DEPRESSION. Diagnostik, utredning och behandling på Salems Vårdcentral En retrospektiv journalstudie

Transkript

1 DEPRESSION Diagnostik, utredning och behandling på Salems Vårdcentral 2012 En retrospektiv journalstudie Kontakt: Christian Lönn, ST-läkare, Salems Vårdcentral Klinisk handledare: Jan Pettersson, Spec. i allmänmedicin, Salems VC Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, Spec. i allmänmedicin, Med dr., CEFAM

2 Sammanfattning Bakgrund Depression är en folksjukdom som orsakar stort lidande och stora kostnader för samhället. Majoriteten av patienterna med depression diagnostiseras och behandlas inom primärvården. För att säkerställa kvaliteten på vården finns det regionala vårdprogram i vilka det finns riktlinjer för utredning och behandling. Syfte Syftet med studien var att undersöka om patienter som diagnostiserades med depression på Salems vårdcentral under 2012 utreddes och behandlades i enlighet med det regionala vårdprogrammet och huruvida det förelåg köns- eller åldersrelaterade skillnader i utredning och behandling. Metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Journalerna från samtliga patienter med nydiagnostiserad depression under 2012 analyserades med avseende på användning av skattningsskala, provtagning, dokumenterad suicidriskbedömning och val av behandling. Resultat Studiegruppen bestod av 77 patienter. Skattningsskalor användes i bedömningen på 44 % av patienterna. Det fanns en dokumenterad suicidriskbedömning på 73 % av patienterna och provtagning enligt vårdprogrammet genomfördes på 13 %. Majoriteten av patienterna erbjöds antidepressiv medicinering, hos 51 % som enda behandling och hos 31 % i en kombination med samtalskontakt. Enbart samtalskontakt erbjöds 12 % och 6 % fick ingen behandling. Inga könsrelaterade skillnader framkom i studien. Skattningsskalor användes i större utsträckning på yngre patienter. Äldre patienter behandlades i större utsträckning med enbart medicinering medan de yngre i större utsträckning behandlades med en kombination av antidepressiv medicinering och samtalsterapi. Slutsats I studien framkom inga signifikanta könsrelaterade skillnader, men däremot sågs åldersrelaterade skillnader både gällande utredning och gällande behandling av patienter med nydiagnostiserad depression. MeSH-termer: Depressiv sjukdom, Regionala vårdprogram, Patientjournaler 1

3 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och Metod... 6 Inklusionskriterier:... 6 Exklusionskriterier... 7 Statistik... 8 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Diskussion Referenser: Bilaga

4 Bakgrund Depression är en av de vanligaste sjukdomarna i samhället och orsakar stort lidande för både den drabbade patienten och för anhöriga. Utöver lidandet medför sjukdomen stora kostnader för samhället, dels i form av behandling, dels i form av ofta långvariga sjukskrivningar (1). Siffrorna varierar något beroende på hur man väljer att definiera tillståndet, men mellan 4 och 10 procent av den vuxna befolkningen uppfyller vid en viss tidpunkt kriterierna för egentlig depression (2). Dessa siffror är ännu högre för befolkningen över 65 år där socialstyrelsen uppskattar att procent har depression (3). Depression är förknippat med en hög samsjuklighet och för tidig död. Risken för att avlida i förtid är ungefär dubbelt så stor för en deprimerad person jämfört med befolkningen i övrigt och självmordsrisken är 15 till 20 gånger högre (4). Det är därför av yttersta vikt att korrekt diagnostisera och behandla denna patientkategori. Diagnostik och behandling av patienter med depression sker till största delen inom primärvården och man har i studier sett att upp till 25 % av patienterna som söker vård på vårdcentraler lider av depressiva besvär (5,6). Dessa siffror står i kontrast till Socialstyrelsens Nationella utvärdering från 2013 där ungefär 5 % av läkarbesöken registrerats som psykiatriska diagnoser (7). Diskrepansen mellan prevalensen och antalet diagnostiserade patienter gör att man med visst fog kan misstänka att läkare missar att diagnostisera en stor andel av de deprimerade patienterna. Diagnostiken försvåras bland annat av att så många som två tredjedelar av patienterna med depression söker vård på grund av somatiska besvär, som till exempel muskelsmärtor, hjärtklappning och kraftlöshet, istället för renodlat psykiska (8). Studier har visat att enbart den kliniska bedömningen oftast inte är tillräcklig för att diagnostisera depression och att allmänläkare utan diagnostiska hjälpmedel i genomsnitt identifierar deprimerade patienter i endast hälften av fallen. Till allmänläkarnas försvar kan sägas att liknande siffror har setts inom den psykiatriska öppenvården. Ett sätt att öka både sensitivitet och specificitet i bedömningen är att komplettera anamnesen med strukturerade eller semistrukturerade intervjuformulär (4). Att utesluta bakomliggande somatiska sjukdomar som kan ge depressiva symtom är ett viktigt steg i bedömningen. Dessa sjukdomar är till exempel hypotyreos, anemi, hyperkalcemi, diabetes eller B12-brist. Därför rekommenderas provtagning för de vanligaste tillstånden i 3

