan att förstöras. Anslag om studien sattes upp synligt på vårdcentralen för att informera patienterna. Samtliga läkare på vårdcentralen informerades om projektet. Obehaget av att annan person, dvs. studieledaren, läste journalerna uppvägdes av möjligheten att eventuellt förbättra behandling och omhändertagande av patienter med depression. Alla data presenteras på gruppnivå, och ingen enskild patient eller läkare kommer att kunna identifieras ur resultaten 7
Resultat Studiegruppen Under studieperioden fick 164 patienter diagnos depression (F32) på HLM Johannes. Enligt exklusionskriterierna exkluderades 98 patienter och resterande 66 utgjorde undersökningsgruppen. Av patienterna var 24 män (36 %) och 42 kvinnor (64 %). Medelåldern var 45 år och median 38 år. Den yngsta patienten var 21 år och den äldsta 95 år. Behandling Av de 66 patienter som ingick i studien behandlades mer än hälften med psykologisk behandling i kombination med läkemedel, vilket utgjorde den största gruppen. Endast 3 patienter fick ingen behandling. Den minsta gruppen, de som inte fick någon behandling, hade antingen tackat nej till erbjuden behandling eller uteblivit vid planerade återbesök. Av patienterna med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes 2012 behandlades 95 % enligt riktlinjerna på VISS. Fördelningen av behandlingsmetoderna kan ses i figur 2. Ingen behandling 5% Enbart läkemedel 29% Läkemedel+psykol ogisk behandling 54% Enbart psykologisk behandling 12% Figur 2: Behandling av patienter med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes 2012. 8
Antal patienter 30 25 24 20 15 10 9 12 10 7 5 0 1 Män 2 Kvinnor 1 Enbart läkemedel Enbart psykologisk behandling Kombination psykologisk behandling och läkemedel Ingen behandling Figur 3. Fördelning av behandlingsmetoder för män och kvinnor vid undersökning av depressionsbehandling på HLM Johannes. Den vanligaste behandlingsmetoden för både män och kvinnor var psykologisk behandling i kombination med läkemedel. Större andel av kvinnorna (17 %) än männen (4 %) behandlades med endast psykologisk behandling. Större andel av männen (38 %) än kvinnorna (23 %) behandlades med endast läkemedel. Dock fanns det inga statistiskt signifikanta skillnader mellan kvinnor och män avseende behandling med endast psykologisk behandling (Fishers exakta test 0.24, p>0.05), endast läkemedel (Chi2 test 0.24, p>0.05), psykologisk behandling i kombination med läkemedel (Chi2 test 0.58, p>0.05) respektive ingen behandling (Fishers exakta test 0.55, p>0.05). Av studiegruppens 66 deltagare så fick 95 % (n=63) behandling enligt VISS, d.v.s psykologisk behandling, läkemedel eller en kombination av dessa. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan könen. Fishers exakta test, 0.55, p>0.05. 9
Antal patienter Av de 66 patienter som ingick i studien blev 83 % (n=55) insatta på läkemedel. Av dessa fick 100 % behandling med läkemedel som rekommenderats enligt Kloka Listan. Alkoholvanor Uppgift om alkoholvanor fanns hos 38 % (n=25) av patienterna. Männen hade tillfrågats i större utsträckning än kvinnorna, se figur 4. Ingen signifikant skillnad mellan könen förelåg, Chi2 test 0.31, p>0.05. 30 25 28 20 15 10 11 13 14 5 0 Män Kvinnor Uppgift om alkoholvanor Ingen uppgift om alkoholvanor Figur 4. Skillnad mellan män och kvinnor angående uppgift i journal om alkoholvanor hos nydiagnostiserade patienter med depression på HLM Johannes 2012. 10
Diskussion Allmänt Studien visade att patienter med nydiagnostiserad depression på HLM Johannes i stor utsträckning behandlades enligt riktlinjer på VISS. Någon statistisk signifikant skillnad mellan könen avseende behandling fanns inte. Uppgift om alkoholvanor fanns i mindre än hälften av journalerna sammantaget. Det var journalfört hos fler män än kvinnor, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Behandling Studien visade att hela 95 % av patienterna med nydiagnostiserad depression under 2012 behandlades enligt VISS, d.v.s med antingen någon form av psykologisk behandling, läkemedel eller en kombination av dessa [6]. Detta är en mycket hög siffra. Denna höga siffra kan eventuellt förklaras av att vi