Utvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län

Transkript

1 Utvärdering av Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik/Fysioterapi inom primärvården Landstinget i Uppsala län BAKGRUND Riksdagen fattade 2009 beslut om LOV Lag Om Valfrihetssystem (1). Denna lag ger landsting och regioner stor frihet att själva utforma sin egen modell för valfrihet i primärvården, även gällande patienters möjlighet att välja sjukgymnast/fysioterapeut. Det centrala i lagtexten är vad som ska ingå i vårdcentralens uppdrag. De olika landstingen och regionerna har här valt olika modeller. Vissa valde att lägga in sjukgymnastik som en del i vårdcentralens uppdrag. Landstinget i Uppsala län valde i stället att lägga sjukgymnastik som tilläggsuppdrag till vårdcentralsuppdraget. Detta gäller sedan den 1 mars Det betyder att sjukgymnaster/ fysioterapeuter kan arbeta anställda på vårdcentral oavsett driftform (offentlig eller privat), under förutsättning att vårdcentralen är godkänd av landstinget. Det är även möjligt att verka som underleverantör till av landstinget godkänd vårdcentral. Det finns inget listningssystem utan patienten väljer själv vilken sjukgymnast/fysioterapeut hen söker. Verksamheten ersätts per besök. Sedan tilläggsuppdraget infördes inom primärvården har antalet anställda sjukgymnaster/fysioterapeuter på framför allt privata vårdcentraler ökat påtagligt. Kostnadsökningen för sjukgymnastik mellan åren 2012 och 2013 var 2.5 miljoner, vilket motsvarar 7 årsarbetare med heltidsanställningar med aktuell medianlön (2). Vårdvalet förväntas bli en av de viktigaste frågorna inför höstens landstingsval. Sveriges läkarförbund har tidigare gjort en utvärdering av vårdvalet ur sina medlemmars perspektiv, genom en enkät utskickad till 990 läkare i tre olika landsting (3). Vårdvalet har också granskats av Uppsala universitet i en rapport från år 2012 avseende tillgänglighet, valfrihet, resurser och kvalitet (4). Fysioterapeuternas distriktsstyrelse i Uppsala län har beslutat att undersöka effekterna av införandet av fritt vårdval för sina medlemmar. Styrelsen valde att via en enkätundersökning ta fram ett underlag från medlemmarna, vilket långsiktigt kan användas som medel för att påverka de politiska besluten som rör fysioterapeuter/sjukgymnaster. Syfte Syftet med undersökningen var, att oavsett driftform utvärdera förändringar i sjukgymnasternas/fysioterapeuternas arbetssituation efter införandet av den nya modellen Tilläggsuppdrag Sjukgymnastik inom primärvården i Landstinget i Uppsala län. Ett ytterligare syfte var att utvärdera sjukgymnasternas/fysioterapeuternas syn på förändringar ur ett patientperspektiv. 1

2 METOD Datainsamling Information samlades in via en enkät som var uppdelad i två frågeområden: Del 1 bestod av 11 frågor som fokuserade på om/hur fysioterapeutens arbetsmiljö har förändrats i samband med vårdvalet. Del 2 utgick från patientens perspektiv med sju frågor rörande bemötande, tillgänglighet och vårdkvalitet. Sveriges läkarförbunds enkät (3) användes som underlag för att ta fram relevanta frågor. Påståendena formulerades omväxlande som positiva respektive negativa, vilket rekommenderas i litteraturen (5). Fysioterapeuterna fick bedöma hur väl dessa påståenden stämde med deras egen uppfattning på en femgradig horisontell skala, bestående av fem tomma rutor. De två yttersta samt den mittersta rutan var beskrivna enligt följande: instämmer inte alls / varken/eller / instämmer helt. Uppgiften var att kryssa i en av de fem rutorna. Plats fanns även för övriga kommentarer. Urval Inklusionskriterier: Sjukgymnaster/fysioterapeuter