5 samband med undersökning av patienten. SBU skriver i sin rapport Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom från 2012 att diagnossättningen i optimalfallet skall baseras på en sammanvägningsdiskussion baserad på information från klinisk intervju, resultat från bedömningsformulär och resultat från andra undersökningar, t ex laboratorieprover och röntgen. (4). Stockholms Läns Landsting tillhandahåller det nätbaserade beslutsstödet VISS för att underlätta arbetet för primärvårdsläkare (9). Där finns riktlinjer för diagnostik, utredning och behandling av patienter med depression som bygger på Stockholms läns landstings regionala vårdprogram för depression och bipolär sjukdom (10). Enligt VISS ska utredningen utöver en noggrann anamnes innefatta en strukturerad suicidriskbedömning, skattning med skattningsskala och provtagning av: Hb, S-järn, ferritin, TSH, B-glukos, B-folat, kobalamin och S-kalcium. Behandlingen av patienter med lindrig depression bör enligt VISS i första hand vara psykologisk i form av internetbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT), individuell KBT eller interpersonell psykoterapi. Läkemedelsbehandling bör endast erbjudas i undantagsfall. För medelsvår depression rekommenderas psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling och vid svår depression rekommenderas läkemedelsbehandling med eventuellt tillägg av ECT (elektrokonvulsiv behandling) (9). Eftersom det finns tydliga könsrelaterade skillnader i prevalensen av depression har det sedan länge funnits misstankar om att det även skulle föreligga skillnader i hur kvinnor och mäns depressioner ska behandlas. Vissa studier har funnit stöd för att effekten av olika antidepressiva preparat skiljer sig åt mellan könen (11,12), medan andra inte kunnat påvisa några signifikanta skillnader (13,14). Det finns i nuläget inte tillräcklig evidens för att låta patientens kön styra valet av antidepressivt medel (11). Socialstyrelsen har nyligen fått i uppdrag av regeringen att kartlägga de äldres behov av psykiatrisk vård och stöd. I ett flertal rapporter har socialstyrelsen kunnat visa att äldre patienter med psykiska besvär missgynnas och inte får tillgång till en evidensbaserad och adekvat vård i samma utsträckning som yngre (15). Det framkommer i rapporterna att äldres psykiska problem huvudsakligen behandlas med läkemedel. Detta trots att riskerna för biverkningar ökar med åldern och att det finns gott vetenskapligt stöd för psykologisk behandling åtminstone upp till 79 års ålder (16). I en nyligen publicerad rapport från 2013 skriver socialstyrelsen att den utbredda behandlingen med psykofarmaka till äldre är förenad 4