på HLM Johannes regelbundet går igenom och diskuterar olika vårdprogram, däribland depression. Av de 3 patienter som inte behandlades enligt riktlinjerna, så flyttade en patient från Stockholm, en uteblev och en ville inte ta emot erbjuden behandling. Av de patienter som behandlades med läkemedel så behandlades alla med läkemedel som rekommenderades enligt Kloka listan. Detta kan sannolikt förklaras av att vi varje år i läkargruppen går igenom läkemedelsförskrivning och följsamhet till Kloka listan [7]. Den vanligaste behandlingen i studiegruppen var en kombination av psykologisk behandling och läkemedel, vilket 54 % av patienterna fick. Detta är en relativt hög siffra jämfört med liknande studier. I en liknade studie på Täby Vårdcentral fick endast 20 % behandling med kombination av psykologisk behandling och läkemedel. Där var den vanligaste behandlingen endast läkemedel [11]. En studie från USA som tittar på behandling av depression mellan 1998 och 2007 visar att drygt 30 % behandlades med en kombination av psykologisk behandling och läkemedel, en siffra som då hamnar mitt emellan de ovanstående svenska studierna. Det kan dock vara svårt att jämföra med svenska studier då sjukvården ser annorlunda ut i USA [12]. Behandling med endast psykologisk behandling, som enligt VISS ska erbjudas i första hand till patienter med lindrig till medelsvår depression, fick endast 12 % av patienterna. Detta är en låg andel men som stöds av snarlika studier i Norrtälje och Salem. Dock har Täby VC en betydligt bättre siffra på 28 %. De lägre siffrorna kan eventuellt förklaras av ett högt tryck på 11
kuratorer och samtalsterapeuter, så att man i väntan på psykologisk behandling startar behandling med läkemedel. Möjligen har Täby VC fler samtalsterapeuter att tillgå [11, 13, 14, 15]. Könsskillnader Fler kvinnor än män fick diagnos depression under 2012 på HLM Johannes, vilket andra studier stödjer [1, 8]. Fler kvinnor (17 %) än män (4 %) fick endast psykologisk behandling. Orsaken till denna skillnad är oklar. Man kan tänka sig att kvinnor i större utsträckning är mer bekväma att prata om sina känslor och därför oftare önskar psykologisk behandling [16]. Detta kan även vara ett antagande hos läkaren som då i större utsträckning remitterar kvinnor för psykologisk behandling. Inga signifikanta skillnader kunde påvisas mellan män och kvinnor vad gäller behandling av depression. Dessa fynd överensstämmer med andra likande studier [11, 14, 15]. Alkohol Uppgift om alkoholvanor fanns endast hos 38 % av patienterna. Detta kan man tycka är en för låg siffra med tanke på den samsjuklighet som råder mellan depression och alkoholmissbruk [6,8,9]. En möjlighet kan vara att man frågat om alkoholvanor, men glömt eller avstått från att dokumentera det i journaltexten. Man såg en tendens att större andel av männen tillfrågats än kvinnorna, men skillnaden var dock inte signifikant. En möjlig förklaring till denna tendens kan vara att man tagit upp frågan i mindre utsträckning hos kvinnor, då det kan uppfattas som mer skamfyllt med en alkoholöverkonsumtion hos kvinnor än män [17]. Styrkor och svagheter Det är en styrka att journalerna har lästs igenom vilket innebär att information om behandling och uppgift om alkoholvanor är pålitliga. En annan styrka är att innehållet har tolkats av en och samma person. En svaghet i studien är det låga patientantalet, endast 66 patienter. Detta påverkar tillförlitligheten av resultaten. Hela 98 patienter exkluderades enligt exklusionskriterierna p.g.a att de remitterades till psykiatrisk mottagning inom 3 månader från diagnos alternativt att de haft en depressionsdiagnos tidigare, d.v.s recidiv. Då studien är liten och endast en vårdcentral undersökts, så är den inte generaliserbar på hela primärvården. Den ger ändå en bra bild av hur det ser ut på HLM Johannes. En annan svaghet är att journalföringen möjligen inte är enhetlig och information om till exempel alkoholvanor kan ju har efterfrågats, men inte 12