verksamma inom Landstinget i Uppsala läns vårdval oavsett driftform, och medlemmar i Fysioterapeuterna, valdes ut för att ingå i utvärderingen. Vårdcentralen eller dess underleverantör skulle vara godkänd av landstinget. Sjukgymnasterna/fysioterapeuterna skulle ha arbetat i det gamla systemet för att ha möjlighet att värdera påståendena i enkäten. Denna skickades ut per brev för att garantera anonymitet, till 42 personer vars adresser togs fram från Fysioterapeuternas medlemsregister. Sjukgymnaster/fysioterapeuter som inte arbetat tillräckligt länge i det gamla systemet exkluderades. Genomförande Datainsamlingen skedde via postenkät som skulle besvaras inom ca 3 veckor. En påminnelse via epost skickades ut till samtliga då svarstidens slut närmade sig. Databearbetning Enkätsvaren kodades med siffrorna 1 till 5, där 1 motsvarade instämmer inte alls, 3 varken/eller och 5 instämmer helt. Siffrorna 2 och 4 användes för de två tomma rutorna som saknade beskrivning i ord. Gruppens medelvärde, median och range (dvs lägsta och högsta värde) för varje fråga beräknades. Frågorna redovisas i tabell samt var för sig. RESULTAT Svarsfrekvensen i enkätundersökningen var 76%, med 32 återsända och ifyllda frågeformulär av 42 utskickade. En fråga var obesvarad i ett av frågeformulären, övriga formulär var kompletta. Del 1, Arbetsmiljö: I sex av 11 frågor i del 1 av enkäten, fråga 1, 3, 4, 5, 8 och 9 ligger gruppens median på 3. Detta indikerar att man inte anser att det föreligger någon skillnad mellan de två systemen i dessa avseenden. I fråga 6 och 11 ligger medianen på 2, sålunda indikerande en låg grad av instämmande. I fråga 2, 7 och 10 ligger medianen på 4 respektive 5, vilket indikerar hög grad av instämmande. Se tabell 1. 2

3 Tabell 1. Arbetsmiljö. Gruppens medelvärde respektive median samt range per fråga. Enkätfråga M Md Range 1 2, , , , , , , , , , , Fråga 1. Möjligheter till professionell utveckling har förbättrats Medel 2,7 Resultatet visar att fysioterapeuterna värderade att möjligheter till professionell utveckling inte har förändrats efter vårdvalsreformen. Fråga 2. Konkurrensen mellan fysioterapeuter/sjukgymnaster på olika vårdenheter/arbetsplatser har ökat Medel 3,6 Median 4 Resultatet visar hög samstämmighet avseende konkurrensen mellan fysioterapeuter/sjukgymnaster på olika vårdenheter/arbetsplatser, dvs medlemmarna upplever att konkurrensen har ökat. Fråga 3. Fysioterapeuter/sjukgymnaster har fått större frihet att själva organisera och lägga upp arbetet Medel 2,5 Resultatet visar att fysioterapeuterna värderade att möjligheten att själva organisera arbetet inte har förändrats efter vårdvalsreformen. Fråga 4. Graden av ensamarbete har påverkat mitt arbete negativt Medel 2,9 Resultatet visar att fysioterapeuterna värderade att graden av ensamarbete inte har förändrats efter vårdvalsreformen. 3

4 Fråga 5. Samarbetet mellan fysioterapeuter/sjukgymnaster på samma vårdenhet/arbetsplats har förbättrats Medel 2,7 Resultatet visar att fysioterapeuterna värderade att detta samarbete inte har förändrats vårdvalsreformen. Fråga 6. Samarbetet mellan fysioterapeuter/sjukgymnaster på olika vårdenheter/arbetsplatser har förbättrats Medel 1,7 Median 2 Resultatet visar låg samstämmighet avseende förbättring av samarbetet mellan olika vårdenheter. Fråga 7. De ekonomiska riskerna för min arbetsplats kan påverka mig negativt Medel 4,0 Median 4 Resultatet visar hög samstämmighet avseende värderingen att de ekonomiska riskerna för arbetsplatsen kan påverka individen negativt. Fråga 8. Möjligheten av egen prioritering av patienter har förbättrats Medel 2,4 