Fysisk aktivitet på Recept (FaR)

Transkript

1 VESTA Södra Programmet 2 Fysisk aktivitet på Recept (FaR) Hur används FaR av läkare i primärvården i Huddinge? Ingela Liljebjörn, ST-läkare Vårby Vårdcentral 2 Handledare: Bo-Christer Bertilson, leg läkare, Med Dr CeFAM,

2 Sammanfattning Bakgrund. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en behandlingsmetod som primärvården kan använda för att stimulera patienter till fysisk aktivitet och som enligt Socialstyrelsen ska erbjudas som alternativ till läkemedel. Hur mycket FaR används på vårdcentralerna i Huddinge är okänt. Syfte/frågeställningar. Att kartlägga om och hur FaR används av läkare på vårdcentralerna i Huddinge kommun. Hur ofta diskuteras fysisk aktivitet med patienter? Används skriftlig information i form av FaR? Hur många FaR uppskattade läkarna att de förskrivit de sista sex månaderna? Till vilka diagnoser förskrevs FaR? Vilka hinder sågs med FaR? Fanns det skillnad i förskrivning av FaR i förhållande till förskrivarens kön, antal år i yrket och utbildning i FYSS och FaR? Metod. Studien genomfördes med anonyma enkäter till samtliga verksamma läkare på vårdcentralerna i Huddinge kommun hösten 2. Sammanlagt 78 enkäter med 8 frågor lämnades ut. Både kvantitativa och kvalitativa frågor ingick. Resultat. Svarsfrekvensen var 49 (63 %). Av dessa var det 39 (63 %) som använde FaR som en behandlingsmetod. De flesta hade förskrivit mindre än FaR de sista sex månaderna. Övervikt var den vanligaste diagnosen och tidsbrist angavs som största hindret vid förskrivning av FaR. Ingen statistisk skillnad sågs i antal FaR mellan kön, antal år i yrket eller utbildning i ämnet. Slutsats. FaR användes som en behandlingsmetod i primärvården i Huddinge av en majoritet av läkarna men antalet FaR per läkare var lågt. Lathundar för förskrivning av FaR, en FaR ansvarig person på varje vårdcentral och mer utbildning kan möjligen förenkla och öka förskrivningen. 2

3 Introduktion Bakgrund Fysisk aktivitet på Recept (FaR) är en behandlingsmetod som läkare kan använda sig av för att stimulera till fysisk aktivitet hos sina patienter i preventivt och behandlande syfte. FaR innebär att legitimerad sjukvårdspersonal, till exempel läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor förskriver ordination på fysisk aktivitet till patienten. Ordinationen baseras på Fysisk aktivitet i Sjukdomsbehandling och Sjukdomsprevention (FYSS) []. I Stockholm finns det sedan 27 riktlinjer som anger att FaR ska användas i hela länet [2]. Fysisk aktivitet hos patienter med otillräcklig fysisk aktivitet ökade med hjälp av FaR under åtminstone 6 månader enligt en studie på 3 vårdcentraler i Sverige år 2-23 [3]. Samma studie visade att följsamheten till FaR var 65 %, vilket är jämförbart med annan behandling av kroniska sjukdomar. Jämfört med en kontrollgrupp ökade fysisk aktivitet 2-3 gånger efter förskrivning av FaR. Studien visade också att risken för hjärt- kärlsjukdom minskade hos äldre kvinnor och män med låg fysisk aktivitet, övervikt och bukfetma [3]. Fysisk inaktivitet är en av de tio viktigaste riskfaktorerna för ohälsa i världen enligt World Health Organisation (WHO)[4]. Risken för att insjukna i hjärt- kärlsjukdom är likvärdig för fysisk inaktivitet som den risk som högt blodtryck, höga blodfetter eller rökning innebär. Inom primärvården har arbetet med att förändra patienters levnadsvanor fått en mer framträdande roll vid behandling av olika sjukdomar som komplement till eller istället för medicinering. Till levnadsvanor räknas fysisk aktivitet, kost, rökning och alkoholkonsumtion. WHOs rekommendation avseende tillräcklig fysisk aktivitet är minst 3 minuter dagligen minst 5 dagar i veckan. Intensiteten ska vara måttlig, vilket motsvaras av en rask promenad. Definitionen rask promenad är framtagen av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens folkhälsoinstitut. Andelen vuxna i Sverige som uppfyller dessa rekommendationer är 65 % och andelen är oförändrad sedan 24 [5]. Fysisk aktivitet på recept har förekommit i Sverige sedan 98-talet då distriktsläkaren Mai-Lis Hellénius började förskriva motion på recept på sin mottagning i Sollentuna som en del i ett projekt för kardiovaskulär prevention. Hon kunde visa på en signifikant förhöjd aktivitetsnivå hos patienter som fått motion på recept. Denna förhöjda aktivitetsnivå kvarstod vid uppföljningen efter 8 månader [6]. Sedan 28 finns FYSS för FaR som är skriven utifrån evidens gällande fysisk aktivitet som behandling för olika sjukdomar till exempel hypertoni, övervikt och diabetes []. 3