noterats i journalen. Det finns en risk att man angett fel diagnoskod så att för få patienter inkluderats. I studien har jag p.g.a tidsbrist inte tittat på skillnad i behandling av lindrig, medelsvår och svår depression, vilket såklart är en begränsning. Implikationer Denna studie kommer att ligga till grund för diskussioner hur vi på HLM Johannes kan förbättra handläggningen av patienter med depression. Eventuellt kan detta användas för att utforma lokala riktlinjer som exempelvis kan följas upp årligen på läkarmöte. Framtida studier Det skulle vara intressant att exempelvis genomföra kvalitativa studier om hur både läkarna och patienterna upplever hur det är att diskutera alkoholvanor. Det skulle även vara intressant att göra en studie som sträcker sig över längre tidsperiod och eventuellt också jämföra hur depressionsbehandling ser ut i olika delar av landet. Hur behandlingen ser ut för olika depressionsdiagnoser, ex lindrig, medelsvår och svår, skulle kunna vara en framtida studie. Man kan även tänka sig att studera orsakerna till den höga följsamheten av behandlingsriktlinjerna. Slutsats Studien visade att mycket stor andel av patienterna på HLM Johannes 2012 med nydiagnostiserad depression behandlades enligt riktlinjer på VISS. Den vanligaste behandlingen hos både män och kvinnor var kombination av psykologisk behandling och läkemedel. Mindre än hälften av dessa patienter hade enligt journalen tillfrågats om alkoholvanor, vilket är förvånande med tanke på den samsjuklighet som finns. Inga signifikanta skillnader fanns mellan könen avseende depressionsbehandling eller att bli tillfrågade om alkoholvanor. Förbättringsmöjligheter finns avseende handläggning av patienter med depression på HLM Johannes. 13
Referenslista 1. Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, et al. First incidence depression in the Lundby Study: a comparison of the two time periods 1947-1972 and 1972-1997. J Affect Disord. 2005;87:151-60. 2. Häggström L, Magnil M. (2011-2012). Förstämningssyndrom. Läkemedelsboken 2011-2012 (sid 1030-1045). Uppsala: Läkemedelsverket. 3. Sobocki P, Lekander I, Borgstrom F, Strom O, Runeson B. The economic burden of depression in Sweden from 1997 to 2005. Eur Psychiatry. 2007 Apr; 22(3):146-52. 4. Coyne JC, Thompson R, Klinkman MS, Nease DE. Emotional disorders in primary care. J Consult Clin Psychol 2002;70:798-809 5. Kallioinen, M. et. al. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårds patienter. Läkartidningen. 23: 1545-1547, 2010, Vol. 107. 6. Viss medicinskt och administrativt stöd för primärvården (2012). Hämtad 2013-03-02 från http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykisk-ohalsa/depression1/ 7. Stockholms läns landsting (2012). Kloka listan 2012. Hämtad 2013-03-02 från http://www.janusinfo.se/klokalistan 8. R. Strömberg, L. G. Backlund, and M. Löfvander, Psychosocial stressors and depression at a Swedish primary health care centre: A gender perspective study. BMC Family Practice 2011;12:120-8. 9. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(3):260 266 10. Socialstyrelsen. Diagnoskoder (ICD-10). Hämtad 2013-03-02 från http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder 11. Siebenmann A. Behandling av depression på Täby Vårdcentral under 2011-2012 (VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM 12. Marcus SC, Olofson M. National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1265-1273. 14
13. Cunningham PJ. Beyond parity: Primary care physicians perspectives on access to mental health care. Health Aff May/June 2009 vol.28, no. 3 w490-w501. 14. Rauer C. Depression. Diagnossättning, behandling och uppföljning vid Norrtälje Norra vårdcentral under året 2009 (VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM 15. Lönn C. Depression. Diagnostik, utredning och behandling på Salems Vårdcentral 2012 (VESTA-projekt). (Stockholm): CEFAM 16. Danielsson U, Johansson EE. Beyond weeping and crying: a gender analysis of expressions of depression. Scand J Prim Health Care. 2005 Sep;23(3):171-7. 17. Rikslänkarna. Hämtad 2015-04-15 från http://www.rikslankarna.se/kvinnor-och-alkohol- 71241 15
Bilaga 1 På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Mvh, Amanda Gudesjö, studieledare, tel 08-12342963 Lena Andersson, verksamhetschef, tel 08-123 429 51 16