Resultatet visar låg samstämmighet avseende förbättrade möjligheter till egen prioritering av patienterna. Fråga 9. Det nya systemet leder till för mycket administration Medel 3,4 Resultatet visar att fysioterapeuterna värderade att det nya systemet inte har lett till någon förändring av mängden administration. Fråga 10. Produktionskravet påverkar arbetsmiljön negativt Medel 4,4 Median 5 Resultatet visar hög samstämmighet avseende att produktionskravet påverkar arbetsmiljön negativt. Fråga 11. Möjligheten att handleda studenter har påverkats positivt av vårdvalsreformen Medel 2,2 Median 2 Resultatet visar låg samstämmighet avseende möjligheten att handleda studenter. 4

5 Del 2, Bättre primärvård I tre av sju frågor i del 2 av enkäten, fråga 13, 17 och 18 ligger gruppens median på 3. Detta indikerar att man inte anser att det föreligger någon skillnad mellan de två systemen i dessa avseenden. I fråga 12 och 16 ligger medianen på 2, indikerande en låg grad av instämmande i påståendet. I fråga 14 och 15 ligger medianen på 4, vilket indikerar hög grad av instämmande. Se tabell 2. Tabell 2. Bättre primärvård. Gruppens medelvärde respektive median samt range per fråga. Enkätfråga M Md Range 12 2, , , , , , , Fråga 12. Vårdvalsreformen har lett till att primärvården har förbättrats Medelvärde 2,3 Median 2 Resultatet visar låg samstämmighet för påståendet att vårdvalsreformen lett till att primärvården förbättrats. Fråga 13. Det nya systemet leder till ett onödigt antal/för många besök/patient Medelvärde 3,1 Resultatet visar att medlemmarna inte tycker det blivit någon skillnad avseende antalet besök/patient. Fråga 14. Vi anstränger oss mer för att korta väntetiderna Medel 3,9 Median 4 Resultatet visar hög samstämmighet för påståendet som gäller nerkortandet av väntetiderna, dvs medlemmarna upplever att de nu anstränger sig mer för att korta väntetiderna. Fråga 15. Det är svårare att prioritera patienter med stora och kroniska vårdbehov Medel 3,9 Median 4 Resultatet visar hög samstämmighet med påståendet att det nu är svårare att prioritera patienter med stora vårdbehov. Fråga 16. Det nya systemet leder till ett hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt Medel 2,2 Median 2 Resultatet visar låg samstämmighet för påståendet att vårdvalsreformen lett till ett hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt. 5

6 Fråga 17. Samarbetet med den specialiserade vården har blivit sämre Medel 3,0 Resultatet visar att medlemmarna inte tycker att det blivit någon skillnad när det gäller samarbetet med den specialiserade vården. Fråga 18. Vi anstränger oss nu mer för att bemöta patienterna på ett bra sätt Medel 2,8 Resultatet visar att medlemmarna tycker att det nya systemet inte inneburit någon skillnad när det gäller bemötandet av patienterna. Övrig kommentar Nio personer hade valt att ge kommentar i fri text, vilket redovisas i korthet nedan. 1. Fler patienter ska in på kortare tid, för att dra in så mycket pengar som möjligt. Det nya ersättningssystemet skulle utvärderas efter en tid, men så blev det aldrig. Ökad stress i arbetsgruppen. 2. Förstår inte fråga Ekonomin känns som det mest centrala och det vi fokuserar mest på. Utbildning prioriteras ner och snedfördelas. Det som mest diskuteras är ekonomi och antal pat/mån och hur vi ska öka antalet patienter vilket förkortar bokningstiderna och antalet patienter/dag ökar. 4. Stress och administration har ökat, svårare att hitta återbesökstider. Mindre tid åt kroniska vårdbehov. 5. Med vårdkvalité och patienten i fokus samt en god tidboksstruktur tycker jag inte att styrsystemet spelar någon avgörande roll. 6. Jag har inte påverkats mycket av fritt vårdval. 