6 med ökade risker för död, fallolycka, akutbesök på sjukhus och mag-tarmblödning och uppmanar därför till försiktighet gällande en alltför utbredd förskrivning av psykofarmaka. Istället uppmuntras användandet av kognitiv beteendeterapi även till de äldre patienterna (17). Salem, där denna studie genomfördes, ligger strax söder om Stockholm och har ca invånare varav ca är listade på Salems vårdcentral. Medelåldern på invånarna, 36,4 år, är bland de lägsta i landet. Utbildningsnivån motsvarar riksgenomsnittet, liksom andelen utrikes födda. Arbetslösheten är något lägre än i resten av landet och medelinkomsten ligger högre än riksgenomsnittet (18). Vårdcentralen bemannas av 8 specialister och 7 ST-läkare samt vikarierande läkare och AT-läkare. Det finns för närvarande 1,5 kuratorstjänster där patienterna erbjuds KBT-inriktad samtalsbehandling. På Salems vårdcentral pågår en diskussion om hur vården av patienter med depression kan förbättras. Första steget i ett sådant förbättringsarbete är att kartlägga hur situationen ser ut i nuläget. Det är inte tidigare studerat hur vårdcentralens läkare utreder och behandlar patienter med depression. 5

7 Syfte Syftet med studien var att undersöka om patienter som diagnostiserades med depression på Salems vårdcentral under 2012 utreddes och behandlades i enlighet med det regionala vårdprogrammet och huruvida det förelåg köns- eller åldersrelaterade skillnader i utredning och behandling. Frågeställningar 1. Hur utreddes patienter som nydiagnostiserats med depression på Salems vårdcentral under 2012? - På hur stor andel användes skattningsskalor i diagnostiken? - På hur stor andel finns en dokumenterad suicidriskbedömning i samband med diagnossättning? - På hur stor andel följdes riktlinjerna gällande provtagning för att utesluta somatisk sjukdom i utredningen? 2. Vilken behandling fick patienterna? - Hur stor andel av patienterna fick ingen behandling, samtalsbehandling, enbart medicinering eller en kombination av samtal och medicinering? 3. Ses köns- eller ålderrelaterade skillnader i ovanstående punkter? Material och Metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Analysverktyget MedRave4 användes för att ta fram samtliga patienter som fått diagnosen depression på vårdcentralen under Dessa journaler, inklusive medicinlista, lab-lista och diagnoslista, lästes igenom minst ett år bakåt i tiden från diagnossättningen med avseende på inklusions- och exklusionskriterierna. För de patienter som kvarstod efter exklusion noterades ett antal parametrar enligt nedan i ett Excel-ark för senare analys. Patienterna delades in i grupper efter kön och ålder för att kunna göra jämförelser mellan grupperna. Medianåldern valdes som gräns för indelning av populationen i två åldersgrupper, en yngre och en äldre. Inklusionskriterier: Samtliga vuxna patienter (som fyllde minst 18-år under 2012) på Salems vårdcentral som under perioden 1 januari 2012 till 31 december 2012 fick diagnosen depression (F32.x, ICD- 6

8 10). Detta innefattar F32.0 lindrig depression, F32.1 medelsvår depression, F32.2 svår depression utan psykotiska symtom, F32.3 svår depression med psykotiska symtom, F32.8 andra specificerade depressiva episoder, F32.9 depressiv episod ospecificerad och F32-P som är en primärvårdsdiagnos. Exklusionskriterier: Patienter som tidigare fått diagnosen depression eller bipolär sjukdom, likaså patienter som hade en tidigare eller pågående antidepressiv medicinering. Parametrarna som studerades Användes skattningsskalor i diagnostiken? Användes någon form av skattningsskala, exempelvis HAD, MADRS, PHQ-9, SCID-1 eller MINI i samband med eller någon gång under de första tre månaderna efter diagnossättning? Bedömdes suicidrisken? Fanns en suicidriskbedömning journalförd från diagnostillfället? Här godkändes en kortare notering antingen i status eller i löpande text. Följdes riktlinjerna gällande provtagning för att utesluta somatisk sjukdom? Kontrollerades blodprover i enlighet med VISS och det regionala vårdprogrammet (Hb, TSH, B-glukos, B-folat, kobalamin och S-kalcium)? Enligt riktlinjerna ska även S-ferritin och S- järn tas, men dessa prover bedömdes följas upp vid en eventuell anemi och ansågs därför inte som nödvändiga i den initiala utredningen. Här godtogs prover tagna under de tre första månaderna efter diagnos eller prover som var maximalt sex månader gamla vid diagnossättningen. Vilken behandling fick patienterna? Erbjöds patienten ingen behandling, enbart antidepressiv medicinering, samtalskontakt eller en kombination av medicinering och samtal? Här studerades tiden från diagnossättningen och tre månader framåt. 7