4 I Sverige initierade Statens Folkhälsoinstitut ett pilotprojekt 2 för att utveckla metoder och arbetsformer för FaR [7]. Studien visade att för ett gott resultat är det viktigt att arbetsformen förankras väl på arbetsplatsen med gemensamma utbildningar för personalen och att det finns lokala samordnare och lokala samarbetspartners. Svårigheter med att förskriva FaR, visade sig i samma studie vara; tidsbrist, bristande kunskap i samtalsmetodik och bristande kunskap om hälsoeffekter av fysisk aktivitet. Dessutom tror förskrivare att patienter vill ha vanlig medicinsk behandling istället för livsstilsråd. I en studie av läkare i primärvården i USA visades att läkare som själva var fysiskt aktiva diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter oftare än läkare som inte själva var fysiskt aktiva [8]. Förskrivningen av FaR ökar i Stockholms län. År 28 förskrevs cirka 37 FaR, och 2 förskrevs cirka 7 FaR i Stockholms län [9]. FaR är en av flera behandlingsmetoder som kan förbättra följsamheten till muntlig rådgivning om fysisk aktivitet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har, i rapporten Metoder att främja fysisk aktivitet från 27, visat att rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till ökad fysisk aktivitet med 5-2 % under minst 6 månader efter rådgivning. Samma studie visade att en ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt under flera månader medför ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå. Rådgivning kompletterad med FaR, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr leder till ytterligare 5-5 % ökning av fysisk aktivitetsnivå. Det vetenskapliga underlaget är, enligt rapporten otillräckligt för att avgöra om något av dessa komplement har bättre effekt än någon annan metod. []. Det är denna studie som ligger till grund för Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som utkom 2. Dessa riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling till patienter med otillräcklig fysisk aktivitet. Muntlig rådgivning ska ges tillsammans med skriftlig ordination eller stegräknare och patienten ska erbjudas särskild uppföljning av behandlingen []. Syfte Syftet med denna studie var att kartlägga om och hur FaR användes som en behandlingsmetod på vårdcentralerna i Huddinge kommun. Frågeställningar Rörande läkare vid vårdcentralerna i Huddinge kommun:. Hur ofta diskuteras fysisk aktivitet med patienter? 2. I vilken utsträckning används skriftlig ordination av fysisk aktivitet i form av FaR? 4