7. Jobbar som ensam sjukgymnast, svårt jämföra. Alltid försökt ha ett bra bemötande. 8. Upplever inte någon skillnad egentligen. Vi har fler återbesök istället för telefonuppföljningar. 9. Det ekonomiska ersättningssystemet gör att vi jobbar hårdare. Budgeten är lagd så att den är omöjlig att uppnå. DISKUSSION Resultatsammanfattning Trettiotvå av 42 tillfrågade fysioterapeuter skickade in enkätsvar. I delfrågorna som berörde arbetsmiljö, värderade medlemmarna i sex frågor av 11 att införandet av fritt vårdval inte lett till några förändringar. I fem av de 11 frågorna upplevde medlemmarna att det nya systemet lett till förändringar. I delfrågorna som berörde situationen för patienterna ansåg medlemmarna i tre av sju frågor att införandet av fritt vårdval inte lett till några förändringar. I de resterande fyra delfrågorna ansåg medlemmarna att vårdvalsreformen lett till förändringar för patienterna. Resultatdiskussion När det gäller fysioterapeuternas arbetsmiljö var samstämmigheten lägst i fråga 6 (som avsåg förbättrat samarbete mellan fysioterapeuter på olika vårdenheter) jämfört med övriga påståenden i enkäten. Även spridningen mellan svarsalternativen (från 1 till 3) var i denna fråga mindre än i alla de övriga. I fråga 2 var samtidigt samstämmigheten hög avseende ökad konkurrens mellan olika vårdenheter. Dessa resultat kan tolkas som olika uttryck för att man anser att det nya systemet innebär ökat fokus på den egna verksamheten. Det kan finnas mindre utrymme för utbyte av kunskaper mellan kollegor och för att hänvisa patienter till 6

7 annan vårdcentral, då produktionskraven vid den egna arbetsplatsen ökat. Kommentarerna om att stressen ökat i takt med krav på fler patienter på kortare tid kan också troligen kopplas till detta. Samtidigt anser kollegorna att man anstränger sig mer för att korta väntetiden för patienterna, vilket ju är en förbättring ur patientperspektiv. Även ur ett behandlingsperspektiv, det vill säga att patienterna kommer tidigare, är det en förbättring för de enskilda vårdcentralerna och för fysioterapeuterna. Ökad konkurrens kan även kopplas till ekonomiska risker för vårdenheterna. Detta kan rimligen påverka fysioterapeuterna negativt, vilket hög samstämmighet i svaren på fråga 7 visar. Att konkurrensen mellan kollegor och mellan vårdcentraler ökat, kan således tolkas både positivt och negativt. Då konkurrensen ökar skärps kraven på individen och verksamheten, vilket kan innebära att denna strävar efter ökad kvalitet exempelvis genom fortbildning och kompetensutveckling av medarbetarna. Samtidigt kan arbetsmiljön upplevas bli försämrad. Av de elva frågor som rörde arbetsmiljön ur olika aspekter, låg dock medianen på 3 i sex av frågorna. I dessa frågor ansåg man alltså inte att det nya systemet inneburit någon skillnad för arbetsmiljön relaterat till aktuella påståenden. Resultatet i fråga 3 kan dock uppfattas motsägelsefullt då man inte anser att det blivit någon skillnad vad gäller friheten att själv organisera sitt arbete trots att konkurrensen och stressen uppenbarligen ökat. Fråga 10 visade dessutom på hög samstämmighet med undersökningens enda 5:a i median, vilket tyder på att man upplever att det tydliga produktionskravet i det nya systemet påverkar arbetsmiljön negativt. Denna fråga är den enda i hela enkäten där ordet arbetsmiljö explicit förekommer, vilket gör att resultatet av denna fråga kan tolkas som av högre vikt. Fråga 11 visade klart låg samstämmighet i påståendet avseende att handledning av studenter påverkats positivt av vårdvalsreformen, med