9 Statistik Resultaten kodades och sammanställdes i flerfältstabeller i Excel. Efter gruppering av data i åldersgrupper samt könstillhörighet gjordes de statistiska beräkningarna i statistikprogrammet PAST. Eftersom de undersökta variablerna mäts enligt nominalskala användes Chi2-test för testning av signifikans mellan grupperna och i de fall antalet individer blev för litet för att använda Chi2-test användes istället Fishers exakta test. Signifikansnivån sattes till p<0,05. Etiska överväganden Studien innebar att data inhämtades från patientjournaler utan att studieledaren hade haft tidigare vårdkontakt med patienten. Det fanns således en risk för att känsliga uppgifter kom till dennes kännedom, både gällande patienter och behandlande läkare. All patientdata kodades därför efter att givna parametrar extraherats och kodnyckeln förvarades inlåst på vårdcentralen fram till studiens slut för att därefter förstöras. Det kodade materialet var endast tillgängligt för studieledaren som arbetade under sekretess. Enskilda patienter eller läkare kan inte identifieras i det slutliga resultatet. Samtycke inhämtades hos verksamhetschefen för genomförande av studien och personal på vårdcentralen meddelades muntligen på möten. Anslag i väntrummet informerade vårdcentralens patienter om att journalstudier genomfördes i kvalitetshöjande syfte (se bilaga 1). Resultat Studiegruppen Under 2012 hade 275 patienter fått någon av ovan nämnda diagnoser (F32.X), varav 127 var nydiagnostiserade. Efter genomläsning av dessa 127 journaler framkom att ytterligare 50 patienter tidigare hade haft depressioner eller en tidigare eller pågående antidepressiv behandling. Efter exkludering av dessa 50 kvarstod 77 patienter, vilka kom att utgöra studiegruppen. Medelåldern på studiegruppen var 51 år med en medianålder på 47 år och ett åldersspann på år. Könsfördelningen var 66 % kvinnor (n=51) och 34 % män (n=26). Den yngre gruppen bestod av 39 patienter som var 47 år eller yngre, varav 26 var kvinnor och 13 var 8

10 män. Den äldre gruppen bestod av 38 patienter som var äldre än 47 år, varav 25 var kvinnor och 13 var män. Hur utreddes patienterna? Användes skattningsskalor i diagnostiken? Skattningsskalor användes i 44 % (n=34) av fallen, antingen i samband med diagnossättning eller under de följande tre månaderna. Bedömdes suicidrisken? Det fanns en dokumenterad suicidriskbedömning i 73 % (n=56) av fallen. Följdes riktlinjerna gällande provtagning för att utesluta somatisk sjukdom? Provtagning i enlighet med riktlinjerna genomfördes på 13 % (n=10) av patienterna. I många fall togs enstaka prover, till exempel Hb och TSH. Dessa patienter har inte räknats. Vilken behandling fick patienterna? Fördelningen mellan de olika behandlingarna redovisas i diagram 1. 6% 12% Antidepressiv medicin Medicin + Samtalskontakt Samtalskontakt Ingen behandling 51% 31% Diagram 1. Behandling av patienter med nydiagnostiserad depression på Salems vårdcentral

11 Könsrelaterade skillnader i utredning och behandling? Även om det fanns tendenser till könsrelaterade skillnader vad gäller utredning och behandling var ingen av dessa signifikanta. Diagram 2. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Könsrelaterade skillnader i utredning och behandling Kvinnor (n=51) Män (n=26) Diagram 2. Könsrelaterade skillnader i utredning och behandling hos patienter med nydiagnostiserad depression på Salems vårdcentral Åldersrelaterade skillnader i utredning och behandling? Användande av skattningsskalor Skattningsskalor användes i signifikant högre utsträckning i den yngre patientgruppen där 56 % skattades jämfört med 32 % i den äldre patientgruppen (p=0,003). Suicidriskbedömning Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan åldersgrupperna gällande förekomsten av en dokumenterad suicidriskbedömning i journalen. Provtagning Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan åldersgrupperna gällande provtagning. 10