5 3. Hur många FaR har förskrivits under de sista sex månaderna? 4. Vid vilka diagnoser används FaR? 5. Vilka hinder ses med FaR? 6. Finns det en skillnad i förskrivning av FaR i förhållande till kön, antal år i yrket och utbildning i FYSS och FaR? Material och metod Detta är en kvantitativ beskrivande och jämförande studie. Studien genomfördes med anonyma enkäter [bilaga ]. Frågorna i enkäten är till viss del tagna från en enkätstudie i en rapport om FaR från Uppsala Universitet [2]. Validitet och reliabilitet i enkäten är inte utvärderad då den till stor del är konstruerad av författaren. En mindre pilotstudie genomfördes på ST-läkare i allmänmedicin som besvarade och kommenterade enkäten. En del i enkäten ändrades efter det för att göra frågorna mer tydliga. Populationen bestod av samtliga verksamma läkare vid vårdcentralerna i Huddinge kommun. I kommunen fanns 7 vårdcentraler med sammanlagt cirka 8 läkare. Enkäterna lämnades till personal i receptionen vid varje vårdcentral. De uppgav hur många läkare som fanns i tjänst under de närmaste två veckorna, och motsvarande antal enkäter lämnades ut, och receptionspersonal delade ut enkäterna i postfack. Ett följebrev beskrev studien och enkäten [bilaga 2]. Sammanlagt 78 enkäter lämnades ut. Frankerade svarskuvert bifogades. Efter ungefär 2 veckor lämnades en påminnelse ut på samma sätt som ovan. Det gick då inte se vilka som tidigare svarat, utan samtliga läkare fick en påminnelse. Statistisk analys Insamlade data överfördes till Microsoft Excel och analyserades i statistikprogrammet Palaentological Statistics (PAST). Resultat redovisas deskriptivt i tabeller. Korrelation mellan antal utskrivna recept under de sista 6 månaderna och förskrivarens kön, utbildning i FaR och antal år i yrket efter examen beräknades med Mann Whithney test. När p-värdet beräknades för antal år i yrket och antal förskrivna FaR, slogs två kolumner samman, så att - år i yrket jämfördes med ->2 år. Detta gjordes för att bättre kunna beräkna skillnader statistiskt. Etiska överväganden Deltagarna i projektet var verksamma läkare på vårdcentraler i Huddinge kommun och enkäten medförde ett visst integritetsintrång varför verksamhetschefer på berörda vårdcentraler godkände deltagande innan enkäterna skickas ut. Deltagandet var frivilligt och enkäterna besvarades anonymt. 5

6 Det fanns en mycket liten risk att det skulle gå att räkna ut vem som svarade vad och den risken minimerades genom att svarskuverten inte var kodade. Då gick det inte att se från vilken vårdcentral enkätsvaren kom. Det var bara studieledaren som hade tillgång till insamlat material och det förvarades så att ingen annan kunde komma åt det. Det fanns en viss möjlighet att enkäten kunde ha påverkat svaranden i den mån att de blivit mer uppmärksamma på ämnet. Studien visade på olika hinder i förskrivning av FaR. Detta kan i sin tur förbättra förutsättningarna att öka förskrivningen så att fler patienter får nytta av den här metoden och i längden mår bättre. Resultat Antal svarande var 49 (63 %). Könsfördelningen mellan de svarande var jämn. Störst andel svarande fanns hos de svarande som arbetat i mer än 2 år, se tabell. Tabell. Bakgrundsinformation om de svarande (n=49) År i yrket Män Kvinnor Summa efter n=25 n=24 n=49 läkarexamen 5 % 49 % <5 6 (2 %) 7 (4 %) 3 (27 %) 6-5 ( %) 6 (2 %) (22 %) -2 4 (8 %) 3 (6 %) 7 (4 %) >2 (2 %) 8 (6 %) 8 (37 %). Hur ofta diskuteras fysisk aktivitet med patienterna? Det var 35 (7 %) svarande som angav att de ofta diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter. Det var 2 (25 %) svarande som angav att de då och då diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter. En svarande angav att han/hon sällan diskuterar fysisk aktivitet och en angav att han/hon aldrig diskuterar fysisk aktivitet med patienter. 2. Användes skriftlig ordination av fysisk aktivitet i form av FaR? Sammanlagt 3 (63 %) av de svarande angav att de använde FaR. 3. Hur många FaR har förskrivits under de sista sex månaderna? En svarande hade förskrivit mer än 3 FaR, en svarande hade förskrivit mellan 2-3 FaR och det var 7 svarande som förskrivit mellan -2 FaR. Det var 34 svarande som skrivit färre än FaR 6

7 4. Vid vilka diagnoser användes FaR? Övervikt var den vanligaste diagnosen som föranledde förskrivning av FaR, se tabell 2. Tabell 2. Vid vilka diagnoser användes FaR av läkare vid vårdcentralerna i Huddinge? Flera alternativ kunde anges. Diagnos N % övervikt muskuloskelettala besvär diabetes 2 43 depression 7 35 högt blodtryck 6 33 annat 2 5. Vilka hinder sågs med FaR? De vanligaste hindren var tidsbrist för att ge information till patienten och att svaranden inte visste vart man kunde hänvisa patienten för att få hjälp av FYSS-utbildad personal. Under svarsalternativet annat angavs vet inte var jag hittar blanketten, omotiverade patienter, språksvårigheter och inte rutin. Ingen svarande angav att de inte trodde på metoden. Tabell 3. Vilka hinder ser du med att förskriva FaR? Fler alternativ kunde väljas. Hinder för att förskriva FaR n % tidsbrist för information vet ej var jag kan hänvisa patienten 8 37 jag kan för lite om metoden 22 hinner ej följa upp 22 annat 4 8 jag tror ej på metoden 7