en 2: i median. Kanske påverkas inte denna arbetsuppgift i någon högre grad av olika vårdvalssystem. Samtidigt kan frågan ställas om man upplever en negativ påverkan på möjligheten att handleda. Det går dock inte att dra denna slutsats utifrån den aktuella undersökningen, då ett sådant påstående inte formulerats. Detta resultat hänger eventuellt samman med det ökade produktionskravet i verksamheterna, man hinner helt enkelt inte med extrauppgifter som att handleda studenter. Avseende frågorna som berörde förändringar för patienterna i det nya vårdvalssystemet, så var samstämmigheten låg i frågorna om huruvida primärvården generellt har förbättrats (fråga 12), och om det nya systemet leder till ett hälsofrämjande och förebyggande arbetssätt (fråga 16). Det nya systemet har alltså ur fysioterapeuternas perspektiv inte tillfört en avgörande positiv förändring i dessa avseenden. Möjligen är detta lite motsägelsefullt då man anser att vårdtiderna kortats för patienterna, vilket borde kunna vara en hälsofrämjande åtgärd då man inte behöver vänta så länge på rehabiliteringsåtgärder. I fråga 14 och 15 var samstämmigheten hög med 4 i median, avseende att man anstränger sig mer för att korta väntetiderna för patienterna respektive att det är svårare att prioritera patienter med stora vårdbehov. Då konkurrensen ökat mellan vårdenheterna och produktionskraven ökat, kommer troligen patienter med stora vårdbehov i kläm. Sannolikt kommer patienter med lättare åkommor, som kan åtgärdas snabbare av fysioterapeut, att prioriteras. Detta är en fråga som bör hanteras politiskt hur ska patienter med behov av mera omfattande rehabiliteringsinsatser tillgodoses i det nya systemet? Inom primärvården verkar det saknas möjligheter till längre behandlingsperioder, vilket dessa patienter ofta är i behov av. Tyvärr verkar det inte finnas bättre förutsättningar för rehabilitering i länets kommuner. Det ovanstående har nämligen 7

8 tydligt framkommit i landstingets egen rapport Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering (6). Endast nio svarande valde att ge ytterligare kommentarer. Det kan tolkas som att frågorna relativt väl täckte in de aktuella frågeområdena. I åtta kommentarer angavs lika många negativa som positiva reaktioner på att arbeta i det nya vårdvalssystemet. Det finns alltså inte en övergripande samsyn bland kollegorna hur det nya systemet påverkat dem i deras arbete utifrån dessa kommentarer. Generellt var också spridningen i enkätundersökningens resultat i frågorna stor, indikerande att åsikterna går isär bland kollegorna. Kanske kan man påverkas på olika sätt i sitt arbete beroende på olika omständigheter, om vårdcentralen är liten eller stor, etablerad eller nystartad, om man arbetar med eller utan kollegor på arbetsplatsen. Det kan också finnas yttre faktorer som har påverkat de förändringar som konstateras i denna enkätundersökning om vårdvalsreformen. En sådan faktor skulle kunna vara publicerandet av Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder år 2011 (Socialstyrelsen), vilket lyfts fram även i utvärderingen av vårdval i Uppsala län (4). En av slutsatserna i Läkarförbundets vårdvalsenkät (3) var att läkarna som helhet var ganska kritiska till vårdvalsmodellerna i de tre aktuella landstingen, vilket alltså inte tydligt motsvaras i fysioterapeuternas svar gällande primärvårdens vårdval i Uppsala läns landsting. En majoritet av läkarna instämde i att det blivit svårare att prioritera patienter med stora och kroniska vårdbehov. I denna fråga överensstämmer svaren i denna enkät för fysioterapeuter med läkarenkäten. Utvärdering