12 Ingen behandling De 6 % som inte fick någon behandling tillhörde samtliga den äldre gruppen, vilket var en signifikant skillnad jämfört med den yngre gruppen (p=0,025). Enbart medicinering I den äldre gruppen behandlades 68 % med enbart medicinering, vilket var signifikant fler än de 33 % i den yngre gruppen som fick samma behandling (p=0,002). Se diagram 3. Enbart samtalskontakt Ingen skillnad sågs mellan åldersgrupperna gällande behandling med enbart samtalskontakt. Kombinationsbehandling I den yngre gruppen fick 56 % en kombination av medicinering och samtalskontakt vilket är signifikant fler än de 5 % i den äldre som fick samma behandling (p=0,000001). Se diagram 3. Åldersrelaterade skillnader i utredning och behandling 90% 80% 70% 60% * * * 50% 40% 30% 20% 10% * 0% <=47 år (n=39) >47 år (n=38) Diagram 3. Åldersrelaterade skillnader i utredning och behandling hos patienter med nydiagnostiserad depression på Salems vårdcentral 2012 (* = p<0,05). 11

13 Diskussion Huvudfynden i studien var att det inte framkom några signifikanta könsrelaterade skillnader i utredning eller behandling av patienter med nydiagnostiserad depression. Däremot sågs åldersrelaterade skillnader i både utredning och behandling. Skattningsskalor användes i 44 % av fallen. Denna siffra är något större än vad som framkommit i liknande studier i Stockholmsområdet. En studie på Liljeholmens vårdcentral i södra Stockholm visade att skattningsskalor där användes på 34 % av patienterna (19). En annan liknande studie som genomfördes på Tranebergs vårdcentral i västra Stockholm visade 25 % (20) och en studie i Norrtälje visade 23 % (21). Användandet av skattningsskalor är inte helt okontroversiellt och SBU gjorde 2012 en systematisk litteraturöversikt där man uttalar sig om skalors och intervjuformulärs validitet. I rapporten rekommenderas i första hand SCID-1 (Structured Interview for DSM-IV Axis I disorders) och MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) som både har hög sensitivitet och specificitet. Dessa skalor är omfattande och tar för lång tid att genomföra för att rutinmässigt användas i primärvården. SBU ger inga klara besked om lämpliga alternativa skattingsskalor men anser att skattningsskalor är en viktig del i diagnostiken för depression och andra förstämningssyndrom (4). I regionala vårdprogrammet rekommenderas utöver SCID-1 och MINI användning av PHQ-9 och MADRS. Riktlinjerna angående hur och vilka skattningsskalor som rekommenderas kommer troligen att ändras i takt med att man får ny kunskap om olika skalors validitet. Dokumenterade suicidriskbedömningar fanns i 73 % av fallen, vilket får betecknas som en relativt hög siffra. Vi har inte funnit några liknande studier att jämföra resultaten med varför denna bedömning är godtycklig. Suicidriskbedömningen är en av de viktigaste uppgifterna för den behandlande läkaren i mötet med en deprimerad patient och helt avgörande för valet av rätt vårdnivå. Möjligen har en strukturerad suicidriskbedömning gjorts på fler patienter utan att detta dokumenterats. Samtidigt kan flera av de dokumenterade bedömningarna ifrågasättas då de i många journalanteckningar bestod av frasen Inget suicidalt under rubriken psykiatriskt status. Det är oklart hur noggrant läkaren penetrerat suicidalitet i anamnestagningen. Blodprover togs enligt riktlinjerna på 13 % av patienterna. De tidigare gjorda studierna i Stockholmsområdet visar högre siffror. På Liljeholmens vårdcentral var siffran 37 % (19). Studien på Tranebergs vårdcentral uppvisar en betydligt högre andel med 59 % godkända 12