8 6. Antal förskrivna FaR sista 6 månaderna, skillnader mellan kön, antal år i yrket och utbildning i FYSS och FaR. Ingen skillnad förelåg i antal förskrivna FaR i förhållande till kön (p=,24), år i yrket (p=,45) eller utbildning i ämnet (p=.6) (Tabell 4). Tabell 4. Skillnader i förskrivning av FaR relaterat till kön, antal år i yrket och utbildning i FYSS/FaR? Antal förskrivna FaR sista sex månaderna Kön Kvinna (n=24) Man (n=25) < > År i yrket -5 år (n=3) 6- år (n=) -2 år (n=7) >2 år (n=8) Utbildning Ingen (n=6) Kortare(n=32) Hel (n=) De svarandes egna kommentarer kring behandling med FaR: tror starkt på metoden, men är ej helt à jour med hur det fungerar måste bara bli rutin! oftast blir det remiss till sjukgymnast ger muntlig info och skriftlig (på pats språk) annat än FaR till pat som ej förstår svenska skulle vara bra med mera resurser, gym som tar emot pat ger muntlig info och råd pat tror att de kan gå till gym med FaR, men blir besvikna när det inte är så 8

9 Diskussion Studien visar att cirka 2/3 av läkarna i primärvården i Huddinge kommun använde FaR som behandling, dock förskrev varje läkare sällan mer än ett FaR i månaden. Det vanligaste hindret för att förskriva FaR var tidsbrist. Ingen signifikant skillnad i förskrivning kunde ses mellan kvinnliga och manliga läkare, antal år i yrket eller utbildning i ämnet. En stor andel läkare uppgav att de diskuterar fysisk aktivitet med patienter. Detta var inte förvånande, eftersom Socialstyrelsen vill att primärvården ska ta upp levnadsvanor med patienter. Det finns klara sökord i journalen som underlättar journalföringen av levnadsvanor, och påminner om att det är viktigt. I en svensk studie från 27 uppgav 3 % av patienterna inom primärvården att de diskuterat levnadsvanor med sin läkare [3]. Antal förskrivna FaR per läkare var oftast färre än under 6 månadersperioden. Jämförande studier saknas. Antal förskrivna FaR är en uppskattning gjord av läkaren. De kunde uppskatta antalet både högre och lägre än faktiska antalet. De som arbetat kortast i yrket var de som förskrev minst. Det kan ha berott på att de inte ens arbetat sex månader, eller att man som ST-läkare randade sig under sista halvåret och därför förskrev färre FaR. Antal FaR som förskrivs i landet har ökat. I Stockholms län förskrevs år 28 uppskattningsvis 37 FaR, vilket var en nära 4-faldig ökning jämfört med året innan [9]. Det kan bero på att fler gått utbildningar i FaR och Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer gällande levnadsvanor. En intressant jämförelse är hur många recept av ett visst läkemedel som förskrevs under en viss period. Till exempel förskrevs 49 enskilda recept av Metformin i Stockholms län till patienter i åldern år under 2 [5]. Det största hindret som angavs för att förskriva Far var tidsbrist. Svårigheter att veta vart man kan hänvisa patienterna, att läkare kan för lite om metoden, och svårigheter att följa upp patienten är andra hinder i användandet av FaR som behandlingsmetod. Det kan vara orsaken till att så få läkare förskrivit fler än tio FaR under de sista sex månaderna. Det är samma hinder som framkommit i andra studier om förskrivning av FaR [7, 4]. De svarande som hade någon form av utbildning i ämnet FYSS och FaR, förskrev fler FaR än de som inte gått någon utbildning om FYSS och FaR. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Det var endast en svarande som gått en hel kurs i ämnet, och den svarande använde inte FaR som behandling. Det fanns flera svarande som inte hade någon utbildning i ämnet, och ändå förskrev 9