av det nya vårdvalssystemet Enligt enkätresultatet upplever fysioterapeuterna att konkurrensen har ökat mellan olika vårdenheter i primärvården. Efter att det nya vårdvalssystemet införts, har privata vårdcentraler i högre utsträckning än tidigare anställt egna fysioterapeuter (2) i stället för att hänvisa till landstingets mottagningar, troligen för att kunna tillhandahålla rehabiliteringsinsatser inom verksamheten där patienten är listad. I stort kan denna ökning ses som positiv då fler fysioterapeuter fått anställning. Dock har den ökade konkurrensen bland annat inneburit minskat kunskapsutbyte mellan kollegor på olika vårdcentraler. Det nya vårdvalssystemet verkar innebära kortare väntetider och ökad tillgänglighet för patienterna enligt enkätundersökningens resultat. Däremot uppfattar fysioterapeuterna negativa konsekvenser för patienter med stora behov av rehabiliteringsinsatser, då dessa på grund av ökade krav på kostnadseffektivitet nedprioriteras. Metoddiskussion När resultaten från denna enkätundersökning tolkas är det några metodologiska aspekter man behöver tänka på. Svarsfrekvensen på 76 % kan betraktas som hög (5), vilket innebär att man sannolikt fått ett tillräckligt representativt underlag från den grupp man vänt sig till. Man kan ändå inte utesluta att de 10 fysioterapeuter som inte svarade har åsikter som avviker från dem som valt att svara. Enkäten skickades endast ut till medlemmar i fackförbundet Fysioterapeuterna, det vill säga enkätundersökningen har inte nått samtliga i primärvården verksamma fysioterapeuter. Svarstiden på 3 veckor bedöms vara tillräcklig för att man ska hinna skicka tillbaka sin utvärdering. Frågornas utformning med omväxlande positiva och negativa påståenden kan kanske ha missförståtts. Dock var det bara en fråga som en svarande 8

9 inte besvarade, så troligen var påståendena tydliga och möjliga att ta ställning till. Det kan finnas aspekter av införandet av vårdvalsreformen som inte fångades av påståendena i enkäten. I samband med formulerandet av enkäten till fysioterapeuterna gjordes dock en jämförelse med innehållet i den enkät som Sveriges läkarförbund skickade ut till sina medlemmar. Detta gjordes för att kontrollera att innehållet skulle vara heltäckande. Det faktum att relativt få kommentarer inkom från dem som fyllde i utvärderingen kan troligen tolkas som att påståendena vara tillräckligt tydliga och heltäckande. Konklusion Fysioterapeuterna upplever att det nya vårdvalssystemet innebär att konkurrensen mellan kollegor på olika vårdenheter har ökat. Man upplever också att det ökade produktionskravet påverkar arbetsmiljön negativt. Många faktorer, exempelvis mängden administration, anser man inte har förändrats. Enligt fysioterapeuterna, har vårdvalsreformen för patienternas del inneburit kortare väntetider och ökad tillgänglighet samtidigt som patienter med stora rehabiliteringsbehov nedprioriteras. Referenser 1) SOU 2008:15; Statens offentliga utredningar, Socialdepartementet, Frittvalutredningen, Stockholm ) lul/ekonomi / HSA. Personligt meddelande, Agneta Engvall, SACO, ) Läkarförbundets vårdvalsenkät. Sveriges läkarförbund, ) Vårdval i Uppsala län Extern granskning av tillgänglighet, valfrihet, resurser och kvalitet. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, ) Trost, J. Enkätboken. Lund; Studentlitteratur, ) Utredning av brister i vårdkedjan avseende rehabilitering. Rapport. Landstingets ledningskontor, Landstinget i Uppsala län, Uppsala den 1 september 2014 Gunilla Elmgren Frykberg och Maria Kyhlbäck Leg. sjukgymnaster för Fysioterapeuternas distriktsstyrelse i Uppsala län 9