14 prover enligt riktlinjerna. Detta trots att man i den studien krävde att samtliga prover som rekommenderas i riktlinjerna tagits (alltså även ferritin och s-järn) (20). Det är oklart varför det är en sådan skillnad mellan dessa tre vårdcentraler som tillhör samma landsting. I praktiken genomfördes provtagning på en betydligt större andel av patienterna även om den inte uppfyllde rekommendationerna i vårdprogrammet. Åsikter går isär om nödvändigheten av att ta alla rekommenderade blodprover på samtliga patienter med depression. Troligen anpassas provtagningen efter patienten anamnes och status. Primär hyperparathyreoidism är till exempel vanligast hos postmenopausala kvinnor och S-Calcium tas kanske därför inte på en ung man med depressiva symtom. Av samma anledning ordineras kanske inte S-kobalamin på en patient utan anamnes som talar för malabsorption. Detta lämnar utrymme för stor variation i handläggning beroende på vilken läkare patienten träffar och kan öka risken för felbehandlingar. Antidepressiv medicinering erbjöds 82 % av patienterna varav 51 % fick medicinering som enda behandling och 31 % i kombination med samtalskontakt. Detta är en högre andel än i studierna som gjordes i Norrtälje och i Liljeholmen där 72 % respektive 71 % fick antidepressiv medicinering. I Norrtälje fick 28 % medicinering som enda behandling och 46 % en kombination av medicin och samtalskontakt (19,21). Det är svårt att dra några slutsatser huruvida patienterna behandlades enligt riktlinjerna eftersom graden av depression inte tagits med som parameter. Det är intressant att så stor andel patienterna blev insatta på antidepressiv medicinering eftersom patienter med lindrig depression endast i undantagsfall ska erbjudas antidepressiv medicinering enligt vårdprogrammet. Samtidigt skall kombinationsbehandling med samtalsterapi, enligt vårdprogrammet, aldrig erbjudas till patienter med lindrig depression och kan endast i undantagsfall erbjudas till patienter med medelsvår depression (10). Resultaten antyder därför antingen att endast en liten del av patienterna bedömdes ha en lindrig depression eller att det skedde en överförskrivning av antidepressiva mediciner. Det låga antalet patienter som fick enbart samtalsbehandling (13 %), var snarlikt de 12 % som fick samma behandling i studien i Norrtälje (21). Dessa låga siffror kan förklaras av en hög belastning på kuratorer och samtalsterapeuter, vilket leder till att läkaren istället sätter in patienten på medicin. Inga signifikanta könsrelaterade skillnader i utredning eller behandling av depression framkom i denna studie. Detta överensstämmer med resultaten från studierna i Liljeholmen och Norrtälje (19,21). Frånvaron av könsrelaterade skillnader är inte självklart ett positivt resultat. Det är ett område där det krävs mer forskning och kanske kan framtida 13

15 forskningsresultat leda till en förändring i strävan efter en helt könsneutral vård. Nya markörer och skattningsskalor kommer förhoppningsvis öka möjligheterna till individuell behandling. Flera åldersrelaterade skillnader, både gällande utredning och gällande behandling, framkom i denna studie. Skattningsskalor användes i större utsträckning i den yngre patientgruppen än i den äldre (56 % respektive 32 %). Liknande resultat fann man i studien i Liljeholmen (19), även om man där hade en något annorlunda åldersindelning av patienterna. Patienterna som inte fick någon behandling tillhörde samtliga den äldre gruppen. Samtidigt fick den äldre patientgruppen i större utsträckning antidepressiv medicinering som enda behandling medan den yngre gruppen i större utsträckning fick en kombination av medicinering och samtalskontakt. Detta överensstämmer med socialstyrelsens rapport som uppvisar samma resultat (15). Samtidigt som vissa av de äldre patienterna riskerar biverkningar på grund av övermedicinering riskerar andra onödigt lidande som följd av en underbehandlad depression. En styrka med studien är att den omfattade patienter under ett helt år. Därigenom eliminerades årstidsvariationer i patientflöde och läkarbemanning. En annan styrka är att den bygger på journalgenomgång instället för utdragna data från journalsystemet. Därigenom fångas information ur löpande text såväl som ur register, medicinlistor och mätdata. Generaliserbarheten hos en journalstudie genomförd på en enstaka vårdcentral, som omfattar journalanteckningar under ett års tid, är begränsad. Handläggningen av deprimerade patienter påverkas av en mängd olika faktorer som skiljer sig åt mellan olika vårdcentraler, till exempel upptagningsområde, läkarbemanning, tillgång på kuratorer och närhet till specialistmottagningar. Eftersom denna studie omfattar ett stort antal frågeställningar bör man egentligen ta hänsyn till, och korrigera för, så kallad multiple testning, vilket inte görs. Detta minskar således resultatens validitet. En svaghet är att informationen i journalen inte säkert avspeglar verkligheten. Läkarna kan exempelvis ha glömt eller medvetet uteslutit information i anteckningarna. En annan svaghet är att studien enbart bygger på data från journalsystemet TakeCare. Om patienter fått medicin utskrivet före 2009 (då Salems vårdcentral bytte journalsystem) eller från en annan vårdcentral utan att detta förts in i journaltexten, kan dessa patienter felaktigt ha inkluderats i studien. Att studien endast inkluderade patienter under diagnosen F32.X och inte exempelvis F43.X (som bland annat innefattar stressreaktioner och utmattningssyndrom) innebär att antalet inkluderade patienter troligen är falskt lågt. 14