10 FaR. Det kan ha berott på att dessa är läkare som är extra intresserade av fysisk aktivitet. En amerikansk studie visade att fysiskt aktiva läkare i högre grad än fysiskt inaktiva läkare, diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter [8]. Styrkor och svagheter Styrkor med studien var för det första att anonymiteten var god. Det borde ha gjort att de som svarade kände att de kunde svara ärligt på frågorna. För det andra var fördelningen av de svarande jämn avseende män respektive kvinnor och antal år i yrket efter examen. Svagheter var för det första att någon bortfallsanalys inte är gjord. Det kan ha varit så att de som valde att svara på enkäten använder FaR mer än de som inte svarade. För det andra kan det ha varit så att hur FaR används på olika vårdcentraler kan bero på befolkningsunderlaget eller vilken utbildning personalen erhållit i FaR. För det tredje var enkäten var inte objektivt validerad eftersom den till största delen var konstruerad av mig. För det fjärde var inte enkäterna numrerade, och eftersom de skickades ut 2 gånger fanns det en möjlighet att samma läkare svarade på enkäten två gånger. Implikationer Antalet förskrivna FaR per läkare i Huddinge kommun antyder att det finns ett stort utrymme för att öka förskrivningen så att fler patienter får nytta av den här metoden och i längden kan må bättre. Vi kan troligen minska upplevelsen av tidsbrist genom att skapa lathundar för att förskriva FaR. Det kan också vara lämpligt att på varje vårdcentral låta utbilda en person som är ansvarig för att hålla sig uppdaterad om vart man kan hänvisa patienter som behöver stöd för att börja träna och att uppdatera personalen i vilka rekommendationer som är aktuella. Utbildning i FYSS och FaR skulle kunna ge en ökad förskrivning, även om den här studien inte kunde visa en kraftigt ökad förskrivning vid ökad utbildning. Ekonomiska incitament, som bonus vid visst antal förskrivna FaR, kan möjligen också öka förskrivningen av FaR. Framtida studier Angelägna frågor för framtida studier skulle kunna vara: Påverkas förskrivningen av olika utbildningsnivåer i FYSS och FaR hos personalen? Påverkas förskrivningen av inställning hos ledningen till arbete med förändring av levnadsvanor? Vilka förskriver flest FaR på vårdcentraler; läkare, sjuksköterskor eller annan personal? Påverkar skillnader i befolkningsunderlag arbete med levnadsvanor i allmänhet och motionsvanor i synnerhet? Påverkar skillnader i befolkningsunderlag inställningen till att arbeta med FaR hos personalen? Hur påverkas läkares arbete med motionsvanor

11 och förskrivning av FaR av de egna motionsvanorna? Slutsatser Denna enkätstudie bland läkarna i primärvården i Huddinge visade att FaR var en behandlingsmetod som användes men antalet FaR per läkare var lågt. Läkarna var positivt inställda till FaR, men upplevde flera hinder med förskrivning av FaR. För att underlätta och förenkla förskrivning av FaR, och därmed ge fler patienter tillgång till FaR som behandlingsmetod, behöver arbetet med FaR förbättras och förenklas till exempel genom att det finns en ansvarig person på varje vårdcentral som uppdaterar förskrivare om FaR.

12 Referenser. FYSS 28. Stockholm; Statens Folkhälsoinstitut; Olsson, K., Liljegren, M. Riktlinjer för Fysisk Aktivitet på Recept i Stockholms läns landsting. 3. Kallings, Lena. Physical activity on prescription. Studies on physical activity level, adherence and cardiovascular risk factors, World Health Organisation. The World Health Report 22. Geneva: WHO; Levnadsvanor. Lägesrapport 2. Statens folkhälsoinstitut. 6. Hellénius, M, Eckerlund I. Methods for physical activity promotion. Systematic literature review from SBU. Läkartidningen 27;4 (37): Kallings, L, Leijon, M. Erfarenheter av fysisk aktivitet på recept. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Lobelo F, Duperly J, Frank E. Physical activity habits of doctors and medical students influence their counselling practices. Br J Sports Med. 29;43: Kallings, Lena. Fysisk aktivitet på recept en underutnyttjad resurs. Läkartidningen 22;9 (5-52): Metoder att främja fysisk aktivitet. SBU: Stockholm; 27.. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Stockholm; Socialstyrelsen; Örsten-Lind, E. Uppföljning av implementering av Fysisk aktivitet på Recept (FaR) i Nacka Primärvård. Uppsala: Institutionen för Neurovetenskap, Uppsala Universitet; Sveriges kommuner och landsting. Vårdbarometern, befolkningens syn på vården Persson, E, Ovhed, I, Ekvall Hansson, E. Simplified routines in prescribing physical activity can increase the amount of prescriptions by doctors, more than economic incentives only: an observational intervention study. BMC Research Notes 2, 3: Stockholms Läns Landsting. Läkemedelsuppföljning

13 Bilaga Enkät till dig som arbetar som läkare i primärvården i Huddinge kommun. Sätt kryss. Kön kvinna man 2 Antal år i yrket efter läkarexamen -5 år 6- år -2 >2 år 3 Vilken utbildning har du i FYSS och FaR? ingen kortare föreläsning hel kurs 4 Hur ofta diskuterar du fysisk aktivitet som behandling/prevention av sjukdom med dina patienter på vårdcentralen? ofta då och då sällan aldrig 5a 5b 5c Ger du skriftlig ordination på fysisk aktivitet (i form av FaR, fysisk aktivitet på recept) som sjukdomsbehandling? Om ja, uppskatta hur många FaR har du förskrivit under de sista 6 månaderna? Om ja, till vilka patientdiagnoser förskriver du FaR? Du kan sätta fler kryss. ja nej < >3 diabetes högt blodtryck övervikt muskuloskelettala besvär depression 6 Vilka hinder ser du för att förskriva FaR? tidsbrist för information hinner ej följa upp jag kan för lite om metoden jag tror inte på metoden vet ej var jag kan hänvisa patienten Egna kommentarer: 3

14 TACK FÖR DIN MEDVERKAN! 4

15 Bilaga 2 Följebrev till enkät om Läkares inställning om Fysisk aktivitet på Recept (FaR) 2. Hej! Jag heter Ingela Liljebjörn och är ST-läkare på Vårby vårdcentral. Under 2 genomför jag ett VESTA-projekt (det obligatoriska vetenskapliga arbetet för STläkare). Projektet handlar om förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept, FaR och inställningen till detta hos läkare i primärvården. Studien görs i form av denna enkät som skickas ut till alla läkare som arbetar inom primärvården i Huddinge kommun. Deltagande i studien är helt frivilligt och du kommer att vara helt anonym. När du svarat på enkäten skickar du den till mig i bifogade svarskuvertet. Eftersom jag inte kommer att veta vilka som svarat på enkäten, kommer du oavsett om du svarat eller inte, att få en påminnelse med en ny enkät om cirka 2 veckor. Jag är tacksam om du kan svara på enkäten inom 7 dagar. Om du har några frågor får du gärna ringa el e-posta mig, se kontaktuppgifter nedan. Med vänliga hälsningar Ingela Liljebjörn ST-läkare Vårby VC tel ingelaliljebjörn@yahoo.se 5

16 Bilaga 3 E-brev till verksamhetscheferna på de berörda vårdcentralerna Hej! Jag heter Ingela Liljebjörn och är ST-läkare på Vårby vårdcentral. Under 2 genomför jag ett VESTA-projekt (det obligatoriska vetenskapliga arbetet för ST-läkare) om Fysisk aktivitet på Recept och inställningen till detta hos läkare. Det är en enkätstudie. Enkäterna kommer att skickas till samtliga verksamma läkare på de vårdcentraler i Huddinge kommun där verksamhetschefen gett sitt godkännande. Deltagande är frivilligt för de enskilda läkarna och de svarande kommer att vara anonyma. Jag kommer inte att kunna läsa ut av enkäten vilka som svarat. Jag kommer att skicka ut enkäten per brev under juni 2. Innan jag skickar ut enkäten vill jag höra om Du i egenskap av verksamhetschef på vårdcentral, ger din tillåtelse till att enkäten skickas till de läkare som arbetar på vårdcentral. Jag bifogar enkäten. Jag vore tacksam om du kan svara via e-post så snart som möjligt. Om du har några frågor får du gärna ringa el e-posta till mig, v g se kontaktuppgifter nedan. Med vänlig hälsning Ingela Liljebjörn ST-läkare Vårby VC tel ingelaliljebjörn@yahoo.se 6