16 Indelningen av patienterna i två åldersgrupper som valts utifrån studiegruppen försvårar jämförelser med andra studier. I socialstyrelsens rapporter definieras äldre som patienter 65 år och äldre. I denna studie inkluderas även patienter mellan 47 och 65 år i den äldre gruppen vilken gör att resultaten bör tolkas med försiktighet. Implikationer Data från denna studie kommer att användas som underlag för diskussioner angående handläggning av deprimerade patienter på Salems vårdcentral. Diskussionerna kan sedan ligga till grund för utarbetning av lokala riktlinjer. 15

17 Referenser: 1. Von Knorring A-L, Knorring L von. Depression från vaggan till graven. Lakartidningen. 2013;110(9): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 : stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Äldres psykiska ohälsa en fördjupad lägesrapport om förekomst, verksamheter och insatser. Stockholm: Socialstyrelsen; SBU-rapport nr 212. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); Allgulander C, Nilsson B. Var fjärde patient lider av ångest och depression. Lakartidningen. 2003;100(10): Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J, Sundin O. Psykisk ohälsa ett stort problem hos primärvårdens patienter. Lakartidningen Jun 9;107(23): Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2013 vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar. Stockholm; Tylee A, Gandhi P. The Importance of Somatic Symptoms in Depression in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2005;7(4): [Internet] [cited 2013 Apr 9]. Available from: Spjut C, Stockholms län. Landstinget. Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom : regionalt vårdprogram. Stockholm: Beställarkontor Vård, Stockholms läns landsting; Landén M, Elert C. Affective disorders differ in women and men. Not only prevalence but also symptoms and treatment outcome seem to be different. Lakartidningen Jan 10;104(1-2): Baca E, Garcia-Garcia M, Porras-Chavarino A. Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in patients with nonmelancholic depressive disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Jan;28(1): Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Taylor BP, Tisminetzky MS, Petkova E, et al. Are there differences between women s and men s antidepressant responses? Am J Psychiatry Nov;159(11): Wohlfarth T, Storosum JG, Elferink AJA, van Zwieten BJ, Fouwels A, van den Brink W. Response to tricyclic antidepressants: independent of gender? Am J Psychiatry Feb;161(2): Socialstyrelsen. Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd. Stockholm: Socialstyrelsen;

18 16. Socialstyrelsen. Psykologisk behandling av psykiska besvär bland äldre - En kunskapssammanställning. Stockholm: Socialstyrelsen; Socialstyrelsen. Psykisk sjukdom bland äldre och behandling inom vården. Stockholm: Socialstyrelsen; Statistiska centralbyrån [Internet]. SCB. [cited 2013 Apr 22]. Available from: Carlsson J. Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? [VESTA-projekt]. [Stockholm]: CEFAM; 20. Andreasson Å. Diagnostik och utredning av patienter med depressiva symtom på Tranebergs vårdcentral [VESTA-projekt]. [Stockholm]: CEFAM; 21. Rauer C. Diagnostik, behandling och uppföljning vid Norrtälje Norra vårdcentral. [VESTA-projekt]. [Stockholm]: CEFAM; 17

19 Bilaga 1 På denna vårdcentral utför vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetshöjande syfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Christian Lönn, studieledare Martin Forseth, verksamhetschef 18